Лекции.docx. Лекция 1 Сестринская помощь при кровотечениях
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
1.2 Клиническая картина Повреждения грудной клетки могут быть закрытыми и открытыми. К закрытым повреждениям относятся: ушиб, сдавление и сотрясение грудной клетки, закрытые переломы ребер, грудины и ключицы. Эти травмы могут быть с повреждением внутренних органов и без их повреждения. Открытые повреждения разделяются на непроникающие и проникающие в грудную полость. В свою очередь проникающие травмы делятся на ранения с повреждением внутренних органов и без их повреждения. Ушиб грудной клетки Ушиб грудной клетки -- это повреждение мягких тканей грудной стенки: кожи, подкожной клетчатки, мышц. Клинически ушиб проявляется болезненностью во время травмы с последующим усилением боли на следующий день, движения и глубокий вдох также болезненны, отеком мягких тканей, в области ушиба возможны ссадины и гематома. При оказании первой медицинской помощи необходимо на место ушиба положить холод и для уточнения диагноза направить пациента в травматологический 40 пункт. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование грудной клетки. Лечение ушиба сводится к назначению болеутоляющих средств (анальгетиков), применению холода в первые сутки и тепловых процедур в последующие дни, массажа. Таким больным рекомендуется спать в положении полусидя, выполнять дыхательную гимнастику, не заниматься тяжелым физическим трудом. Сдавление и сотрясение грудной клетки и ее органов Сдавление и сотрясение грудной клетки часто осложняется Ушибом или разрывом легкого и травматическим шоком. У пострадавшего появляется синюшно-багровая окраска и отек лица и шеи, петехиальные кровоизлияния в полости рта, склер, на лице, кашель с выделением кровавой мокроты, боли в груди при кашле и вдохе, частое поверхностное дыхание, учащение пульса и падение артериального давления. Аускультативно определяются влажные разнокалиберные хрипы, перкуторно -- участки притупления. При разрыве легкого может выделяться алая пенистая мокрота во время кашля. В ряде случаев на стороне поражения выражена подкожная эмфизема, которая появляется при повреждении плевры или разрыва бронхов. Общее состояние обычно тяжелое из-за развития дыхательной недостаточности и травматического шока. При оказании первой медицинской помощи необходимо при возможности наложить на грудную клетку сдавливающую мягкую бинтовую повязку в фазе максимального выдоха, проводить противошоковую терапию (обезболивание, введение противошоковых кровезаменителей, препаратов для поднятия артериального давления). При госпитализации в отделение хирургии пациенту надо создать положение полусидя или, в случае развития шока, лежа горизонтально. В лечении используется обезболивание вагосимпатической блокадой, оксигенотерапия, сердечные препараты, при скоплении кровянистой мокроты отсасывание слизи из трахеи и бронхов путем ларингоскопии или бронхоскопии. Более обширные повреждения легких лечатся оперативно. Пациенту в постели придают положение полусидя. Для профилактики легочных осложнений проводятся ингаляции с натрием гидрокарбонатом, дыхательная физкультура, отсасывание мокроты через носовой катетер. Переломы ребер До 15 лет переломы ребер встречаются крайне редко благодаря их возрастной гибкости. Наиболее часто встречаются переломы после 40 лет. Переломы ребер могут быть закрытыми и открытыми, одиночными и множественными, осложненные разрывом легкого, плевры, бронхов и перикарда (рис. 74). Клинически при переломе одного ребра пациенты предъявляют жалобы на локализованные боли постоянного характера различной интенсивности (тупые в покое и режущие на высоте вдоха), усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Экскурсия грудной клетки на стороне повреждения ограничена, возможно наличие ссадин и гематомы. Пальпация области перелома резко болезненна, иногда можно определить место перелома в виде уступа. При осторожном сжатии грудной клетки между ладонями в стороне от повреждения возникают "отраженные" боли в области перелома. Признаками повреждения легочной 41 ткани и плевры являются кровохарканье и подкожная эмфизема. При множественных переломах ребер появляются глубокие нарушения дыхательной функции, сердечно- сосудистой деятельности, нередко из-за пневмоторакса наступает смещение средостения в здоровую сторону и резкое ухудшение состояния больного. Часто клиника сопровождается тяжелым плевропульмональным шоком, чрезвычайно трудным для лечения. Для диагностики переломов ребер обязательно проводится рентгенологическое исследование. При оказании первой медицинской помощи необходимо на грудную клетку наложить лейкопластырную повязку на стороне повреждения от грудины до позвоночника, придать пациенту положение полусидя или лежа горизонтально в случае развивающегося шока, обезболить, провести противошоковую терапию. В лечении проводится обезболивание места перелома новокаиновыми блокадами или назначением анальгетиков. Для профилактики легочных осложнений назначаются антибиотика, отхаркивающие препараты, дыхательная физкультура, массаж мышц грудной клетки. Переломы грудины Повреждения обычно возникают в результате прямого удара. Перелом чаще локализуется у места перехода рукоятки в тело грудины. При этом пациент жалуется на сильную боль в месте перелома, усиливающуюся при дыхании и пальпации, отек мягких тканей и кровоизлияния. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования, проведенного в строго боковой проекции. Лечение переломов грудины заключается в ограничении дыхательных экскурсий грудной клетки лейкопластырной повязкой. При смещении обломков больного укладывают на жесткую кровать в положение на спине с умеренным переразгибанием позвоночника в грудном отделе (между лопаток подкладывают валик). Одновременно проводится вытяжение на петле Глиссона в течение 10 дней. Переломы ключицы Переломы ключицы довольно частое повреждение в любом возрасте. Причина повреждения прямой удар или падение на руку. Клиническая картина зависит от характера повреждения. При неосложненном переломе возникает боль в месте перелома и в руке, отек мягких тканей и гематома в месте перелома, нарушение функции конечности, деформация ключицы. При повреждении сосудисто-нервного пучка на стороне повреждения будет наблюдаться травматический плексит. При повреждении плевры и верхушки легкого -- легочные симптомы (см. выше). При оказании первой медицинской помощи необходимо наложить косыночную повязку на верхнюю конечность или повязку Дезо, обезболить и провести госпитализацию в травматологическое отделение в положении больного полусидя. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование. В лечении для фиксации костных обломков используются ватномарлевые кольца Дельбе (рис. 76), мягкая бинтовая или гипсовая повязка Дезо. Длительность иммобилизации до 4 недель. Также проводятся обезболивание, дыхательная физкультура, 42 физиотерапевтические процедуры. При расхождении костных отломков проводится операция -- открытая репозиция, Марлевые кольца костных отломков. Мель Открытые повреждения грудной клетки Открытые повреждения грудной клетки разделяются на непроникающие и проникающие. Непроникающие ранения протекают благоприятно. Проникающие повреждения сопровождаются пневмотораксом, гемотораксом и гемопневмотораксом. Пневмоторакс делится на закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух, поступивший в плевральную полость после травмы, остается в ней. Количество воздуха обычно невелико. Состояние при этом средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов, одышка. При аускультации будет ослабление дыхания на стороне поражения, при перкуссии коробочный звук в верхних отделах грудной клетки. При открытом пневмотораксе через раневое отверстие в полость плевры поступает и выходит воздух. При этом состояние пациента будет тяжелым, появляется бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, частое поверхностное дыхание, кашель, боли в груди, подкожная эмфизема. Грудная клетка асимметрична, на стороне поражения нет дыхательных движений. При аускультации на стороне поражения дыхание не прослушивается. При перкуссии коробочный звук на всей стороне поражения. При наличии раневого отверстия из него выделяется алая пенистая кровь со свистящим выхождением воздуха. При клапанном пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость при каждом вдохе, при выдохе раневой канал спадается и воздух скапливается в плевральной полости, смещая средостение в здоровую сторону. При этом состояние пациента крайне тяжелое. Отмечаются тахикардия, снижение артериального давления, учащение пульса, подкожная эмфизема, поверхностное и частое дыхание, цианотичность слизистых оболочек. Грудная клетка почти не принимает участия в дыхании, межреберные промежутки выбухают. При аускультации дыхание на стороне поражения не прослушивается, а на противоположной стороне резко ослаблено, тоны сердца тихие, глухие и неритмичные. При перкуссии коробочный звук на большом протяжении, границы сердца смещены в здоровую сторону. При гемотораксе появляется бледность кожных покровов, слабость, боль в грудной клетке, падение артериального давления, учащение пульса, кашель. При аускультации ослабление дыхания, при перкуссии -- притупление перкуторного звука внизу на стороне поражения. При оказании первой медицинской помощи необходимо пострадавшего уложить в положение полусидя или лежа горизонтально при состоянии шока. Следует провести обезболивание, противошоковую терапию, при острой кровопотере ввести гемостатики и гемодинамические кровезаменители. При наличии раны наложить на нее окклюзионную повязку. При напряженном клапанном пневмотораксе проводится пункция плевральной полости с удалением из нее воздуха. Также вводятся сердечные препараты, и проводится оксигенотерапия. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование. Лечение сводится к назначению обезболивающих средств, сердечных препаратов, кислорода. Обязательно проводится первичная обработка раны. При проникающем ранении проводится торакотомия. 43 В зависимости от характера повреждения проводят оперативное вмешательство: - ушивание дефекта, наложение сосудистого шва. Операция заканчивается обязательным дренированием плевральной полости. При наличие гемоторакса сначала проводятся пункции плевральной полости, и только в случае нарастания острой кровопотери показана экстренная операция. Ранение сердца и перикарда Клинически ранение сердца и перикарда проявляются наружным кровотечением и кровотечением в перикардиальную полость, в средостение, травматическим шоком, падением артериального давления, слабым нитевидным пульсом, потерей сознания, расширением вен на шее, одышкой. Общее состояние больного крайне тяжелое, отмечается бледность кожных покровов, цианоз слизистых. При аускультации тоны сердца приглушены или не выслушиваются, при перкуссии -- расширение границ сердца. При оказании первой медицинской помощи пострадавшего надо немедленно госпитализировать в хирургическое отделение б положении лежа на носилках для экстренной операции. 1.3 Диагностика При повреждениях органов грудной клетки проводится ряд исследований: -физикальное -инструментальное К физикальном у исследованию относят - осмотр -подсчет частоты дыхательных движений -подсчет пульса -пальпация перкуссия аускультация. К инструментальному исследованию относят - рентген грудной клетки -рентген грудины в боковой проекции -флюорография 44 -электрокардиограмма сердца - ультразвуковое исследование сердца, пищевода -компьютерная томография. При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 2 минуты. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину. Для подтверждения диагноза необходима обзорная рентгенография грудной клетки. Осмотр позволяет выявить: Цианоз - признак нарастающей гипоксии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди ("декольте"), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникшую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву. Наличие или отсутствие самостоятельного дыхания; западение межреберий во время вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей); парадоксальное дыхание (окончатый перелом с флотацией грудной стенки); односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, гемоторакс); стридор (повреждение верхних дыхательных путей). Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) - признак повреждения легкого или главного бронха. Необычные дыхательные шумы (стридор и др.), "сосущая" рана грудной стенки. Наличие входного и выходного раневых отверстий при проникающих ранениях, причем обязательно осматривать как переднюю, так и заднюю поверхности туловища. Симптом “прерванного вдоха”, симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону). Контроль АД, ЧСС и пульса. Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно сравнивают результаты измерения АД и параметры пульса на симметричных конечностях. При ушибе сердца и электролитных нарушениях могут возникнуть аритмии. В этом случае показаны ЭКГ и ЭхоКГ; могут потребоваться антиаритмические средства. 45 Альтернирующий пульс (чередование высоких и низких пульсовых волн) наблюдается при ушибе сердца и дисфункции миокарда, вызванной другими причинами, в т.ч. электролитными нарушениями. Слабый частый пульс - признак тампонады сердца или гиповолемии. Скачущий пульс (высокий при низком диастолическом и нормальном или высоком систолическом АД)появляется при повреждении аортального клапана и острой аортальной недостаточности. Пальпация. Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема - признак напряженного пневмоторакса или разрыва бронха. Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку в разных направлениях. Обращают внимание на симметричность грудной клетки, характер дыхательных движений, движущийся в противоестественном направлении участок грудной стенки ("реберный клапан"). При переломе ребра со смещением возможно ранение органов грудной полости острым костным отломком. Набухшие непульсирующие шейные вены - признак тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается во время агонии, а также при интенсивной инфузионной терапии. Аускультация и перкуссия. При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз (закупорка бронха слизистой пробкой, аспирация инородного тела). Громкий тимпанический звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны, - признак пневмоторакса. Проводить аускультацию сердца в условиях приемного отделения зачастую непросто, но это необходимо. Выслушивают тоны сердца. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении клапанов, что нередко встречается при тупой травме груди, разрыве папиллярных мышц или межжелудочковой перегородки. Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий хруст снега (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух. Первичное рентгенологическое исследование. После краткого физикального исследования проводят обзорную рентгенографию грудной клетки. Обычно достаточно прикроватной рентгенографии (снимок в задней прямой проекции), но если состояние больного позволяет, лучше сделать снимки в передней прямой и боковой проекциях. Рентгенологические признаки, на которые следует обратить внимание в первую очередь: 46 частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови); смещение средостения; подкожная эмфизема, пневмомедиастинум; переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда); расширение средостения (более 8 см в задней проекции у лежащего на спине взрослого больного - признак разрыва крупного сосуда); отсутствие контура дуги аорты в прямой проекции, задней или передней - признак повреждения аорты; отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве аорты); увеличение тени сердца (гемоперикард или выпот в полость перикарда), выпрямление левой границы сердца; газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой - разрыв диафрагмы; повреждения грудных и верхних поясничных позвонков. Для напряженного пневмоторакса характерны смещение средостения в сторону здорового легкого, уплощение или прогиб купола диафрагмы на пораженной стороне, иногда - расширение межреберий. В сомнительных случаях делают снимок в конце выдоха - это помогает выявить небольшой пневмоторакс. При полном затемнении одного легочного поля помочь в постановке диагноза может направление смещения средостения. При разрыве главного бронха возникает ателектаз легкого или его доли; на рентгенограмме иногда видна линия разрыва, средостение смещено в сторону повреждения. При тотальном гемотораксе средостение часто смещается в сторону, противоположную повреждению. Другие исследования. 1.ЭКГ проводят всем больным. Особое внимание необходимо при тупой травме - сильном ударе в грудь или падении грудью на твердый предмет. Нарушения ритма сердца, изменения сегмента ST и зубца T, характерные для ишемии миокарда, - признаки ушиба сердца. 2.Рентгенологическое исследование пищевода проводят при подозрении на его перфорацию. Повреждение пищевода следует исключить при ранениях шеи, огнестрельных ранениях средостения и колотых ранах спины. Желательно использовать 47 водорастворимые рентгенконтрастные средства, особенно при подозрении на нарушение целостности кишечника. Эзофагоскопия менее надежна, поскольку небольшие повреждения пищевода легко пропустить. 3.Прицельная рентгенография ребер при обширных травмах груди, как правило, не нужна. Ее применяют для диагностики изолированных переломов ребер при малых травмах, а также при жалобах на постоянную боль в груди после травмы. 4.Измерение газов артериальной крови проводят сразу после поступления для оценки легочной вентиляции. В дальнейшем регулярное измерение газов крови проводят всем интубированным больным, а также при высоком риске развития дыхательной недостаточности (ушиб легкого, окончатый перелом ребер). Если периферическое кровообращение не нарушено, применяют пульс-оксиметрию. 5.Аортография - единственный метод, позволяющий точно диагностировать разрыв аорты. На снимках должны быть видны аорта (от клапана аорты до аортального отверстия диафрагмы) и все ветви дуги аорты. В диагностике разрыва аорты аортография более информативна, чем КТ: она позволяет увидеть одновременно весь сосуд и его основные ветви, то есть все возможные участка повреждения. 6. Бронхоскопию проводят при подозрении на повреждение бронхов. Показания: кровохарканье после тупой травмы груди, стридор, ранение шеи, сквозное ранение средостения, выделение большого количества воздуха по дренажам из плевральной полости. Кроме того, бронхоскопию используют для удаления аспирированных инородных тел. Во время исследования осматривают все дыхательные пути - от голосовых складок до дистальных отделов бронхиального дерева. 7. ЭхоКГ, квалифицированно проведенная в приемном отделении, - ценный диагностический метод. Чреспищеводная ЭхоКГ не рекомендуется при подозрении на разрыв аорты, поскольку колебания АД во время исследования могут усугубить кровотечения или спровоцировать разрыв пульсирующей гематомы. |