Лекции.docx. Лекция 1 Сестринская помощь при кровотечениях
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Лекция 1 Сестринская помощь при кровотечениях Кровотечение - излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4-5 л. крови, в т.ч.- 60% циркулирует по сосудам, а 40%-находится в депо крови (печень, селезенка, и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро. Хуже переносят кровопотерю мужчины, женщины же более приспособлены к кровопотерям. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ИСТОЧНИКУ: 1. Артериальное - пульсирующая струя алой крови; 2. Венозное - медленное истечение темной крови; 3. Капиллярное - небольшое кровотечение со всей поверхности ра- ны,останавливается самостоятельно; 4. Паренхиматозное - вид капиллярного кровотечения из паренхима- тозного органа (печени, селезенки, костного мозга),но в отличие от ка- пиллярного паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавлива- ется. ПО ПРИЧИНЕ: 1. Посттравматическое - в результате травмы или ран,в т.ч. опера- ционных; 2 2. Аррозионное - за счет разъедания стенки сосуда патологическим процессом:язва желудка,распадающаяся опухоль,гнойное расплавление тка- ней и стенки сосудов; 3. Диапедезное - кровотечение без повреждения целостности стенок сосудов-при болезнях крови (гемофилия), авитаминоз (цинга) и др. ПО СООБЩЕНИЮ С ВНЕШНЕЙ СРЕДОЙ: Различают наружное, внутреннее и скрытое кровотечение. 1. Наружное - кровь истекает непосредственно во внешнюю среду,поэ- тому его легко диагностировать. 2. Внутреннее - истекающая кровь не имеет сообщения с внешней сре- дой. Разновидности- кровотечение в полости организма и в ткани. В полости организма: а) в брюшную полость - гемоперитонеум, чаще всего при повреждении паренхиматозных органов; б) в плевральную полость- гемоторакс, чаще при переломах ребер или ножевых ранениях; в) в полость суставов - гемартроз; г) в полость сердечной сумки- гемоперикард- скопление значитель- ного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление серд- ца-тампонаду сердца. В ткани организма: а) кровоизлияние - диффузное пропитывание тканей кровью; б) гематома- скопление крови в тканях с образованием полости; 3. Скрытое- истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой опосредованно. а) желудочно-кишечное кровотечение (язвенная болезнь, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, и др.),проявляется рвотой "кофейной гущей" или дегтеобразным стулом, т.е."меленой". б) легочное кровотечение- проявляется кровохарканьем; в) кровотечение из мочевых путей- гематурия; ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ: 1. Первичное- кровотечение сразу после получения травмы или спон- танного повреждения стенок сосудов; 2. Раннее вторичное- кровотечение в первые часы после травмы сосудов- за счет отторжения тромба, при повышении АД, соскальзывания или прорезывания лигатур с сосудов; 3. Позднее вторичное- кровотечение спустя несколько дней, неделю и даже более после повреждения сосуда- за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ: Кровотечения проявляются местными и общими симптомами. МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по 3 характеру кровотечения легко определить вид кровотечения. При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздраже- ния брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом "Вань- ки-встаньки". При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление ды- хания при аускультации. При желудочно-кишечном кровотечении- тошнота, рвота "кофейной гу- щей" или дегтеобразный стул. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ: Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокруже- ние, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание "мушек"перед глаза- ми, сердцебиение, тахикардия, падение АД. Дополнительные методы диагностики кровотечений: 1. Общий анализ крови: падение количества эритроцитов, гемоглоби- 4 на, гематокрита. 2. ФГС - при подозрении на кровотечение из пищевода, желудка, 12-перстной кишки. 3. Пальцевое исследование прямой кишки - следы кала черного цвета. 4. Ректороманоскопия и фиброколоноскопия - при подозрении на кровотечение из толстой кишки. 5. УЗИ - выявляется скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости. 6. Пункция заднего свода влагалища у женщин- обнаруживается кровь при внематочной беременности, апоплексии яичника, разрыве кисты яичника. 7. Пункция плевральной полости в УП-УШ межреберьях - при гемото- раксе. 8. Лапароцентез, лапароскопия - при подозрении на внутрибрюшное кровотечение. ОСЛОЖНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ: 1. Геморрагический шок 2. Некрозы органов, лишенных кровоснабжения 3. Формирование ложных аневризм. 4. Формирование ложных кист. 5. Сдавление кровью жизненно-важных органов: головного мозга, сердца, легких и др. 6. Организация излившейся крови с развитием спаечного процесса. 7. Инфицирование гематом - излившаяся кровь является хорошей пи- тательной средой для микроорганизмов. 8. Хроническое малокровие - анемия, при длительных небольших по- терях крови: язва желудка, маточное кровотечение и др. Методы остановки кровотечения: Различают методы временной и окончательной остановки кровотечений. Временные: 1. Наложение тугой (давящей) повязки; 2. Возвышенное положение конечности; 3. Максимальное сгибание конечности в суставе; 4. Пальцевое прижатие сосуда к кости; 5. Наложение жгута Эсмарха; Требования: жгут накладывают на прокладку, время - 2 часа - ле- том, 1,5 часа - зимой, к жгуту - сопроводительная записка с указанием времени наложения. После истечения 1,5-2 часов - жгут снимают на 10-15 мин., затем накладывают снова, но уже на 60 минут - летом, 30 мин.- зимой. 6. Тугая тампонада раны; 7. Наложение кровоостанавливающих зажимов при операции; 8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях; 9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стекляными трубками для сохранения кровоснабжения на момент транспортировки. Окончательные: 5 1. Механические; 2. Физические (термические); 3. Химические; 4. Биологические. Механические: 1. Перевязка сосуда в ране; 2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а)при невозмож- ности перевязки сосуда в ране, б)при угрозе гнойного расплавления сосуда в ране. 3. Длительная тампонада ран. 4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный); 5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический шунт). Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких температур. Низких: а)пузырь со льдом - при капиллярных кровотечениях; б)при желудочных кровотечениях - промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в)криохирургия - локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах. Высоких: а)тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; б)электрокоагулятор; в)лазерный скаль- пель. Химические: Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-амино- капроновая кислота. Биологические: Для местного применения: гемостатическая губка, фибриновая плен- ка, "Аллоплант", "Биоплант", прядь большого сальника, тампонада мышцей. Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно свежецитратной, еще лучше - прямое переливание крови), переливание плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина "С",витамина "К" или викасола. Лекция 2 Сестринская помощь при повреждениях мягких тканей, костей конечностей 1.Повреждения мягких тканей делятся на: 1.Закрытые. К их числу относятся разрывы мышц, фасций, сухожилий, отслойка кожи и раздавливание мягких тканей. Разрывы мышц наблюдаются при чрезмерном и быстром сокращении их. Разрывам легче поддаются прямые мышцы живота, двуглавая мышца плеча, четырехглавая мышца бедра и др. В области разрыва мышцы образуется гематома, а затем после рассасывания гематомы в месте разрыва мышцы можно прощупать углубление. При попытке сокращения мышцы появляются боли и функция мышцы резко нарушается. Лечение заключается в иммобилизации конечности в положении максимального расслабления разорванной мышцы. При полном и даже неполном разрыве мышцы, но со значительным расхождением ее концов показано сшивание мышцы. Разрывы фасций происходят вследствие удара по конечности или в момент 6 сильного напряжения мышц у спортсменов. Разрывы фасций наблюдаются на плече, бедре и голени. Они сопровождаются образованием мышечной грыжи вследствие выпячивания в дефекте фасции сокращенной мышцы. При мышечных грыжах ослабевает сила мышцы и появляются болевые ощущения в области выпячивания.Лечение оперативное и заключается в зашивании дефекта. Разрывы сухожилий происходят в области прикрепления их к кости. При этом нередко отрывается вместе с сухожилиями кусочек кости. Разрывы встречаются чаще всего в области прикрепления их к основанию концевой фаланги пальцев. После разрыва сухожилия разгибателя пальца концевая фаланга принимает полусогнутое положение и теряет способность разгибания. Лечение консервативное – иммобилизация пальца в положении максимального разгибания пальца на 3 – 4 недели. Отслойка кожи происходит при давлении тупого движущегося предмета, направленном по касательной по отношению к поверхности тела, например при давлении движущегося колеса вдоль наружной поверхности бедра или падающего бревна вдоль поверхности спины или при стремительном сползании на ягодицах вниз по лестнице и т.д. При таком механизме тупой травмы кожа отслаивается от фасции и в подкожной клетчатке образуется полость, наполненная кровью и лимфой. Скопление лимфы может оставаться длительно под отслоившейся кожей. Если при травме на коже образуются ссадины, то в полость может проникнуть инфекция и образуется обширная флегмона. Иногда наблюдается некроз отслоившейся кожи. Лечение отслойки кожи заключается в пункции полости и отсасывании крови и лимфы с последующим наложением повязки. При упорном накоплении лимфы в полости, а также при нагноении образовавшейся полости показаны лечение антибиотиками и разрез. Раздавливание мягких тканей. Обширные закрытые повреждения мягких тканей, возникающие вследствие длительного сдавливания различных частей тела обломками разрушенных зданий при землетрясении или грунтом при взрывах и обвалах шахт, имеют своеобразное и чрезвычайно тяжелое течение. Летальность при этих повреждениях значительно выше, чем при тяжелой травме. Частота подобной травмы во второй половине XX века резко возросла, что связано с увеличением количества и тяжестью технологических катастроф, также разрушительной силой современного оружия. Среди этих поражений наиболее сложную и тяжелую категорию травм составляет синдром длительного сдавления (СДС) - патологическое состояние, развивающееся у пострадавших в результате длительного (4-8 ч и более) раздавливания мягких тканей. Синдром длительного сдавления имеет синонимы: краш-синдром, синдром длительного раздавливания, травматический токсикоз, синдром размозжения и травматического сжатия конечностей, большинство из которых отражает механизм травмы и лишь один - травматический токсикоз - характеризует клиническую картину. В локализации повреждений при СДС преобладают конечности, а среди них - нижние конечности. Одновременное поражение верхних и нижних конечностей фиксируют от 6 до 15%, по данным различных авторов. Установлена прямая зависимость между обширностью, длительностью раздавливания и тяжестью течения СДС. Разновидностью СДС является синдром позиционного сдавления. Миоглобинемия развивается в этом случае в результате многочасовой ишемии мышц от 7 сдавления мягких тканей вследствие длительного пребывания человека в вынужденном положении, нарушающем нормальное кровообращение в конечностях или других частях тела. Этот синдром наблюдают у лиц с острым отравлением алкоголем или его суррогатами, угарным или бытовым газом, препаратами снотворного или наркотического действия, продуктами сгорания синтетических материалов и т.д. Патогенез СДС сложен, и его можно представить в динамике повреждений с переходом от "органа в шоке" к "шоковому органу". В период компрессии, т.е. во время воздействия сдавливающего фактора на ткани, возникает сильнейшее болевое раздражение, которое можно рассматривать как "болевой шок", вызывающий сложный комплекс нейрогуморальных расстройств, характерных для тяжелого стресса. Это выражается в резком возрастании в крови содержания так называемых гормонов агрессии, приводящих к расстройствам микроциркуляции, реологических свойств крови, коагулопатии и последующему нарушению функции органов. Острая ишемия поврежденных тканей вносит свой вклад в системные и органные повреждения. В посткомпрессионном периоде, т.е. после освобождения от сдавления, в кровоток поступают вещества, образовавшиеся в ишемизированных и поврежденных тканях. Васкуляризация ишемизированных тканей формирует "синдром реперфузии" с повышением проницаемости капилляров, переходом белков из сосудистого в интерстициальное пространство и развитием выраженного отека пораженной части тела. Вещества, образующиеся при повреждении тканей, могут быть причиной развития так называемого эндотоксикоза или даже эндотоксического шока, в развитии которых важную роль играют резкая активация и увеличение содержания в крови простагландинов, лейкотриенов, цитокинов и других медиаторов и эффекторов воспалительной реакции, а также других биологически активных соединений. В результате возникают микроциркуляторные расстройства с повышением проницаемости капилляров, с последующим массивным выходом белков плазмы в интерстициальное пространство, отеком органов и дальнейшим повреждением их структуры и функции, вплоть до развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Жировая глобулемия, коагулопатия и артериальная гипоксемия усиливают микроциркуляторные расстройства и способствуют прогрессированию СПОН. Миоглобинемия и миоглобинурии патогномоничны для СДС. Как известно, миоглобин в крови и моче в норме отсутствует. Его появление в этих биологических жидкостях у пострадавших с синдромом длительного раздавливания является признаком разрушения мышечных волокон. Миоглобинурия появляется лишь тогда, когда содержание миоглобина в крови превышает 30 мг/л. В связи с малым размером молекулы и слабой связью с сывороточными белками миоглобин довольно быстро удаляется через почки. В кислой среде он выпадает в осадок в виде кислого гематина, который может не только заполнить, но и заблокировать почечные канальцы. Именно это обстоятельство прежде всего связывают с токсичностью миоглобина и его особой ролью в возникновении острой почечной недостаточности при СДС. Считают, что токсические свойства гематина проявляются при его накоплении в дистальном отделе нефрона, вызывая миоглобинурийный нефроз и даже острый тубулярный некроз, что послужило основанием для обозначения СДС как "нефроз нижнего нефрона". В зависимости от степени поражения почек различают простую миоглобинурию, когда поражение нефрона 8 отсутствует, миоглобинурийную нефропатию при наличии в моче цилиндров и злокачественную нефропатию, если имеются признаки острой почечной недостаточности. Однако некоторые авторы считают, что миоглобин является лишь обычным механическим препятствием для удаления действительно токсичных веществ из организма через почки. Клиническая картина. В клиническом течении СДС выделяют периоды: 1. компрессии 2. посткомпрессионный. В свою очередь, в посткомпрессионном периоде выделяют 3 периода: - ранний - первые 3 дня, характеризующийся признаками гиповолемического травматического шока; - промежуточный - от 4 до 8-12 дней с преобладанием острой почечной недостаточности; - поздний - от 9-12 дней до 1-2 месяцев, период выздоровления с преобладанием местных симптомов. В зависимости от обширности повреждений и длительности раздавливания выделяют по тяжести клинических проявлений синдрома 4 формы: - крайне тяжелую, развивающуюся при раздавливании мягких тканей обеих нижних конечностей в течение 8 ч и более и обычно заканчивающуюся смертельным исходом на 1-2-й день после травмы; - тяжелую при раздавливании одной или обеих нижних конечностей в течение 6-7 ч, протекающую типично, с выраженными симптомами во всех периодах страдания; - средней тяжести, возникающую при раздавливании мягких тканей сроком менее 6 ч и протекающую без выраженных расстройств гемодинамики в раннем периоде и с умеренным нарушением функции почек; - легкую, развивающуюся при раздавливании мягких тканей отдельных сегментов конечностей длительностью до 4 ч, когда нарушения функции сердечно-сосудистой системы и почек выражены неотчетливо. Тяжесть клинической картины СДС зависит также от сопутствующих повреждений внутренних органов, сосудов, костей и осложнений, развивающихся в травмированных тканях (нагноения ран, флегмона и т.п.). Оказание первой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Освобождение пострадавшего от компрессии в первые два часа с момента ее начала независимо от массы сдавленных тканей дает наибольший терапевтический эффект. В этот период все изменения обратимы, не опасны для жизни пострадавшего. Спешить с освобождением пострадавшего и ставить на первый план только декомпрессию тканей нецелесообразно. Главное — извлечь пострадавшего из-под завала таким образом, чтобы по возможности сохранить поврежденную конечность на период транспортировки в сдавленном состоянии. Проводимые на этом этапе противошоковые мероприятия дают наибольший положительный эффект. С учетом вышеизложенного первую медицинскую помощь при СДС целесообразно организовывать следующим образом. После 2 ч компрессии пострадавшие делятся в зависимости от массы сдавленных тканей на две группы — с легкими и тяжелыми формами компрессионной травмы. При легкой форме освобождают от сдавления (реанимационные и противошоковые мероприятия не показаны), госпитализируют в специализированные медицинские учреждения. Помощь пострадавшим с тяжелыми формами компрессии следует оказывать не 9 спеша, последовательно выполняя манипуляции, такие, как извлечение из-под завала, обезболивание, ощелачивание организма, наложение жгута, эластичное бинтование конечности, снятие жгута (кроме случаев, когда имеется артериальное кровотечение), охлаждение, транспортная иммобилизация конечности. Пострадавших направляют в реанимационное отделение. Клиника СДС. Период компрессии характеризуется сохранением сознания у пострадавших, но нередко наблюдается развитие депрессии, реже может быть возбуждение, выражающееся криком, жестикуляцией, пением и т.д. Пострадавшие жалуются на боль и чувство распирания в сдавленных участках тела, жажду, затруднение дыхания. Некоторые особенности клинического течения СДС в период компрессии зависят от локализации и тяжести травмы. Так, сдавление живота может сопровождаться повреждением внутренних органов, при этом наблюдается клиническая картина острой кровопотери. Период декомпрессии (ранний) характеризуется болезненностью в поврежденных участках тела, общей слабостью, головокружением, тошнотой, жаждой, тахикардией, гипотонией, ограничением движений в конечности из-за резкой болезненности. При осмотре поврежденных конечностей или других частей тела, подвергшихся сдавлению, выявляются самые различные трофические изменения в мягких тканях: кожные покровы приобретают цианотичную или мраморную окраску, нередко на коже имеются кровоизлияния, ссадины, мацерации, гематомы. При увеличении отека кожа становится бледной и холодной, сдавленные конечности быстро и значительно увеличиваются в объеме, отмечается сильная болезненность при пальпации поврежденных тканей. При выраженном отеке пульсация артерий в дистальных отделах конечности ослабевает или полностью прекращается, конечность становится холодной на ощупь, движения в суставах поврежденных конечностей ограничены или полностью отсутствуют. Промежуточный период декомпрессии характеризуется изменениями в мягких тканях, сопровождающимися эндогенной интоксикацией. Интоксикация проявляется вялостью, заторможенностью, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, тахикардией, одышкой. Характерны резкое уменьшение количества выделяемой мочи, изменение ее цвета до лаково-красного. По состоянию выделительной функции почек судят о тяжести СДС, эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Промежуточный период СД С составляет 3—18 суток после травмы и характеризуется прежде всего проявлениями полиорганной недостаточности — развитием острой почечной недостаточности, поражением печени, вплоть до развития острой печеночной недостаточности. Также большую опасность для жизни пострадавшего представляет развитие гипергидратации, характеризующейся появлением пастозности, отеков, тахикардией, повышением артериального давления, изменениями со стороны легких (пневмония, отек легких в тяжелом случае). В позднем восстановительном периоде СДС происходит постепенное восстановление функций пораженных органов. При благоприятном течении в результате лечения отеки и болезненность уменьшаются, постепенно восстанавливаются функции поврежденной конечности, но при 10 этом могут сохраняться остаточные явления полиневрита, ведущие к атрофии отдельных мышц, контрактурам. Под воздействием лечения нормализуется функция почек, но при этом могут сохраняться явления олигурии, требующие продолжения терапии. В данный период у пострадавших могут наблюдаться ограниченные некрозы кожи, гангрена дистальных отделов травмированной конечности. В позднем восстановительном периоде СДС у пострадавших могут также наблюдаться признаки токсических и дистрофических поражений печени, почек, миокарда, явления острой и хронической коронарной и сердечно-легочной недостаточности. 2. Раны (син.: открытые повреждения) - повреждения тканей и органов с нарушением целостности их покрова (кожи, слизистой оболочки), вызванные механическим воздействием (включая операционные). Ранение - механическое воздействие (кроме оперативного) на ткани и органы, влекущее за собой нарушение их целостности с образованием раны. В литературе оба термина используют как синонимы. Выделяют термические, электрические и другие повреждения кожи и слизистых оболочек, которые отличаются от ран по этиопатогенезу, клинической картине и лечению. При такой патологии говорят о пораженной поверхности, и лишь после отторжения (иссечения) некротизированных, облупившихся, коагулированных тканей можно говорить об особом виде раны (например, об очаговых ранах). По этиологии выделяют асептические, бактериально загрязненные и инфицированные гнойные раны. К асептическим ранам относятся операционные (истинно асептические раны встречаются редко). Даже при операциях имеется незначительная степень бактериального загрязнения ран, не вызывающая инфекционный процесс. Однако если в результате бактериального загрязнения раны развивается гнойный процесс и рана заживает вторичным натяжением, то это гнойная рана. Раневая микрофлора, участвуя в разрушении тканей и образовании гноя, ускоряет очищение и заживление раны. При инфицированных ранах закономерное течение гнойного раневого процесса, флегмоны приводят к ухудшению общего состояния больного, что связано с массивным бактериальным загрязнением ран, распространением патогенной микрофлоры за ее пределы и другими причинами. Раневой процесс - это комплекс местных клеточных и гуморальных изменений, общих реакций организма, обеспечивающих заживление раны. По классификации М.Н.Кузина (1977), в течении раневого процесса выделяют следующие фазы: воспаления, состоящую из двух периодов: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей; регенерации; реорганизации рубца и эпителизации. В период сосудистых изменений кратковременный спазм сосудов сменяется их расширением, замедлением кровотока и стазом; повышается проницаемость сосудистой стенки с нарастанием травматического отека. Последний усугубляется под влиянием местных нарушений обмена веществ (ацидоз, повышение осмотического давления, уменьшение поверхностного натяжения). Отек способствует первичному очищению раны от отторгнутых участков тканей, кровяных сгустков, мелких инородных тел, но при этом усугубляет нарушение микроциркуляции и гипоксию. Во вторую фазу гнойно- демаркационное воспаление с обильной экссудацией белков плазмы, ростом протеолити- 11 ческой активности, обильной миграцией лейкоцитов способствует расплавлению и отторжению мертвого субстрата (вторичное очищение). В первой фазе особенно значительна роль факторов свертывающей системы крови и фибринолиза, не только запускающих систему гемостаза и активацию фибринолиза тромбов, но и участвующих в регуляции различных сторон течения раневого процесса в качестве медиаторов. Развитие болевого синдрома в этой фазе связано как с раневым повреждением тканей, так и с отеком и действием продуктов воспаления. В фазе регенерации развивается грануляционная ткань, состоящая в основном из капилляров и фибробластов, образующих коллагеновые волокна и гликозаминогликаны (компонент межуточного вещества соединительной ткани). Физиотерапевту следует обратить внимание, что в начальные сроки формирования грануляционной ткани она на небольшую травму "отвечает" некрозом, что требует щадящего отношения к ране. Грануляционная ткань преобразуется в соединительную рубцовую. В третьей фазе наблюдаются прекращение образования новых грануляций, уменьшение числа сосудов и клеточных элементов, замещение грануляционной ткани горизонтально расположенными коллагеновыми волокнами (обычно поперечно по отношению к длине раны) и фибробластами. Параллельно этому процессу развивается эпителизация (из клеток базального слоя кожи слизистых оболочек). Продолжительность раневого процесса зависит от варианта заживления раны - первичным или вторичным натяжением. В том и другом случае в раневом процессе участвуют одни и те же клеточные элементы с одинаковой динамикой течения (воспаление с пролиферацией соединительной ткани, эпителизация). При заживлении первичным натяжением воспаление не сопровождается нагноением; из-за минимального количества мертвого субстрата (которого может не быть) фибробласты и сосуды прорастают его без образования грануляционной ткани. При этом раневой процесс завершается в течение 7-10 дней. Разновидностью заживления раны первичным натяжением является заживление под струпом, состоящим из высохших масс крови, лимфы, омертвевших тканей и создающим благоприятные условия для заживления небольших ран. При заживлении вторичным натяжением (после нагноения) продолжительность фаз раневого процесса широко варьирует (от нескольких дней до месяцев) в зависимости от многих факторов - размеров раны, степени бактериальной загрязненности, количества некротических тканей и др. При благоприятном течении первый период первой фазы раневого процесса продолжается от нескольких часов до 2-3 суток, второй период этой фазы - в среднем около 2 недель. Наряду с морфологическими изменениями при раневом процессе происходят изменения микроциркуляции, обмена веществ, развитие ацидоза, накопление продуктов обмена, активизация многочисленных веществ из группы химических медиаторов раневого процесса, развитие иммунной реакции. Независимо от характера заживления раны мягких тканей можно выделить следующие синдромы: воспаления (местное и общее разной степени выраженности), болевой. Во второй фазе раневого процесса возможно развитие синдрома метаболических и трофических нарушений с вялым развитием грануляционной ткани либо гипергрануляцией. 12 Профилактика столбняка является важнейшей задачей при оказании медицинской помощи при любых повреждениях кожных покровов и слизистых оболочек (раны, ожоги). Каждому пострадавшему вводят одну профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки (3000 АЕ), при обширной, загрязненной ране - две профилактические дозы (6000 АЕ). В случае тяжелого ранения повторно вводят сыворотку через 7 дней. При всех ранениях одновременно с сывороткой в другой участок тела под кожу вводят 1 мл столбнячного анатоксина, через 5-6 дней повторно еще 2 мл. Детям до 3 лет вводят 750 АЕ сыворотки, старше 3 лет - 1500 АЕ. Столбнячный анатоксин детям до 13 лет первый раз назначают в дозе 0,5 мл, второй раз через 5-6 дней - 1 мл. Более старшим детям вводят всю дозу взрослого. |