Лекции.docx. Лекция 1 Сестринская помощь при кровотечениях
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
2 фазураневого процесса основной задачей является уничтожение микробов и стимуляция регенераторных процессов. В эту фазу образуется грануляционная ткань, она очень нежная и ранимая. Поэтому: 1. Перевязки должны быть редкими, старую повязку необходимо снимать осторожно. 2. Используются повязки с жирорастворимыми мазями, эмульсиями, линиментами (бальзамический линимент по А.В.Вишневскому). 3. Для уничтожения микробов применяют АБ - синтомициновая, тетрациклиновая, гентомициновая мази. 4. Для ускорения процессов заживления - стимулирующие вещества (метилурациловая мазь, «Солкосерил», «Актовегин». В 3 фазу рубцевания и эпителизацииприменяют: 22 1. Повязки с индифферентными, стимулирующими мазями. 2. ФТО - УФО, лазерное облучение, магнитотерапию. Общее лечение: 1.АБ-терапия. 2. Дезинтоксикационная терапия. Простые методы детоксикации: - обильное питьё, - инфузионная терапия (физиологический раствор, гемодез), - форсированный диурез (в течение суток вводят 4-9 л растворов со скоростью 80-100 к/мин, затем вводят лазикс 40-200мг или маннитол 1г/кг. Методы интракорпоральной детоксикации: - перитонеальный диализ (удаление токсинов через брюшину), - энтеросорбция (санация ЖКТ и нормализация внутренней среды организма путем промывания желудка и дачи слабительного), - операция замещения крови. Методы экстракорпоральной детоксикации: -гемосорбция, лимфосорбция, - плазмоферез 3.Активизация защитных сил организма (левомизол, тимоген, тимолин, т-активин, гамма-глобулин, интерфероны). 4. Противовоспалительная терапия (салицилаты, стероидные и нестероидные препараты) 5. Симптоматическое лечение. Лекция 4 Сестринская помощь при ожогах Комбустиологиейназывается наука о лечении ожогов. ОЖОГ - это повреждение кожи, слизистых оболочек и глубже лежащих тканей, вызванное чрезвычайным воздействием: высокой температурой, химическими веществами, электричеством или лучевой энергией. По причине возникновения различают ожоги: 23 - термические: пламя, пар, горячие жидкости, расплавленный металл, нагретые предметы; - химические: кислоты, щелочи, фосфор, бытовая химии; - электрические: электроисточник, молния; - лучевые: солнечная радиация, световое излучение ядерного взрыва, электросварка. Классификация ожогов в зависимости от глубины: А) Поверхностные ожоги: 1. Краснота, отек, боль в очаге повреждения. Поврежден поверхностный слой эпидермиса. Чувствительность сохранена. 11. Краснота, боль, отек, образование пузырей с серозным содержимым. Повреждается вся толща эпидермиса до ростковой зоны. Чувствительность резко повышена (прикосновение, спиртовая и волосковая проба). 111а. Эпидермис отсутствует (слущивается), дно ожоговой раны багрово-красного цвета с белесоватыми участками некрозов и точечными кровоизлияниями. Краснота и отек вокруг обожженного участка. Чувствительность есть. Повреждены эпидермис, ростковая зона и часть дермы. Восстановление медленное. Источники восстановления - волосяные луковицы, потовые железы, эпителизация с краёв ожога. Б) Глубокие ожоги: 111б. Имеется глубокий участок омертвения всех слоев кожи. Струп белого или черного цвета, плотный, четко отделяется от окружающих тканей. Полная потеря чувствительности в области струпа. На дне струпа видны расширенные кровеносные сосуды, кровь в них не циркулирует. Обширный отек за пределами очага поражения. 1У. Глубокий струп, распространяющийся на всю толщу кожи, подкожную жировую клетчатку и глубже лежащие анатомические образования вплоть до кости. Потеря чувствительности полная. При ожогах 111б и 1У степени повреждены все слои кожи. Самозаживление невозможно. Определение глубины ожоговой поверхности: 1. Местный осмотр ожоговых ран, 24 2. Изучение анамнеза ожоговой травмы, 3. Применение диагностических проб: - проба «волоска»: эпиляция волоска при поверхностных ожогах болезненна, а при глубоких - безболезненна вследствие гибели нервных окончаний. - спиртовая проба: прикосновение шарика, смоченного спиртом, при поверхностном ожоге - болезненно, при глубоком - безболезненно. - температурный метод: температура кожи в области глубоких ожогов снижается на 1- 1,5 град. Определение площади ожоговой поверхности: 25 Правило Уоллеса («правило девяток») ⇐ Предыдущая45678 9 10111213Следующая ⇒ По Уоллесу, каждая часть тела имеет определенный процент от общей площади поверхности и у взрослого составляет около 9% за исключением промежности, площадь которой равна 1%. 2. «Правило ладони», применяют, когда ожоги расположены в различных областях тела и в мозаичном порядке. Известно, что ладонь вместе с пальцами составляет около 1% поверхности тела. Сколько ладоней пострадавшего уместиться над ожоговой поверхностью, такова и площадь ожогов. 3. Метод Постникова (с помощью таблиц). В среднем площадь поверхности кожи человека составляет 13 000 кв. см. На кальку или целлофан наносятся контуры ожоговой поверхности, точную площадь определяют с помощью таблиц. Общая реакция организма в виде совокупности происходящих в нем изменений в результате ожоговой травмы называется ожоговой болезнью. В настоящее время выделяют 4 периода течения ожоговой болезни: 1. Ожоговый шок. 2. Острая ожоговая токсемия. 3. Ожоговая септикотоксемия. 4. Период реконвалесценции. Ожоговый шок - это общая реакция организма на сверхсильный раздражитель в виде болевого раздражения кожных нервных окончаний травмирующим агентом. Для ожогового шока характерна более длительная эриктильная фаза (фаза возбуждения). В этой фазе пострадавший беспокоен, возбужден, дезориентирован и неспособен критически оценить ситуацию. У пострадавших отмечается двигательное и речевое возбуждение. Они часто пытаются бежать, находясь в объятии пламени. Вслед за эректильной фазой шока развивается торпидная фаза, или фаза торможения, обусловленная развитием торможения коры головного мозга. В этой фазе 26 пострадавшие заторможены, сонливы. В контакт вступают медленно, отвечают односложно. Сознание сохранено. При ожоговом шоке часто отмечается озноб, конечности холодные. Как правило, пострадавших мучает жажда, из-за плазмопотери. Рвота. При тяжелом шоке быстро развивается парез кишечника, сопровождающийся метеоризмом. Диурез снижен. Острая ожоговая токсемия - это токсическая фаза течения ожоговой болезни. Продукты распада тканей поступают в кровь, приводя к эндогенной интоксикации (внутреннее отравление организма). Продолжается около 2-х недель. Клинически отмечается высокая температура, нарастает анемия, появляется спутанность сознания, иногда судороги. Бессонница, пропадает аппетит. Присоединяются инфекционные осложнения - пневмонии, стоматиты, отиты, диспепсии, нередко ожоговая скарлатина. Септикотоксемия - происходит попадание в кровь не только токсинов, но и самих патогенных микроорганизмов. Развивается ожоговый сепсис. Микробы, циркулируя в крови, могут оседать в любом органе, вызывая развитие гнойных метастазов в виде флегмон, абсцессов, плевритов, менингитов. Этот период болезни часто осложняется гепатитами, перикардитами, нефритами, что значительно затрудняет выздоровление. Вместе с отделяемым из раны происходит большая потеря белка. Развивается ожоговое 27 истощение. Выздоровление или реконвалесценция- начинается с момента полного самостоятельного или оперативного восстановления кожного покрова. Продолжается неопределенно долго, иногда требуется оперативное лечение последствий ожогов - рубцов, контрактур, косметических дефектов, тугоподвижности в суставах. Алгоритм доврачебной помощи обожженным: 1. Прекратить действие травмирующего фактора: потушить горящую одежду, вынести пострадавшего из огня, снять пропитанную горячей жидкостью одежду, охладить обожженную поверхность холодной водой, пузырем со льдом, пакетами со снегом. 2. Обезболить: ненаркотические и наркотические анальгетики. 28 3. Наложить асептическую (влажновысыхающую) повязку на ожоговую рану. При этом приставшую одежду не удалять одежду не удалять, пузыри не вскрывать, не применять масленые повязки, красители, порошки. 4. Произвести транспортную иммобилизацию обожженных конечностей. 5. Провести простейшие противошоковые мероприятия: согреть, дать обильное щелочное питьё. 6. Транспортировать в ЛПУ лежа. Лечение обожженных производится в специализированных ожоговых центрах! Общее лечение: - противошоковая терапия, - дезинтоксикационная терапия, - борьба с анемией и плазмопотерей (гемотрансфузия, препараты крови - альбумин, протеин, плазма, гемодез, полидез), применение методов экстракорпоральной детоксикации - плазмосорбция, гемосорбция, УФО-облучение крови, - АБ-терапия, - терапия, направленная на укрепление защитных сил организма (витамины, анаболические стероиды). Местное лечение: - при поступлении производится туалет ожоговой раны, - дальнейшее лечение может быть: консервативное: открытый метод - используется при поверхностных ожогах и ожогах лица и промежности. После туалета ожоговой раны её обрабатывают дубящими средствами - КМпО4, высушивают под каркасом с источником света и тепла. Через 2-3 дня образуется корка, под которой происходит заживление. Закрытый метод - это метод лечения под повязками с антисептическими или АБ-ыми средствами. Перевязки делают редко, при смене повязки первый, прилегающий к ране слой перевязочного материала не снимают, чтобы не травмировать рану. 29 оперативное: направлено на восстановление кожного покрова путем свободной пересадки кожи. Это единственная возможность для выздоровления обожженного при глубоких ожогах. План сестринских вмешательств при уходе за обожженными больными: Независимая деятельность: наблюдение за сознанием, поведением, диурезом, тошнотой, рвотой, следить за массой тела, АД, пульсом, дыханием, t тела, частотой и характером стула, состоянием повязок. Осуществлять уход: кормление, гигиенический туалет кожи и слизистых, профилактика пневмоний и пролежней, сан-эпид. режим палат, создание атмосферы покоя. Зависимая деятельность: участие в постановке подключичного катетера, постановке мочевого катетера, постановка систем ввливаний, подготовка к перевязкам и операции, кислородотерапия, введение лекарственных препаратов. Лекция 5 Сестринская помощь при холодовой и электрической травмах Теоретические подходы к проблеме отморожений Определение и классификация поражений низкими температурами Среди поражений холодом выделяют острое и хроническое. К острым поражениям холодом относятся: замерзание - поражение внутренних органов и систем; отморожение (обморожение) - сопровождается развитием местных некрозов с вторичными общими изменениями. К хроническим поражениям холодом относятся: ознобление; холодовой нейроваскулит. В зависимости от механизма развития различают два вида отморожений: от действия холодного воздуха; контактные отморожения. По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморожений. степень - нет признаков некроза кожи.степень - характеризуется некрозом всех слоёв эпителия.степень - характеризуется некрозом всей толщи кожи, возможен переход на подкожную клетчатку.степень - характеризуется омертвением на глубину всех тканей конечности [7,10]. Этиология и патогенез отморожений Отморожение (congelatio) - это совокупность клинических симптомов, которые возникают под влиянием низких температур и проявляются реактивным воспалением и некрозом тканей [10]. Около 90% всех отморожений приходится на поражения конечностей, причем чаще всего поражаются пальцы стоп. 30 Температурная граница, при которой наступает гибель тканей, точно не установлена. Необратимые изменения в тканях происходят, если уровень тканевой гипотермии, скорость её развития и продолжительность выходят за определённые критические пределы. Этиология. Основная причина отморожения - длительное воздействие низкой температуры на ткани тела человека. Но большое значение имеют отягощающие факторы, которые способствуют большему проявлению и усилению действия охлаждения. К ним относят погодные условия, степень теплоизоляции конечности, снижение общей резистентности и местные нарушения в тканях. . Погодные условия. Повышенная влажность и ветер увеличивают теплоотдачу и снижают теплоизолирующие защитные свойства обуви и одежды. Часто отморожения стоп случаются у рыбаков, которые длительно находятся зимой на воде даже при положительной или нулевой температуре воздуха, но при наличии высокой влажности и ветра. . Состояние теплоизоляции конечности. Сдавление нижних конечностей лыжными креплениями, тесной обувью может способствовать возникновению отморожения пальцев стопы. . Снижение общей резистентности организма. При массивной кровопотере, шоке, декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, физической утомлённости отморожения возникают чаще и сопровождаются более глубокими поражениями. Часто отморожения встречают при злоупотреблении алкоголем (у 60% пострадавших) и алиментарном истощении. Все указанные состояния вызывают снижение показателей иммунитета, ухудшение реологии крови и микроциркуляции. отморожение сестринский процесс симптом 4. Местные нарушения в тканях. Облитерирующие заболевания конечностей, заболевания вен, диабетическая ангиопатия, сопутствующие травмы конечностей способствуют развитию отморожений. В патогенезе условно выделяется общие изменения в организме при действии низких температур и местные механизмы формирования некрозов при отморожении. . Местные изменения. Постоянную теплоотдачу со стороны тела уравновешивает одежда и обувь, питание, жилище и наличие в организме механизмов терморегуляции. При нарушении терморегуляции организм становится не способным поддерживать нормальную температуру, в первую очередь в тканях на периферии, например в конечностях. Нарушению кровообращения принадлежит ведущая роль в патогенезе некроза при отморожениях. При охлаждении происходит спазм сосудов, который в последующем при согревании сменяется ухудшением кровотока в микроциркуляторном русле и в магистральных сосудах из-за агрегации форменных элементов и тромбоза. При этом потребности тканей, которые уже не находятся в состоянии гипотермии, в кислороде и обмене веществ увеличиваются. Это способствует формированию глубоких некрозов, степень распространённости которых увеличивается при тромбозе магистральных сосудов. Прогрессирование повреждений связано с повышением проницаемости стенок капилляров в результате действия вазоактивных веществ (серотонина и гистамина), которые 31 высвобождаются при клеточном разрушении. Гистамин повышает проницаемость капилляров, вызывает резкое набухание их стенок, сужение просвета. Серотонин способствует повреждению эндотелия и провоцирует тромбообразование. Далее в участках поражения прогрессирует тромбоз сосудов, который обусловлен угнетением фибринолиза и активацией системы гемостаза. Нарушения водно-солевого обмена и изменения реологических свойств крови также играют важную роль в нарушениях микроциркуляции. . Изменения общего характера при отморожении связаны как с непосредственным влиянием низких температур на внутренние органы, так и с всасыванием продуктов распада в области некротизированных тканей и присоединением инфекции [6,10]. Клиника и диагностика отморожений Клинические проявления отморожений зависят от периода течения патологического процесса и глубины поражения. В дореактивном периоде первые жалобы на ощущение холода, появление парестезии: жжения и покалывания в области поражения. Затем полностью утрачивается чувствительность. Пострадавший часто узнает об отморожении от посторонних людей, которые замечают характерный белый цвет кожи, обусловленный спазмом периферических сосудов. Длительность дореактивного периода от нескольких часов до суток. С согреванием конечности начинается реактивный период. Он может быть ранним (до 5 суток) и поздним (после 5 суток). После согревания тканей появляются сильные боли в повреждённых участках тела. Становится цианотичной кожа. Появляется и нарастает отёк. Развиваются разные выраженные нарушения чувствительности - гиперестезии, парестезии (чувство ползанья мурашек, одеревенелости, холода или жара). Трудно установить границы патологического процесса, как по протяженности, так и по глубине в течение первых суток и даже недели. Затем формируются местные признаки, соответствующие определённой степени отморожения и становится возможным определение глубины омертвения тканей. Клиническая характеристика степеней отморожения.степень характеризуется внешними признаками - умеренной гиперемией и отёком. Отсутствуют пузыри и очаги некроза. Пациенты предъявляют жалобы на чувство жжения, незначительные боли. К 5-6-му дню характерно быстрое полное восстановление.степень по истечении дореактивного периода характеризуется гиперемией и отёком кожи, образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженностью болевого синдрома, парестезиями. Восстановление происходит в течение 2-3 недель.степень характеризуется появлением очагов некроза и пузырей с геморрагическим содержимым на фоне отёка и выраженной гиперемии с цианотичным оттенком. Далее происходит отторжение погибших тканей и спустя 2-3 недели раневая поверхность покрывается грануляциями и происходит краевая эпителизация с рубцеванием. При локальном характере изменений восстановление происходит через 1-2 месяца. При обширных поражениях нужна кожная пластика.степень. Местные изменения характеризуются развитием картины сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется через 2 недели, после этого (в зависимости от объёма поражения) нужно выполнять некрэктомию или ампутацию. 32 Общие изменения в организме пораженного зависят от глубины, обширности поражения и реактивности организма. В дореактивный период пациенты не чувствуют болей и их состояние чаще удовлетворительное. В период согревания состояние ухудшаются, нарушается мочевыделение и почечная гемодинамика, а затем появляются признаки нарушения общей гемодинамики (снижение АД, тахикардия). Наилучший и ранний способ определения тяжести состояния пострадавшего - это оценка скорости диуреза и функции почек [8]. В реактивном периоде при незначительной зоне поражения после согревания тканей состояние пострадавших улучшается и становится удовлетворительным. При обширных по площади и глубине повреждениях после некоторого улучшения состояния пострадавших в начале реактивного периода снова происходит ухудшение. Это происходит за счет развития синдрома токсемии. Характерно появление признаков интоксикации (лейкоцитоза, лихорадки, сдвига лейкоцитарной формулы влево, протеинурии). Может снизится АД и нарушится сердечный ритм. Выявляются морфологические изменения в печени, почках, мозге, миокарде. Отморожения характеризуются развитием следующих осложнений: в дореактивном периоде - шоком; в раннем реактивном периоде - шоком, токсемией (возможно развитие почечной и печеночной недостаточности); в позднем реактивном периоде - гнойными осложнениями (артритами, флегмонами, остеомиелитами, сепсисом). С целью определении степени нарушения кровообращения в повреждённых конечностях используются специальные диагностические методы, которые позволяют определить глубину повреждения тканей на относительно ранних сроках. Применяют следующие методы диагностики: сцинтиграфию; капилляроскопию; допплерографию, термографию; кожная электротермометрию; реовазографию; рентгеновскую ангиографию. Но, даже при использовании самых современных методик в ранние сроки точно определить глубину и распространённость некроза достаточно сложно [2,4]. |