Лекции.docx. Лекция 1 Сестринская помощь при кровотечениях
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Лечение отморожений В лечении пострадавших от отморожений выделяется первая помощь, лечение в дореактивном и реактивном периодах. . При оказании первой помощи пострадавшему с отморожениями нужно следующее [3]. Устранение действия повреждающего фактора - холода. Согревание отмороженных частей тела (конечностей). При этом важно соблюдать такие условия: согревание нужно проводить постепенно "изнутри"; для этих целей рекомендуется обильное горячее питьё, препараты, улучшающие кровообращение и наложение термоизолирующих повязок; согревание нужно проводить постепенно, при серьёзных повреждениях для этого используются ванны с тёплой водой, причём сначала вода должна быть комнатной температуры, через 20-30 мин температуру повышают на 5°С и постепенно за 1-2 часа доводится до температуры тела (36°С); 33 отогревание у костра или печки приводит к развитию глубоких повреждений из-за неравномерного прогревания тканей с поверхности вглубь; для согревания и оживления кровообращения можно использовать растирания; для этого используются спирт, водка; нельзя растирать отмороженные части снегом, так как его кристаллики вызывают появление микротравм (царапин, ссадин), которые могут быть входными воротами для инфекции. Переодевание пострадавшего в сухую тёплую одежду. При появлении болей применение обезболивающих средств. . Лечение в дореактивном периоде. Патогенетически обоснованное лечение поражённых с отморожениями - это: скорейшая нормализация температуры тканей, которые подверглись действию холода; восстановление кровообращения; профилактика осложнений общего характера. ) для согревания тканей проводятся те же мероприятия, что и при оказании первой помощи, если они не были выполнены своевременно. Согревание нужно проводить постепенно, так как сосуды в глубине остаются спазмированными долгое время. Поэтому восстановление обменных процессов в поверхностных тканях не обеспечивается адекватным кровоснабжением. В результате некоторые ткани погибают, потому что метаболические процессы восстанавливаются в них слишком рано - еще до восстановления кровоснабжения. ) для восстановления кровообращения используются спазмолитики, дезагреганты, препараты, улучшающие реологические свойства крови. При тяжёлых отморожениях возможно раннее введение антикоагулянтов (гепарина). ) характер общего лечения зависит от распространённости и глубины повреждения тканей и осложнений отморожения. Болевой синдром является показанием к применению анальгетиков. При развитии декомпенсации основных жизненно важных функций проводится симптоматическая коррекция нарушений вплоть до оказания реанимационных мероприятий. При большом объёме повреждений нужна противошоковая терапия по общим принципам. Должна проводится дезинтоксикационная терапия и антибиотикопрофилактика. Также нужно осуществлять экстренную профилактику столбняка. . Лечение в реактивном периоде можно разделить на общее и местное (консервативное и хирургическое). Общее лечение проводится по тем же принципам, как и в дореактивном периоде. Местное консервативное лечение. Лечение отморожений I, II и в большинстве случаев III степени проводится по принципам лечения гнойных или гранулирующих ран. Выполняется первичный туалет раны, накладывается влажно-высыхающая повязка с антисептиками [1]. При наличии пузырей - они срезаются. При некрозах используются ферментативные препараты. Перевязки делаются через 2-3 дня. После очищения ран используются мазевые повязки. При формировании обширных дефектов в последующем выполняется кожная пластика. При аутодермопластике предпочтение отдается пластике лоскутом на сосудистой ножке или пересадке кожно-фасциального лоскута с осевым кровоснабжением (с микрохирургической техникой наложения сосудистых анастомозов). 34 Местное хирургическое лечение применяется при отморожениях IV степени и в некоторых случаях при III степени с обширными некрозами и инфекционными осложнениями. Этапы оперативного лечения следующие: некротомия; некрэктомия; ампутация; восстановительные и реконструктивные операции [11]. При некротомии, которая обычно проводится в конце первой недели, омертвевшие ткани кисти или стопы рассекаются продольно в межплюсневых или межпястных промежутках до кровоточащих тканей, без анестезии. В дальнейшем используются повязки с растворами антисептиков. Некрэктомиия выполняется через 2-3 недели. Удаляется основная масса погибших тканей. Их отсечение выполняется в пределах зоны омертвения, отступается на 1-2 см от демаркационной линии, с вычленением суставов пальцев, кисти или стопы. Ампутация выполняется после окончательного стихания воспалительного процесса. При этом культя формируется на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии. Восстановительные и реконструктивные операции выполняются в отдалённые сроки, они направлены на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение функций культи, ликвидацию косметических и функциональных дефектов. Сестринский процесс при отморожениях Сестринский процесс - это комплекс, состоящий из пяти мероприятий: .Обследование. Сестрой собирается информация о пациенте, его состоянии здоровья. Состоит она и из личных восприятий пациента, и из того, что может сказать сама медицинская сестра, основываясь на своих наблюдениях. В итоге первого этапа готовятся документы с полученной информацией, то есть создается сестрой собственная истории болезни. . Определение проблем больного и постановка сестринского диагноза. Медсестра определяет не только те проблемы, которые уже существуют у пациента на момент ее работы с ним, но также те, которые возможны в будущем. При этом все выявленные проблемы сестра распределяет приоритетно и обращает самое пристальное внимание на наиболее угрожающие в настоящее время. Проблемы пациентов с отморожениями: боль; нарушение чувствительности; отек тканей; нарушение функции конечности; страх, тревога, связанные с неблагоприятными последствиями отморожения; повышение температуры. Этот этап завершается постановкой сестринского диагноза. Сестринский диагноз и диагноз лечащего врача - это не одно и то же. Врач определяет проблемы больного со здоровьем, а медсестра - сложности, которые возникают вследствие этих проблем (сестринское дело) [5]. 35 Американская ассоциация медицинских сестер в качестве основных проблем, связанных со здоровьем выделяет следующие: ограниченность самообслуживания, коммуникативные и психологические нарушения, проблемы, связанные с жизненными циклами, нарушение нормальной жизнедеятельности организма. В качестве сестринских диагнозов ими используются такие словосочетания, как, например, "дефицит гигиенических навыков", "беспокойство", "снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций". . Постановка целей сестринского процесса, планирование деятельности медицинской сестры. План включает в себя краткосрочные и долгосрочные цели, а также содержит подробные пояснения: как, к какому сроку и при помощи чего будет достигнута цель. Действия, которых требует план непосредственно от самой медицинской сестры, записываются в сестринскую историю болезни. . Реализация поставленных целей. На этом этапе медицинская сестра принимает меры по профилактике различных болезней, а также по обследованию, лечению и реабилитации пациентов. Существует три вида сестринского процесса, которые для каждого пациента подбираются индивидуально: сестрой выполняется то, что назначает врач, под его постоянным наблюдением. сестра самостоятельно определяет, какие действия с ее стороны необходимы пациенту в данный момент (независимое сестринское вмешательство). При всех типах взаимодействия велика ответственность медсестры. Сестринские вмешательства при отморожениях: выполнение назначений врача; наблюдение за общим состоянием пациента; наблюдение за температурой воздуха в палате; измерение температуры тела. АД, пульса; уменьшение болевых ощущений у пациента; обеспечение физиологического покоя и придание удобного положения пациенту; обеспечение диетического питания; введение лекарственных средств: антикоагулянтов (гепарин), фибринолитиков (фибринолизин), спазмолитиков (но-шпа, папаверин), дезагрегантов (аспирин, трентал), никотиновой кислоты, антибиотиков; подготовка пациента к разным диагностическим и лечебным процедурам; подготовка и накладывание перевязок. При этом важно строгое соблюдение правил асептики и антисептики для предупреждения присоединения инфекции. При отморожениях I степени накладывается асептическую повязку. Рекомендованы физиотерапевтические процедуры. При отморожениях II степени в условиях соблюдения строгой асептики подрезаются пузыри у основания, накладываются влажно-высыхающие спирт-фурацилиновые или спирт-хлоргексидиновые повязки. При нагноении используются мази на водорастворимой основе (например, левомиколь). При отморожениях III степени удаляются пузыри, при наличии некрозов используются протеолитические ферменты; оказание психологической поддержки пациенту и проведение работы с его родственниками. 36 . Эффективность сестринского ухода. Определяется на основе всех полученных данных и наблюдается в динамике совокупности: действие сестры - результат для пациента. План сестринского процесса при конкретном клиническом случае Мужчина А. 30 лет долгое время чинил машину на улице, в мороз минус 18°С. После прихода домой и отогревания появились сильные боли и отек пальцев рук. Он обратился к хирургу в поликлинику. Пациент был испуган, жаловался на умеренные боли в правой кисти, нарушение движений пальцами. Объективно: в легких - везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. АД 130/70 мм рт. ст., ЧСС 76 в минуту, ЧДД 18 в минуту, температура тела 36,50С. Status localis: кожные покровы IV и V пальцев правой кисти багрово-синюшного цвета, пузыри наполнены светлой жидкостью. Отмечается отек пораженных пальцев, распространяющийся на кисть. Чувствительность сохранена. Диагноз: отморожение IV и V пальцев правой кисти I-II степени. Сестринский процесс. Настоящие проблемы: отек пальцев рук; боли в правой кисти; нарушение движений пальцами. Психологические проблемы: страх, связанный с неблагоприятными последствиями отморожения; Потенциальные проблемы: риск развития шока, токсемии (с возможностью развития почечной и печеночной недостаточности); риск развития гнойных осложнений (артриты, флегмоны, остеомиелиты, сепсис). Приоритетная проблема: Боли в правой кисти. Цель рассмотрим на примере психологической проблемы чувства страха связанного с неблагоприятным последствиями отморожения. Цель: пациент будет следовать рекомендациям относительно лечения, особенностей режима, питания, ухода за кожей при отморожении и не будет испытывать страх, связанный с неблагоприятными последствиями отморожения. План сестринского процесса План Мотивация1. Медсестра вызовет "Скорую помощь" для транспортировки пациента в стационар. Оказание квалифицированной помощи. 2. Медсестра обеспечит общее согревание пациента. Борьба с гипотермией. 3. Медсестра обработает кожу вокруг отморожения спиртом. Уменьшение распространения инфекции. 4. Медсестра наложит асептическую ватно-марлевую повязку. Предупреждение вторичного инфицирования. 5. Медсестра проведет иммобилизацию конечности косыночной повязкой. Уменьшение болей и предупреждения распространения инфекции. 6. Медсестра по назначению врача введет обезболивающие препараты. Уменьшение боли. 7. Медсестра обеспечит пациента теплым щелочным питьем. Борьба с обезвоживанием, интоксикацией. 8. Медсестра проведет беседу с пациентом о последствиях отморожений и объяснит, как можно их избежать. Успокоить пациента. 37 Оценка: пациент следует рекомендациям относительно лечения, особенностей режима, питания, ухода за кожей при отморожении и не испытывает страх, связанный с неблагоприятными последствиями отморожения. Цель достигнута. Сестринская помощь при электротравме Степень тяжести, определяемая для поражения в каждом конкретном случае, зависит от таких факторов как: сила тока – в данном случае, чем значительнее уровень показателя воздействия, тем, соответственно, серьезнее повреждения, получаемые пострадавшим; длительность воздействия – исходя из фактора воздействия на организм пострадавшего, определяется тяжесть и серьезность его последствий; степень сопротивляемости – преимущественно этот фактор определяется особенностями типа кожи и ее общим состоянием на момент поражения током. Так, сухой и толстый кожный покров характеризуется большей сопротивляемостью при подобном воздействии, а также более низкой восприимчивостью в отношении воздействия тока. Если же речь идет о мокрой и тонкой коже, то противостояние воздействующему на нее току у нее значительно ниже. ЭЛЕКТРОТРАВМЫ: ВИДЫ И СИМПТОМЫ Медицинская практика определяет конкретную классификацию, каждый из пунктов которой основывается на степени поражения при воздействии электрического тока: I степень. В результате поражения током у пострадавшего отмечаются клонические мышечные судороги, при этом он остается в сознании. Для рассматриваемой степени поражения характерно появление у пострадавшего испуга, предобморочного/обморочного состояния, резкой усталости и разбитости. Как правило, все проявления этой степени поражения быстро проходят, первая помощь при электротравме практически не требуется, необходимости в лечении и последующей госпитализации, соответственно, нет. II степень. Электротравма данного типа приводит к потере сознания пострадавшего, отмечаются, опять же клонические мышечные судороги, дыхательная и сердечная деятельность поражению не подвергается, функциональность их находится в пределах нормы. III степень. Отмечается потеря сознания пострадавшим, помимо этого могут появиться судороги. Дыхательная и сердечная деятельность подвергаются определенным нарушениям. IV степень. Особенности поражений электрическим током в этой степени приводят к клинической смерти. Как правило, об актуальности этого варианта электротравмы целесообразно говорить при силе воздействующего тока от 100мА и более. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ Под определением первой помощи в данном случае подразумевается оперативная изоляция пострадавшего от воздействия тока. В частности для этого требуется обесточить проводку или, в случае невозможности выполнения этого действия, выбить ее у пострадавшего из рук. Делать это необходимо любыми предметами, не проводящими ток, что позволит обезопасить себя. При оттаскивании от источника тока пострадавшего, требуется аккуратно ухватиться за его одежду, исключая возможность контакта с открытыми его частями тела. В случае невозможности выполнения этого действия используются резиновые перчатки, наконец, руки можно обмотать, используя какое-либо шерстяное изделие. Во избежание собственного поражения лучше встать на обеспечивающий изоляцию предмет (сухая доска, несинтетическая одежда, резина). Далее переходят непосредственно к оказанию первой помощи при электротравме, которая, как мы уже определили, требуется при значительных поражениях, то есть, при поражении III или IV степени, судить о которых можно по перечисленным ранее признакам. В частности 38 при таких поражениях требуется стимуляция сердечной деятельности, которая обеспечивается за счет проведения пострадавшему непрямого массажа сердца в комплексе с искусственным дыханием «изо рта в рот». Меры эти подлежат реализации до того момента, пока пострадавший не окажется в состоянии сознания при одновременном восстановлении дыхательной и сердечной деятельности. Само собой разумеется, что прекращается оказание такой помощи и при признаках, указывающих на биологическую смерть человека, пострадавшего от поражения. В случае воздействия тока в пределах от 1000В и более, любые действия, заключающиеся в оказании первой помощи, производятся исключительно при использовании изолирующей обуви и резиновых перчаток. Подходящей обувью в этом случае станут тапочки, сапоги резиновые, кроссовки с прорезиненной подошвой. При получении электротравмы II-IV степеней пострадавший, после оказанной ему первой помощи, должен быть в обязательном порядке госпитализирован. Это также подразумевает под собой необходимость в лечении и наблюдении за его состоянием. I степень, как мы уже отметили, критичной не является, потому при вызове «скорой помощи», ее бригадой будет решен на месте вопрос относительно необходимости в госпитализации пострадавшего, а также о необходимости в амбулаторном его лечении. ЭЛЕКТРОТРАВМА: ЛЕЧЕНИЕ В случае поражения электрическим током практически всегда делается прививка от столбняка. Исходя из конкретной степени тяжести полученной электротравмы, а также из показаний со стороны больного относительно собственного состояния, назначают соответствующую противошоковую и кислородную терапию. Помимо этого предписываются седативные медпрепараты. В области образования термического ожога («знаков тока», выступающих в качестве указателя входа разряда и его выхода) производится наложение асептической повязки. Также назначаются ванны, насыщенные перманганатом калия, повязки и УФ- излучение, за счет которых обеспечивается ускорение регенерации кожных покровов при одновременном удалении некротизированных тканей. Уже после того, как некротизированная зона приобретет четкие очертания, выполняется некрэктомия и пластическая операция после нее, направленная устранение ранее полученного дефекта кожи. В случае полного некроза конечности (или конечностей) производится ее (их) ампутация. Лекция 6 Сестринская помощь при хирургических заболеваниях и травмах груди 1.1 Травмы органов грудной клетки, их классификация и угрожающие жизни состояния К основным угрожающим жизни состояниям, которые встречаются при травмах груди и требуют неотложной помощи, относятся: Тампонада сердца вследствие кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда). 39 Тотальный гемоторакс при повреждении сердца или легкого, разрыве магистрального сосуда, кровотечении из межреберных сосудов, травмах живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость. Напряженный пневмоторакс при разрыве легкого, обширном повреждении бронхов, "сосущая" рана грудной стенки, повреждение трахеи. Разрыв аорты или ее крупной ветви: тупая травма - результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже - проникающее ранение груди. Окончатый перелом ребер (или перелом ребер и грудины) с флотацией грудной стенки, что часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом. Разрыв диафрагмы вследствие тупой травмы сопровождается выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания. Проникающие ранения груди часто сопровождаются повреждением диафрагмы и органов брюшной полости. Торакоабдоминальную травму следует предположить, если рана находится на уровне сосков или ниже. Повреждение диафрагмы и органов брюшной полости возможно и при более высоком расположении входного отверстия, если рана нанесена длинным предметом, а также при огнестрельных ранениях из-за непредсказуемости движения пули. При тупой травме груди могут быть повреждены структуры, находящиеся на значительном расстоянии от места удара (крупный сосуд, бронх, диафрагма). Опасны даже небольшие повреждения, например изолированный перелом ребра: если им не уделить должного внимания, возможны серьезные осложнения (в том числе пневмония). |