сборник лекци по сд в хирургии. Лекция 1 Введение. Этапы развития и становления хирургии План Основные понятия и определения
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Лекция №6 Гемостаз Клинические признаки острой кровопотери. Острая кровопотеря ведет к обескровливанию организма за счет уменьшения ОЦК. Это в первую очередь отражается на деятельности сердца и головного мозга. Вследствие острой кровопотери у больного появляются головокружение, слабость, шум в ушах, сонливость, жажда, потемнение в глазах, беспокойство и чувство страха, черты лица заостряются, может развиться обморок и потеря сознания. С уменьшением ОЦК тесно связано снижение АД. Поэтому вслед за падением АД появляются: резкая бледность кожи и слизистых (за счёт спазма периферических сосудов); тахикардия (компенсаторная реакция сердца); одышка (дыхательная система борется с недостатком кислорода). Все эти симптомы говорят о кровопотере, но чтобы судить о её величине, недостаточно гемодинамических показателей (данных пульса и АД), необходимы клинические данные крови (количество эритроцитов, величина гемоглобина и гематокрита). ОЦК - это объём форменных элементов крови и плазмы. Количество эритроцитов при острой кровопотере компенсируется выходом в кровеносное русло не циркулирующих до этого эритроцитов, находящихся в депо. Но ещё быстрее происходит разбавление крови за счёт увеличения количества плазмы (гемодилюция). Простая формула определения ОЦК: ОЦК = масса тела в кг, ×на 50 мл. Точнее определить ОЦК можно с учётом пола, массы тела и конституции человека, так как мышцы являются одним из самых больших депо крови в организме человека. На величину ОЦК влияет активный образ жизни. Если здорового человека поместить на 2 недели на постельный режим, его ОЦК снижается на 10%. Длительно болеющие люди теряют до 40% ОЦК. Гематокрит – это отношение форменных элементов крови к её общему объёму. В первые сутки после кровопотери оценивать её величину по гематокриту нельзя, так как больной пропорционально теряет как плазму, так и эритроциты. Через сутки после гемодилюции показатель гематокрита очень информативен. Шоковый индекс Алговера – это соотношение пульса к систолическому артериальному давлению. В норме он равен 0,5. При 1,0 наступает угрожающее состояние. Говоря о кровопотере и потери ОЦК, нужно знать, что организму небезразлично, какую он теряет кровь: артериальную или венозную. 75% крови в организме находится в венах; 20% - в артериях; 5% - в капиллярах. Кровопотеря в 300 мл из артерии существенно уменьшает объём артериальной крови в русле, изменяются и показатели гемодинамики. 300 мл венозной кровопотери изменений показаний не вызовут. Организм донора потерю 400 мл венозной крови компенсирует самостоятельно. Особенно плохо переносят кровопотерю старики и дети, организм женщины справляется с кровопотерей легче. Степени кровопотери
Геморрагический шок характеризуется показателями пульса и АД в зависимости от степени шока. Характеристика геморрагического шока
Причины и ведущие симптомы отдельных видов внутренних кровотечений Открытые внутренние кровотечения Носовое кровотечение возникает от местных (травма носа, заболевания сосудов носа) и общих (гипертонический криз, солнечный и тепловой удар, нарушение свёртываемости крови) причин. Кровь тёмная, вытекает медленно, ровно. Кровотечение склонно к самопроизвольной остановке. Опасно возможной аспирацией крови. Желудочное кровотечение чаще всего возникает при язве желудка. Самым характерным симптомом желудочного кровотечения является рвота «кофейной гущей». Часть крови из желудка поступает в кишечник и на следующий день появляется дегтеобразный стул (мелена). Кишечное кровотечение чаще возникает при инфекционных, воспалительных и онкологических заболеваниях. Язва 12 п.к. является самой частой причиной кровотечения из верхних отделов кишечника. У больного при этом наблюдается дегтеобразный стул. Частая причина кровотечения из нижних отделов кишечника – геморрой, рак прямой кишки. Кровь при этом выделяется алая. Легочное кровотечение возникает при легочном туберкулёзе, а также при онкологических и гнойно-воспалительных заболеваниях легких. Кровь алая, пенистая, с примесью мокроты. Выделяется при кашле или струей изо рта, а при сильном кровотечении может одновременно выделяться из носа. Урологическое кровотечение (гематурия) наблюдается при травмах и различных заболеваниях почек и мочевыделительных путей. Сопровождаются нарушениями мочеиспускания. Закрытые внутренние кровотечения Гемартроз – это скопление крови в полости сустава, которое чаще происходит из-за травмы. Сустав увеличивается в размере, контуры его сглаживаются, движения затрудняются и становятся болезненными. Диагноз подтверждается пункцией. Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Кровь может поступать из повреждённого лёгкого или сосуда грудной клетки. Кровь скапливается в нижних отделах плевральной полости. В результате сдавливается лёгкое и смещается в здоровую сторону, что нарушает работу сердца. У больного появляется одышка, цианоз и клинические симптомы кровопотери. Диагноз подтверждается перкуссией, аускультацией и рентгенографией, которые проводятся в положении больного сидя. Гемоперикард – скопление крови в околосердечной сумке. У больного при этом появляются боли в области сердца, одышка, исчезает сердечный толчок, тоны сердца становятся глухими, набухают шейные вены, учащается пульс. Гемоперитонеум – скопление крови в брюшной полости, возникает при повреждении паренхиматозных органов. Боли появляются соответственно анатомическому расположению органов. Клинически будут признаки острой кровопотери, вздутие живота и болезненность при пальпации, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Алгоритм оказания доврачебной помощи при открытых внутренних кровотечениях
Все способы остановки кровотечения являются помощью организму в его борьбе с кровотечением и кровопотерей. Они делятся на временные, которые выполняются на месте происшествия, и на окончательные, которые выполняются в стационаре. К временным способам остановки кровотечений относятся: возвышенное положение конечности, наложение давящей повязки (венозное кровотечение), пальцевое прижатие артерии в ране, максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего зажима, наложение жгута Эсмарха. Окончательные способы остановки кровотечений: Механические: лигирование (перевязка) сосуда, сосудистый шов, протезирование сосуда. Физические: холод, горячий физиологический раствор, Электрокоагуляция, лазерный луч. Химические: сосудосуживающие препараты (адреналин, питуитрин), повышающие свёртываемость крови (перекись водорода, хлористый кальций, дицинон, аминокапроновая кислота, изоверин). Биологические: переливание свежей донорской крови, плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, местное применение гемостатической губки, тахокомб-коллагеновой пластинки. Лекция №7 Анестезия Боль как ответная реакция на операционную травму долгое время препятствовала развитию хирургии. Над этой проблемой человечество работало веками. Развитие местного обезболивания подтолкнуло введение в медицинскую практику шприца (Вуд 1845 г.). Местное обезболивание – это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в определённой части тела. При этом другие виды чувствительности (тактильная, холодовая) снижены, но сохранены. Местное обезболивание используется для проведения хирургических манипуляций и лечения болевых синдромов. Синонимом местного обезболивания является местная анестезия. Основные преимущества местной анестезии: сохранение сознания, т.е. возможность контакта с пациентом; отсутствие специальной предоперационной подготовки; относительная простота и доступность выполнения; отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполнения. Недостатки местной анестезии: возможные аллергические реакции; психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях (эффект присутствия на собственной операции); невозможность использования при обширных и травматичных операциях на органах грудной и брюшной полостей, головном мозге и других областях, когда требуется полная мышечная релаксация (расслабление); невозможность использования у пациентов с нарушениями функции жизненно важных органов, когда требуются искусственная вентиляция легких и другие методы защиты от операционной травмы. Течение местной анестезии условно можно разделить на следующие этапы: Введение анестетика. Период воздействия анестетика на рецепторы или проводящие пути. Стадия наступления полной анестезии. Стадия восстановления болевой чувствительности. Специальной подготовки к местной анестезии не требуется. У эмоционально лабильных людей целесообразно применение местной анестезии с препаратами седативного (успокаивающего) действия — седуксеном, реланиумом, нейролептиками (гипнотиками) — дроперидолом, наркотическими аналгетиками — промедолом, дипидолором. Для предупреждения эмоционального стресса назначают премедикацию за 30-40 мин до операции (предупреждающее стресс заблаговременное введение перечисленных препаратов в той же комбинации). Таким образом, местное обезболивание является методом выбора для профилактики операционного (болевого) шока и, учитывая его преимущества и недостатки, имеет свои показания и противопоказания. ВИДЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Добиться выключения болевой чувствительности в определенном участке тела можно, прервав поток болевых импульсов в различных отделах путей их проведения. В зависимости от места воздействия анестетика различают поверхностную и глубокую местную анестезию. Поверхностная, или терминальная, анестезия развивается, когда анестетик непосредственно контактирует с нервными окончаниями, проникая через кожу или слизистые оболочки. Иногда применяют метод охлаждения для достижения терминальной анестезии за счет быстрого испарения с поверхности кожи летучих жидкостей (хлорэтила). Глубокая анестезия достигается: путем тугой инфильтрации (пропитывания) тканей раствором анестетика и заполнения им естественных «футляров» тела — межфасциальных, межмышечных пространств, брызжейки и брюшины. Этот метод называется инфильтрационной, или футлярной, анестезией. Он хорошо известен как метод «ползучего инфильтрата» по Вишневскому. При инфильтрационной анестезии происходит блокада кожных и глубже лежащих нервных окончаний; путем блокады анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Этот метод называется проводниковой или регионарной анестезией. Известен также под названием «новокаиновая блокада. При проводниковой анестезии утрачивается болевая чувствительность в зоне (регионе) иннервации проводящих путей нервной системы. Например, при блокаде плечевого сплетения наступает потеря чувствительности в зоне его иннервации — верхней конечности. Различают собственно проводниковую анестезию (блокада нервных стволов) и новокаиновые блокады корешков и сплетений спинного мозга. Разновидностью регионарной анестезии является спинномозговая и перидуральная анестезии. При введении местного анестетика в субарахноидальное или перидуральное пространство спинного мозга происходит блокада чувствительных его корешков и обезболивание в зоне иннервации. Наиболее часто в клинической практике используются следующие анестетики: Новокаин 0,25 – 0,5% для поверхностной и инфильтрационной анестезии; 1 -2% для проводниковой и 5% - для спинномозговой и перидуральной. Лидокаин 0,25-0,5% для поверхностной и инфильтрационной, 1-2% для проводниковой и 2% для перидуральной; Совкаин 1% для спинномозговой; Дикаин 0,5-2% для поверхностной и 0,3% для перидуральной; Тримекаин 0,25-0,5% для инфильтрационной и 1-2% для проводниковой. Осложнения местной анестезии, их профилактика Осложнения местной анестезии чаще возникают при индивидуальной непереносимости препарата, превышении допустимой дозы или при погрешностях в технике проведения обезболивания. Первыми признаками развивающегося общего осложнения является беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи или розовых пятен на коже, тремор (дрожание) пальцев рук. Вслед за этими проявлениями могут возникнуть судороги, потеря сознания, развитие коматозного состояния с нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Для профилактики осложнений необходимо: тщательно собирать аллергологический анамнез, интересуясь, прежде всего, вводились ли пациенту местные анестетики ранее, были ли и какие реакции на их введение; использовать накожную пробу на чувствительность к новокаину. Марлевый шарик, смоченный 1 % раствором новокаина прикладывают к нижней трети внутренней стороны предплечья, закрывают влагонепроницаемой тканью и прибинтовывают на 10-12 часов. Появление гиперемии или кожного дерматита после указанного времени говорит о повышенной чувствительности к новокаину; применять в качестве премедикации десенсибилизирующие средства — димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил; внимательно следить за состоянием пациента во время проведения местной анестезии и в раннем послеоперационном периоде; не превышать максимально допустимых доз для анестетика; пользоваться раствором анестетика, к которому добавлен сосудосуживающий препарат (адреналин), замедляющий всасывание; перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным движением поршня шприца — аспирационная проба, при нахождении иглы в просвете сосуда появится кровь! При возникновении осложнения медицинская сестра должна действовать решительно, быстро и грамотно, помогать врачу вывести пациента из тяжелого состояния. Она должна знать все возможные опасные для жизни изменения в работе органов и систем пострадавшего, заранее приготовить необходимые для их коррекции медикаменты и медицинскую аппаратуру. Основной принцип выведения пациента из критического состояния — это посиндромная интенсивная терапия, которая включает: коррекцию нарушений дыхания и газообмена: увлажненный кислород через носовые катетеры, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью воздуховодов, при необходимости перевод на ИВЛ. коррекция нарушений гемодинамики. Таким образом, следует помнить, что препараты для местной анестезии являются сильнодействующими средствами (группа учета В), способными вызывать побочные эффекты и осложнения при их применении. |