сборник лекци по сд в хирургии. Лекция 1 Введение. Этапы развития и становления хирургии План Основные понятия и определения
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Лекция №8 Анестезия Наркоз — это обратимое состояние организма, при котором выключены сознание и все виды чувствительности, утрачены рефлексы и снижен тонус скелетной мускулатуры, но сохранены функции жизненно важных центров, органов и систем. К анестетикам предъявляются определённые требования: обладать большой широтой терапевтического действия, т. е. доза, вызывающая наркоз, должна быть значительно меньше, чем доза, вызывающая паралич жизненно – важных центров; обеспечивать полное обезболивание и расслабление мускулатуры; не оказывать токсического действия на дыхательный центр сердечно-сосудистую систему, печень; не раздражать слизистые оболочки верхних дыхательных путей; не вызывать стадию возбуждения; не быть огнеопасными. К сожалению, ни один из применяемых анестетиков не удовлетворяет всем этим требованиям. К современным общим анестетикам относятся: эфир, фторотан, закись азота, циклопропан. ВИДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ Ингаляционный наркоз. Достигается путем применения газообразных веществ или летучих жидкостей, которые поступают в организм через дыхательные пути. К таким общим анестетикам относятся: эфир, закись азота, метоксифлуран (пентран), фторотан, хлорэтил, хлороформ, циклопропан, трихлорэтилен. Ингаляционный наркоз в зависимости от способа подачи пациенту может быть: эндотрахеальный, когда газонаркотическая смесь поступает непосредственно в бронхи пациента через интубационную трубку, введенную в трахею и подсоединенную к наркозному аппарату. Этот метод требует отключения самостоятельного дыхания пациента и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на протяжении всего наркоза; масочный, когда пациент вдыхает газонаркотическую смесь через лицевую маску наркозного аппарата и в течение всей анестезии сохраняется самостоятельное дыхание. Неингаляционный наркоз. Это может быть внутривенный наркоз, для достижения которого применяют анестетики короткого и ультракороткого действия: производные барбитуровой кислоты (тиопентал натрия, гексенал, барбитал); соль у-оксимасляной кислоты (оксибутират натрия); кетамин (калипсол, кеталар). Разновидностью неингаляционного наркоза является внутримышечный и ректальный наркоз, когда для этих путей введения используются некоторые из перечисленных анестетиков. Внутримышечно — кетамин, ректально — тиопентал натрия, гексенал. Кроме путей введения анестетика пациенту, различают простой наркоз, или мононаркоз, и комбинированный наркоз. При простом наркозе используется один анестетик, ингаляционный или неингаляционный, и вполне понятно, что применение такого наркоза ограничено лишь небольшими по длительности и травматичности операциями — вскрытие абсцесса, репозиция костных отломков при переломах, искусственный аборт. При простом наркозе невозможно достижение всех компонентов наркоза без риска для пациентов, т.к. потребуются высокие концентрации анестетика в крови. Только с помощью комбинированного наркоза, когда используется несколько анестетиков и других препаратов, усиливающих действие друг-друга возможно уменьшить риск передозировки для пациента. Современный аппарат для ингаляционного наркоза представляет собой устройство для дозированной подачи жидких и газообразных наркотических веществ. Обычно конструируется комплекс наркозного и дыхательного аппаратов в единой системе. Подготовка наркозной аппаратуры к работе является ответственным моментом в деятельности медсестры-анестезиста. Также медсестра готовит столик: все препараты для проведения наркоза: ингаляционные и неингаляционные анестетики, миорелаксанты, короткого и длительного действия, наркотические и ненаркотические аналгетики, нейролептики, прозерин, атропин; сердечные и дыхательные аналептики; гормональные, десенсибилизирующие средства; витамины; антиаритмичные средства; мочегонные средства для парентерального введения; противосудорожные; одноразовые шприцы, системы для переливания; набор для интубации трахеи: ларингоскоп с прямым и изогнутым клинками, интубационные трубки разных размеров, стерильное вазелиновое масло для смазывания интубационной трубки, лейкопластырь для фиксации интубационной трубки, языкодержатель, роторасширитель, воздуховоды, бинт. Течение наркоза В течение наркоза различают четыре стадии: В 1 стадии по мере поступления наркотического вещества в организм наступает частичная анелгезия и постепенное засыпание. Зрачки реагируют на свет, обычных размеров или слегка расширены. Во 2 стадии наступает двигательное возбуждение пациента. Зрачки расширены, АД повышается, отмечается тахикардия. 3 стадия – называют стадией хирургического наркоза. Характеризуется отсутствием болевой чувствительности, сознание отсутствует. 4 стадия – пробуждение. Во время проведения анестезиологического пособия ведутся два основных документа – история болезни, куда врач-анестезиолог записывает характер и особенности течения анестезии, и анестезиологическая карта, которая заполняется медсестрой-анестезистом. В анестезиологическую карту медицинская сестра вносит: основные показатели наблюдения за пациентом: пульс, АД каждые 10 минут; параметры искусственной вентиляции лёгких: объём и частота работы дыхательного аппарата и его название; соотношение кислорода к закиси азота в наркотической смеси; дозировка наркотического вещества в объёмных процентах по показателю испарителя; этапы операции: начало наркоза, интубация трахеи, подсоединение наркозно-дыхательного аппарата, начало операции, удаление или ушивание органа и т.д.; все вводимые препараты и их дозы; все переливаемые жидкости и их объёмы; объём кровопотери; осложнения наркоза и операции. По окончании операции анестезиологическая карта вкладывается в историю болезни или хранится в отделении анестезиологии. История болезни с записью врача – анестезиолога и анестезиологическая карта – юридические документы, подтверждающие правильность действий врача. Наибольшее количество осложнений встречается в первом периоде течения анестезии. Медицинская сестра помогает избегать многих, опасных для жизни осложнений, при условии грамотной подготовки больного к операции. Лекция №9 Инфузии и основы трансфузиологии В настоящее время сложилась особая отрасль медицинской науки, которая занимается различными аспектами переливания крови и её компонентов - трансфузиология. Термин трансфузия означает переливание крови и её компонентов, гемотрансфузия – переливание крови, а инфузия – переливание других сред. Первые мысли о переливании крови с лечебной целью появились задолго до нашей эры. Но идея переливания крови появилась только после того, как английский врач У.Гарвей в 1628 году открыл кровообращение и неопровержимо доказал, что оно осуществляется по большому и малому кругу кровообращения. К важным датам истории переливания крови относятся: 1666 г. – Лоуэр (Англия) сделал первое переливание от собаки собаке. 1667 – Дени (Франция) провёл первое переливание крови человеку: он перелил кровь ягнёнка юноше. Но одно из последующих переливаний закончилось гибелью пациента и стало предметом судебного процесса. После чего Французская академия наук запретила проведение переливаний крови. 1819 г. – Бландель (Англия) провёл первое переливание крови от человека человеку. Всего он сделал 11 переливаний, во время которых заметил, что иногда процедура проходит гладко, а иногда у больного появляется беспокойство, подёргивание губ и век. В этих случаях он «подбирал» кровь от другого человека. 1832 г. – акушер Вольф провёл первое успешное переливание крови в России. 1900 г. – Ландштейнер открыл первые три группы крови. Четвёртую группу крови открыл Янский. Значение этого открытия трудно переоценить. С этого периода кровь для переливания подбиралась на основании полученных данных о четырёх группах крови. 1919 г. – Шамов сделал переливание крови с учётом сведений о группах крови. 1926 г. – открыт Институт переливания крови в Москве. В настоящее время цельная кровь применяется только при массивных кровотечениях. Чаще применяется переливание компонентов крови. Учение о группах крови. В эритроцитах человека находятся агглютиногены А и В, а в плазме - агглютинины α и β. Агглютиногены могут быть в эритроцитах вместе или по одному, агглютинины в плазме так же. В результате образуются сочетания, составляющие четыре группы крови, в которых агглютиноген никогда не бывает вместе с одноименным агглютинином. Состав групп крови
Реакция агглютинации (склеивания) происходит между антигеном и антителом. Антигенами являются агглютиногены А и В, а антителами – агглютинины α и β. Реакция наступает в том случае, если агглютиноген донора встречает в крови реципиента одноименный агглютинин, например агглютиноген А встречает α, а В – β. Каждая из четырёх групп крови имеет свои свойства в зависимости от её состава. Например, ІІ и ІІІ группы являются взаимоагглютинирующимися, так как при их переливании агглютиноген одной группы встретит одноименный агглютинин в крови другой группы. ІV группа при переливании в І даст опасную для жизни агглютинацию, так как оба агглютиногена встретят одноименные агглютинины. В этих случаях происходит гемолиз (распад) эритроцитов. Из вышесказанного следует вывод, что только при переливании одногруппной крови не происходит ни агглютинации, ни гемолиза. Кроме группы крови, при переливании необходимо учитывать резус-фактор. Резус – фактор – это антиген, который находится в эритроцитах. У 85% людей он имеется. Такую кровь назвали резус- положительной Rh (+). У 15% людей такого фактора в крови не оказалось. Кровь назвали резус-отрицательной Rh (-). Он определяется уже с эмбрионального возраста и не меняется в течение жизни. Он не зависит от пола, возраста и группы крови. Находясь в эритроцитах, R-фактор не имеет, подобно агглютиногену, антител в плазме крови, но они могут появиться, если реципиенту с Rh (-) перелить кровь Rh (+). Первое такое переливание вызовет образование антител у реципиента, а повторное – вызовет явления несовместимости. Аналогично тому, как происходит выработка антител при переливании Rh (+) в Rh (-), они вырабатываются в организме беременной женщины, имеющей отрицательный резус-фактор, если плод имеет резус-положительный, унаследованный от отца. У матери и плода развивается резус-конфликт. Это может вызвать гемолитическую желтуху новорожденных, нарушение беременности – выкидыш, мертворождение. Но чаще всего первая беременность заканчивается благополучно, а при повторных беременностях опасность резус-конфликта нарастает. Из всего вышесказанного следует вывод, что во избежание явлений несовместимости крови следует переливать одногруппную и однорезусную кровь. Переливание крови проводится по строгим показаниям. Существуют абсолютные показания и относительные. Невозможно решить, показано больному переливание или нет, если не знать, какое действие оказывает кровь на организм. Перелитая кровь оказывает влияние на все жизненные функции организма больного человека. Кровь выполняет замещающую функцию – замещает кровопотерю. При этом улучшается кровообращение, повышается АД, поддерживается кислотно-щелочное равновесие, активизирует обменные процессы. Кровь оказывает стимулирующее действие, нормализируя регулирующие функции организма. Кровь обладает гемостатическим действием. Она способствует ускорению фазы свёртывания крови и остановки кровотечения. Кровь способствует снижению явлений интоксикации. Дезинтоксикационное действие происходит за счёт уменьшения концентрации токсинов, активизации выделительной функции почек. Кровь усиливает иммунобиологические свойства организма, усиливая образование антител. Абсолютно показано переливание крови в случаях, когда его нельзя заменить никакими другими методами лечения (острая кровопотеря средней тяжести и тяжелая, травматический шок, анемия). Относительными показаниями являются случаи, при которых переливание крови улучшает течение болезни, но при невозможности его осуществления оно может быть заменено другими методами лечения. Наиболее часто показания к переливанию крови возникают при следующих состояниях: Острая кровопотеря должна быть восполнена в кратчайший срок по принципу «объём за объём». Травматический шок. Помогает в короткие сроки восстановить ОЦК, тонус сосудов, функцию ЦНС. Анемии различного происхождения. Болезни крови: гемофилия, постгеморрагическая анемия, гемолитическая и др. Ожоговая болезнь. Переливание крови показано во все периоды ожоговой болезни. Острые и хронические гнойные процессы. В этих случаях кровь оказывает дезинтоксикационное и стимулирующее действие. Отравление промышленными и другими ядами. В этом случае целесообразно проводить обменное переливание. Истощение организма под влиянием длительного голодания, хронического заболевания. Абсолютные противопоказания к переливанию крови: Тяжёлая печёночная недостаточность; Острая и хроническая почечная недостаточность; Травмы и заболевания головного мозга (ушиб, инсульт, тромбоз, опухоль и т.д.); Острая и тяжелая хроническая сердечно-сосудистая недостаточность; Милиарный туберкулёз; Свежие инфаркты миокарда, почек, лёгких, селезенки. Относительные противопоказания: Острый тромбофлебит; Аневризма аорты; Тяжелая ишемическая болезнь сердца; Резко выраженная гипертоническая болезнь; Эндокардит в активной фазе; Склонность к аллергическим реакциям и заболеваниям. Кровь уникальна, её нельзя получить в лабораторных условиях. Для её переливания необходим человек, который добровольно даёт свою кровь. Это донор. Донором может быть любой здоровый человек от 18 до 50 лет. Он обязательно проходит медицинское обследование. У донора может быть взято от 200 до 450 мл крови. Эта кровопотеря не отражается на здоровье донора, кровь обычно восстанавливается в течение месяца. Поэтому повторный забор крови допускается через 2 месяца. Для трансфузий используется: Свежестабилизированная донорская кровь. Такая кровь имеет срок хранения не более 1 суток. В качестве стабилизатора используется 6% раствор цитрата натрия. В крови сохраняются жизнеспособные тромбоциты и лейкоциты, многие факторы свёртывания крови. Консервированная донорская кровь. Это цельная кровь с добавлением антикоагулянтов (цитрат натрия, гепарин), хранящаяся во флаконах в течение 20 суток. Чем дольше храниться, тем больше отличается от внутрисосудистой крови. Плацентарная кровь. Берётся из плаценты через пупочную вену после отсечения пуповины. Стабилизируется цитратом натрия. Хранится во флаконах 8-12 дней. Аутокровь. При отсутствии донорской крови может быть использована кровь больного, взятая у него за несколько дней до операции (аутогемотрансфузия), или кровь, излившаяся в серозные полости: брюшную, плевральную, перикард – обратное переливание крови (реинфузия). Лекция №10 Инфузии и основы трансфузиологии Методы и способы переливания крови: Чаще всего кровь переливают внутривенно, используя подкожные вены локтевого сгиба или предплечья, подключичную вену. У детей кровь вводят в подкожную вену головы. Возможно переливание в артерию, губчатую кость. Прямое переливание – это метод непосредственного переливания крови от донора реципиенту. Имеет существенные недостатки: возможно образование тромбов, инфицирование донора. В настоящее время в таком виде не применяется. Непрямое переливание – это метод, когда кровь сначала консервируют, а потом переливают реципиенту. Аутогемотрансфузия – переливание больному его собственной крови. Метод исключает реакцию несовместимости. У детей не применяется. Обменное переливание – метод, когда часть крови больного выпускают (эксфузия), а потом заменяют её донорской. Такая необходимость возникает при резус-конфликте, при тяжёлых отравлениях. Перед переливанием крови необходимо проверить её пригодность. Контейнер с кровью должен быть герметичным, иметь этикетку, на которой содержатся сведения о группе крови и резус-факторе донора. На этикетке должна быть цветная полоса, соответствующая определённой группе крови : 0(І) – бесцветная, А(ІІ) – голубая, В(ІІІ) – красная, АВ(ІV) – желтая. Дата взятия крови, фамилия донора и врача, номер контейнера, особенность консервирования, от которой зависит срок годности. Затем производится визуальная оценка пригодности крови. В норме кровь должна быть разделена на три слоя: Внизу тёмно-красный слой форменных элементов, сверху – жёлтая прозрачная плазма, а между ними тонкий сероватый слой лейкоцитов. Если плазма мутная, с хлопьями – это говорит об инфицированности крови. Если содержимое контейнера однородно красное – это говорит о гемолизе. В этих случаях кровь для переливания непригодна. Кровь проверяют на наличие сгустков. Если они обнаружены, то кровь переливать нельзя. Перед переливанием кровь должна быть аккуратно перемешана и медленно согрета до температуры тела пациента. Хранится кровь в холодильнике при температуре +4º в течение 21 дня. Нельзя переливать кровь из одного контейнера двум реципиентам, которым она подходит. Нельзя из одного контейнера перелить часть крови сегодня, а часть хранить до следующего дня, даже если она предназначена тому же реципиенту. Во время и после переливания необходимо следить за состоянием реципиента, наблюдать за возможным появлением признаков несовместимости. Для подготовки пациента к гемотрансфузии необходимо: Определить группу крови пациента и донора. Определить резус – принадлежность пациента и донора. Взять кровь на общий анализ мочи. Взять кровь на общий анализ крови. Проверить годность крови во флаконе. За два часа до гемотрансфузии не есть. Перед переливанием крови опорожнить мочевой пузырь. Подсчитать пульс, измерить АД, измерить температуру тела. Поставить пробы на индивидуальную совместимость по группе крови и по резус – фактору. Поставить биологическую пробу. После переливания крови необходимо оставить во флаконе 10 – 15 мл крови и хранить её одни сутки в холодильнике. Этикетку с флакона подклеить в историю болезни. Предупредить больного о соблюдении постельного режима в течение 8 часов. Измерять АД, температуру тела, подсчитывать пульс и диурез через каждые 2 часа в течение 8 часов. Визуально исследовать первую порцию мочи (цвет). На следующий день взять у больного кровь на общий анализ и мчу на общий анализ. Записывать все результаты в протокол гемотрансфузии. Осложнения при переливании крови и их профилактика
Для переливания используется как цельная кровь, так и её компоненты и препараты из неё. Эритроцитарная масса. Требует перед переливанием тех же контрольных исследований, что и кровь. Применяется при всех анемиях, при острых кровопотерях, хронических анемиях. Тромбоцитарная масса. Переливают при недостатке образования тромбоцитов в организме, при нарушении свёртываемости, при заболеваниях крови с неполноценностью тромбоцитов. Лейкоцитарная масса. Применяют для лечения инфекционных осложнений, при сепсисе, онкологическим больным при нарушении образования лейкоцитов в результате лучевой и химиотерапии. Плазма свежезамороженная. Применяют при кровопотерях для восполнения ОЦК, для восполнения плазмопотери при ожогах, для парентерального питания. Противопоказана при нарушении функции почек. Препараты крови делятся на группы в зависимости от их назначения. Альбумин (белок плазмы), протеин (белок плазмы) (комплексное назначение); Гаммаглобулины. Применяют, направлено на профилактику и лечение определённых заболеваний (препараты иммунологического назначения). Фибриноген, гемостатическая губка, БАТ – биологически активный тампон. Готовится из плазмы донора с добавлением желатина, фибринолизин (препараты гемостатического действия). Кровезаменители (гемокорректоры) Противошоковые препараты отечественного производства: Полиглюкин – хорошо замещает до 2 литров потерянной крови, быстро увеличивает ОЦК, хорошо удерживает АД. Показан при шоке и острой кровопотере. Полифер – функция та же, но ещё участвует в синтезе гемоглобина за счёт имеющегося железа. Реополиглюкин – не только замещает утраченный ОЦК, но и уменьшает вязкость крови, чем снижает опасность тромбообразования, а также удерживает воду в сосудистом русле. Желатиноль – белок, содержащий аминокислоты, восполняет меньшую кровопотерю, чем предыдущие препараты. Показан при шоках и интоксикациях. Дезинтоксикационные препараты: Гемодез – Вводится внутривенно и быстро выводится из организма. Как все дезинтоксикационные препараты, связывает, нейтрализует и выводит токсические вещества из организма. Неогемодез - в отличие от гемодеза содержит ионы натрия, калия и кальция. Более эффективен, чем гемодез. Вводится внутривенно со скоростью 20-40 капель в минуту. Препараты для парентерального питания: Белковые гидролизаты: гидролизин, аминокровин, аминопептид. Вводятся внутривенно медленно 10-30 капель в минуту до 2л в сутки. Смесь синтетических аминокислот: полиамин, инфузамин. Жировые эмульсии: интралипид, липофундин. Противопоказаны при шоке и нарушениях функции печени. Вводится медленно, со скоростью 10-20 капель в минуту. Углеводы: глюкоза (5,10,20,40% растворы) – нельзя использовать при сахарном диабете. Манит, сорбит, ксилит – применяются и при сахарном диабете. Регуляторы водно-солевого обмена: изотонический раствор хлорида натрия, хлосоль, ацесоль, дисоль, трисоль, раствор Рингера, гидрокарбонат натрия. Осмодиуретики: маннитол, сорбитол. При переливании гемокорректоров необходимо проводить биологическую пробу. В отличие от пробы при переливании крови, которая проводится струйно, здесь проведение капельное (30-40 капель в мин.) трёхкратное, с 3-х. минутным интервалом. В случае несовместимости появляются те же клинические симптомы несовместимости. Лекция №11 |