сборник лекци по сд в хирургии. Лекция 1 Введение. Этапы развития и становления хирургии План Основные понятия и определения
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Вопросы для самоконтроля Что такое асептика. Перечислите организационные мероприятия по предупреждению проникновения микроорганизмов в рану. 3. Каким образом производят профилактику контактной инфекции. 4. В чем заключается профилактика контактной инфекции. Лекция №4 Профилактика хирургической внутрибольничной инфекции План. 1.Понятие «Антисептика» 2.Методы антисептики 3. Характеристика химических антисептиков 1.Понятие «Антисептика» Антисептика — комплекс мероприятий, направленный на уничтожение или уменьшение количества микробов в ране или организме в целом. В зависимости от природы методов, которые используются в борьбе с уничтожением микроорганизмов, различают разные виды антисептики: механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную. 2.Методы антисептики МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА Использование механических методов лежит в основе этого вида антисептики, так как механически можно удалить мертвую ткань, инфицированные сгустки крови, гнойный экссудат. Методы механической антисептики: - туалет раны при всех перевязках, оказании первой доврачебной помощи; - первичная хирургическая обработка ПХО раны (иссечение краев, дна раны, удаление инородных тел, сгустков крови); - вскрытие гнойников (абсцесс, флегмона, панариций и др.); - пункция гнойников (плеврит, гайморит и др.); - иссечение мертвых тканей (некрэктомия). Механические методы являются ведущими в антисептике, так как нельзя уничтожить микробов другими способами антисептики (химический, биологический), если не удален очаг инфекции. ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА Физическая антисептика — это создание неблагоприятных условий для жизнедеятельности микробов с помощью физических методов. Гигроскопичный перевязочный материал. Перевязочный материал — это марля, белая вата, ватно-марлевые тампоны. Основное свойство этого материала — способность поглощать влагу — используется в хирургии для эвакуации экссудата из раны путем тампонады. Марлевый тампон, введенный в рану, сохраняет свою гигроскопичность в течение 8 часов, поэтому его надо вводить рыхло и часто менять. Гипертонический раствор хлорида натрия. Тампоны, смоченные таким раствором и введенные в рану, активно всасывают ее содержимое за счет разницы осмотического давления. У взрослых используют 10 % раствор натрия хлорида, у детей — 5 %. Для предупреждения чувства жжения в ране рекомендуется на тампон дополнительно наносить водорастворимую мазь. Дренирование. Этот метод обеспечивает отток жидкостей с помощью дренажей. Дренажи изготовляются из резины, полихлорвинила, силиконизированной пластмассы, каучука. Применяют разные методы дренирования. Метод пассивного дренирования. Для него используются: - резина от перчаток — выпускники (тонкая полоска) или палец от перчатки, внутрь которого введен тампон, смоченный антисептиком; - перфорирование трубки, чаще двухпросветные для более активного дренирования. Трубка фиксируется кожными швами или лейкопластырем; наружный конец ее остается в повязке или опускается во флакон или герметический полиэтиленовый пакет с антисептиком. Метод вакуумного (активного) дренирования. Осуществляется с помощью специальных пластмассовых гармошек, резиновых баллончиков или электроотсоса для создания отрицательного давления. Активное дренирование можно проводить только при полной герметичности раны (наложены швы). Метод проточно-промывного дренирования. При этом виде дренирования в рану необходимо ввести минимум два дренажа. В один дренаж с помощью одноразовой системы для переливания постоянно поступает жидкость, из другого -вытекает. Обязательное правило: объемы вытекающей и вводимой жидкости должны полностью совпадать (равные количества). В качестве промывных жидкостей используются антисептические растворы: фурацилин, антибиотики, протеолитические ферменты. Комбинация этих методов — наглядный пример смешанной антисептики. Высушивание раны. Это открытый метод лечения ран и ожогов. Пациент находится в палатах с температурой не ниже 25 °С и пониженной влажностью. Необходимо соблюдать график уборки и кварцевания этих палат. Технические средства. Ультразвук с низкочастотным колебанием используют для лечения гнойных ран. Рана заполняется антисептическим раствором, и в нее вводится наконечник от ультразвуковой установки. Колебания жидкости создают условия, способствующие очищению раны от гноя. УФО используют для лечения ран. Способствует подсушиванию и ускорению процессов регенерации в ране. Применяется для облучения крови (аппарат «Изольда»). Рентгеновские лучи используют для лечения глубоко расположенных очагов инфекции (остеомиелит, костный панариций). ХИМИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА Основой химической антисептики является уничтожение микробов в ране, организме пациента с помощью химических веществ, которые с успехом используются и в асептике. Дезинфицирующие вещества применяются для уничтожения микроорганизмов во внешней среде (мытье полов, стен, предметов ухода и инструментов). Антисептические вещества используются для уничтожения микробов, находящихся на поверхности кожи, слизистых оболочках, полостях, т. е. применяются наружно. Химиотерапевтические вещества используются для уничтожения микробов в патологических очагах больного, поэтому они вводятся внутрь или парэнтерально. Характеристика химических антисептиков Галоиды Хлорамин Б-0,25 — 5 % водные растворы — дезинфицирующее средство; 0,25-0,5 % раствор — для дезинфекции рук; 1-3 % растворы — для дезинфекции помещений, предметов ухода, инструментов; 5 % раствор — для дезинфекции при туберкулезе. Йод — 5-10 % спиртовой раствор — антисептическое средство для обработки кожи при ссадинах, царапинах, поверхностных ранах, при перевязках ран. Йодинол — 1 % водный раствор темно-синего цвета — антисептическое средство для промывания ран, носоглотки. Йодонат, йодопирон — 5 % водные растворы (по свободному йоду) — антисептические средства. Перед употреблением разводят стерильной или кипяченой дистиллированной водой в 4,5 раза для получения 1 % рабочего раствора, который используется для обработки операционного поля. Раствор Люголя — содержит йод и йдонат калия, используется спиртовой и водный растворы. Антисептическое средство для хранения кетгута; химиотерапевтическое — при заболеваниях щитовидной железы. Окислители Перманганат калия — антисептическое средство, используются водные растворы; 0,01-0,1 % растворы — для полосканий рта, горла, промывания желудка, спринцевания в гинекологии и урологии; 0,1-0,5 % растворы — для промывания ран (дезодорирующее действие) 2-5 % растворы для лечения ожогов, язв, пролежней (коагуляционное действие). Перекись водорода — 3 % раствор используется наружно как антисептик (разлагается на свету с выделением атомарного кислорода); гемостатик (останавливает кровотечение); дезодорант; очищает рану за счет пенообразования. 6 % раствор используется для дезинфекции и холодной стерилизации инструментов. Пергидроль (27,5 и 30-33 %) входит в состав моющего комплекса, первомура. Кислоты Борная кислота — 2-4 % водный раствор — антисептическое средство для полоскания полости рта, зева, промывания глаз. Салициловая кислота — антисептическое средство, обладающее кератолитическим действием, используется в мазях, присыпках, спиртовых растворах. В кристаллах — для лизиса тканей. Щелочи Нашатырный спирт — 10 % раствор используется как средство скорой помощи при обмороке (несколько капель на кусок ваты — поднести к носовым отверстиям). 0,5 % водный раствор — антисептическое средство, использовался для хирургической антисептики рук по способу Спасокукоцкого—Кочергина. Соли тяжелых металлов Сулема — концентрация 1 : 1000 — дезинфицирующее средство для предметов ухода. В настоящее время не используется из-за высокой токсичности. Нитрат серебра — 0,25-2 % раствор — антисептическое средство для смазывания и промывания слизистых оболочек. Ляписный карандаш (серовато-белая палочка конической формы) применяется для прижиганий избыточных грануляций. Протаргол, колларгол (препараты, содержащие серебро) — антисептические средства для смазывания, промывания слизистых оболочек (мочеиспускательного канала, мочевого пузыря). Обладают вяжущим действием. Окись цинка — антисептическое средство, используется в мазях, присыпках, пастах. Обладает вяжущим и подсушивающим действием. Спирты Этиловый спирт — 70 % и 96 % — дезинфицирующее (обработка инструментов) и антисептическое средство (обработка операционного поля, хирургическая антисептика рук). В настоящее время для хирургической антисептики рук и обработки операционного поля используются новые препараты: АХД-2000 (содержит этанол и эфир полиольной жирной кислоты) и АХД-2000-специаль (дополнительно входит хлоргексидин). Альдегиды Формалин — содержит 37,5 % формальдегид — дезинфицирующее и дезодорирующее средство. Входит в состав тройного раствора, используется для фиксации препаратов при гистологических исследованиях. Лизол — сильное дезинфицирующее средство, в настоящее время практически не используется. Фенолы Карболовая кислота — 2-3 % раствор — дезинфицирующее средство для предметов ухода, перчаток. Из-за высокой токсичности в чистом виде не используется, только в комплексе с другими веществами. Красители Бриллиантовый зеленый — 1-2 % спиртовой или водный растворы — антисептическое средство для обработки ссадин, царапин, поверхностных ран, слизистой полости рта. Метиленовый синий — 1-3 % спиртовой раствор — антисептическое средство, используемое при ожогах, пиодермиях, фолликулитах. 0,02 % водный раствор — для промывания мочеиспускательного канала, мочевого пузыря. Детергенты Хлоргексидин (гибитан) — 20 % водный раствор — антисептическое средство. Для обработки операционного поля его разводят 70 % этиловым спиртом в соотношении 1 : 40 для получения 0,5 % раствора. 0,02-0,05 % водные растворы применяют для обработки ран, ожогов, слизистых оболочек. Входит в состав растворов «Плевасепт», АХД-2000-специаль. Церигель — антисептическое вещество для хирургической антисептика рук с образованием пленки. Дегмин, дегмицид — антисептические средства для хирургической антисептики рук и обработки операционного поля. Дегти, смолы Деготь березовый — антисептическое средство для наружного применения, входит в состав мази Вишневского. Ихтиол, нафталан — противовоспалительные, антисептические и местнообезболивающие средства, используются в виде мазей. Производные нитрофурана Фурацилин — 0,02 % раствор — антисептическое средство для лечения гнойных ран, промывания полостей. Лифузолъ — антисептическое средство, содержащее фурацилин, линетол, смолу, ацетон. Выпускается в аэрозольных баллонах. Наносится в виде пленки для защиты операционных ран, кожных швов от инфицирования (вместо повязки); для герметизации каналов в местах выхода катетеров, дренажей; для лечения поверхностных ран. Фуразолин, фурадонин, фурагин — химиотерапевтические средства для лечения воспалительных заболеваний мочевыводящих путей. Производные хиноксалина Хиноксидин — химиотерапевтическое средство широкого спектра действия. Назначается только взрослым. Диоксидин — 0,1-1 % водный раствор — антисептическое средство широкого спектра действия для промывания гнойных ран, слизистых оболочек, если неэффективны антибиотики. При сепсисе вводится внутривенно. Производные 8-оксихинолина Нитроксолин (5-НОК) — химиотерапевтическое средство, применяемое при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Энтеросептол, интестопан — химиотерапевтические средства, применяемые при кишечных инфекциях. Производные нитроимидозола Метронидозол (метрагил, флагил, трихопол) — химиотерапевтическое средство широкого спектра действия. Сульфаниламиды Химиотерапевтические средства с бактериостатическим действием, подавляют очаги инфекции в организме больного. Формы выпуска — таблетки, мази, присыпки. Стрептоцид, этазол, сульфадимезин — короткого срока действия. Сульфазин — среднего срока действия. Сулъфадиметоксин — длительного срока действия. Сульфален — сверхдлительного срока действия. Бисептол (бактрим) — комбинированный препарат. Антисептики природного происхождения Новоиманин, хлорофиллипт, эктерицид, бализ, цветки календулы, фитонциды — антисептические и противовоспалительные средства для промывания ран, слизистых оболочек, обработки кожи. БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА Биологическая антисептика основана на принципах понимания сущности воспаления и защитных барьеров в ране, патологическом очаге, организме в целом. Поэтому в ней используются методы разного типа действия. Одни уничтожают микроорганизмы (антибиотики, бактериофаги, лечебные сыворотки), оказывая прямое действие на бактерии, другие оказывают стимулирующее действия на организм больного, повышают его защитные силы (переливание крови, ее компонентов, анатоксины) и, таким образом, опосредованно действуют на микробы. Антибиотики. Это вещества микробного происхождения или синтетические, обладающие бактерицидным действием в отношении определенных групп микроорганизмов. В настоящее время эти лекарственные вещества широко используются для лечения и профилактики хирургической инфекции . Бактериофаги. Это препараты, содержащие вирусы, которые репродуцируются в бактериальной клетке и вызывают ее гибель. Чаше всего используются антистафилококковый и антистрептококковый бактериофаги. Их применяют местно для лечения гнойных ран, промывания полостей. Протеолитические ферменты. Основные виды: - препараты животного происхождения — трипсин, химотрипсин, химопсин — получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота; - препараты бактериального происхождения — аспераза, стептокиназа, клостридилпептидаза, на основе которой в комбинации с левомицетином создана мазь — ируксол; - препараты растительного происхождения — папаин, бромелаин. Лечение ферментами называется энзимотерапия. Сами ферменты не уничтожают микробы, но они лизируют (растворяют) мертвые ткани, оказывают противовоспалительное действие. В результате при их использовании гнойные раны, трофические язвы очищаются от некротических тканей, и таким образом можно без скальпеля выполнить некрэктомию. Помимо местного применения, препараты используют для инъекций (внутримышечно, подкожно), внутривенных введений, ингаляций. Сыворотки. Это средства для пассивной иммунизации. В хирургии используется: - противостолбнячная сыворотка (ПСС), противостолбнячный у-глобулин — противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) для профилактики и лечения столбняка; - противогангренозная сыворотка для лечения и профилактики газовой гангрены; - антистафилокковый у-глобулин и антистафилококковая гипериммунная плазма; - антисинегнойная гипериммунная плазма. Анатоксины. Это средства для активной иммунизации. В хирургии используются столбнячный анатоксин (СА) для профилактики и лечения столбняка и стафилококковый анатоксин для лечения хирургической инфекции, вызванной стафилококком. Кровь, препараты крови. Используются для опосредованного действия на микроорганизмы. Цельная кровь используется при массивной кровопотере. Компоненты крови (эритроцитарная, тромбоцитарная, лейкоцитарная масса, плазма) и ее препараты (альбумин, протеин, фибриноген, тромбин, гемостатическая губка и др.) вводятся пациентам в зависимости от их назначения. СМЕШАННАЯ АНТИСЕПТИКА Использование комбинаций разных методов антисептики лежит в основе смешанной антисептики. Именно она широко используется в практической хирургии. Например, поступает на хирургическое отделение больной со случайной раной. Ему необходимо провести туалет раны, ПХО (механическая антисептика), ввести ПСС и СА (биологическая антисептика), а при появлении признаков воспаления в процессе лечения назначить УФО (физическая антисептика). Вопросы для самоконтроля 1.Что такое антисептика. 2.Назовите методы антисептики 3.Охарактеризуйте механический метод антисептики. 4. Охарактеризуйте химический метод антисептики 5.Охарактеризуйте физический метод антисептики 6.Охарактеризуйте биологический метод антисептики 7. Охарактеризуйте смешанный метод антисептики Лекция №5 Гемостаз Жизнь человека зависит от функций его органов и систем, а они могут нормально функционировать только при хорошем кровообращении в организме в целом. Гемодинамика, т.е. движение крови, обеспечивается работой сердечно-сосудистой системы и нормальным объёмом циркулирующей крови (ОЦК). Показателями адекватности кровообращения являются хорошее самочувствие больного, нормальная окраска кожных покровов и слизистых оболочек, нормальная частота пульса (60-80 в 1 мин.), хорошее его наполнение, нормальное АД (110-140 / 90-60 мм.рт.ст.). Одна из главных причин, приводящих к нарушению кровообращения, это уменьшение объёма циркулирующей крови. В кровеносном русле человека в зависимости от его массы тела и возраста циркулирует определённое количество крови (в среднем от 2,5 до 5500 л). Приблизительно ОЦК определяют по формуле: ОЦК = масса тела × 50. Необходимым условием адекватности кровообращения является достаточный ОЦК. Значительное изменение ОЦК опасно для жизни. Чаще всего снижение наблюдается при кровотечениях. Кровотечение – это выход крови из кровеносного русла. Среди разнообразных причин кровотечений наиболее частой является прямая травма кровеносного сосуда: разрез, укол, размозжение, удар, растяжение и др. Стенка сосуда может быть разрушена гнойным воспалительным процессом, язвой, опухолью. Причиной кровотечения может быть повышенная проницаемость сосудистой стенки и нарушение свёртываемости крови. Классификация кровотечений Все кровотечения различают по анатомическому признаку, по времени возникновения, по отношению к внешней среде и по клиническому течению. По анатомическому признаку различают: Артериальное кровотечение – характеризуется выбросом из раны алой, яркой крови, пульсирующей струёй (в виде фонтанчика). Очень опасно быстро наступающей кровопотерей. Венозное кровотечение – кровь тёмно-вишнёвого цвета вытекает медленно, ровной струей. Опасно воздушной эмболией, т.е. попаданием воздуха в просвет повреждённой вены (часто происходит при повреждении крупных вен шеи). Угрожающий жизни характер составляют ранения крупных магистральных вен грудной и брюшной полостей (особенно полых и воротной вен). Смешанное кровотечение – возникает при глубоких ранах, когда повреждаются артерии и вены. Капиллярное кровотечение – кровь выступает каплями, в виде росы, по всей раневой поверхности. Склонно к самопроизвольной остановке, опасно только для людей с пониженной свёртываемостью крови. Паренхиматозное кровотечение – опасно тем, что оно внутреннее, из паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки, лёгкие). Эти органы имеют свои особенности, из-за которых паренхиматозное кровотечение само не останавливается и требует обязательного оперативного вмешательства. Эти органы имеют очень разветвлённую сеть артериальных и венозных сосудов и капилляров. При повреждении они зияют и не спадают. Ткань паренхиматозных органов содержит антикоагулянты, с которыми смешивается вытекающая кровь, следовательно, нарушается тромбообразование. По времени возникновения различают первичные кровотечения, которые возникают сразу после действия повреждающего фактора, и вторичные, возникающие через некоторое время после остановки первичного кровотечения на этом же самом месте. Вторичное раннее кровотечение – это повторное кровотечение из того же сосуда через несколько часов или 1-3 дня после остановки первичного кровотечения. Оно может возникнуть в результате соскальзывания лигатуры с перевязанного сосуда, срывания тромба, закрывающего дефект в стенке сосуда, при грубой перевязке, неправильной транспортировке. Причиной может быть повышение АД и выталкивание тромба струёй крови. Вторичное позднее кровотечение происходит обычно при гнойных осложнениях в ране. Гнойно-воспалительный процесс может вызвать расплавление тромба, закрывающего просвет сосуда, прорезывание лигатуры или наложенного сосудистого шва, вызвать разрушение любого другого сосуда, находящегося в ране. Вторичное кровотечение может возникнуть вследствие пролежня стенки сосуда твёрдым инородным телом, осколком кости или металла, дренажем. Длительно текущий воспалительный процесс в ране может приводить к многократным возобновлениям кровотечения. По отношению к внешней среде различаю наружные кровотечения – если кровь изливается за пределы организма, и внутреннее – если кровь скопилась в полостях и тканях. Если полость имеет анатомическую связь с окружающей средой, то кровотечение называется внутренним открытым (носовое, легочное, маточное, желудочное, кишечное или из мочевыводящих путей). Если полость не имеет анатомической связи с внешней средой, то кровотечение называют внутренним закрытым (в полость сустава, в грудную полость, в брюшную полость, в околосердечную сумку, в полость черепа). Внутритканевое кровотечение появляется в результате пропитывания кровью тканей, окружающих сосуд. Различают несколько видов внутритканевого кровотечения: петехии (мелкие кровоизлияния в кожу), экхимозы (точечные кровоизлияния), гематомы (скопление крови в тканях и органах). По клиническому течению различают острые и хронические кровотечения. Острое кровотечение возникает внезапно и характеризуется быстрым клиническим развитием симптомов. Следствием острого кровотечения является геморрагический шок. Хроническое кровотечение наступает при небольших, но часто возникающих кровотечениях (носовое, геморроидальное и др.). Следствием хроническое кровотечения является хроническая анемия. Кровопотеря более 2000 мл с уменьшением ОЦК более чем на 30% считается массивной. Осложнения кровотечений. Наиболее часто встречается такое осложнение, как острое малокровие, которое развивается при потере 1-1,5 л крови. Клиническая картина при этом проявляется резким нарушением кровообращения. Внезапное уменьшение ОЦК вызывает резкое ухудшение функции сердца, прогрессирующее падение АД, что при отсутствии медицинской помощи влечет за собой развитие геморрагического шока. В различных органах возникают тяжелые нарушения микроциркуляции: нарушение скорости кровотока в капиллярах, появление микросгустков (в результате склеивания эритроцитов в монетные столбики). В лёгких это приводит к нарушению газообмена, кровь плохо насыщается кислородом, что в сочетании с резко уменьшенным ОЦК вызывает кислородное голодание всех органов и тканей. Геморрагический шок требует проведения экстренных реанимационных мер. Чем позднее начато лечение острого малокровия, тем необратимее становятся нарушения микроциркуляции и обменные процессы в организме пострадавшего. Не менее грозное осложнение представляет собой сдавление органов и тканей излившейся кровью – тампонада сердца, сдавление и разрушение головного мозга. Эти осложнения настолько опасны, что требуют экстренной операции. Хроническая анемия развивается в результате небольших, но частых кровопотерь. Острая дыхательная недостаточность развивается потому, что из-за кровопотери становится мало крови, несущей тканям кислород. ОДН проявляется нарушением ритма, глубины и частоты дыхания. В тяжелых случаях может быть полная остановка дыхания. Олигурия – уменьшение суточного количества мочи до 50 мл, также наступает в результате кровопотери. Те вещества, которые должны выводиться с мочой, при этом задерживаются в организме, вызывая его отравление. Воздушная эмболия – частое осложнение при ранении вен. Воздух из внешней среды вместе с венозной кровью попадает в правую половину сердца и сосуды лёгких. Это может привести к остановке сердца. |