|
|
сборник лекци по сд в хирургии. Лекция 1 Введение. Этапы развития и становления хирургии План Основные понятия и определения
Местная хирургическая патология и её лечение
Раной называется механическое повреждение тканей организма, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов.
По происхождению раны делятся на операционные и случайные.
По характеру повреждения разделяются на:
Резаные раны наносятся острым предметом, характеризуются ровными краями и обильным кровотечением.
Колотые раны наносятся острым и длинным предметом. Особенность этих ран - большая глубина раневого канала, возможность повреждения внутренних органов и других тканей. При колотых ранах зияние раны отсутствует, наружного кровотечения нет, но может развиваться внутреннее кровотечение. Подобные ранения могут осложняться развитием анаэробной инфекции.
. Ушибленные раны возникает от воздействия тупого предмета. При ушибленных ранах выражен болевой синдром, имеются множество ссадин, гематом и участков некроза ткани.
Рваные раны наносятся различными предметами и характеризуются значительным повреждением тканей, обильным кровотечением, некрозом краев раны.
Размозженные раны образуются при сильно нанесенных ударах и характеризуются значительной болью, некрозом тканей, обширной гематомой, возможностью развития анаэробной инфекции.
Рубленные раны наносятся тяжелым острым предметом. У таких ран зияющие края, значительное кровотечение, отёк и кровоизлияние вокруг.
Укушенные раны появляются в результате укуса животных, человека, змеи и насекомых. Обычно они инфицированы, вдруг быть отравлены слюной змеи или насекомого. Тяжелым осложнением может быть бешенство и различные аллергические реакции.
Скальпированные раны возможны при отслоении одного слоя тканей от другого и характеризуются значительной болью, кровотечением, некрозом тканей.
Огнестрельные раны разнообразны и различаются на пулевые ранения, ранения дробью и оскольчатые. По характеру раневого канала делятся на сквозные ранения, которые имеют входное и выходное отверстия и пуля выходит из тканей; слепые ранения, которые имеют только входное отверстие и пуля остается в тканях пострадавшего; касательные ранения, которые не проникают в какие-либо полости, а ранят только поверхностные ткани. Ранения дробью отличаются множественностью отдельных ран, значительной кровопотерей, могут вызвать контузию органов и тканей. Огнестрельные ранения отличаются тяжелым течением, плохим заживлением тканей, высокой степенью инфицированности, множественными повреждениями.
3. По степени инфицированности выделяют раны:
асептические, которые наносятся в операционной;
свежеинфицированные, когда с момента повреждения прошло 3 дня;
гнойные.
4. По сложности различаются на простые и сложные. К сложным ранам относятся раны, сочетающиеся с повреждением костной ткани, внутренних органов, крупных сосудов и нервных стволов.
5. По отношению к полостям организма раны могут проникающими и непроникающими. Проникающие – глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшной, грудной, черепа, сустава). В этих случаях часто повреждаются внутренние органы.
По локализации повреждения выделяют раны шеи, головы, туловища, конечностей и пр.
От числа одновременно нанесенных повреждений выделяют одиночные и множественные.
8. По количеству различных повреждений разделяются на сочетанные, когда рана затрагивает различные, органы одной или разных анатомических областей, и комбинированные, когда кроме механических есть и другие повреждения ( термические, химические и пр.).
Основныеклиническиепризнакиран.
Основными клиническими ран являются боль, кровотечение и зияние.
Выраженность болевого синдрома зависит от локализации раны. Боль сильнее при ранении в местах скопления нервных окончаний и при ранении крупных нервных стволов. Боль зависит от характера ранящего орудия и быстроты нанесения; чем острее орудие и быстрее наносится рана, тем меньше боли ощущает человек. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль является защитной реакцией организма, но длительные и интенсивные боли могут вызвать истощение центральной нервной системы и нарушение функций жизненно важных органов.
Интенсивностъ кровотечения зависит от повреждения от повреждения круп-
ных сосудов, локализации раны (наиболее выраженные при ранении в области лица, головы, шеи), состояния свертывающей системы и гемодинамики (сильное кровотечение бывает при гемофилии, высоком артериальном давлении).
Зияние раны зависит от взаиморасположения линий Лангера
и самой раны (разрез вдоль линий Лангера исключает зияние ран).
Общая реакция организма на повреждение зависит от тяжести ранения, которое определяется размерами раны, ее глубиной, характером повреждения внутренних органов и развивающимися осложнениями, такими как травматический шок, острая кровопотеря, терминальное состояние, присоединение хирургической инфекции.
Течениераневогопроцесса
Раневым процессом называется совокупность последовательных изменений, происходящих во всем организме и в ране.
В организме в первые 4 суток от момента травмы отмечается выделение в кровь гормонов надпочечников, инсулина, глюкокортикоидов. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности организма: повышается температура тела, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена. Боль изменяет функцию сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем. Это выражается в учащении пульса, повышении АД, учащению дыхания, снижении мочевыделения. Кровопотеря усугубляет физиологические нарушения. В повреждённой ткани всегда имеются микроорганизмы, которые могут привести к интоксикации. В крови повышается количество лейкоцитов, в анализах мочи появляется белок.
При неосложнённом течении, начиная с 4 дня купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, нормализуются показатели крови и мочи, состояние пациента улучшается.
Различают три фазы раневого процесса.
Первая фаза воспаления (гидратации) - протекает в первые 5 суток. При разрушении кровеносных и лимфатических сосудов нарушается отток крови и лимфы, происходят спазм, а затем расширение микрососудов и повышение проницаемости сосудистой стенки. Это приводит к замедлению кровотока и происходит тромбирование капилляров и венул. В тканях вокруг раны повышается осмотическое давление, происходит задержка воды и развивается отек тканей. В окружающих рану тканях и экссудате появляются лейкоциты, лимфоциты, макрофаги. Появляется воспаление тканей, которое выражается в гиперемии повышении местной температуры. Нарастание отёка, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов нарушают питание тканей, что приводит к некрозам. При загрязнении раны в этот период может присоединиться инфекция. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет процесс очищения очага повреждения ткани от мертвых клеток, токсинов, продуктов белкового распада.
Вторая фаза - фаза регенераций (дегидратации) – протекает с 6 до 14 дня от момента травмы. Происходит рост кровеносных лимфатических сосудов, улучшается кровообращение и стихает воспалительный процесс. В ране происходит новообразование сосудов и развитие грануляционной ткани.
Третья фаза — фаза заживления раны - начинается с 15 дня и может протекать около 6 месяцев. Образуется рубец в области поврежденных тканей. Заживление ран может быть 3 видов:
заживление первичным натяжением;
заживление вторичным натяжением;
заживление под струпом.
Первичным натяжением заживают послеоперационные раны, когда их края соединены швами, случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев раны до1см без наложения швов. Для заживления первичным натяжением необходимо отсутствие инфекции в ране, плотное соприкосновение краев раны, отсутствие в ране некротической ткани, гематом и инородных тел.
При заживлении первичным натяжением формирование рубца завершается на 7-8 день.
Заживление вторичным натяжением наблюдается при инфицированности раны, наличии некротической ткани, гематом или инородных тел, большом зиянии краев раны, ухудшении общего состояния. При этом явления воспаления выражены больше, и очищение раны протекает дольше. В конце первой фазы образуется полость. Во второй фазе раневого процесса образующаяся полость заполняется грануляционной тканью, которая способствует быстрому закрытию раневого дефекта. Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти, и обильно кровоточить при незначительном повреждении. При нормальном протекании процесса заживления одновременно с развитием грануляционной ткани начинается эпителизация. Эпителизация начинается с краев раны по направлению к центру. При этом идет сокращение полости, стягивание краев раны и образование рубца. При воздействии неблагоприятных фактор может быть плохой рост грануляции или развитие гипертрофической грануляции. ч-Заживление раны под струпом происходит при небольших повреждениях (ссадин, потертостей, ожогов). Весь процесс заживления занимает обычно 3-6 дней. Рана покрывается коркой, которая отторгается и оставляет после себя маленький рубец. Струп не следует удалять, если отсутствуют симптомы воспаления. Итогом заживления любой раны является образование рубца. При заживлении первичным натяжением рубец обычно бывает ровным, линейным, эластичным. При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную форму, плотный, пигментированный, малоподвижный. Гипертрофированный грубый рубец, возвышающийся над поверхностью кожи, имеющий красный оттенок, чувствительный и болезненный, часто вызывающий зуд, называется келоидным рубцом.
При заживлении ран могут быть различные осложнения: развитие хирургической инфекции, первичные или вторичные кровотечения, расхождение краев раны, образование рубцовых контрактур, изъязвление рубца.
На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:
возраст пациента: заживление в более короткие сроки и с более благоприятным исходом происходит в детском и молодом возрасте;
состояние питания и масса тела: у пациента со сниженным весом идут нарушения обменных процессов, что затрудняет заживление ран. У пациентов с избыточной подкожно жировой клетчаткой часто возникают осложнения раневого процесса, и развивается инфекция;
вторичное инфицирование раны - инфицированию раны подвержены пациенты с ослабленным иммунитетом, после перенесенных инфекционных заболеваний.
хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые оказывают влияние на оксигенацию и питание местных тканей и всего организма;
сахарный диабет, при котором страдает углеводный обмен в тканях , возникают нарушения иммунитета;
обезвоживание организма, которое приводит к нарушению всех видов обмена;
применение стероидных и нестероидных противовоспалительных средств способствуют замедлению процесса заживления;
лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов, что приводит к ишемии тканей и замедлению заживления.
Оказание первой медицинской помощи
При оказании первой медицинской помощи пострадавшему необходимо в первую очередь остановить кровотечение одним из способов временной остановки кровотечения. Исключением является укушенная рана, при которой надо дать возможность стечь немного крови для удаления слюны животного или яда
змеи. При угрозе развития травматического шока применяются обезболивание, введение противошоковых кровезаменителей и препаратов, поднимающих артериальное давление. Одновременно проводится очищение раны с помощью антисептиков, обработка кожи вокруг раны спиртовыми растворами антисептика и наложение асептической повязки. Удалять инородные тела из ран не рекомендуется. Обязательно проводится иммобилизация конечности и госпитализация пациента в положении лежа на носилках в хирургическое отделение.
Лечение ран
Если у пациента наблюдается травматический шок, то первоначально необходимо вывести пациента из состояния шока. Тактика лечения ран зависит от характера и локализации раны, от объема и давности повреждения. Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую повязку. Такие раны заживают самостоятельно без наложения шва. В остальных случаях обязательно проводится первичная хирургическая обработка раны (ПХО ран).
Пациент к первичной хирургической обработке раны готовятся также как на операцию. Сначала проводится туалет раны с обработкой кожи вокруг раны спиртовым антисептиком. Обезболивание выбирается в зависимости от величины раны (местное или общее). При необходимости, для полной ревизии (осмотра), рана рассекается. Для удаления некротизированной ткани, инородных тел, а также инфицированной ткани иссекают края, стенки и дно раны. После иссечений осуществляют тщательный гемостаз, для профилактики гематомы и инфицирования раны. Послойное ушивание раны проводят при чистых и малозагрязненных ранах. Когда есть риск развития инфекции или с момента травмы прошло более 12 часов, то проводится ушивание раны с введением дренажа. Рану не ушивают, если с момента травмы прошло более 24 часов, при сильном загрязнении раны, размозженные и укушенные раны. Такие раны дренируют. При проникающих ранениях обязательно для ревизии раны вскрывается полость, в которую было проникновение. После проведения ПХО раны, решается вопрос о профилактике столбняка и проведении антирабической прививки при укушенных ранах. Рана после наложения швов считается послеоперационной раной. Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Перевязки проводят ежедневно с обработкой раны спиртовыми антисептиками. Для ускорения процесса заживления с 3 дня назначаются физиопроцедуры. Для улучшения кровообращения и обменных процессов рекомендуется ранняя активизация больных. Швы с не осложненных послеоперационных ран снимаются на 5—8 день; При нагноении послеоперационной раны необходимо снять все или несколько швов и продренировать рану. Если эти действия не дают результатов, то проводят вторичную хирургическую обработку раны. Такая рана будет заживать вторичным натяжением. При заживлении вторичным натяжением в фазе воспаления надо обеспечить хороший отток из гнойной раны е помощью дренажей и наложения на рану тампонов с гипертоническими растворами натрия хлорида или магния сульфата. Хороший отток из раны способствует очищению раны от продуктов распада тканей, микробов и их токсинов. Для ускорения расплавления некротизированной ткани и очищения раны применяются протеолитические ферменты: химопсин, трипсин. С целью подавления и уничтожения патогенной флоры необходимо применять антисептики и антибиотики местно и парентерально. Антибиотики подбирают соответственно чувствительности к ним флоры раны. Антисептические препараты применяются в виде присыпок, одномоментных и длительных промываний ран. Используются такие растворы как 1% раствор диоксидина, 0,02 % раствор хлоргексидина и др. На 3-4 сутки возможно применение водорастворимых мазей, таких как «Левомиколь», «Левосин», «Сульфомеколь»,5% диоксидиновая мазь. Активизация иммунобиологических сил организма достигается применением как местных, так и общих средств.
В фазе регенерации, когда рана очистилась от некротизированной ткани, и стихло воспаление, приступают к стимуляции репаративных процессов. Во вторую фазу заживления, ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Для роста грануляции применяют мази, эмульсии и линименты: синтомициновая, гентомициновая, метилурациловая, «Солкосерил», «Актовегин». Перевязки в этот период проводят осторожно, чтобы не повредить рост грануляции, один раз в 5-7 дней.
В третьей фазе заживления основной задачей является ускорение эпителизации раны и защита её от травматизации. С этой целью применяют стимулирующие мази и физиотерапевтические процедуры: УФО, лазерное облучение, магнитное поле. При развитии келоидного рубца применяют электрофорез с лидазой, ультразвук с гидрокартизоновой мазью, массаж, занятия ЛФК, иссечение рубца с наложением косметических швов.
Лекция №12
Хирургическая деятельность медицинской сестры в учреждениях ПМП
Хирургическая помощь пациентам может оказываться амбулаторно (в хирургических кабинетах и врачами станций скорой и неотложной помощи) и стационарно (в хирургических отделениях).
Неотложная доврачебная помощь и выполнение назначений врача и лечении больных хирургического профиля оказывается на фельдшерско-акушерском пункте.
В поликлинике проводится консервативное лечение ряда заболеваний, перевязки и даже небольшие операции (вскрытие поверхностного абсцесса, удаление доброкачественной опухоли и прочее).
В последнее время при поликлиниках организуются центры амбулаторной хирургии, где выполняются и более сложные операции ( при варикозном расширении вен, грыжах и др.). В более сложных случаях больные направляются в стационар.
Хирургическое отделение поликлиники включает кабинет врача (прием больных), перевязочную (лучше две – «чистая» и «гнойная»), операционную.
Участие медицинской сестры в лечении хирургического больного имеет не менее важное значение, чем работа хирурга. Успех операции зависит от качества подготовки больного к операции, помощи хирургу во время операции, ухода за пациентом в послеоперационном периоде вплоть до восстановления трудоспособности. В период реабилитации важная роль отводится хирургической медицинской сестре поликлиники. На всех этапах лечения медицинская сестра контактирует с пациентом, выявляет и решает его проблемы, осуществляет сестринский уход.
Характер деятельности медицинской сестры разнообразен. Отличительной особенностью хирургической медицинской сестры является строжайшее соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, так как асептика защищает от инфицирования не только больного, но и медицинский персонал.
Перед началом работы медицинская сестра обязана одеть спецодежду (пижаму, халат), колпак, сменную обувь, иметь маску.
Особенности работы медицинской сестры хирургического кабинета.
Организационная деятельность:
медицинская сестра готовит амбулаторный прием врача: подготовка рабочего места, приборов, инструментария, индивидуальных карт амбулаторного больного, бланков рецептов и других статистических медицинских бланков, своевременно получает результаты лабораторных и других исследований и расклеивает их по амбулаторным картам;
готовит больного к амбулаторному приему врача: измерят артериальное давление, проводит термометрию и другие медицинские исследования и манипуляции в пределах своей компетенции или по поручению врача;
сортирует больных на первичных и повторных, «чистых» и «гнойных»;
заполняет карты экстренного извещения, бланки направления на лечебно-диагностические исследования, помогает в заполнении посыльных листков во МСЭК, санаторно-курортных карт, выписки из индивидуальных карт амбулаторного больного.
Вносит в индивидуальную карту амбулаторного больного данные флюорографического и других исследований;
объясняет пациенту способы и порядок подготовки к лабораторным, инструментальным и функциональным исследованиям;
проводит отбор материала для бактериологических исследований в соответствии с назначением врача;
проводит под руководством и контролем врача профилактические прививки, вводит противостолбнячную сыворотку по Безредке;
обучает членов семьи пациента организации безопасной среды для больного;
осуществляет обучение уходу членов семьи в период болезни и реабилитации пациента;
строго соблюдает асептику и антисептику;
систематически проводит тщательную влажную уборку и кварцевание помещений (большое количество больных, приходящих в верхней одежде);
проводит перевязки. При наличии одной операционной вначале проводит «чистые», а затем «гнойные» перевязки; перевязки проводит в положении больного лежа;
ассистирует врачу при проведении операций.
Работа в перевязочной
Перевязочная предназначена для осмотра ран, проведения перевязок и небольших операций (ПХО, пункции и др.).
Алгоритм действий медицинской сестры:
Надеть спецодежду, освободить руки от колец, браслетов, часов.
Подготовить и заполнить дезинфицирующими растворами емкости для дезинфекции перевязочного материала, инструментария.
Протереть горизонтальные поверхности от пыли влажной тряпкой, смоченной дезинфицирующим раствором.
Сдать накануне подготовленные биксы с материалом в ЦСО.
Доставить стерильные биксы из ЦСО.
Провести гигиеническое мытье рук.
Подготовить стерильные биксы к работе:
Поставить дату и время вскрытия;
Установить бикс на подставку и вскрыть его;
Проверить индикатор стерильности,
Надеть маску, провести хирургическую асептику рук, надеть стерильные халат и перчатки.
Накрыть стерильный стол согласно алгоритму:
Приступить к перевязкам.
Отработанный перевязочный материал, инструменты, перчатки сбрасывать в соответствующие емкости.
После завершения перевязок провести:
дезинфекцию использованного материала;
дезинфекцию одноразового инструментария;
дезинфекцию, предстерилизационную очистку, осуществить контроль на скрытую кровь и остатки моющего средства.
заложить хирургический инструмент, перчатки, подготовленный перевязочный материал в биксы и отправить в ЦСО на стерилизацию.
Перчатки меняются после каждой инструментальной перевязки.
Работу, не связанную с проведением перевязок, накрытием стерильного стола, выполняют в другом медицинском халате.
Уборка перевязочной проводится согласно ОСТу.
Лечебно-диагностическая деятельность хирургической медицинской сестры:
По указанию врача-хирурга проводит термометрию, измеряет АД, проводит другие сестринские манипуляции;
Проводит перевязки. При наличии одной операционной вначале проводит «чистые», а затем «гнойные» перевязки; перевязки проводит в положении больного лежа;
Ассистирует врачу при проведении операций;
Объясняет больному способы и порядок подготовки к лабораторным, инструментальным и аппаратным исследованиям;
Проводит забор материала для бактериологических исследований в соответствии с назначением врача;
Обеспечение инфекционной безопасности:
При работе на участке медицинская сестра:
соблюдает правила санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима, асептики, личной гигиены;
готовит дезинфицирующие растворы;
дезинфицирует и стерилизует изделия медицинского назначения, обеспечивает их правильное хранение;
контролирует проведение младшим медицинским персоналом профилактической (по типу текущих и генеральных уборок) дезинфекции кабинета врача и оборудования;
информирует руководителей и сотрудников здравпунктов учреждений, где работают лица из декретированных категорий (занятые приготовлением пищи и реализацией пищевых продуктов, уходом за больными в ЛПУ, воспитанием и обслуживанием детей, обслуживанием взрослого населения) о зарегистрированных случаях инфекционных заболеваний по месту их проживания и необходимости обеспечения медицинского наблюдения;
осуществляет забор, доставку, хранение собранного материала для
бактериологического исследования.
Повышение профессиональной квалификации
Порядок аттестации регламентируется приказом Минздрава РФ от : 3.2001 г. № 314 «О порядке получения квалификационных категорий», соответствии с данным приказом аттестации подлежат средние меди-линские работники всех специальностей, получившие подготовку в средних специальных учебных заведениях и допущенные в установленном по-эядке к медицинской деятельности на занимаемых ими должностях, со :тажем работы по специальности не менее 3 лет, в том числе последний
од в одном учреждении по аттестуемой специальности. Настоящим приказом утверждено Положение о порядке получения квалификационных ' атегорий специалистами, работающими в системе здравоохранения Рос-лшской Федерации, которое определяет порядок получения ими квалифи-ационных категорий.
При получении квалификационной категории оцениваются профес-. юнальная квалификация, компетентность, а также способность выполоть служебные обязанности в соответствии с занимаемой должностью.
Специалист может получить квалификационную категорию по специ-_:ьностям, соответствующим как основной, так и совмещаемой должно-
Квалификация специалиста определяется по трем квалификационным .тегориям - второй, первой и высшей, и действительна в течение пяти лет дня издания приказа о ее присвоении.
Лекция №13
Сестринский процесс у пациентов с хирургическими заболеваниями
Целью сестринского дела является осуществление сестринского процесса на профессиональном уровне. Основную роль в сестринском процессе играет медицинская сестра, оказывающая услуги, направленные на стабилизацию здоровья, профилактику, осуществление ухода и эффективное лечение.
Сестринский процесс это систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Иными словами, это метод организации и оказания сестринской помощи, который
включает в себя пациента и сестру в качестве взаимодействующих лиц. Уже при первой встрече с пациентом медицинская сестра определяет индивидуальную потребность пациента в уходе, приоритеты ухода и ожидаемые результаты, стратегию направленности на удовлетворение нужд пациента.
Затем медицинская сестра намечает этапы сестринского процесса: 1) обследование - сбор информации о состоянии здоровья пациента; 2) установление существующих и потенциальных проблем пациента; 3) определение программы действий (составление плана); 4) реализацию - действия (вмешательства), необходимые для выполнения плана; 5) оценку - исследование реакций пациента на вмешательство сестры.
Таким образом, сестринский процесс сравним с научным методом профессионального решения проблем. Процесс проходит циклически по ходу развития отношений между сестрой и пациентом. В сестринском процессе проявляются новые черты в работе сестры и врача, как по распределению функциональных обязанностей, так и в совместном подходе к определению тактики ухода
за больным.
Рассмотрим подробно этапы сестринского процесса.
|
|
|
Скачать 1.03 Mb.