сборник лекци по сд в хирургии. Лекция 1 Введение. Этапы развития и становления хирургии План Основные понятия и определения
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Лекция №16 Синдром нарушения кровообращения Нарушения артериальной проходимости, венозного оттока, микроциркуляции, лимвообращения и иннервации являются причинами циркуляторных некрозов. Некроз – местная гибель клеток, тканей или органов, происходящая в живом организме. Эти причины имеют определённые клинические симптомы и объединяются в синдромы артериальной, венозной недостаточности и недостаточности лимфообращения. Такие нарушения могут развиваться остро или постепенно, по мере прогрессирования заболевания. Чаще поражаются нижние конечности, обследование которых имеет ряд особенностей. При клиническом обследовании пациента медсестра должна соблюдать определённые правила: обследование проводить в тёплом помещении; освободить для осмотра симметричные участки конечностей. Уточнение жалоб пациента: боль в икроножных мышцах при ходьбе, исчезающая в покое («перемежающая хромота»), Причиной может служить недостаточность артериального кровотока, вследствие сужения или закупорки сосуда; мышечная слабость, нарастающая при физической нагрузке вследствие нарушения артериального кровотока; парестезия (онемение, чувство ползания мурашек) наблюдается периодически, усиливается при функциональных нагрузках. Характерна для нарушения артериального кровотока; отёки постоянные или появляются к концу рабочего дня и исчезают к утру. Причина – нарушение венозного кровообращения или лимфообращения. Визуальное обследование: выраженность венозного рисунка при варикозной болезни; окраска кожи (бледность, цианоз, мраморность); мышечная гипотрофия при заболевании артерий; дистрофические изменения кожи (истончение, выпадение волос, сухость, наличие трещин) и ногтевых пластинок (цвет, форма, ломкость), свидетельствует о нарушении кровообращения. Пальпация: измерение местной температуры различных участков кожи; сравнение пульсации артерий на симметричных участках конечностей; наличие уплотнений по ходу поверхностных вен. Измерение объёма конечностей на симметричных участках выявляет выраженность отёка. Существуют специальные методы исследования: Осциллография – регистрация пульсовых колебаний сосудистых стенок. Снижение осцилляций свидетельствует о недостаточности венозного кровотока. Реовазография – графическая регистрация кровенаполнения ткани на исследуемом участке. Ультразвуковая допплерография - графическая регистрация кровотока, измерение регионарного систолического давления с помощью ультразвука. Термометрия – измерение кожной температуры на симметричных участках конечностей электротермометром. Инфракрасная термография с помощью тепловизора. Рентгеноконтрастный метод. Нарушение артериальной непроходимости. Острая артериальная недостаточностьвозникает при внезапном прекращении кровотока в артериях и может привести к быстрому развитию обширного некроза тканей. Клинические симптомы ОАН: сильнейшая боль, резкая бледность кожных покровов с синюшными пятнами («мраморность кожи»), снижение температуры кожи на 2-3ºС, нарушение чувствительности (болевой, тактильной), вначале ограничение активных движений, затем паралич. Больные опускают конечности вниз, так как это способствует увеличению притока крови и уменьшается боль. ОАН имеет три стадии: Стадия функциональных расстройств возникает при нарушении кровотока в течение нескольких часов. При восстановлении кровотока функция полностью восстанавливается. Стадия органических изменений возникает при нарушении кровообращения в течение 12-24 часов. При восстановлении кровотока конечность можно сохранить, но функция её будет нарушена. Некротическая стадия возникает при нарушении кровотока в течение 24-48 часов. Восстановление кровотока может только уменьшить зону некроза, но для спасения жизни пациента необходима некрэктомия или ампутация конечности. Причины ОАН – повреждение или сдавление магистрального сосуда (происходит при травме, сдавлении жгутом на длительное время), эмболия (закупорка просвета сосуда тромбом, жиром, воздухом, принесёнными током крови), тромбоз. Алгоритм оказания первой доврачебной помощи при ОАН конечностей: Выполнение транспортной иммобилизации; Охлаждение конечностей (обкладывание пузыря со льдом); Введение спазмолитиков (папаверин, но-шпа); Введение сердечных средств по показаниям; Срочная госпитализация. Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) развивается постепенно из-за сужения просвета артерий вплоть до полной их закупорки. Причины её возникновения – хронические заболевания сосудов: облитерирующий эндоартериит и облитерирующий атеросклероз. Среди симптомов ведущим является перемежающая хромота. Больные жалуются на похолодание стоп, голеней. При ІV степени появляются некрозы (гангрена) на дистальных фалангах пальцев ног (чаще І пальца). Важнейшим предрасполагающим фактором является курение. Медсестра должна проводить профилактическую работу. Основные меры профилактики: Отказ от курения; Соблюдение молочно-растительной диеты; Постоянный контроль уровня сахара в крови; Ношение свободной обуви; Соблюдение гигиены ног; Избегание переохлаждения ног и микротравм. При нарушении венозного оттока появляются некрозы, но они развиваются медленнее, боль умеренная, некроз небольшой, поверхностный (трофические язвы). Варикозная болезнь – это заболевание вен, сопровождающееся увеличением длины, наличием змеевидной извитости подкожных вен. Возникновение этого заболевания обусловлено следующими факторами: предрасполагающие: несостоятельность клапанного аппарата вен, понижение тонуса стенок вен при гормональной перестройке (беременность, менопауза, период полового созревания); причины, вызывающие повышение давления в венах нижних конечностей: профессиональные (продавцы, хирурги, педагоги, грузчики, операционные сестры); запоры, кашель, беременность. Лечение может быть консервативным (не вылечивает заболевание, направлено на профилактику его развития). Склерозирующая терапия. В варикозно расширенные вены вводят варикоцид, тромбовар, вызывающие облитерацию вен. Хирургическое лечение заключается в удалении варикозно расширенной вены (флебэктомия). Нарушение микроциркуляции может вызвать образование некроза. К заболеваниям, при которых нарушается микроциркуляция, относятся сахарный диабет, системные васкулиты, пролежни. Диабетическая ангиопатия. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, постепенно развивается артериолосклероз. Поражаются сосуды сетчатки, почек и др. Для развития некрозов особое значение имеет поражение сосудов нижних конечностей, особенно стоп. Одновременно отмечается нарушение иммунитета, приводящее к снижению сопротивляемости организма к инфекции. Комплекс изменений имеет специальное название «диабетическая стопа». Эти пациенты нуждаются в комплексном лечении: своевременная некрэктомия, вскрытие гнойных затеков, антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия, коррекция уровня глюкозы и кровообращения. Системные васкулиты — группа заболеваний, которых наблюдается воспаление и некроз сосудистой стенки, приводящие к нарушению кровообращения органов и тканей. Лечение этих заболеваний индивидуальное, комплексное, с использованием сложных схем. Пролежень — асептический некроз тканей вследствие нарушения микроциркуляции, вызванной длительным сдавлением. Мягкие ткани сдавливаются между поверхностью постели и подлежащим костным выступом при длительном вынужденном нахождении в лежачем положении. Гангрена — это разновидность некроза, имеющая характерные признаки: Поражение целого органа или большей его части (например, гангрена пальца, стопы, желчного пузыря и т. д.). Типичная окраска тканей; черный или серо-зеленый цвет. Изменение окраски объясняется разложением гемоглобина при контакте с воздухом. Поэтому гангрена развивается только в органах, сообщающихся с внешней средой: конечности, кишечник, червеобразный отросток, легкие, молочная железа и др. Не бывает гангрены мозга, печени, сердца, поджелудочной железы и др. Трофическая язва — длительно незаживающий поверхностный дефект кожи или слизистой с возможным поражением глубже лежащих тканей. Основные причины образования трофических язв — хронические расстройства кровообращения и иннервации. Различают язвы: атеросклеротические — возникают у пожилых людей на фоне ХАН. Они располагаются чаще на стопе в области пальцев, пяток, имеют небольшие размеры, округлую или овальную форму; венозные — возникают на фоне ХВН у людей с варикозной или посттравматической болезнью. Они глубокие, разных размеров — от нескольких сантиметров до гигантских, располагаются в нижней трети голени в области внутренней лодыжки. Кожа вокруг язв пигментирована, отечна, уплотнена, склерозирована; нейротрофические — возникают при травмах нервов, повреждениях и заболеваниях спинного мозга. Особенность этих язв — плохое, медленное заживление. Клинические особенности трофических язв. Эта язва всегда находится в центре трофического расстройства, покрыта вялыми серо-коричневыми грануляциями, на поверхности которых находится фибрин, некротические ткани, патогенная микрофлора. Местное лечение предусматривает борьбу с инфекцией, очищение язвы от некротических тканей, закрытие дефекта. Свищ – патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы между собой. По отношению к внешней среде различают: наружные (свищ соединяет орган с внешней средой) и внутренние (соединяет органы, полости). По причине возникновения: врожденные (пороки развития), приобретённые патологические (образуются вследствие патологического процесса – лигатурные свищи, остеомиелит) и искусственные (создаются оперативным путём - гастростома, колостома, трахеостома и др.). Лекция №17 Синдром воспаления В отличие от других инфекционных заболеваний хирургической инфекцией называют такое взаимодействие микро- и макроорганизма, в результате которого возникает заболевание, излечимое преимущественно хирургическим методом. Понятие хирургическая инфекция включает в себя и заболевания, по поводу которых принимается решение об операции, и осложнения, возникающие в послеоперационном периоде. Несмотря на меры профилактики хирургической инфекции, она осложняет примерно 30 % всех Оперативных вмешательств, около 40 % летальных исходов вызваны различными инфекционными осложнениями. Отмечен и рост некоторых гнойно-септических заболеваний (флегмона, рожистое воспаление). Большая роль в борьбе с хирургической инфекцией, как и в ее профилактике, принадлежит медицинской сестре. По данным конгресса Международного общества хирургов (1971) в настоящее время известно 29 аэробных и анаэробных бактерий, 9 грибков и 8 вирусов, которые являются возбудителями хирургической инфекции. На первом месте (80 %), как и прежде, стоит стафилококк, как возбудитель, который и встречается чаще других, и быстро приспосабливается к лекарственным препаратам (главное — к антибиотикам), что снижает лечебный эффект. Хирургическую инфекцию может вызвать один возбудитель (моноинфекция), несколько возбудителей, образующих ассоциацию микробов (полиинфекцня). Эта смешанная инфекция очень разнообразна, может быть даже сочетание аэробов и анаэробов. В процессе возникновения острой гнойной инфекции присутствуют три важных фактора: возбудитель – гноеродный микроб и его «оружие» (вирулентность, количество); входные ворота (куда и каким способом внедрился возбудитель); организм человека с его защитными силами и реакцией (местной и общей). К возбудителям — аэробам и анаэробам — относят стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, столбнячная палочка, палочка газовой гангрены и др. Вирулентность — это способность возбудителя вырабатывать токсические, антифагоцитарные, ферментативные вещества, которые разрушают окружающие ткани и снижают тканевую защиту в месте внедрения возбудителя. Чем выше вирулентность возбудителя, тем меньшее количество его необходимо для возникновения инфекции. Вероятность возникновения инфекционного процесса сущестствует при наличии в ране бактерий в количестве 105 на 1 г ткани. Входными воротами, чаще всего, являются, случайны раны (царапины, укусы, порезы, открытые переломы и др.) но могут быть и протоки желез. Необходимо помнить, что не только механическая, но и термическая, и химическая травма может открыть входные ворота для инфекции. Любая причина, нарушающая целостность кожи и слизистых, даже самое незначительное повреждение (инъекция) может открыть ворота для инфекции. И возбудитель экзогенным путем попадает в организм. Если же возбудитель попадает в рану из другого гнойного очага в организме (гематогенно и лимфогенно), такой путь называется эндогенным. РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ВНЕДРЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ Возбудители, попавшие в организм, начинают свою жизнедеятельность (и размножение) не сразу, а приспособившись к новой для них среде, т. е. через 5-6 ч. Начинать лечебно-профилактические мероприятия следует как можно раньше. Местная реакция: покраснение (гиперемия) кожи, которое происходит из-за расширения кровеносных сосудов; припухлость, причиной которой является повышенная проницаемость капилляров и мелких вен; боль и болезненность при пальпации; местное повышение температуры определяется прикосновением, жар ощущается из-за усиления обменных реакций в очаге воспаления, большого потребления тканями кислорода; нарушение функции происходит из-за боли и отека. Общая реакция: чувство жара, озноб; повышение температуры тела; недомогание, слабость, разбитость; головная боль, головокружение; тошнота, потеря аппетита; тахикардия, одышка; спутанность сознания; увеличение печени и селезенки; изменения в анализе крови; изменения в анализе мочи (в очень тяжелых случаях). ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ОРГАНИЗМА Первым защитным фактором является анатомический барьер — это кожа и слизистые оболочки. Не только их целостность, но выделяемый потовыми, сальными и другими железами секрет защищает организм от внедрения микробов. В ответ на проникновение возбудителей активизируются местные защитные барьеры — это лимфатические сосуды и узлы, это образование инфильтрационного (лейкоцитарного) вала, отделяющего очаг воспаления от нижележащих тканей, это разрастание соединительной ткани вокруг воспаления (грануляционный вал). Активизируется и нормальная флора человека по отношению к новым микроорганизмам. В борьбе с возбудителем большое значение имеет состояние организма. При полноценном витаминизированном питании организм более устойчив к инфекции. Происходит выработка иммунных тел. Хорошо известна и такая защита организма, как фагоцитоз. Он происходит в очаге воспаления. Сама же воспалительная реакция тоже является защитой организма, гак как локализует возбудителя в месте его внедрения. Активно реагируют па воспаление лейкоциты: помимо скопления их около воспалительного очага, образования лейкоцитарного вала, увеличивается и общее количество лейкоцитов в крови — лейкоцитоз. Хуже срабатывают защитные механизмы у стариков и детей. Помимо возраста, важны и такие неблагоприятные факторы, как переутомление, истощение, авитаминоз, анемия, сахарный диабет, шок. ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО И ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ Основные принципы местного лечения: вскрыть гнойный очаг; дренировать полость; антисептические средства; обеспечение покоя. Операция всегда требует обезболивания, разрез проводят вдоль всего гнойника, вскрывают все «карманы», удаляют гной и некротизированные ткани или иссекают весь гнойник, например небольшой абсцесс. Из антисептиков для промывания полости используют фурацилин, перекись водорода и др., необходимо дренировать рану. Гной берется на посев для определения чувствительности микрофлоры к антибиотику. Тот, к которому чувствительность выше, даст лучший эффект в лечении. Покой обеспечивается гипсовой лонгеткой. Основные принципы общего лечения: антибиотикотерапия (по чувствительности); борьба с интоксикацией; повышение иммунитета; восстановление функции внутренних органов. В зависимости от диагноза выбирается способ введения антибиотика — внутримышечное введение, внутривенное, внутриартериальное, внутриполостное, эндолимфатическое, через рот. Очень важно для медицинской сестры понимать, насколько четко необходимо выполнять введение антибиотиков по дозе и кратности для создания необходимой концентрации его в крови, Для борьбы с интоксикацией необходимо большое количество жидкости. Это и питье, и капельное внутривенное введение (физраствор, 5 % глюкоза и др.). Одновременно применяют детоксикационные кровезаменители. Из средств, повышающих иммунитет, применяют переливание крови и её компонентов, переливание иммунной плазмы, введение гамма-глобулина, облучение УФ всего тела больного. Для восстановления функции внутренних органов применяют симптоматическое лечение. |