сборник лекци по сд в хирургии. Лекция 1 Введение. Этапы развития и становления хирургии План Основные понятия и определения
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Лекция № 20 Синдром повреждения Травма – внезапное одномоментное воздействие на организм человека внешних факторов, вызывающих местные нарушения целостности тканей, физиологических функций, сопровождающегося общими реакциями организма. Причиной травм является воздействие различных внешних факторов: механическая сила, температура (высокая и низкая), электрический ток, химические вещества. Вывих - полное стойкое смещение суставных поверхностей костей, сопровождающееся разрывом капсулы и связок. Частичное смещение называется подвывихом. Причина - непрямая (падение на вытянутую или отведенную конечность) и прямая травма. Диагностика вывихов проста. Достоверные признаки вывиха: деформация области сустава (суставная впадина пуста, головка кости находится в необычном месте; полное отсутствие активных движений в суставе; изменение длины конечности (чаще укорочение); постоянная сильная боль в покое; вынужденное положение конечности. Алгоритм оказания ПДП при вывихе: обезболивание (анальгин, баралгин); транспортная иммобилизация конечности; простейшие противошоковые мероприятия (тепло укрыть, горячий чай); выбор способа транспортировки с учетом локализации повреждения; транспортировка в ЛПУ. Лечение вывихов состоит из трех этапов: вправление, кратковременная фиксация, реабилитация. Вправление — это восстановление нормального анатомического состояния сустава. Для успешного вправления необходимо полное расслабление мышц, поэтому необходимо надежное обезболивание (местное или общее). На плечевой сустав накладывает гипсовую лонгету или повязку Дезо на 10-14 дней. Через несколько дней гипсовые повязки заменяют мягкой иммобилизацией {косыночными, бинтовыми повязками) и начинают курс лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии. Излечение наступает через 30-40 дней, а полное восстановление трудоспособности - через 2-3 месяца. Перелом - нарушение целостности кости. Причина — прямая и непрямая травма. Переломы разделяются на две группы: травматические и патологические. При нарушении целости кожи под воздействием травмирующего предмета или острого отломка кости возникают открытые переломы. Если целость кожи не нарушена, то перелом называется закрытым. По характеру повреждения кости выделяют переломы полные — когда нарушена непрерывность костной ткани – и неполные — в этом случае излом не проходит через весь перечник кости. Неполные переломы — это трещины, надкостничные переломы у детей по типу «зеленой веточки». Смещение костных отломков может наступить при нарушении правил перекладывания пострадавшего и его неправильной транспортировки. В зависимости от развития осложнений переломы подразделяются на: неосложненные и осложненные. Основные осложнения переломов: травматический шок, повреждения сосудов (кровотечение, пульсирующая гематома), повреждения нервов (параличи), повреждения жизненноважных органов (головной мозг, легкие, печень и др.), жировая эмболия. Клиническая картина переломов. Для установления диагноза необходимо выяснить жалобы пациента, собрать анамнез и провести осмотр симметричных участков конечностей. Абсолютные симптомы: характерная деформация — изменение конфигурации конечности, ее оси; патологическая подвижность — наличие движений в зоне вне сустава; крепитация — костный хруст на месте перелома из-за трения костных отломков (определяется при пальпации). Алгоритм оказания первой доврачебной помощи при переломе: остановка кровотечения, наложение асептической повязки при необходимости; обезболивание (анальгин, баралгин); транспортная иммобилизация (по возможности в физиологическом положении); простейшие противошоковые мероприятия при необходимости (тепло укрыть, горячий чай, кофе, содово-солевой раствор); выбор способа транспортировки с учетом локализации повреждения и наличием признаков шока; транспортировка в ЛПУ. Лечение переломов всегда начинается с обезболивания: в зону перелома вводят 2% раствор новокаина. При переломах без смещения накладывается гипсовая повязка. Ожог - это повреждение кожи, слизистых оболочек и глубже лежащих тканей, вызванное чрезвычайным воздействием: высокой температурой, химическими веществами, электричеством или лучевой энергией. По причине возникновения разделяют ожоги: термические (пламя, пар, горячие жидкости, расплавленный металл, нагретые предметы), химические (кислоты, щелочи, фосфор, бытовая химия), электрические (электроисточник, молния), лучевые (солнечная радиация, световое излучение ядерного взрыва, электросварка). Классификация ожогов: І степень – краснота, отёк, боль в очаге повреждения. Повреждён поверхностный слой эпидермиса. Чувствительность сохранена. ІІ степень - краснота, отёк, боль, образование пузырей с серозным содержимым. Повреждается вся толща эпидермиса. Чувствительность резко повышена (волосковая проба). ІІІ - а степень – Дно ожоговой раны багрово-красное с белесоватыми участками некрозов. Чувствительность есть. ІІІ - б степень – Струп белого или черного цвета, плотный. Полная потеря чувствительности в области струпа. Обширный отёк за пределами очага поражения. ІV степень – глубокий струп, распространяющийся на всю толщу кожи, подкожную клетчатку, вплоть до кости. Общая реакция организма в виде совокупности происходящих в нем изменений в результате ожоговой травмы называется ожоговой болезнью. В настоящее время выделяют четыре периода течения ожоговой болезни: ожоговый шок; острая ожоговая токсемия; септикотоксемия; период выздоровления (реконвалесценция). Ожоговый шок — первый период ожоговой болезни. Алгоритм оказания доврачебной помощи обожженным: прекратить действие травмирующего фактора: потушить горящую одежду, снять пропитанную горячей жидкостью одежду, охладить обожженную поверхность холодной водой; обезболить; наложить асептические повязки на ожоговые раны. При этом приставшую одежду не удалять, пузыри не вскрывать, не применять масляные повязки; произвести транспортную иммобилизацию; провести простейшие противошоковые мероприятия; транспортировать в ЛПУ лежа. При поражении холодом различают замерзание и отморожение. Замерзание — это общая реакция организма на воздействие холода, проявляющаяся снижением температуры тела до 35°С с резким угнетением всех жизненных функций, вплоть до умирания. Замерзание быстрее происходит при высокой влажности и сильном ветре. В таких условиях замерзнуть можно при температуре воздуха + 4. -10°С в течение 10-12 ч. В холодной воде замерзание наступает быстрее за счет большой ее теплоемкости. В ледяной воде смерть от замерзания может наступить в течение 5-10 мин. Тяжелая физическая нагрузка и употребление алкоголя усиливают теплоотдачу и смерть наступает быстрее. Помощь заключается в согревании пострадавшего. Следует снять мокрую одежду, укутать его, дать горячее питье. Алкоголь категорически противопоказан из-за своего свойства расширить кожные сосуды и тем самым увеличивать теплоотдачу, что в данной ситуации может оказаться губительным. Показано введение атропина, внутривенное введение теплых растворов глюкозы, натрия гидрокарбоната, реополиглюкина. Для стабилизации гемодинамики— преднизалон или гидрокортизон. При судорогах — седуксен, реланиум. Отморожение участков тела возникает за счет местного воздействия холода чаще на открытые или дистальные (удаленные от центра) участки тела — стопы, кисти. После воздействия холода отмечается скрытый период, когда видна бледность кожи в зоне воздействия травмирующего фактора и пострадавший жалуется на потерю чувствительности в этой зоне. Вслед, за скрытым периодом наступает реактивный период. Его проявления зависят от глубины поражения тканей. Различают четыре степени поражения. I и II степени соответствуют поверхностному поражению. При I степени отмечается синюшность кожи, мраморность, отек и боль. При П степени образуются пузыри с серозным прозрачным содержимым. Ш и IV степени — это глубокое поражение. При Ш степени пузыри наполнены геморрагическим содержимым. Дно вскрывшихся пузырей, в отличие от I и II степени, безболезненно (спиртовая проба). При IV степени отмечается некроз всех слоев кожи, подкожной клетчатки, мышц и кости. IV степень поражения заканчивается мумификацией и развитием влажной гангрены, что неминуемо приводит к потере части конечности. Доврачебная помощь заключается в общем согревании пострадавшего и постепенном согревании отмороженного участка. С пострадавшего снимают мокрую одежду, укутывают его в одеяло, обкладывают грелками или бутылками е горячей водой. Сразу на месте обнаружения пострадавшего на пораженный холодом участок тела необходимо наложить термоизолирующую повязку. Нельзя растирать отмороженные участки снегом, перчатками вследствие опасности внесения инфекции. Повязка накладывается следующим образом: пострадавшие ткани закрывают стерильной сухой салфеткой, поверх нее накладывается водо- и воздухонепроницаемая ткань (целлофан, клеенка) большей площади, затем слой ваты еще большей площади и все это прибинтовывается. Пострадавшего необходимо срочно госпитализировать. Электротравма — это поражение разрядом электрического тока или молнии, сопровождающееся глубокими изменениями со стороны центральной нервной системы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем в сочетании с местными повреждениями. Различают поражения током низкого напряжения и высоковольтные травмы. Общее действие тока низкого напряжения заключается в судорожном сокращении мьшщ, вследствие чего пострадавший не в состоянии освободиться от источника напряжения. Может наблюдаться потеря сознания, нарушение сердечной деятельности и дыхания. Известны случаи смерти от токов низкого напряжения. Наиболее опасны для жизни высоковольтные ожоги. В результате общего действия токов высокого напряжения смерть может наступить мгновенно или даже, спустя несколько часов после прекращения действия тока. Нередко пострадавшие лишаются конечностей вследствие местного воздействия высокого напряжения. Первое, что следует сделать,— это освободить пострадавшего от действия травмирующего фактора — источника тока. При этом нельзя ни на секунду забывать о собственной технике безопасности, чтобы не оказаться в ситуации пострадавшего. Следует защитить себя токонепроводящими материалами — резина, сухое дерево, сухая хлопчатобумажная одежда, несколько плотных листов бумаги. Дать команду окружающим отойти на безопасное расстояние. Отключить выключатель или рубильник, перерубить топором, ножом или другим острым предметом провод, скинуть с пострадавшего оголенный провод сухой палкой, оттащить его за его же одежду от источника тока. После этого быстро оценить состояние пострадавшего, послать за «скорой помощью» кого-то из окружающих и приступить к оказанию помощи. Лекция № 21 Синдром новообразования Онкология – наука о причинах, методах диагностики, лечения и профилактики опухолей. Опухоль – это патологическое разрастание тканей, которые не координированы с ростом нормальных тканей. Они могут развиваться во всех органах и тканях организма. Причинами возникновения опухолей может быть воздействие на организм многих факторов: ионизирующее излучение, ультрафиолетовое излучение, канцерогенные вещества, хронические стрессы, вирусы, травмы, хронические воспалительные процессы. Все опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли характеризуются медленным ростом, отграничены от окружающих тканей капсулой, клетки опухоли не разносятся по организму с током крови или лимфы, то есть они не дают метастазов. При пальпации образование с четкими границами, эластичной консистенции, подвижно по отношению к другим тканям, безболезненно, кожа или другие ткани легко берутся в складку, региональные лимфатические узлы не увеличены. Доброкачественная опухоль не отражается на общем состоянии больного до тех пор, пока не начнет сдавливать окружающие ткани, органы, нервные стволы, кровеносные сосуды, вызывая нарушение их функции. Доброкачественная опухоль может быть радикально оперативно удалена. Папиллома встречается на коже и всех слизистых желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, гортани. Папилломы могут быть различной формы, -в виде ворсинок, бородавок, сосочков, всегда имеют ножку. Папилломы при травматизации могут кровоточить и перерождаться в злокачественную опухоль. Киста — полое образование, при воспалении может заполняться серозным или гнойным экссудатом. При пальпации имеет округлую форму, четкие границы, мягкую консистенцию и легко смещается по отношению к другим тканям. Дермоидная киста - образование, стенки которого по своему строению напоминают кожу. Внутри полости дермоида находится густая масса с волосами, ногтями, зародышевыми косточками. Образование может быть размерами от просяного зернышка до головы человека. Дермоид относится к врожденным образованиям. Обычно располагается на лице, шее, в средостении, в области копчика. При пальпации образование плотное, эластичное, смещается по отношению к другим тканям, безболезненное. Атерома - это киста сальной железы, содержимое которой накапливается медленно. Атеромы могут быть единичными и множественными. Обычно они располагаются поверхностно, плотные, эластичные, безболезненные, часто могут воспаляться. Аденома развивается из железистой ткани. Аденома может быть в предстательной железе, щитовидной железе, молочной железе, печени, почках, яичниках. Она сохраняет строение той железистой ткани, из которой растет. Аденома часто переходят в злокачественную форму. Миома - доброкачественная опухоль из мышечной ткани. Очень часто образование смешано с соединительной тканью и называется фибромиомой. Фиброма состоит из волокнистой соединительной ткани с небольшим количеством сосудов и эластических волокон. Если в опухоли присутствуют другие ткани, то образуются фибромиомы, фибролипомы, фиброаденомы. Липома — доброкачественная опухоль из жировой ткани, имеющая капсулу. Расположена в подкожной жировой клетчатке в виде единичных или множественных узлов. Чаще локализуется на шее, спине, предплечье и передней брюшной стенке. Хондрома — доброкачественная опухоль хрящевой ткани. Часто развивается вместе с костной тканью и называется остеохондрома. Ангиома развивается из кровеносных в лимфатических сосудов. Из капиллярных кровеносных сосудов развиваются гемангиомы. Невринома развивается из нервных волокон, часто сопровождается сильными болями. Злокачественные опухоли характеризуются инфильтрирующим ростом, то есть они прорастают и разрушают окружающие ткани и органы. Темпы роста опухоли неравномерны, иногда они очень быстро прогрессируют. Клетки злокачественной опухоли распространяются по организму с током крови или лимфы, обусловливая появление метастазов в других органах и тканях. Метастаз по своему строению аналогичен первичной опухоли. Злокачественная опухоль может долгое время маскироваться симптомами хронических заболеваний, на фоне которых она развивается. Часто заболевание начинается симптомами интоксикации: слабость, головокружение, потеря аппетита, потеря веса тела. Может начинаться с появлением болей, сохраняющих постоянный характер и возникающих без причины. Вслед за болями появляются прогрессирующая анемия, нарушение функций многих органов. Если опухоль доступна пальпации, то пальпируется плотное, бугристое, болезненное образование без четких границ, не смещающееся по отношению к другим органам и тканям. Регионарные лимфатические узлы увеличены в размерах и иногда болезненны. Рак - злокачественная опухоль из эпителиальной ткани. Может развиться в любом органе, где есть эпителиальные клетки: на коже, слизистых оболочках, в пищеводе, легких, желудочно-кишечном тракте, мочеполовых органах и др. Рак обычно не возникает внезапно. Развитию его предшествует ряд хронически протекающих патологических процессов. Эти хронические заболевания, на почве которых может возникнуть рак, получили название предраковых. К ним относятся длительно существующие язвы, полипы, родимые пятна. В начале заболевания рак независимо от места его развития, как правило, не дает ясно выраженных признаков, болевых симптомов. Это затрудняет раннюю диагностику рака, так как начальные симптомы его нередко представляются больному незначительными, терпимыми, и не расцениваются им как признаки серьезного заболевания. Клетки раковой опухоли метастазируют по лимфатическим путям. Течение и длительность ракового процесса зависят от локализации опухоли и могут длиться от нескольких месяцев до 2—3 лет. Лечение рака в значительной степени зависит от того, насколько рано оно предпринято. Среди злокачественных опухолей на доли рака приходится около 90%. Саркома - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов соединительной ткани, образующей основу всех внутренних органов, кожи, связок, сухожилий, оболочек мышц, нервов, стенок кровеносных в лимфатических сосудов. Заболевают саркомой преимущественно люди молодого возраста. Часто встречается саркома костей — остеосаркома, мышечной ткани — миосаркома, кровеносных сосудов — ангиосаркома, лимфатических узлов — лимфосаркома. Для саркомы, как и для других злокачественных опухолей, характерным является прорастание и уничтожение соседних, окружающих опухоль, тканей. Метастазирование в основном происходит по кровеносному руслу. В начале своего развития саркома, как и рак, не дает симптомов. Признаки заболевания проявляются тогда, когда развитие опухоли отражается на функции органа или опухоль претерпевает какие-либо изменения (распад, некроз), влечет за собой осложнения (кровотечение, нагноение, сдавление или прорастания в соседние органы и ткани). Общие явления и истощение наблюдаются в далеко зашедших стадиях болезни. Карцинома чаще развивается там, где есть железистая ткань. Она отличается медленным ростом, но бурным развитием метастазов. Метастазы обычно распространяются лимфогенным и гематогенным путем. Меланома чаще всего развивается на коже и слизистых. Опухоль возникает в молодом возрасте. Локализуется на коже туловища и конечностях, шеи, головы. Меланома может развиться из врожденных или приобретенных невусов. Симптомами малигнизации невуса являются быстрый рост, ассиметричное увеличение, усиление или ослабление пигментации, образование узелков и трещин, кровоточивость из трещин, выпадение волос с поверхности невуса, появление болевых симптомов. Меланома может быть в виде пятна коричневого цвета с черными или розовыми вкраплениями. Меланома дает метастазы лимфогенно и гематогенно. Диагностика онкологических заболеваний Чем раньше диагностирован опухолевый процесс, тем больше шансов на успешное лечение. Основу диагностики опухолей на ранних стадиях составляют диспансерные осмотры пациентов с хроническими заболеваниями и регулярные профилактические осмотры здорового населения, формирование групп риска. Для уточнения диагноза, кроме сбора анамнестических данных и пальпации, выполняется ряд исследований: цитологическое; гистологическое (более точный метод, чем цитологический); рентгенографическое; радионуклидная (диагностика при помощи радиоактивного стронция); ангиография (введение контрастного вещества в магистральный сосуд; ультразвуковая томография является очень ценным диагностическим исследованием, так как позволяет подтвердить наличие и локализацию опухоли, установить взаимоотношение опухоли с близлежащими анатомическими структурами, получить представление о размерах, плотности и др.; компьютерная томография может заменять ряд перечисленных исследований, но является дорогостоящим методом диагностики; магнитно-резонансная томография имеет высокую диагностическую ценность, но недостаточная оснащенность медицинских учреждений томографами не позволяет в полной мере оценить их помощь в диагностике; Клиническая классификация злокачественных опухолей. Различают четыре стадии процесса: І стадия – опухоль очень маленького размера, не прорастает стенку органа, не имеет метастазов. ІІ стадия – опухоль увеличивается в размере, но за пределы стенки органа не выходит, может быть единичный метастаз в ближайший лимфоузел. ІІІ стадия – размер относительно большой, прорастает стенку, есть признаки распада опухоли, множественные метастазы. ІV стадия – или прорастание в соседние органы, или множественные отдалённые метастазы. Из клинической классификации видно, что радикальное излечение возможно только при первой и второй стадиях. Лечениеонкологическихзаболеваний Для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей применяются различные методы. При доброкачественных опухолях в основном используется хирургический метод лечения, причем удаление опухоли надо проводить как можно раньше, чтобы не пропустить ее озлокачествление. Для лечения злокачественных опухолей используют хирургический метод, лучевую терапию, химиотерапию, гормональную терапию, симптоматическую терапию, а также их сочетание. При выборе методов лечения следует учитывать множество факторов, в том числе локализацию, распространенность, клиническую форму опухоли, гистологическое строение, состояние окружающих опухоль тканей, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. Излеченным, онкологический больной считается в том случае, если он прожил без рецидива и метастазов в течение пяти лет и более. Хирургический метод лечения опухолей является наиболее радикальным. Радикальные операции применяются при доброкачественных и злокачественных опухолях. Радикальная операция при злокачественной опухоли заключается в удалении органа единым блоком в пределах здоровых тканей с органными и регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой. Кроме радикальных операций при злокачественной опухоли применяются паллиативные операции. Паллиативные операции рассчитаны на временное облегчение состояния пациента и не предполагают объемных оперативных вмешательств. Лучевая терапия. Этот метод лечения основан на том, что опухолевая клетка обладает большей чувствительностью к действию радиоактивного излучения, чем обычная клетка. Поэтому излучение необратимо разрушает раковую клетку, не убивая клетки здоровой ткани вокруг. Лучевая терапия может быть основным или лишь добавочным методом в лечении больного. При лучевой терапии могут возникнуть осложнения, о которых больной предупреждается заранее. Осложнения проявляются изменениями на коже (зуд, дерматит, пигментация, язвы, выпадение волос) и реакцией всего организма (слабость, тошнота, рвота, бессонница, нарушение работы сердца и легких, изменение в анализе крови). Химиотерапия - это воздействие на опухолевый процесс лекарственными препаратами. Лучшего результата достигла химиотерапия в лечении гормонозависимых опухолей. При лечении других опухолей она не так эффективна и является вспомогательным методом. Использование химиопрепаратов может сопровождаться развитием побочных реакций. При попадании препаратов под кожу может развиться некроз тканей. Осложнения, которые могут возникнуть сразу после использования препаратов или через 7-10 дней после окончания курса: тошнота, рвота, диарея, лихорадка, гипертермия, выпадение волос. Гормональная терапия применяется при лечении гормонозависимых доброкачественных в злокачественных опухолей. Применяются андрогены (тестостерон, омнадрен, сустанон) при лечении опухолей молочной железы, преимущественно у молодых женщин или женщин, находящихся в менопаузе. Эстрогены (синестрол, фосфаэстрол, полиэстрадиол) применяются при опухолях предстательной железы. Кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) применяют в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами. Симптоматическая терапия, для снятие или снижение боли у онкологических больных позволяет улучшить качество их жизни. Необходимо подбирать препараты для обезболивания индивидуально. У онкологических больных используются вспомогательные препараты — кортикостероиды, антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные, антибиотики и другие. Они чаще используются в лечении специфических симптомов и осложнений, возникающих у больных в терминальной стадии заболевания. Уходзаонкологическимпациентам. При первом контакте с онкологическим больным медсестра знакомится с ним и его родственниками, представляется сама. Проводит опрос и осмотр пациента, определяет степень его физической активности, возможности самостоятельных физиологических отправлений, оценивает функциональные возможности зрения, слуха, речи, определяет преобладающее на момент поступления настроение пациента и его родственников, ориориентируясь по мимике, жестам, желанию вступать в контакт. В обязанности медсестры входит обеспечение комфортного микроклимата в палате, рационального питания пациента, снижение болевых ощущений. |