сборник лекци по сд в хирургии. Лекция 1 Введение. Этапы развития и становления хирургии План Основные понятия и определения
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Лекция № 24 Синдром «острого живота» Из всех механических повреждений на долю травм живота приходится 5 % — это и закрытая, и открытая травма. За последнее время выросло число закрытых травм с повреждением внутренних органов. Это в основном тяжелая транспортная травма, в меньшей степени — падение с высоты и удар в живот. Среди ранений живота 80 % занимают колото-резаные. Классификация повреждений живота, прежде всего отражает главное: необходимость оперативного вмешательства. Все травмы подразделяются на закрытые, при которых целостность кожи не нарушается, и открытые (раны), а затем классификация выделяет в каждой из этих групп наличие или отсутствие повреждения внутренних органов. Если такое повреждение есть, то уточняется, какие органы повреждены: полые или паренхиматозные. Зная характер травм живота и возможные тяжелые последствия, медицинской сестре необходимо учитывать неблагоприятные факторы, влияющие на исход травмы. Это поможет ей выбрать правильную тактику при оказании доврачебной помощи. Неблагоприятно влияет на травму живота и ухудшает состояние больного наличие сопутствующей черепно-мозговой травмы, она часто закрывает клиническую картину травмы. Наличие шока, алкогольного опьянения искажает клинику «острого живота». Очень важно при оказании доврачебной помощи помнить, что введение обезболивающих средств искажает симптоматику травмы. Собирая анамнез, нужно выяснить, не принимал ли сам больной обезболивающие препараты из-за возникших болей в животе. Возможен прием обезболивающих средств по поводу совсем других соматических заболеваний (заболевания суставов, радикулит и т.д.). Нужно не забывать и о том, что более частым явлением стала наркомания, а на этом фоне трудно ожидать типичную картину заболевания. При всех трудностях, связанных с диагностикой травм живота, промедление с госпитализацией значительно ухудшает прогноз. При закрытой травме живота кожа и подкожная клетчатка не повреждаются. Это могут быть бытовые, производственные, спортивные и другие травмы. При этом чаще искажает клинику травмы алкогольное опьянение (в 50-70 % случаев) кроме ушиба передней брюшной стенки, повреждаются внутренние органы; реже (в 30-50 % случаев), дело ограничивается ушибом или разрывом мышц брюшной стенки. При закрытой травме самое главное установить, заключается ли травма в повреждении брюшной стенки или же сопровождается разрывом внутренних органов. Повреждение передней брюшной стенки иначе можно назвать ушибом, потому что внутренние органы при этом не страдают. Симптомы. При повреждении брюшной стенки может быть картина, похожая на ту, которая возникает при повреждении внутренних органов: боль, тошнота и рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Это возникает в случае образования больших гематом во влагалище поврежденной прямой мышцы живота. Гематома может вызывать симптомы раздражения брюшины, но шок при этом не развивается. Во всех случаях сомнения в диагнозе, врач проводит прокол брюшной полости - лапароцентез, а медицинской сестре нужно подготовить больного к диагностическому проколу и собрать необходимый для этого набор инструментов. Диагностическая точность метода очень велика. Следует опорожнить мочевой пузырь больного и обработать кожу всего живота, так как прокол может быть произведён в нескольких точках. Пункция может быть выполнена обычным шприцем с длинной (12-14 см) иглой. Если же манипуляция выполняется троакаром, то следует подготовить всё необходимое для местного обезболивания. Лечение: Если внутренние органы не пострадали, то лечение ограничится созданием покоя, местным применением холода, а затем тепла, возможно введение викасола и хлористого кальция. Большие гематомы вскрываются оперативно для удаления скопившейся крови (иначе произойдет нагноение) и остановки кровотечения. Во время операции восстанавливают целостность разорванных тканей. Рана дренируется. Если травма сопровождается повреждением внутренних органов, то клинически это проявляется симптомами внутреннего кровотечения с развитием шока и симптомами перитонита. Сила и яркость их будет зависеть от того, какие органы повреждены. При разрыве паренхиматозных органов ведущими будут симптомы внутреннего кровотечения, на фоне которых появятся симптомы перитонита. При разрыве полых органов картина перитонита появляется быстро, симптомы яркие, а на их фоне будут наблюдаться симптомы внутреннего кровотечения. Среди разрывов внутренних органов различают разрыв полых и паренхиматозных органов. Разрыв селезенки и печени может быть двухмоментным, когда сначала разрывается паренхима и кровь скапливается в капсуле органа, а затем, через несколько часов или дней, от небольшой физической нагрузки рвется капсула и кровь поступает в брюшную полость. Разрыв капсулы и паренхимы может происходить одномоментно. Причиной разрыва печени и селезенки могут быть не только удар, но и переломы нижних ребер. Симптомы. Клинически это проявляется симптомами внутреннего кровотечения, шока и раздражения брюшины. Начало, возможно в виде обморока, который наступает в момент разрыва органа и может продолжаться несколько часов. Затем появляется боль. Если произошел разрыв селезенки, то боль распространяется по всему животу, но особенно она выражена в левом подреберье с иррадиацией в левое надплечье, при разрыве печени боль сильнее в правом подреберье. Больные принимают вынужденное положение, лежат на больном боку с поджатыми ногами. Если положить их на спину ровно, боль усиливается и они вновь занимают прежнее положение (симптом «ваньки-встаньки »). Брюшная стенка при пальпации болезненная, но нет напряжения мышц или оно слабое, что отличает это состояние от гнойного перитонита. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный примерно в половине случаев. При разрыве печени может развиться желтуха из-за закупорки общего желчного протока сгустком крови. При паренхиматозном кровотечении анализ крови в динамике покажет нарастающую анемию. Если диагноз нуждается в уточнении, то проводится диагностическая лапароскопия. Прогноз при разрыве селезенки более благоприятный, чем при разрыве печени. Общее состояние при разрыве печени всегда тяжелее, в 75 % случаев развивается шок. Только при шоке первой степени прогноз благоприятен, а при шоке второй степени летальность достигает 30 %, в более тяжелых случаях — до 80 % . Лечение. При разрыве паренхиматозных органов нужна экстренная операция с восстановлением кровопотери. В брюшной полости скапливается несколько литров крови, которая может быть использована для реинфузии, если прошло не более 12 ч с момента травмы и не произошло микробного инфицирования из-за разрыва полого органа. Небольшой разрыв селезенки можно ушить; если разрывы множественные, то производят спленэктомию (удаление селезенки), после чего у больного возникает тромбоцитоз. Селезенка очень хорошо кровоснабжается, так как её основная функция — вылавливать и уничтожать потерявшие эффективность красные кровяные тельца. У взрослых после удаления селезенки ее функцию берут на себя печень и лимфатическая система. У ребенка - возможны осложнения в виде инфицированности организма и заражения крови, поэтому желательно селезенку не удалять или оставить ее фрагмент. После спленэктомии в брюшной полости на трое суток оставляют дренаж, который требует сестринского ухода. После операции у пациента может быть боль в ране, в течение 24 часов ему не разрешается вставать с постели. Из отдаленных проблем пациента после спленэктомии надо помнить о риске инфицирования организма, профилактически нужно принимать антибиотики и избегать контакта с инфекционными больными. Разрывы печени ушивают, ее не удаляют. Прогноз очень серьёзный. Учитывая особенности паренхиматозной ткани, в некоторых клиниках применяют для ее ушивания металлические скобки с памятью формы. Разрыв желудка и кишечника может возникнуть в результате удара, падения. Симптомы. При разрыве желудка в эпигастральной области возникают внезапные сильные боли кинжального характера, приводящие к шоку. У больного наблюдается тошнота и рвота, возможно с кровью, и все симптомы прободения. В брюшной полости — пневмоперитониум (свободный воздух), брюшная стенка резко напряжена, наблюдается положительный симптом Щеткина—Блюмберга, что говорит о развитии перитонита. После операции в брюшной полости остается дренаж, требующий сестринского ухода. При разрыве кишечника ведущими будут симптомы перитонита, которые развиваются быстро, определяя клиническую картину и прогноз. Будут и симптомы внутреннего кровотечения. Больной жалуется на сухость во рту, тошноту, рвоту, резкие боли в животе без четкой локализации. При обследовании: живот в дыхании не участвует, мышцы брюшной стенки напряжены до доскообразного состояния, наблюдается положительный симптом Щеткина—Блюмберга, все симптомы внутреннего кровотечения и шока, пневмоперитонеум. В анализе крови — признаки анемии. Лечение разрыва желудка — оперативное. Прогноз зависит от времени, прошедшего с момента разрыва до операции. Следовательно, действия при оказании помощи должны быть четкими и целенаправленными. Нельзя допускать ошибок при оказании доврачебной помощи. Если с момента травмы до операции прошло более 6 ч, то летальность составляет 30-60 %. Лечение разрыва кишечника — оперативное с обязательной противошоковой и антибиотикотерапией. Прогноз серьезный, летальность 20-25 %. ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА Различаются ранения проникающие и непроникающие. При непроникающих, повреждаются ткани до брюшины, состояние больного чаще удовлетворительное, он активен, живот участвует в дыхании и вне раны при пальпации безболезненный. При проникающих ранениях повреждается и брюшина. Это сопровождается повреждением либо полых, либо паренхиматозных органов, но возможно ранение и без их повреждения. Симптомы. Клиническая картина такая же, как при разрыве этих органов в результате закрытой травмы, но на передней брюшной стенке будет рана. Достоверным признаком проникающего ранения является выпадение внутренних органов через раневое отверстие. По локализации раны можно предположить повреждения тех или иных органов, но при огнестрельном ранении раневой канал далеко не всегда расположен по прямой, соединяющей входное и выходное отверстия. Поэтому необходимо проводить более тщательный осмотр пострадавшего. Для уточнения диагноза проникающего ранения применяют рентгенодиагностику, лапароскопию или лапаротомию. Медицинская сестра должна приготовить необходимый набор инструментов, подготовить больного. Доврачебная помощь при ранении живота, оказывается по следующему алгоритму: Остановить кровотечение временным способом. Провести туалет раневой поверхности. Кожу вокруг раны обработать спиртовым раствором антисептика (йодинолом, йодонатом). Инородные тела из глубины раны не убирать. Если из раны выпали внутренние органы (петля кишки, сальник), их не вправлять! Обложить стерильным материалом (салфетками, смоченными в антисептике, затем сухими, вокруг — ватно-марлевым валиком в виде «бублика») и туго не бинтовать. Ввести обезболивающее (как профилактика шока). Пить не давать. Тепло укрыть. Госпитализировать на носилках. Лечение. Пострадавшему с ранением живота необходимо провести профилактику столбняка, антибиотикотерапию. В случае шока проводят противошоковые мероприятия, Ранение лечится только оперативно. В предоперационном периоде нельзя ставить клизмы и промывать желудок, давать питье. Обработку кожи следует проводить только частичную. Нужно сбрить волосы в области операционного поля и опорожнить мочевой пузырь. Во время операции проводится ревизия раны, с тем, чтобы установить ее характер и определить объем оперативного вмешательства. Рану рассекают, удаляют все нежизнеспособные ткани и загрязнения, проводят гемостаз, осматривают окружающие ткани и органы, ликвидируют их повреждения, ушивают и дренируют рану. Во время операции необходимо следить за величиной кровопотери, проводить инфузионную терапию, постоянно следить за величиной артериального давления. После операции на 3-4 дня назначают постельный режим. Необходимо осуществлять все мероприятия по профилактике застойной пневмонии, борьбе с шоком и кровопотерей, следить за возможным появлением признаков перитонита. Больному необходимо 4-5 л жидкости в сутки: переливают кровь, плазму, белковые кровезаменители и полиглюкин. Через микродренажи и внутримышечно вводят антибиотики, дают кислород, обеспечивают парентеральное питание на 2-3 дня и следят за возможным появлением признаков пареза кишечника. Лекция № 25 Заболевания и повреждения прямой кишки Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения. Особенность травм прямой кишки — это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера. Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса. При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - попадания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жалобы на затрудненное дыхание. Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается. Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции. Для диагностики травм прямой кишки применяют пальцевое исследование, ректоскопию. Медицинская сестра должна уметь подготовить больного к исследованию и приготовить врачу необходимые принадлежности (перчатку и вазелин, ректальное зеркало или ректоскоп). У данных больных эти исследования проводятся в операционной из-за возможности сильных кровотечений. Лечение разрыва прямой кишки оперативное. При ранениях и внебрюшинных повреждениях прямой кишки обязательно накладывается отводящая сигмостома. После операции необходима вся противовоспалительная терапия, уход за стомой, борьба с интоксикацией, организация правильного питания больного. Трещины заднего прохода. Трещины располагаются в слизистом слое прямой кишки, они скрыты между складками ануса. Локализация их условно обозначается по часовому циферблату: самая частая локализация на «шести часах», реже на «двенадцати». Причиной трещин могут быть хронические запоры, геморрой, физическое напряжение, ректальное инструментальное исследование, механическая травма, инфекционное заболевание и др. От этого зависит и начало заболевания: внезапное или постепенное. Симптомы. Ведущим симптомом заболевания являете боль. Боль может быть достаточно разнообразной как по силе, так и по характеру. Она может возникать в момент дефекации или через какое-то время после нее, длиться долго или проходить быстро, по характеру боль может быть постоянной, приступообразной, режущей. Острота боли зависит не только от ее характера, но и от размера трещины. Большое значение в течения заболевания имеют запоры. С одной стороны, они могут быть причиной трещины, с другой — при трещинах тонус сфинктера постоянно повышен из-за болей, а это приводит к его спазму и в свои очередь вызывает упорные запоры. Дефекация часто сопровождается кровянистыми выделениями из-за травмирования трещины. Диагноз ставится на основании данных анамнеза, наружного осмотра и уточняется при пальцевом исследовании, когда обнаруживается спазм сфинктера. Трещины могут осложняться образованием свищей и парапроктитов. Лечение трещин может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение предполагает назначение диеты для нормализации стула. Диета включает свеклу, сладкий перец, кисло-молочные продукты, ревень, хурму, чернослив; острой пищи следует избегать. В лечении используется фитотерапия, назначаются тисассен, бисакодил и другие слабительные препараты. Необходим уход за кожей (гигиенические ванночки, восходящий душ). Местно применяются мази (левомиколь, метилурацил), обезболивающие средства (свечи и др.). Оперативное лечение при хронических и осложненных острых трещинах — это иссечение трещины. Геморрой представляет собой варикозное расширение вен прямой кишки. Сплетение вен расположено под слизистым слоем анального отдела. Вены образуют узлы, которые расширяются, разбухают, перекручиваются и делают дефекацию болезненной и затрудненной. Причиной заболевания являются хронические запоры и затрудненная дефекация, постоянно высокое давление в тазовых венах (из-за беременности, заболевания кишечника и др.). Предполагают, что и сидячая работа способствует возникновению геморроя. Но чаще всего, к возникновению геморроя приводит недостаток клетчатки и жидкости в пище, как следствие этого - уменьшение объема стула, его затвердение, необходимость напряжения кишечника при дефекации и повышение давления в венах прямой кишки, что вызывает геморрой. Различают наружный и внутренний геморрой. Узлы наружного геморроя видны при визуальном осмотре. Чаще они расположены на «трех», «семи» или «одиннадцати часах» при положении больного лежа на спине. Они представляют собой клубочки вен, стенки которых расширены и истончены, что приводит к кровотечениям. Внутренние узлы при наружном осмотре не видны, а обнаруживаются только при дополнительном обследовании больного. Для диагностики геморроя применяют пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию и ректоскопию. Симптомы. Клинически различают острый геморрой 3 степеней. При I степени заболевания больные испытывают жжение в области ануса, которое усиливается при дефекации, после приема острой пищи и алкоголя, после физической нагрузки. Больные могут жаловаться на «карандашный стул». При осмотре видны одиночные узлы, при пальпации они мягкие. Для II степени характерны боли, которые усиливаются при сидении и ходьбе, затрудненная и болезненная дефекация, повышенная температура, возможны кровотечения (по типу артериального — струей алой крови от нескольких капель до 100 мл). При осмотре — область ануса отечна и гиперемирована, уплотнена и болезненна. Видны несколько увеличенных узлов. Как внутренние, так и наружные узлы могут воспаляться. Воспаленный узел отличается плотностью, напряженностью и синюшностью. На нем могу быть мелкоточечные язвочки. При III степени больной испытывает сильные распирающие боли, которые мешают ему спать. Затруднена не только дефекация, но и мочеиспускание. У больного чувство несмыкания ануса. При осмотре видны отечные, сине-багровые узлы с признаками некроза. Возможно выпадение внутренних узлов из ануса. Это нарушает работу сфинктера, возникает зуд и воспаление кожи вокруг ануса. Из выпавших внутренних узлов образуется «розетка» с признаками некроза, а вокруг нее располагаются воспаленные наружные узлы. Лечение геморроя. Необходимо проанализировать образ жизни больного (условия работы, питание, занятие спортом, выполнение гигиенических правил). При обострении заболевания необходим постельный режим, ректальные свечи с анузолом, красавкой, облепихой, гепарином, анестезином, новокаином и др. Они уменьшают боль и воспаление, расслабляют сфинктер и облегчают дефекацию. Можно применять мази с этими же средствами. Больным показан восходящий душ и сидячие ванночки с раствором перманганата калия или с другим антисептиком. Температура раствора должна быть 28-30°С, длительность— 15 мин, частота — 3-4 раза в сутки. Проводить процедуру следует в течение 5-7 дней. При наличии воспаления температура воды должна быть еще на несколько градусов ниже, что дает облегчение после первых же процедур. Хорошее действие оказывают охлаждающие вяжущие примочки со свинцовой водой или риванолом. Из лекарственных веществ, применяются антисептики, обезболивающие и противовоспалительные средства. Хороший эффект дает местное применение масла расторопши. Смоченную маслом салфетку прикладывают к узлам. В остром периоде оперативное лечение не показано до ликвидации воспаления. Лечение проводится консервативное: лечебные клизмы и все мероприятия, как при трещинах заднего прохода. Дополнительно назначают физиотерапию (УВЧ, ионофорез, лазеротерапию и др.). При упорных кровотечениях и при III степени заболевания необходима госпитализация. При кровотечении применяется весь комплекс гемостатических средств, местно — кровоостанавливающие свечи с тромбином, тампоны с гемостатической губкой и марлевые тампоны с 10% хлористым кальцием. Оперативное лечение применяется при частых кровотечениях, ущемлении, выпадении или изъязвлении узлов, при повторных воспалениях. Подготовка к операции: как минимум за 2 суток назначается бесшлаковая диета из продуктов без клетчатки, чтобы после операции несколько дней не было стула, за 5 дней назначается курс левомицетина, за сутки до операции дается слабительное и накануне вечером ставится очистительная клизма до чистых вод. В день операции утром клизму повторяют, ставят газоотводную трубку и подмывают больного. После операции необходимо соблюдать диету из продуктов, которые легко усваиваются организмом и не вызывают метеоризма. В прямую кишку вводится на сутки марлевый тампон с мазью Вишневского. Проводятся гигиенические процедуры (после каждой дефекации восходящий душ или сидячая ванночка). Во время перевязок проводится обезболивание, поверхность кожи обрабатывается водным раствором антисептика, накладываются мазевые антисептические повязки. Основной проблемой больного после операции будет боль в области ануса, затрудняющая дефекацию. На 2-3 дня ему назначается бесшлаковая диета, а затем на 3-й день дается слабительное, но первая после операции дефекация все равно будет болезненной. Нужно разъяснять больному, что необходимо как можно раньше нормализовать функцию кишечника. В дальнейшем боли уменьшатся. Выздоровление наступает через 3-6 нед. Проблем с ходьбой и сидением не будет. При выписке больного медицинская сестра должна дать ему рекомендации по питанию: в диету необходимо включить овсянку с медом и фруктами и употреблять ее утром. Для увеличения количества клетчатки в пище необходимы фрукты; особенно много клетчатки в яблоках и грушах, которые не следует чистить, а также в апельсинах и абрикосах. Особую клетчатку содержат дыни, их нужно употреблять для профилактики геморроя. Из овощей необходимо ввести в диету зеленый горошек, фасоль и кукурузу. Мяса и жиров следует употреблять меньше, а жидкости до 2 л в сутки. Выпадение прямой кишки. Под выпадением прямой кишки понимают опущение ее стенки. Она выпадает через задний проход, выворачиваясь наружу. Причинами заболевания являются особенности как анатомо-физиологического строения данной области, так и физического развития конкретного человека. Непосредственной причиной выпадения могут быть заболевания кишечника, протекающие с запорами или поносами, когда повышается внутрибрюшное давление. Больные сами отмечают выпадение участка кишки при дефекации. В запущенных случаях оно происходит при незначительной физической нагрузке (кашле, ходьбе и др.). Это может сопровождаться болью. У больных появляется недержание кала и газов, ограничивается трудоспособность, меняется характер. При осмотре видна выпавшая кишка. Она имеет форму конуса и складчатую поверхность. Выпадать может только задний проход, или прямая кишка, или оба вместе, или даже вышележащий участок толстого кишечника. Выпадать может только слизистая оболочка или же вся стенка кишки. Диагноз ставится на основании жалоб больного и данных осмотра. Пальцевое исследование и аноскопия обязательны. Необходимо отличать выпадение кишки от выпадения геморроидальных узлов. Выпадение прямой кишки часто встречается у детей. Лечение начинается с ликвидации причины заболевания. Детям назначают противовоспалительные препараты, диету, витамины, массаж прямой кишки, лечебную гимнастику, укрепляющую мышцы таза. У взрослых выпадение лечится только оперативно. Целью операции может быть скрепление кишки с окружающими тканями. |