сборник лекци по сд в хирургии. Лекция 1 Введение. Этапы развития и становления хирургии План Основные понятия и определения
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Лекция № 22 Синдром «острого живота» Термин «острый живот» объединяет целый ряд хирургических заболеваний живота, которые имеют общие клинические признаки, говорящие о воспалении брюшины: острое начало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки вплоть до доскообразного состояния, симптомы раздражения брюшины. «Острый живот» приводит к развитию перитонита со всеми его последствиями. Этот термин говорит о необходимости безотлагательных мероприятий по оказанию больному неотложной помощи. Причиной «острого живота» может быть травма живота, острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость и все хирургические заболевания живота с перфорацией внутренних органов. Симптомы. Клиническими симптомами «острого живота» являются: внезапные сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины (обязательно проверить симптом Щеткина—Блюмберга!), симптомы интоксикации и мышечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки). Пальпаторное исследование живота
Исход заболевания зависит от правильно поставленного диагноза, правильной доврачебной помощи, времени до начала операции. При оказании доврачебной помощи необходимо помнить, что причиной «острого живота» могла быть перфорация стенки желудка или кишечника, поэтому больному нельзя: давать еду и питье; промывать желудок; ставить клизмы; применять грелки; давать обезболивающие. Необходима только срочная госпитализация на носилках. Лечение «острого живота» — только хирургическое! Рекомендации по сбору анамнеза при подозрении на «острый живот». Выслушать жалобы больного (боли, стул, рвота и др.). Собрать анамнез болезни: начало заболевания (острое или постепенное); сколько времени прошло с момента заболевания; изменились ли симптомы за этот период. Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию: травма, нарушение диеты, обморок и др. Выяснить, есть ли у больного хирургические заболевания живота: язва желудка, холецистит, грыжа и др. Выяснить, были ли подобные приступы раньше. Оценить боли: их наличие, локализацию, характер, интенсивность, иррадиацию. Оценить рвоту: ее наличие, частоту, наличие примесей (крови и др.), приносит ли облегчение. Рекомендации по осмотру больного при подозрении на «острый живот». Оценить общее состояние больного (сознание, пульс, температуру): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Провести внешний осмотр: положение (вынужденное или нет), цвет и состояние кожи и слизистых (бледные, жёлтые; сухость). Оценить состояние языка: влажный или сухой, чистый или с налетом (цвет налета), наличие трещин. Провести внешний осмотр живота: оценить его форму (есть ли вздутие, асимметрия), наличие выпячивания, участие в дыхании. Провести пальпацию живота: определить болезненность (какова ее локализация, сила), напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила), проверит симптом Щеткина—Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины, оценить перистальтику (отсутствует или усилена). В хирургических клиниках для быстрой и точной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости применяются формализованные истории болезни, данные в них вносит врач, исследуя больного, а медицинская сестра заносит эти данные в компьютер для обработки. Помимо листов диагностики заболеваний ЖКТ, разработаны листы диагностики причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ с определением тяжести кровопотери и выбором оптимального метода лечения, лист диагностики осложнений после операции на брюшной полости. Хирургические заболевания брюшной стенки связаны с воспалением брюшины (перитонит) или с наличием грыжевых ворот (грыжи) Острый перитонит — это воспаление брюшины, и серьезное хирургическое заболевание живота. Причиной перитонита часто бывают хирургические заболевания живота, особенно при перфоративных процессах. Разлитой гнойный перитонит дает летальность от 20 до 70%. Перитонит различают: по этиологии — асептический и инфекционный; по возбудителю — стафилококковый, стрептококковый и др.; по причине – травматический, послеоперационный и др.; по площади – местный и разлитой. Симптомы. Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. К общим относятся: вид больного, его поведение, показатели температуры тела, боль и её характер, характеристика пульса, показатели АД, данные анализа крови и др. К местным – состояние брюшной стенки, результат её пальпации, болевые очки, данные о метеоризме и перистальтике. По клиническим симптомам различают 3 стадии развития перитонита: реактивную, токсическую и терминальную. Стадии развития перитонита
Исход заболевания зависит: от того, насколько своевременно поставлен диагноз хирургического заболевания живота (острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и др.), которое стало причиной перитонита; от времени между началом заболевания и поступление больного в стационар; от возможных ошибок при оказании первой доврачебной помощи. Лечение. Больного необходимо срочно госпитализировать с транспортировкой на носилках. Проводится экстренная операция с ревизией органов брюшной полости и дренированием. В/м и через микродренажи вводятся антибиотики. Проводится борьба с метеоризмом и парезом кишечника (тонким зондом убирается желудочное содержимое, вводятся по назначению врача прозерин, гипертонический раствор хлористого натрия). Осуществляется инфузионная терапия до 4-5 литров жидкости в сутки (плазма, полиглюкин, белковые кровезаменители, гемодез, полидез и др.) в течение нескольких дней с контролем диуреза. Питание парентеральное. Назначаются гормональные и сердечно-сосудистые препараты, витамины, кислород. Применяется гемосорбция. Необходима профилактика пролежней и застойной пневмонии. Лекция № 23 Синдром «острого живота» Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка. Заболевание частое, поражает 5 человек из 1 тыс. Чаще всего аппендикс расположен в правой подвздошной области, но возможны варианты его анатомического расположения. С этим связаны и особенности клинического проявления заболевания. Непосредственной причиной аппендицита является инфекция, которая попадает в отросток и из кишечника, и — гематогенным или лимфогенным путем — из другого воспалительного очага организма. Возникновению заболевания способствует нарушение целостности слизистой у входа в аппендикс каловыми камнями, инородными телами, аскаридами. В зависимости от проявления воспалительной реакции различают аппендицит простой (катаральный), деструктивный (флегмонозный, гангренозный и перфоративный), осложненный (абсцесс, перитонит и др.). Симптомы. Ведущим клиническим симптомом является внезапно возникающая боль умеренной силы, но нарастающая и постоянного характера. Она может возникнуть в любой части живота или не иметь определенной локализации, чаще боли начинаются в эпигастральной области. Но через 4-8 ч боль концентрируется в правой подвздошной области. Рвота чаще однократная, язык обложен белым налетом, сначала влажный, потом сухой. Аппетит снижен, наблюдается задержка стула, небольшая тахикардия, но чем выраженнее деструктивный процесс, тем чаще пульс. Повышение температуры выше 38°С считается нехарактерным. Не всегда все симптомы бывают вместе. Больной чаще находится в вынужденном положении, согнувшись, лежа на правом боку. Брюшная стенка при дыхании ограничена в движении, больной щадит ее из-за боли. При пальпации — напряжение брюшной стенки больше справа. Из симптомов раздражения брюшины положительными могут быть симптом Щеткина—Блюмберга, Образцова, Ситковского, Ровзинга и др. У детей в начале заболевания общие проявления заболевания преобладают над местными симптомами. Клиника заболевания яркая, и заболевание протекает тяжелее, быстро нарастает интоксикация. У детей младшего возраста заболевание протекает в 2 этапа: сначала острое начало, потом мнимое благополучие, а затем, примерно через 12 ч, обострение, которое проявляется уже перитонитом. У людей старческого возраста, наоборот, клиника более стертая, и даже общий анализ крови не очень показателен. У беременных до 4-5-го месяца беременности заболевание протекает как обычно, а на более поздних сроках матка смещает расположение органов, и локализация боли меняется, труднее проверить напряжение мышц. Диагностика затрудняется тем, что тошнота, рвота и боли могут быть связаны с беременностью. Осмотр необходимо проводить в положении пациентки на левом боку! Лечение только оперативное. Проблемы больного после операции: диета (полужидкая на 24 ч), возможно, дренаж в брюшной полости (на 2 дня). Ходить разрешают рано, но передвигаться он должен осторожно. Необходимо исключить нагрузку на живот (нельзя поднимать руки вверх и др.). К осложнениям острого аппендицита относятся: образование аппендикулярного инфильтрата. Он образуется в результате защитной реакции организма, когда окружающие аппендикс органы и ткани, стремясь ограничить воспаление, вовлекаются в воспалительный процесс и образуют рыхлую спайку. Это является результатом позднего обращения к врачу; образование аппендикулярного абсцесса. Об этом говорит ухудшение состояния больного, нарастание интоксикации и местных симптомов воспаления. Абсцесс срочно оперативно вскрывается и дренируется, проводится весь комплекс противовоспалительной терапии; перитонит, вызванный деструктивным процессом в аппендиксе, оперируется, аппендикс удаляется. Дальнейшее ведение больного — как при перитоните; Медицинская сестра не должна пропустить признаки явной интоксикации при уходе за послеоперационным больным. Острый панкреатит — это асептическое воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, которое развивается в результате ее самопереваривания. Заболевание тяжелое, прогноз особенно осложняется присоединением инфекции, летальность при этом достигает 50 %. Заболевание чаще развивается у женщин 30-70 лет. Железа выполняет две основные функции: экзокринную (выделение панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку) и эндокринную (выделение в кровь гормонов, в том числе инсулина). Для возникновения панкреатита большое значение имеет нарушение экзокринной функции. Это часто связано с перееданием, наличием в пище большого количества жиров и углеводов при недостатке белка, употреблением алкоголя. Заболевание не ограничивается изменениями в поджелудочной железе, страдают и другие органы: сердце, лёгкие, печень, почки, нервная система. А это, в свою очередь, отягощает течение панкреатита. Симптомы. Начало заболевания всегда острое, оно проявляется сильными болями, которые могут возникнуть ночью, после употребления накануне обильной пищи и алкоголя. Эту связь необходимо выявлять при сборе анамнеза. Важно уточнить, были ли подобные явления раньше, то есть выявить характерную для панкреатита повторяемость ситуации. Если такая связь не обнаружена, следует выяснить, не было ли травмы живота (удара, падения). Боли могут быть очень сильными, до шока, так как рядом с железой находится солнечное сплетение. Пациенты могут метаться и кричать от боли, могут лежать неподвижно, но последнее не означает, что их состояние лучше, это может быть уже признаком некроза нервных окончаний. Боли локализуются в эпигастральной области. Они носят постоянный характер, опоясывающие, то есть с иррадиацией в левое и правое подреберье, а также в поясницу. Иррадиация вправо может говорить о сочетании с холециститом. Еще одним характерным симптомом является рвота. Обычно она многократная, не приносящая облегчения, с примесью желчи, а затем и с «кофейной гущей», из-за чего ошибочно думают о желудочном кровотечении. Больные жалуются на слабость, сухость во рту, икоту, потливость. При осмотре — кожа бледная с мраморным рисунком, холодный пот, цианоз всего туловища, особенно живота. Возможно развитие желтухи, температура сначала нормальная, затем незначительно повышается, пульс учащается до 120 уд/мин и не соответствует температуре. АД понижается из-за токсемии. Живот в начале заболевания не изменен, но быстро наступает вздутие его в эпигастрии, а потом уже и всего живота из-за пареза кишечника. Резкая болезненность обнаруживается при пальпации эпигастральной области, около пупка и в левом подреберье. Живот из мягкого становится напряженным, и развивается перитонит. Со стороны легких появляются явления пневмонии, отека и экссудативного плеврита, со стороны сердца — явления недостаточности. При лабораторном исследовании в анализе крови обнаруживаются симптомы воспаления, в анализе мочи - белок, цилиндры, эритроциты и нарастающая амилаза мочи. Из инструментальных методов исследования применяются УЗИ, ФГС и лапароскопия. Лечение. Необходима экстренная госпитализация, для создания функционального покоя железы требуется исключить еду и питье, назначается лед на эпигастральную область, обезболивающие, спазмолитики, антигистаминные и антиферментные препараты, инфузионная терапия с первых часов заболевания (содовый раствор, изотонический раствор, ацесоль, хлосоль, гемодез). От быстрой инфузионной терапии зависит исход заболевания. Значительная часть больных с панкреатитом излечиваются консервативным путем, но возможно и хирургическое лечение с целью дренирования желчных путей, брюшной полости и забрюшинного пространства. Острая кишечная непроходимость (ОКН) — это серьезное хирургическое заболевание, при котором кишечное содержимое не проходит по кишечнику. Механизмы возникновения непроходимости различные, суть же протекающих в организме процессов заключается в двух симптомокомплексах: ОКН - → нарушение всасывания в кишечнике → обезвоживание; ОКН - → токсические вещества не выводятся, а всасываются в кровь → интоксикация. Различают ОКН механическую (обтурационную, странгуляционную, инвагинацию) и динамическую (паралитическую, спастическую). Механическая острая кишечная непроходимость: обтурационная — наиболее легкая форма, при ней просвет кишки закупоривается опухолью, каловыми или желчными камнями, аскаридами; странгуляционная — наиболее опасная, так как при ней происходит не только закупорка кишечника, но и нарушение кровообращения в петле кишки, следовательно, ее некроз. Это случается при ущемленной грыже, завороте кишечника, кишечных узлах, спаечной болезни. инвагинация — это внедрение одного участка кишки в другой, при этом некротизируется тот, который внедряется. Фактором риска для этой формы ОКН является возраст: с 4 до 6 мес. Инвагинация опасна тем, что из-за примеси крови и слизи в стуле ее часто путают с инфекционными заболеваниями. ОКН в виде заворота кишечника, или инвагинации, может возникнуть не только в результате заболеваний, но и от нарушения функции кишечника, например, при приеме значительного количества пищи сразу после длительного голодания. Динамическая острая непроходимость кишечника: паралитическая — вызвана отсутствием перистальтики кишечника в результате травмы живота, перитонита, аппендицита, панкреатита, почечной колики или операции на органах брюшной полости и др.; спастическая — редкая форма, при которой происходит раздражение слизистой кишечника язвочкой или инородным телом. В ответ на раздражение возникает длительный спазм кишки, выше которого перистальтика усилена, а кишечное содержимое не продвигается. Симптомы. Прежде всего, следует при осмотре больного обратить внимание на его внешний вид и положение в постели: чаще он лежит на спине, чем на боку. Клинически при любой ОКН наблюдается острое начало, нарастающее ухудшение состояния, бледность, холодный пот, в запущенных случаях маска Гиппократа, вынужденное положение (согнувшись). При осмотре — сначала влажный, а потом сухой обложенный язык, нарастающая тахикардия, олигурия. Ведущими симптомами будут боль в животе и задержка стула и газа. Боли сначала схваткообразные и сильные до шока, затем они становятся разлитыми по всему животу и постоянного тупого характера. Из-за задержки стула и газов возникает метеоризм. Для обтурационной ОКН характерно равномерное вздутие живота, а для странгуляционной — неравномерное (симптом Валя). Наблюдается тошнота и рвота, возможно с желчью, в поздних сроках — с каловым запахом. Перистальтика кишечника при обтурационной ОКН усилена. Если она видна через брюшную стенку (симптом Шланге) и слышна на расстоянии, то сомнения в диагнозе нет. Это характерно для ранней стадии ОКН. В запущенных случаях перистальтика отсутствует. Повышения температуры нет, а при тяжелом завороте кишечника или узлах она даже понижена. Для узлообразования характерно острое начало заболевание во время сна (ночью) с сильных болей в животе с быстрым развитием шока. Из методов обследования применяют: рентгенографию кишечника (через 4-6 ч от начала заболевания появляются «чаши Клойбера»), колоноскопию, лапароскопию. Лечение. При ОКН очень важно не затягивать с решением об операции. Поэтому консервативное лечение проводится очень кратковременное и при уверенности в обтурационной ОКН. В этом случае, применяют зондирование и промывание желудка, паранефральную новокаиновую блокаду, спазмолитики (атропин, но-шпа), гормоны (преднизолон, гидрокортизон), сифонную клизму, стимуляторы перистальтики (прозерин, питуитрин), инфузионную терапию (до 2-3 л), противошоковые средства. Все мероприятия проводятся не более 2 ч, а затем, если нет эффекта, проводится оперативное лечение. При странгуляционной ОКН операция проводится немедленно! Решается вопрос о резекции участка кишки. В послеоперационном периоде необходимы обезболивающие, антигистаминные, стимуляторы перистальтики, инфузионная терапия. Тонким зондом необходимо убрать желудочное содержимое для декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Питание в первые дни парентеральное, со 2-3-го дня — через рот. Грыжи. Грыжа представляет собой выхождение внутренних органов через грыжевые ворота. Грыжи различают: по этиологии — врожденные и приобретенные (травматические, послеоперационные); по локализации — паховые (одно- и двухсторонние), бедренные (одно- и двухсторонние), белой линии живота, пупочные и др.; по клиническому течению — неосложненные и осложнённые (невправляемые, ущемленные, поврежденные); по направлению выпячивания — наружные и внутренние. Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевого содержимого. Грыжевыми воротами могут быть или мышечно-aпоневротический дефект передней брюшной стенки, или естественные анатомические отверстия, например кольцо пахового или бедренного канала при наружных грыжа или диафрагмальные отверстия — при внутренних грыжах. В грыжевые ворота выходит грыжевое содержимое: чаще – петля кишки, реже - сальник. Грыжевое содержимое заключено в грыжевой мешок. Врожденные грыжи появляются из-за неправильного строения брюшной стенки, а приобретённые – в результате травм или заболеваний. Самые частые – это паховые грыжи. Симптомы. Больные жалуются на выпячивание в месте образования грыжи. При осмотре больного следует обратить внимание на телосложение человека, конституцию. У полных людей легко просмотреть наличие грыжи, особенно бедренной. Затрудняет диагностику наличие беременности. При осмотре больного с наружной грыжей в вертикальном положении обнаруживается эластичное, мягкое образование, безболезненное при пальпации, которое при напряжении увеличивается в размерах. Если в положении лежа образование исчезает, то грыжа является вправляемой, если же не исчезает, то грыжа невправляемая. Ущемленная грыжа. В 10-30 % случаев клиническое течение грыж осложняется ущемлением. При этом спазм грыжевых ворот вызывает ущемление грыжевого содержимого. Кровообращение петли кишки нарушается, и через несколько часов наступает ее некроз. Ущемление может произойти из-за резкого повышения внутрибрюшного давления. При его воздействии грыжевое содержимое проходит в узкие грыжевые ворота, а обратно вернуться не может, тем более что последующий отек увеличит его объем и вправление окажется невозможным. Ущемление может произойти и в результате переполнения калом кишки, находящейся в грыжевом мешке. Симптомы. У больного появляются сильные боли в области грыжи и возникают явления острой кишечной непроходимости по типу странгуляционной. Боль чаще всего появляется в момент физического напряжения и уже не исчезает, при развитии ОКН становится схваткообразной. Грыжевое выпячивание становится плотным и напряженным. При этом нарастает интоксикация. Ранняя многократная рвота усиливает обезвоженность. Результатом болей, может быть шок. Затем развивается перитонит. Ущемление может привести к летальному исходу. Доврачебная помощь при грыже. При оказании доврачебной помощи необходимо помнить, что насильно вправлять грыжу нельзя, так как может произойти разрыв кишечника и развиться разлитой перитонит. Также нельзя применять спазмолитики, поскольку возможно неправильное самостоятельное вправление грыжи, а это приведет к развитию ОКН. Лечение грыжи. У детей в возрасте до года по мере роста возможна ликвидация грыжи без оперативного вмешательства, особенно если принимать меры к укреплению передней брюшной стенки и пупочного кольца. При этом важно, чтобы у ребенка не было запоров, кашля и крика, при которых происходит напряжение брюшной стенки. Грыжи у детей старше года и у взрослых требуют оперативного лечения. При неосложненной грыже операция плановая. Во время операции необходимо ушить грыжевые ворота, произвести пластику брюшной стенки. В случаях ущемления необходима экстренная операция (проводится не более чем через 1 ч с момента поступления больного). Перед операцией премедикация не проводится! После операции необходимо наблюдать за внешним видом и состоянием больного, очень важно не пропустить признаки возможного пареза кишечника (такие как метеоризм, отсутствие газов и др.). Больной нуждается в особом режиме питания. Вставать ему разрешается с 3-го дня, швы снимаются на 7-8-й день, выписка проводится на 14-й день. Проблемой пациента в послеоперационном периоде будет необходимость избегать в первые дни кашля, смеха и ходьбы, так как это увеличивает напряжение мышц. Поднятие тяжестей исключено на несколько месяцев. У больных остается риск рецидива заболевания. Медицинская сестра должна информировать пациента о факторах риска (излишний вес, хронические заболевания) и советовать избегать всех состояний приводящих к повышению внутрибрюшного давления: запоров, кашля, нарушения мочеиспускания и др. Осложнения язвенной болезни. Прободение язвы. Прободение язвы чаще встречается у мужчин в возрасте 20-40 лет. Из всех язв желудка прободение наступает в 30-40% случаев, а из язв 12п.к. – в 60-70% случаев. В 10-15 % случаев заболевания встречаются «немые» язвы, первым клиническим симптомом которых является прободение. Об этом нужно помнить в тех случаях, когда в анамнезе больного язвенной болезни нет, а симптомы прободения есть. При прободной язве в ее центре образуется круглое отверстие 0,5 см в диаметре, через которое желудочное содержимое попадает в брюшную полость. Симптомы. Клинически момент прободения проявляется резкими болями кинжального характера в эпигастральной области. Боли возникают внезапно. Больной бледнеет, покрывается холодным потом и принимает вынужденное положение (сгибается). Быстро развиваются симптомы перитонита, мышцы передней брюшной стенки напрягаются до доскообразного состояния, и появляются симптомы раздражения брюшины (в частности, симптом Щеткина-Блюмберга). Прямым симптомом прободения является наличие в брюшной полости свободного воздуха, который обнаруживается при перкуссии живота и на рентгеновском снимке. В клиническом течении болезни выделяют 3 периода: период внезапных болей и шока (первые 6 ч заболевания); период мнимого благополучия (с 7-12-го ч); период прогрессирующего перитонита (позже 12 ч). Во 2-м периоде заболевания уменьшаются боли, больному становится легче, и он отказывается от операции. Но врач и медицинская сестра при общении с больным должны помнить, что благополучие мнимое и не следует упускать время для проведения операции. От своевременно проведенной операции во многом зависит исход заболевания. Подготовка к операции занимает не более 1,5 ч, проводится противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Послеоперационный уход проводится как у больных с перитонитом. В послеоперационном периоде у пациента возникают следующие проблемы: необходимость освоиться с назогастральным зондом, который остается у него после операции. Медицинская сестра должна помочь ему в этом, объяснить назначение зонда, назвать срок использования зонда (он может быть удален после разрешенного приема жидкости через рот и при отсутствии жалоб); питание (полужидкая диета может быть разрешена через 4-5 дней); метеоризм из-за уменьшения размера желудка (пищу следует принимать малыми порциями и часто); возможно понижение сахара в крови (о чем говорит тошнота, рвота, потливость и слабость) из-за повышенного производства инсулина в результате быстрого прохождения пищи по укороченному желудочно-кишечному тракту; возможно попадание желчи из кишечника в желудок (боль в желудке и рвота); понос. Из долгосрочных проблем — соблюдение диеты. При язвенном кровотечении клинически будут наблюдаться все симптомы острой кровопотери с развитием коллапса. У больного будет рвота (однократная или многократная), типа «кофейной гущи». Повторная рвота говорит о тяжести заболевания. При небольшом кровотечении рвоты может не быть, кровь поступит в двенадцатиперстную кишку и через сутки появится дегтеобразный, неоформленный стул (мелена). У больного развивается обезвоживание. Боли при этом уменьшаются или совсем исчезают. Величина кровопотери определяется по частоте пульса, величине артериального давления и по анализу крови. Лечение. Для остановки кровотечения применяется весь комплекс гемостатических средств, но если кровотечение не останавливается, то больного оперируют. Оперативному лечению подлежат все повторные кровотечения. Если же кровотечение остановлено без операции, то назначается постельный режим на 10-12 дней, очистительная клизма раз в сутки для удаления крови из кишечника, особый режим питания: каждые 2-3 ч по 100 мл жидкой калорийной пищи, которая нейтрализует активный желудочный сок, и тогда он не будет оказывать раздражающее действие на кровоточащий участок. Это создаст лучшие условия для тромбообразования. Малигнизация язвы — это переход язвенного процесса в онкологический. Заболевание протекает с клиническими симптомами рака желудка. Изменяется характер болей в сравнении с проявлениями язвенного процесса, они становятся тупыми и постоянными, исчезает их связь с приемом пищи и сезонные обострения. Больные отмечают возникшее отвращение к мясной пище. Они утрачивают аппетит и худеют. Кислотность желудочного сока снижается до нулевой. Лечение будет зависеть от стадии процесса. Стенозирующая язва располагается в пилорическом отделе желудка, она при рубцевании сужает его и затрудняет эвакуацию пищи. Больные жалуются на тяжесть в желудке из-за задержки в нем пищи, возможна рвота после еды. Больные худеют и обезвоживаются. В анамнезе у них, сначала компенсированный процесс (вынуждены запивать пищу водой), а потом декомпенсированный (не проходит даже жидкая пища). Лечение оперативное Острый холецистит — воспаление желчного пузыря. Острый холецистит различают: по этиологии: острый калькулезный холецистит (простой и обтурационный), острый бескаменный холецистит; по воспалительным проявлениям: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный. Калькулезный холецистит является следствием желчно-каменной болезни, когда из-за застоя желчи образуются камни в самом пузыре или общем желчном протоке. Возникновению холецистита способствуют: нарушение обмена веществ, связанное с питанием; инфицирование желчи; нарушение сократительной функции пузыря и протоков. Непосредственной причиной острого холецистита часто бывают погрешности в питании — злоупотребление жирной и острой пищей. Такая пища вызывает активное сокращение пузыря. Камни, идущие из пузыря в общий желчный проток, вызывают колики и затрудняют выход желчи. Камень может закупорить проток, и тогда быстро развивается некроз. Симптомы. Острое начало заболевания. В правом подреберье появляются внезапные боли, иррадиирущие в правое надплечье, лопатку и ключицу. Резкие, кинжального характера боли бывают при прободении пузыря во время приступа желчно-каменной болезни. Обычно наблюдается боли постоянного характера с изжогой, тошнотой, рвотой (часто с примесью желчи), которая не приносит облегчения. Характерна отрыжка, потеря аппетита и запоры. Температура тела может быть и нормальной, и повышенной в зависимости от формы холецистита. Часто больной занимает вынужденное положение на спине или правом боку. Язык при холецистите суховатый, обложенный, больные жалуются на чувство горечи во рту. При пальпации в правом подреберье обнаруживается болезненность и напряжение мышц. Для острого холецистита характерны симптомы: Ортнера, Мерфи, Георгиевского- Мюсси. При обследовании больного в анализе крови будут признаки, характерные для воспалительного процесса в организме, увеличенный билирубин, в анализе мочи — желчные пигменты, белок и цилиндры. Из инструментальных методов диагностики применяется УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография, ФГДС. Метод холецистографии применяется вне острого периода болезни. Осложнением острого холецистита может быть эмпиема желчного пузыря, перфорация пузыря и желчный перитонит, обтурационная желтуха, панкреатит и образование свищей. При множественных камнях удаляют желчный пузырь- холецистэктомия. К оперативному лечению прибегают и в случае, если интенсивная терапия в течение 24-48 ч не дает облегчения. После операции необходима дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, профилактика пневмонии, наблюдение за возможными симптомами пареза кишечника. Необходимо следить за диетой пациента! Пить ему можно на следующий день после операции, а принимать пищу (стол 5а) — только после нормализации перистальтики. Taк как желчь участвует в расщеплении жиров, а без желчного пузыря, ее поступает недостаточно, то жиры должны ограничены. Для улучшения функции печени назначают глюкозу с инсулином. Результат лечения хороший. К проблемам послеоперационного периода относятся, непереносимость жирной пищи, и несовпадение поступления желчи из печени с приемом пищи. После холецистэктомии у больных наблюдается повышенная кровоточивость, так как нарушается всасываемость жиров и витамина К, регулирующего свертываемость крови. |