сборник лекци по сд в хирургии. Лекция 1 Введение. Этапы развития и становления хирургии План Основные понятия и определения
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Лекция № 26 Синдром нарушения мочеотделения Лечением больных с заболеваниями и повреждениями мочеполовых органов занимается специальный раздел хирургии - урология. Прощупать почку можно только при ее увеличении (или у очень худых). Диагностическое значение имеет симптом Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области вызывает резкую боль). Для постановки диагноза особое значение приобретают специальные методы диагностики. Цистоскопия - обследование мочевого пузыря с помощью цистоскопа. Хромоцистоскопия - позволяет определить функцию почек. Для проведения обследования в/в вводят 4 мл 0,4% раствора индигокармина, в мочевой пузырь вводят цистоскоп. В норме через 3 -5 минут из устьев мочеточника выделяется окрашенная в синий цвет моча. Если выделение задерживается, можно говорить о нарушении функции почек или мочеточников. Катетеризация мочеточников - с помощью катетеризационного цистоскопа в мочеточник вводят катетер. При закупорке его камнем или при рубцовом сужении катетер останавливается перед препятствием. Через катетер можно взять мочу из лоханки почки. Восходящая пиелография - через цистоскоп в один или оба мочеточника вводят тонкие катетеры, через которые вливается контрастное вещество (сергозин, кардиотраст или кислород) и производят рентгеновские снимки. На фоне контрастного вещества видны камни и опухоли. Внутривенная урография - в/в вводят сергозин и делают рентгеновские снимки через 10, 20, 30 минут. Этот метод позволяет определить выделительную способность почек и наличие препятствий. Цистография - наполняет мочевой пузырь 100 мл раствора сергозина, кардиотраста. Применяется для диагностики опухолей и повреждений мочевого пузыря. Уретрография - используется для диагностики повреждений и опухолей уретры. Пиелонефрит - воспаление чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки. Делится на острый и хронический. Острый пиелонефрит характеризуется болями в поясничной области со стороны пораженной почки, гектической температурой, ознобом, изменениями в моче. Изменения в почке протекают в 2 фазы: серозная и гнойная. Тяжелыми формами гнойного пиелонефрита является гнойничковый пиелонефрит, абсцесс почки, карбункул. Гнойничковый пиелонефрит начинается остро: температура 39-40º, потрясающий озноб, резкие боли в поясничной области. Почка увеличена, болезненна при пальпации. Абсцесс почки может осложняться тяжелым бактериальным шоком. Карбункул почки образуется в результате слияния нескольких абсцессов. Состоит из некротической ткани и гноя. В анализе мочи - высокое содержание белка, лейкоцитов, бактерий. Снижена функция пораженной почки. Лечение на 1 стадии - антибиотикотерапия. Хронический пиелонефрит развивается со временем из острого воспаления. Больные жалуются на тупые боли в области поясницы, потерю аппетита, головные боли, слабость, общее недомогание. Температура субфебрильная, в моче - гной, бактерии, белок (до 0,1 г/л). Лечение консервативное: постельный режим, покой, молочно-растительная диета. Рекомендуется обильное питье. Назначают: антибиотики, фурадонин, уросульфан, урозолидон, невиграмон, 5-НОК). Конечная стадия пиелонефрита, когда почка полностью атрофируется и превратится в мешок с гноем, называется пионефроз (нефрэктомия). Паранефрит - гнойное воспаление околопочечной клетчатки. Часто развивается вторично после перехода воспаления с соседних органов (аппендицит, холецистит и др.). При этом заболевании может наблюдаться полное гнойное расправление жировой клетчатки, окружающей почку. Клиника характеризуется острыми болями в поясничной области, резким повышением температуры, ознобом, резкая болезненность при пальпации. В начальных стадиях - антибиотики, вскрытие гнойника и его дренирование. Почечно-каменная болезнь Камни, образующиеся при нарушении обмена, состоят из солей мочевой кислоты (ураты), щавелевокислой извести (оксалаты), фосфата кальция (фосфаты), карбоната кальция (карбонаты). Могут быть единичные и множественные. Их количество и размеры колеблются в значительных пределах. Могут располагаться в чашечках, лоханках, спускаться по мочеточникам в мочевой пузырь. Клиника в течение нескольких лет может быть бессимптомной, а затем проявляться резким приступом боли в поясничной области - почечная колика. Она возникает в результате прохождения камня по мочеточнику. Отмечается спазм гладких мышц мочеточника и полная его непроходимость. Острые боли возникают внезапно. Могут иррадиировать в подвздошную область, по ходу мочеточника в область пузыря и паха, наружные половые органы. Одновременно с болевым приступом возникают рези в уретре, иногда наблюдается тошнота, рвота, вздутие живота, неотхождение газов. Положительный симптом Пастернацкого. Иногда повышается температура Моча, особенно в конце приступа, бывает окрашена кровью. В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена. Больные с почечной коликой нуждаются в срочной госпитализации. Транспортировка осуществляется на носилках, лежа. На догоспитальном этапе - на область поясницы кладут горячие грелки, вводят спазмолитики: п/к 2,0 2% но-шпы, 1-2,0 папаверина 3%, 1,0-2% платифилина, 1,0-0,1% атропина, обезболивающие средства: 2,0-50% анальгина, 1,0-1% омнопона. Лечение в начальных стадиях консервативное. С целью предупреждения роста и образования камней назначают диету. При щавелевых камнях запрещаются все виды ягод, щавель, шпинат, помидоры, цикорий, какао. При мочекислых - больной должен избегать мясных продуктов и сыров, при фосфатных - молоко, овощи, яблоки, груши. Большое значение имеет санаторно-курортное лечение минеральными водами. Цистит - воспаление мочевого пузыря, острый и хронический. При остром цистите - боли в области мочевого пузыря и частые позывы на мочеиспускание. Моча мутная, содержит гной, иногда кровь. При хроническом цистите эти явления носят более стертый характер. Лечение консервативное: исключают соленые, острые, пряные блюда, спиртные напитки, назначают антибиотики и сульфаниламиды, промывают мочевой пузырь 0,1% раствором нитрата серебра. Аденома предстательной железы Под аденомой понимают разрастание железистой ткани, сопровождающееся увеличением предстательной железы. Увеличенная железа вызывает задержку мочеиспускания, застой мочи в пузыре. Застой мочи, при присоединении инфекции может привести к развитию цистита, пиелонефрита. Больной предъявляет жалобы на учащенное мочеиспускание. Моча выводится не сразу, а в 2-3 приёма. Появляется мочеиспускание в ночное время. В дальнейшем - полная задержка мочи, мочевой пузырь перерастянут. Из мочеиспускательного канала каплями выделяется моча. При пальпаторном исследовании определяется увеличение предстательной железы. Запущенная аденома может перерождаться в рак. Лечение: удаление предстательной железы. Фимоз - значительное сужение крайней плоти, препятствующее обнажению головки полового члена. Встречается, как правило, у детей. У взрослых - после травмы или воспаления (гонорейного характера) крайней плоти. Сильное сужение препятствует акту мочеиспускания: моча идет тонкой струей. Лечение оперативное: рассечение крайней плоти. Повреждения мочевого пузыря Случаются при прямой травме нижних отделов живота, промежности, костей таза. Разрывы могут быть внутрибрюшинные и внебрюшинные. При внутрибрюшинных, повреждаются верхняя и задняя стенки пузыря. При внебрюшинных - костными осколками травмируется мышечный слой. Это приводит к мочевым затёкам в области лобка, промежности, бедер с последующим развитием флегмоны. Разрыв часто сопровождается шоком. Возникают частые ложные позывы на мочеиспускание. Иногда выделяется небольшое количество кровянистой мочи. При внутрибрюшинных разрывах вскоре развивается перитонит. При внебрюшинных - над лобком определяется инфильтрат, через 2 дня гиперемия, отёк кожи живота, мошонки, бедер. Нарастают симптомы интоксикации. Лечение оперативное. Травмы почек Закрытые повреждения происходят при падении с высоты, сдавление, ушибах поясничной области. При этом наблюдаются как небольшие, субкапсулярные повреждения, так и тяжелые, до полного разрыва почки и отрыва ее от мочеточника. Клиника: больной жалуется на боли в соответствующей половине поясничной области. На месте ушиба - гематома. Гематурия (кровь в моче), моча буро-красного цвета. Пропитывание клетчатки мочой ведет к развитию флегмоны. Лечение. При небольших травмах - консервативное лечение: холод на поясничную область, хлорид кальция, викасол, постельный режим на весь период гематурии. При больших повреждениях почек, внутреннем кровотечении, необходима операция. При размозжении ткани почку удаляет (нефрэктомия). Лекция № 27 Синдром хирургических заболеваний и повреждений грудной клетки Основные механизмы закрытых повреждений: прямой удар, форсированное сдавление тяжестями, взрывная волна. Ушибы грудной клетки. Пострадавшие жалуются на локальную боль, усиливающуюся при дыхании и движении. Лечение амбулаторное: в первые сутки – местно холод, затем тепловые процедуры, физиотерапия, приём обезболивающих препаратов. Вывих ключицы. Наблюдается деформация в области надплечья. Ведущий признак – симптом «клавиши»: при надавливании на выстоящий конец ключицы он опускается, а при прекращении давления вновь поднимается. При пальпации – болезненность в области вывиха. Активные движения в плечевом суставе болезненны и ограничены. Доврачебная помощь включает введение анальгетиков, фиксацию конечности повязкой Дезо. Транспортировка осуществляется в положении сидя или пешком в сопровождении. Переломы ключицы. Локальная болезненность, гематома, сглаживание надключичной ямки, деформация, крепитация. Пострадавший здоровой рукой удерживает предплечье повреждённой конечности и прижимает её к туловищу. Доврачебная помощь включает введение анальгетиков и фиксацию обоих плечевых суставов в состоянии максимального отведения назад (до сближения лопаток) кольцами Дельбе. Транспортировка осуществляется в положении сидя. Переломы ребер. Самый частый симптом, позволяющий заподозрить перелом ребер, - локальная боль, усиливающаяся при дыхании и движении. При переломе 2-4 ребер функциональные нарушения дыхания не угрожают жизни пострадавшего. Если количество сломанных ребер увеличивается, то возникает одышка, цианоз слизистых, тахикардия. При осмотре повреждённая сторона грудной клетки отстает в дыхании. Пострадавший старается принять сидячее положение. При множественных переломах часто возникают осложнения: повреждение сосудов, лёгких, сердца. Доврачебная помощь: Обезболить; Освободить шею от сдавления воротником, грудь – от стесняющей одежды; Обеспечить проходимость дыхательных путей; Обеспечить доступ кислорода; Провести простейшие противошоковые мероприятия; Транспортировать пострадавшего в ЛПУ на носилках, в положении сидя или полусидя. Ранения грудной клетки По отношению к атмосфере различают непроникающие и проникающие раны груди; по характеру раневого канала — слепые и сквозные. Особо опасны проникающие ранения груди, так как они чаще осложняются пневмогемо-тораксом, подкожной эмфиземой. Пневмоторакс — проникновение воздуха в плевральную полость через рану в грудной клетке или из поврежденного легкого. При этом легкое сжимается. Различают закрытый, открытый и клапанный (напряженный) пневмоторакс. При закрытом пневмотораксе воздух, попавший в плевральную область, не сообщается с атмосферным. Возникает он, когда сразу после травмы наблюдается спадение раневого канала. Количество воздуха в плевральной области невелико, легкое сжимается незначительно. Исход благоприятен, поскольку воздух, как правило, рассасывается самостоятельно, иногда после пункции. При открытом пневмотораксе воздух через раневое отверстие свободно поступает в полость плевры и выходит из нее («дышащая» или «сосущая» рана), так как раневой канал зияет. Происходит маятникообразное смещение средостения из стороны в сторону, приводящее к нарушению гемодинамики. За счет поступления холодного воздуха раздражаются нервные окончания, что может привести к возникновению плевропульмонального шока. При клапанном (напряженном) пневмотораксе воздух свободно проникает в плевральную полость на вдохе, а на выдохе не выходит из нее, из-за спадения раневого канала. С каждым вдохом увеличивается количество атмосферного воздуха в полости плевры, легкое поджимается, смещается в здоровую сторону. Возникают тяжелые расстройства дыхания и сердечной деятельности. Симптомы пневмоторакса. При осмотре отмечается уменьшение дыхательных экскурсий на стороне повреждения, набухание вен шеи, подкожная эмфизема. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук. При выслушивании ослабленное дыхание вплоть до исчезновения дыхательных шумов. При клапанном пневмотораксе быстро нарастает одышка, дыхание становится поверхностным, частым; появляется цианоз кожных покровов и видимых слизистых. Отмечается тахикардия, снижение АД. Доврачебная помощь при ране грудной клетки, осложненной открытым или клапанным пневмотораксом, оказывается, по следующему алгоритму: Закрыть дефект грудной клетки рукой (в стерильной перчатке) или плотным прижатием стерильной марлевой салфетки; Обработать края раны спиртсодержащим антисептиком и наложить окклюзионную повязку; Обезболить (ненаркотическим анальгетиком); Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей; Обеспечить доступ свежего воздуха или кислорода; Провести простейшие противошоковые мероприятия; Транспортировать пострадавшего в ЛПУ в полусидячем положении. Способы выполнения окклюзионных (воздухонепроницаемых) повязок: на кожу вокруг раны нанести густой слой бактерицидной мази или вазелина, наложить широкий кусок стерильной медицинской клеенки, зафиксировать ее полосками лейкопластыря или бинтовой повязкой типа Дезо; прижать к ране внутреннюю (стерильную) поверхность прорезиненной оболочки ИПН (индивидуального перевязочного пакета) и закрепить ее бинтовой повязкой типа Дезо. При напряженном пневмотораксе, возникшем вследствие повреждения легочной ткани (перелома ребер, грудины, ушибе легкого и др.), оказание доврачебной помощи имеет свои особенности, так как в этом случае нельзя наложить окклюзионную повязку. Поэтому для предупреждения кардиопульмональных расстройств необходимо срочно перевести напряженный пневмоторакс в открытый. Для ликвидации клапанного пневмоторакса используется пункция плевральной полости на стороне повреждения: 1 или 2 короткие иглы с широким просветом (типа Дюфо) вводятся во II межреберье по средне-ключичной линии. Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости вследствие ранения ткани легкого, повреждения межреберных артерий, различных заболеваний (рака, туберкулеза легкого). Симптомы гемоторакса обусловлены количеством излившейся крови и темпом внутриплеврального кровотечения. При малом гемотораксе (не более 500 мл крови) наблюдаются боль в груди и кашель. При среднем гемотораксе (не более 1000 мл крови) - одышка, цианоз, вынужденное (сидячее) положение пострадавшего. При большом гемотораксе (свыше 1000мл крови) – тахикардия, снижение АД, смещение сердечного толчка в здоровую сторону. При перкуссии – притупление легочного звука на стороне повреждения, при выслушивании – отсутствие везикулярного дыхания. Доврачебная помощь. За исключением наложения окклюзионной повязки, алгоритм оказания доврачебной помощи аналогичен таковому при ране груди, осложнённой открытым пневмотораксом. Ранения сердца чаще всего расположены на его передней поверхности. Симптомы. Раны находятся в проекции сердца или рядом с ним. Состояние пострадавшего тяжелое. Он испуган, кожные покровы бледные, с синюшным оттенком. Пульс слабый, АД низкое. Тоны сердца приглушены или отсутствуют. Доврачебная помощь. При оказании помощи нельзя извлекать орудие повреждения (нож, кинжал, осколок и т.д.), следует наложить асептическую повязку и срочно доставить пострадавшего в ЛПУ. Острая эмпиема плевры — это гнойное воспаление плевры — плеврит, который возникает при прорыве абсцесса в плевральную полость, а также в результате инфицирования серозного выпота при пневмонии, или крови при ранениях грудной клетки (гемотораксе). Симптомы острой эмпиемы плевры. Заболевание протекает бурно. Пациенты предъявляют характерные жалобы на боли в боку, озноб, повышенную потливость. Появляются признаки интоксикации организма: повышение температуры тела до 39-40ºС, одышка, цианоз слизистых оболочек, тахикардия. Над пораженным участком может быть отечность кожи, гиперемия, болезненность при пальпации. При осмотре пораженная сторона грудной клетки отстает в дыхании, при перкуссии наблюдается притупление легочного звука, при выслушивании - ослабление дыхания и голосовое дрожание. В крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ, анемия. В анализе мочи - белок, цилиндры. Острый абсцесс легкого — это инфекционное расплавление легочной ткани, которое проявляется в 2 формах: абсцесс в гангрена. Абсцесс - гнойная полость, отграниченная капсулой от здоровой ткани и окруженная зоной воспаления. Гангрена - гнилостный распад легочной ткани без четких границ. Инфекция распространяется из ротовой полости, носоглотки. Расплавлению легочной ткани способствуют: аспирация инородных тел, затекание в бронхи рвотных масс, алкоголизм, сахарный диабет. Симптомы острого абсцесса легких. В течении заболевания чётко прослеживаются 2 периода: до прорыва абсцесса в бронх и после его вскрытия. Заболевание начинается остро – с озноба, высокой температуры, болей в груди на стороне повреждения. Дыхание частое, поверхностное, пораженная сторона отстаёт в акте дыхания. Отмечается потеря аппетита, ночные поты, общая слабость. Лечение –антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия. Дренирование абсцесса, при необходимости – пневмотомия. Рак легкого. Предрасполагающие факторы: курение, наличие в атмосфере продуктов неполного сгорания разных видов топлива, профессиональные заболевания, хронические воспаления бронхов. Для рака лёгкого характерны ранние метастазы по лимфатическим сосудам. Симптомы рака лёгкого разнообразны и зависят от локализации опухоли, её распространённости. Самые характерные симптомы: кашель, кровохарканье, боли в груди, одышка. Одна из первых жалоб – кашель, вначале сухой, затем со скудной слизистой мокротой. Кашель усиливается, становится упорным, надсадным. Меняется характер мокроты, она становится слизисто-гнойной, приобретает неприятный запах. Продолжительность жизни пациентов не превышает 2-3 лет. Ведущий метод лечения – пневмонэктомия (удаление легкого). Опухоли молочной железы. Фиброаденоматоз – это разрастание соединительной ткани с образованием кист. Симптомы: Периодические боли колющего характера, связанные с менструальным циклом. Выделения из сосков при надавливании (прозрачные, янтарные, розоватые, кровянистые. Заболевание считается предраковым. Фиброаденома – узловатая форма мастопатии. Опухоль из соединительной ткани, имеет капсулу, растёт медленно. При пальпации определяются узлы плотной или эластичной консистенции. Они отграничены от окружающих тканей и легко смещаются во все стороны. Лечение Диффузные формы мастопатии успешно лечатся гормонами. При фиброаденоматозе производится секторальная резекция. Узловатые формы подлежат оперативному лечению. Рак молочной железы. Метастазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам. Одна из самых частых форм злокачественных опухолей у женщин. Симптомы. Начинается исподволь, больные случайно обнаруживают уплотнение в грудной железе. Появляется узел в молочной железе. Постепенно втягивается и деформируется сосок. Появляются серозные или кровянистые выделения из соска. В опухолевый процесс вовлекается кожа, появляется типичный симптом «апельсиновой корки». Лечение проводится с учетом формы опухоли, стадии процесса, возраста женщины. |