сборник лекци по сд в хирургии. Лекция 1 Введение. Этапы развития и становления хирургии План Основные понятия и определения
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Лекция №18 Синдром воспаления Фурункул — острое гнойно-некротнчесвое воспаление волосяного фолликула. Этот процесс распространяется на здесь же расположенную сальную железу и соединительную ткань. Заболевание относится к аэробной неспецифической инфекции. Мужчины болеют чаще женщин. Заболевание может возникнуть у ослабленных людей (авитаминоз, диабет, др. инфекции), очень часто — у нарушающих личную гигиену. На коже сначала появляется болезненное уплотнение (стадия инфильтрата) и гиперемия. В центре инфильтрата находится волос. Здесь же возникает гнойное расплавление и формируется гнойный стержень (стадия формирования стержня). При этом усиливается боль, гиперемия и появляется общая реакция организма на инфекцию. После отторжения стержня остается воронкообразное углубление. Затем деффект рубцуется (стадия рубцевания). Лечение: в стадии инфильтрата применяют средства физической антисептики для обратного развития процесса (УВЧ, лазерный луч, тепло, химическую антисептику, спирт, йдонат и др.). Нельзя выдавливать экссудат, а впоследствии и стержень. Это способствует распространению инфекции. Нельзя применять компрессы и влажное тепло. В стадии гнойного стержня — его удаляют пинцетом. При необходимости ставят дренаж из полоски резины и накладывают антисептическую повязку. При ежедневных перевязках обрабатывают кожу антисептическими растворами. Из общего лечения – общеукрепляющие средства. Особенно это нужно при фурункулёзе, когда образуется несколько фурункулов на различных участках тела и разных стадиях развития. Лечатся больные с фурункулом амбулаторно, исключение составляют фурункулы лица, которые могут осложниться переходом инфекции на оболочки мозга. Такие больные требуют госпитализации. Оперативное лечение фурункула применяют в случае образования гнойника в подкожной клетчатке (осложнение!). Тогда в общем лечении необходимо провести курс антибиотикотерапии, УФО, витаминотерапию, противовоспалительные средства. Карбункул — острое гнойно-некротическое воспален нескольких волосяных фолликулов и сальных желез. Карбункул представляет собой единое образование с множеством стержней, между которыми нет здоровой кожи. Диаметр этого воспалительного инфильтрата около 10 см. В глубину процесс распространяется, захватывая подкожную клетчатку. Общие симптомы — высокая температура тела и признаки интоксикации. Кожа сначала гиперемирована, затем в центре появляется некроз, и кожа становится черной. Осложняется воспалением лимфатических сосудов и узлов. Чаще возникает у пожилых и ослабленных людей задней поверхности тела (затылок, шея, спина, ягодицы). Лечение: основной метод — это операция, во время торой необходимо иссечь некроз, вскрыть гнойники в клетчатке, промыть 3 % перекисью водорода, дренировать и лечить как гнойную рану. Обязательно применение общего лечения. Гидраденит — гнойное воспаление потовых желез. Это тоже аэробная неспецифическая инфекция. Чаще всего воспаляются подмышечные и паховые железы. Инфекция попадает вглубь через протоки желез или мелкие повреждения кожи. При осмотре обнаруживается инфильтрат или несколько, с типичными местными признаками воспаления. Как правило, при воспалении подмышечных желез больной не может опустить руку, а держит ее в положении отведения. Воспаление переходит в нагноение, и заболевание длится долго, так как инфекция переходит на новые участки. При осмотре видны воспалительные очаги в разных стадиях развития. Увеличиваются и лимфоузлы. Леченое: в стадии инфильтрата — УВЧ и сухое тепло; в стадии нагноения — оперативное вскрытие гнойника и дренирование раны. Затем местно применяют антисептики для обработки кожи всей области и местного процесса. Возможно применение, антибиотиков и общеукрепляющих средств, Абсцесс — гнойник, ограниченный оболочкой. Он может развиться в мягких тканях, например, после внутримышечной инъекции, произведенной с нарушением асептики. Абсцесс может появиться и во внутренних органах (легких, печени, головном мозге). Оболочка, окружающая абсцесс,— это защитная реакция организма. Если абсцесс расположен в мягких тканях, будут признаки местной и общей реакции организма на инфекцию. Если абсцесс во внутренних органах - клинически будет только общая реакция организма. Температурная кривая имеет размах в пределах 2-3°. Среди диагностических симптомов поверхностно расположенных абсцессов можно отметить симптом флюктуации, который говорит о скоплении гноя. Для его проверки с одной стороны предполагаемого гнойного очага располагают палец (несколько пальцев или ладонь — в зависимости от размеров гнойника), а с другой стороны пальцем (или ладонью) другой руки делают толчок, который передается через гнойное скопление и ощущается первой рукой. Возможно пальпаторное определение флюктуации, когда палец на фоне инфильтрата проваливается в зону размягчения, как в пустоту. Диагноз подтверждается пункцией, УЗИ и рентгенографией. Лечение: оперативное вмешательство. Цель его - вскрыть и опорожнить гнойник, полость дренировать. Возможна пункция абсцесса и промывание полости антисептиком. Маленькие абсцессы иссекают полностью. Общее лечение проводится в полном объеме по основным принципам лечения гнойной инфекция. Флегмона — острое разлитое воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной и др.), она не имеет границы и распространяется по клетчаточному пространству. Различают поверхностные флегмоны (воспаление подкожной клетчатки) и глубокие (паранефрит, парапроктит и др.). Клиническая картина протекает с высоко (до 40ºС) температурой тела и всеми местными симптомами реакции организма на инфекцию. Характерно быстрое распространение процесса и тяжелое течение болезни. Лечение проводится в стационаре и состоит из консервативного и оперативного вмешательства. Флегмону вскрывают, опорожняют от гноя или серозного экссудата (берут на посев для определения чувствительности к антибиотику), промывают 3 % перекисью водорода и дренируют рану. Иммобилизация больной конечности осуществляется гипсовой лангетой. Местное лечение проводится, как при гнойных ранах, а общее — в полном объеме, по принципам лечения гнойной инфекции. Рожистое воспаление — острое воспаление кожи иди слизистых оболочек. Возбудителем является гемолитический стрептококк. Возбудитель входит через входные ворота (мелкие ранки) и через 2-7 дней появляются клинические признаки заболевания. Чаще всего поражаются нижние конечности, так как заболевание связано с нарушением венозного оттока и трофикой тканей. Но может быть и другая локализация рожи. Клинически рожистое воспаление отличается от других воспалений яркой краснотой с четкими границами. Формы рожистого воспаления: эритематозная; буллезная (с пузырями); пустулезная (с нагноившимися пузырями); геморрагическая (с кровянистыми пузырями); некротическая (с некрозом); флегмонозная (с захватом подкожной клетчатки); мигрирующая (переходящая с участка на участок). Характерна для рожистого воспаления тяжелая интоксикация с температурой тела до 39-40°С с начального периода заболевания. К концу первых суток заболевания появляется реакция паховых лимфоузлов на инфекцию, а затем появляются местные симптомы воспаления. Они зависят от формы рожистого воспаления. Под действием проводимого лечения клинические симптомы стихают, как общие, так и местные, но еще долго сохраняется выраженное шелушение кожи, пигментация. Лечение. Местное лечение: УФО; возвышенное положение конечности для лучшего венозного оттока; стрептоцидовая мазь; повязок не накладывают; пузыри вскрывают и накладывают повязку с фурацилином; некротическая форма требует кожной пластики. Общее лечение: антибиотики и сульфаниламиды; капельное введение кровезаменителей (до 2 л в сутки с целью детоксикации); урутин, аскорутин для укрепления сосудистой стенки; антигистаминные препараты. Лактационный мастит. Мастит – это воспаление молочной железы. В 85% случаев встречается лактационный мастит у кормящих женщин. Инфекция попадает в ткань желёз через трещины на сосках. Способствуют возникновению мастита застой молока в груди и нарушение личной гигиены. Профилактика мастита: хорошая подготовка сосков; эти советы (массаж, ношение бюстгальтера из льняной или хлопчатобумажной ткани) будущей матери должна давать медсестра женской консультации; сцеживание остатков молока после каждого кормления; сестра родильного дома или детской поликлиники пояснит, что если не сцеживать остатки молока, то выработка его будет снижаться и разовьется гипогалактия. соблюдение гигиены одежды; уход за кожей (мытье молочной железы, обработка трещин раствором антисептика, УФО). Клиническая картина. Заболевание начинается с лактостаза — застоя молока в железе. Затем обнаруживается уплотнение (инфильтрат) и над ним гиперемия. Инфильтрат болезненный, температура тела 39-40ºС, распирающие боли в железе и чувство тяжести, ухудшение общего состояния. На фоне яркой гиперемия и усиления боли в области инфильтрата появляется небольшой участок размягчения (флуктуация). Это образовался абсцесс. Затем воспаление переходит на всю железу. Ухудшается состояние больной, ярко выражены симптомы интоксикации. Железа увеличена в размере, кожа ее отечна и гиперемирована, возникает лимфаденит, температура постоянно очень высокая. Это развилась флегмона. Нарушается кровообращение в ткани железы, затем возникает некроз в виде гангрены. Железа становится дряблой. Общее состояние — септическое. Так развивается мастит, если его не лечить или лечить неправильно. Из диагностических методов применяют маммографию, УЗИ и др. Лечение: для предупреждений перехода стадии инфильтрационного мастита в абсцедирующий, применяют следующую схему лечения: Антибиотики (канамицин, оксицилин и др.) вводят в сосок, так как молочные протоки связаны с лимфосистемой и антибиотик проникает глубоко, хорошо всасывается. Разводить нужно на новокаине, который не только обезболивает, но и снимает спазм с молочных протоков, что способствует лучшему всасыванию препарата. Вводят антибиотик 2 раза в сутки, через 12 ч. Перед введением необходимо сцедить молоко. После введения антибиотика сделать фонофорез, который улучшает лимфоотток и проникновение антибиотика в ткани. После фонофореза сцедить молоко. Для снятия спазма с молочных протоков назначить лактин. Если эти меры не принесли желаемого результата, то назначают парлодел на 2-3 дня для прекращения лактации. Что важно, после отмены препарата — лактация восстановится. Всем больным назначают аспирин, для нормализация микроциркуляции в очаге воспаления. Антигистаминные препараты для предупреждения или снятия аллергической реакции. Лучше применять тавегил. Местно — холод на железу (пузырь со льдом) на 10- 15 мин (повторить несколько раз по 10-15 мин из каждого часа). Весь курс лечения за 3-4 дня даст хороший эффект. Если мастит в стадии абсцесса, то применяют оперативное лечение (вскрытие и дренирование) — разрез длиной 5 см должен проходить над местом флюктуации, то есть скопления гноя. Направление разреза — от основания железы к соску, не доходя до ареолы. При необходимости делают 2 разреза для лучшего опорожнения гноя. В стадии флегмоны во время операции, иссекают некроз и дренируют рану, в стадии гангрены проводят ампутацию железы - мастэктомию. Лекция №19 Синдром воспаления К анаэробной хирургической инфекции относятся заболевания, вызванные анаэробами. Возбудители анаэробной инфекции размножаются без доступа кислорода и вызывают клиническую картину без признаков типичной воспалительной реакции организма на инфекцию. Это тяжелая токсическая раневая инфекция с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Патогенные анаэробы распространены в природе, сапрофитируют в кишечнике млекопитающих, с фекалиями попадают в почву. Вместе с землей они могут попасть в рану. Возбудители устойчивы к термическим и химическим факторам. Анаэробные бактерии выделяют сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Также они вызывают гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для развития анаэробной инфекции имеет большое значение отсутствие свободного доступа кислорода с нарушением кровообращения в травмированных тканях. Анаэробная инфекция протекает без признаков воспаления, сопровождаясь прогрессирующим омертвением тканей, отеком и газообразованием, а также отравлением организма продуктами жизнедеятельности анаэробов и продуктами тканевого распада. Причинами, способствующими развитию анаэробной; инфекции в ране, являются: обширные повреждения мышц и костей; глубокий закрытый раневой канал; наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой; нарушение кровообращения ткани из-за повреждения сосудов; большие некротизированные участки с плохой оксигенацией. Газовая гангрена. Заболевание относится к анаэробной специфической инфекции, вызывается палочкой газовой гангрены. Летальность составляет 10-90 %. Чаще всего заболевание возникает при ранениях нижних конечности с сильно загрязненной раной, куда копала земля, обрывки одежды и пр. Способствует возникновению заболевания кровопотеря, ослабленность организма, нарушение кровообращения в конечности. Инкубационный период длится до 7 дней. Чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание. Палочка газовой гангрены, попав в рану, начинает выделять сильнейший токсин. Под его влиянием становятся проницаемыми стенки кровеносных сосудов. Через них выходит плазма за пределы сосуда, образуется сильный отек, который быстро распространяется вдоль конечности. Затем в тканях происходит газообразование. Отек и газ сдавливают кровеносные сосуды, нарушается кровообращение в конечности и развивается некроз (омертвение). Отёчная жидкость приподнимает эпидермис, образуются пузыри с серозным или геморрагическим содержимым. Токсин, выделяемый палочкой, сужает сосуды, что происходит в самом начале заболевание. Поэтому, с одной стороны, быстро происходит тромбообразовавие, с другой - кожа резко бледнеет, становятся холодной. Затем на фоне бледности появляются багрово-синюшные пятна (окраска кожи зависит от вида бактерий и может быть буро-коричневая и сине-голубая). Конечность резко увеличивается в объеме. В клинической картине различают общие и местные симптомы; боли в ране, чувство распирания в конечности, которая приобретает соответствующий заболеванию вид и цвет. Из раны выбухают ткани грязно-серого или серо-зеленоватого оттенка. При надавливании на ткани вокруг раны из нее выделяются пузырьки газа и зловонный запах. При пальпации мягких тканей не только около раны, но и вдали от нее обнаруживается крепитация. В отличие от костной крепитации при переломах эта крепитация связана с наличием и распространением большого количества пузырьков газа. Из общих симптомов самый характерный — это тяжелая интоксикация организма. Токсемия наступает из-за большого количества токсинов, попадающих в кровь. По мере развития заболевания у больного возникает инфек-инфекционно-токсический шок: первоначальное возбуждение сменяется глубокой заторможенностью, возможна даже потеря сознания, температура тела до 39-40ºС, тахикардии, снижение АД, дыхание учащенное, поверхностное, жажда, рвота, сухой язык, в анализе крови — нарастающая анемия и все признаки воспаления. Из-за нарушения функции почек снижается диурез и в анализе мочи появляется белок. Профилактика газовой гангрены может быть специфическая и неспецифическая. К специфической относится введение противогангренозной сыворотки 30 000 ед. и противогангренозного бактериофага. К неспецифической относятся: ранняя радикальная ПХО с иссечением нежизнеспособных тканей, антибиотикотерапия, хорошая иммобилизация. Оперативное лечение газовой гангрены (проводятся как можно раньше): «лампасные» разрезы мягких тканей до кости. При этом вскрываются фасции и апоневрозы. Это снимает отек и напряжение в тканях. Разрезы обеспечивают доступ воздуха в глубину тканей, что является неблагоприятным фактором для анаэробов. Разрезы улучшают трофику тканей, так как создается отток и исчезает сдавление сосудов и нервов. Вдоль конечности делают от 2 до 5 разрезов, не пересекая суставы и не нарушая целостность крупных сосудов. Иссечение некротизированных тканей. Достаточно часто проводится ампутация конечности. Общее лечение: барокамера для насыщения организма кислородом, инфузионная терапия до 4 л в сутки (гемодез, полидез, белковые кровезаменители, реополиглюкин), переливание крови, антибиотики, витамины, диетическое питание, восстановление функции внутренних органов. Местное лечение: повязка с перекисью водорода на рану, обработка раны пульсирующей струей антисептика (хлоргексидин, метронидазол). Специфическое: во время ПХО медленно (1 мл/мин) внутривенно, капельно вводить противогангренозную сыворотку (150 000 ед.) в теплом изотоническом растворе хлорида натрия (400 мл). Столбняк. Это заболевание, как и газовая гангрена, относится к анаэробной специфической инфекции. Заболевание частое, с высокой летальностью 25-70 %. Возбудитель — столбнячная палочка, очень устойчивая к воздействию внешней среды. Токсины, которые выделяет возбудитель, действуют одни на ЦНС, вызывая столбняк, другие на кровь, разрушая эритроциты. В организм человека столбнячная палочка попадает только через раневую поверхность. Это может быть рана в результате травмы или послеоперационная рана, результат инъекции или ожоговая поверхность. Способствует развитию заболевания ослабление защитных сил организма и нарушение кровообращения. Инкубационный период от 4 до 14 дней, и чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание. В этот период больные жалуются на головную боль, недомогание, бессонницу, раздражительность, сильную потливость, боли и подергивание в ране. По окончании инкубационного периода разворачивается клиника столбняка, где ведущим симптомом являются судороги. Заболевание может развиваться по нисходящему типу (сверху вниз): сначала возникают судорога жевательных мышц (больной не может открыть рот), затем судороги мышц туловища, затем конечностей. При восходящем типе (снизу вверх) судороги начинаются с. мышц конечностей, затем распространяются вверх. Из-за спазма мимической мускулатуры появляется «сардоническая улыбка», затем из-за сокращения мышц шеи запрокидывается голова, из-за судорог дыхательной и сердечной мускулатуры нарушается деятельность легких и сердца (может быть остановка сердца и дыхания). Судороги охватывают и скелетную мускулатуру. Сокращение разгибателей преобладает, поэтому человек выгибается дугой, опираясь на затылок и пятки. Такое состояние называется опистотонусом. Судороги протекают на фоне высокой температуры тела и интоксикации. Они очень болезненные и настолько сильные, что могут привести к переломам костей, отрывам сухожилий от мест их прикрепления, разрывай мышц и полых органов (прямой кишки, мочевого пузыря). Профилактика столбняка бывает плановая и экстренная. Плановая профилактика: введение АКДС с детского возраста по прививочному календарю; ревакцинация людей определенных профессий, где высок риск заболевания столбняком; Экстренная профилактика проводится при: случайных ранах; ожогах и отморожениях с нарушением целостности кожи; операциях на ЖКТ; укусах животных. Специфическая профилактика – это введение 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки, введение столбнячного анатоксина 1мл в/м. Если экстренную профилактику проводят ранее привитому человеку, то вводят 0,5 мл СА. Если же непривитому, то 1 мл СА, затем 3000МЕ противостолбнячной сыворотки по Безредке, затем через 30 дней – 0,5 мл СА для создания иммунитета. Лечение местное: ЛХО раны, протеолитические ферменты. Общее лечение: введение противостолбнячной сыворотки 150 000 МЕ вводится в течение первых трёх дней. Насыщение организма кислородом с помощью барокамеры. Применение антибиотиков широкого спектра действия. Введение противосудорожных препаратов: аминазин, дроперидол, седуксен, реланиум, хлоралгидрат в клизме. Для больных очень важен лечебно-охранительный режим. Окна в палате необходимо зашторить, обеспечить тишину, так как яркий свет и резкий звук может вызвать у больного судорожный приступ. Необходимо обеспечить парентеральное питание и через зонд, т.к. жевать он не может. Сепсис — это тяжелое заболевание, которое относится к хирургической неспецифической инфекции, но занимает особое место. От всех инфекционных заболеваний сепсис отличается незаразностыо и отсутствием инкубационного периода развития болезни. От всех хирургических инфекций он отличается тем, что не является заболеванием определённого органа или ткани, так как возбудитель находится в кровеносном русле — это генерализованная инфекция. Чаще всего сепсис развивается на фоне существующего гнойного очага в организме, когда защитные силы не в состоянии справиться с первичным очагом и возникает общая гнойная инфекция. Заболевание это частое с высокой летальностью (до 60 % случаев). По клиническому течению сепсис классифицируется: Молниеносный — все симптомы развиваются за несколько часов; очень высокая летальность. Острый — все симптомы развиваются за несколько дней; летальность менее высокая. Подострый — симптомы проявляются за несколько недель; исход чаще благоприятный. Хронический — течет годами с обострениями и ремиссиями. По клинико-анатомическим признакам: Септикопиемия — сепсис с «метастазами», т. е. с образованием в органах и тканях гнойных очагов. Септицемия — сепсис без «метастазов», без образования гнойных очагов (клинически протекает тяжелее). Клиническая картина. Специфических симптомов в клинике сепсиса нет, что затрудняет диагностику. Очень характерна для сепсиса высокая температура тела (40-41 °С). Волнообразная температурная кривая отражает волнообразное течение сепсиса. Гектическая кривая характерна для септикопиемии, когда к вечеру температура поднимается, что сопровождается сильным ознобом, а к утру падает, что сопровождается сильной потливостью. Кривая может быть и постоянно высокой, что характерно для самых тяжелых, молниеносных сепсисов, для септического шока. Медицинская сестра при наблюдении за больным должна четко отмечать температурную кривую в листе наблюдения. Поведение больных сепсисом неодинаковое: одни вялые, апатичные, другие - возбужденные. У больных наблюдается головная боль, бессонница, раздражительность, слабость. Характерен внешний вид больного: осунувшееся лицо, запавшие глаза; кожа либо землистого оттенка, либо желтушная. Язык сухой с белым налетом, увеличена печень и селезенка, тахикардия, артериальное давление нормальнее или несколько пониженное, одышка, дыхание поверхностное. Течение сепсиса таково, что состояние больного всё время ухудшается, возникает истощение организма, так как снижаются защитные силы. В анализе крове — все знаки воспаления и анемии. В анализе моча появляется белок, эритроциты, лейкоциты. Очень важен посев крови больного на питательную среду. Его делают несколько дней подряд, чтобы определить вид микробов в крови больного. Местное лечение сепсиса. Вскрытие гнойника, иссечение некроза и дренирование раны. Общее лечение направлено на борьбу с возбудителем, на уменьшение интоксикации, повышение защитных сил организма и улучшение функции внутренних органов. Для этих целей применяется инфузионная терапия антибиотики. Переливание крови и ее компонентов, белковых препаратов крови, применение вакцин и сывороток, гормонов. Для борьбы с интоксикацией при сепсисе применяют гемосорбцию, лимфо - и плазмосорбцию, при которых из крови и лимфы удаляются токсические вещества с помощью специальных препаратов. Очищенная кровь сразу же вводится больному обратно. |