Детск инф л14 т10. Лекция 14 Полиомиелит. Энтеровирусные инфекции. Этиология, патогенез, клиника, диф диагностика, лечение, профилактика
 Скачать 67.4 Kb.
|
Методы диагностики ЭВИМетоды диагностики Диагноз в большинстве случаев можно установить по характерным синдромам и лабораторным · общий анализ мочи; · анализ кала; · анализы крови (общий, биохимический, серологический и пр.); · иммуногистохимический анализ тканей (для выявления антител к энтеровирусной инфекции); · посевы биоматериала (слюна, соскоб из горла и пр.). Для точной постановки диагноза также может потребоваться метод дифференциальной диагностики для исключения других заболеваний со схожей клинической картиной. Выполняются и другие диагностические тесты: 1. Лабораторные Серология – исследование крови, выявляющее повышенное количество антител. Их организм вырабатывает, чтобы бороться с вирусом в остром периоде и на этапе выздоровления. Анализ позволяет определить ЕСНО 6, 7, 9, 11, 30 и Коксаки B1-В6. Отрицательный результат не обязательно означает отсутствие заболевания, просто этот анализ не определяет другие типы вирусов. ПЦР – высокочувствительный (100%) и специфичный (97%) тест. Позволяет обнаружить РНК энтеровирусов в спинномозговой жидкости. ПЦР крови определяет вирус у 30% больных на фоне синдрома хронической усталости. Анализ спинномозговой жидкости нужен, если есть симптомы поражения спинного и головного мозга и их оболочек. Жидкость забирается путем пунктирования. При асептическом менингите повышен уровень лейкоцитов. Глюкоза – в норме или чуть понижена. Белок – в нормеилинемногоповышен. ОТ-ПЦР – анализ для выявления общих участков РНК энтеровирусов. Тест имеет чувствительность 95%, специфичность – 97%. Одобрен для диагностики энтеровирусного менингита. Лучшие результаты получаются, если материал для исследования – спинномозговая жидкость. Может исследоваться мокрота, кровь и слизь из дыхательных путей, кал. Однако результат будет не таким точным. 2. Инструментальные Электроэнцефалография – оценивает степень и тяжесть болезни. Рентгенография грудной клетки – может выявить увеличение объемовсердца у больных с миоперикардитом. Эхокардиография – проводится при подозрении на миокардит. Показывает неправильное движение стенок сердечных камер. Может выявить острое снижение фракции выброса и расширение желудочка в тяжелых случаях. Осмотр офтальмологом с помощью щелевой лампы – показан тем детям, у кого присутствует геморрагический конъюнктивит и эрозии роговицы. Из мазков конъюнктивы в течение 3 дней с момента заражения могут быть выявлены вирусы Коксаки A24 и Энтеровирус 70. Методы лечения энтеровирусной инфекции. ПрофилактикаМетоды лечения энтеровирусной инфекции Медикаментозная терапия – это: · лекарства для купирования симптомов (жаропонижающие, обезболивающие и т. д.). · витамины и микроэлементы. Для снятия симптоматики ребенку могут быть назначены препараты разных групп: Обезболивающие и жаропонижающие, чтобы снять головную и мышечную боль, лихорадку. Это «Ибупрофен», «Парацетамол», «Ибуклин», «Нурофен детский» и др. Иммуноглобулины стимулируют иммунитет ребенка. Их вводят инъекционно – внутримышечно или внутривенно. Второй вариант более эффективен и распространен. Важно! Противовирусные препараты не показали высокой эффективности на поздних стадиях и не включены в официальный план лечения. Они помогают на очень ранней стадии, когда с момента заражения прошло 5-10 часов. Однако выявить болезнь на этом этапе почти невозможно. Витамины (особенно витамин D) и незаменимые микроэлементы (магний, цинк, калий, селен, кальций), помогают бороться с вирусом.Ребенку должен быть обеспечен постельный режим, обильное питьё с использованием растворов для восстановления водно-электролитного баланса, специальная щадящая диета. Основное назначение диеты – снизить интоксикацию и повысить иммунитет, при этом в щадящем для органов пищеварения режиме. В рационе должно быть достаточно витаминов, минералов, белка. Специфическая противовирусная терапия: введение ферментов:рибонуклеазы и дезрибонуклеазы, стимуляторов эндогенного интерферонов. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Профилактика Основа профилактики энтеровирусной инфекции у детей – это соблюдение правил гигиены: · мытьё рук и продуктов питания перед употреблением; · кипячение воды; · избегание мест скопления большого количества людей в период эпидемии. · Крайне важно предпринимать меры для повышения иммунитета: соблюдать режим, правильно питаться, закаливание. Полиомиелит, энтеровирусная инфекция. К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных. ПОЛИОМИЕЛИТ (этиология, патогенез) ПОЛИОМИЕЛИТ Полиомиелит – острая инфекционная болезнь, для которой характерны общеинфекционные токсические симптомы и признаки поражения нервной системы в виде развивающихся вялых парезов и параличей. История.Polio – серый, myelon – спинной мозг. Это заболевание было известно ещё в Древнем Египте, клиника была впервые описана в XIII веке Underwood, затем в 1840 г. Hein, а в 1887 г. – Medin описал первую эпидемию. Из русских учёных подробное описание принадлежит А.Я. Кожевникову. Он и Medin впервые высказали инфекционную природу данного заболевания. Возбудитель – poliovirus hominis, впервые был выделен в 1909 г. Ландштайнером и Поппером из спинного мозга умершего больного. Вирус патогенен и для обезьян. Он очень устойчив во внешней среде, при комнатной температуре инактивируется через 3 месяца, хорошо переносит высушивание, низкую температуру, обладает устойчивостью в широкой зоне pH и может выдержать действие пищеварительных соков. Разрушается при нагревании более 56˚С через 30 минут, а также под воздействием обычных дезинфицирующих средств, УФО. Эпидемиология.Источник инфекции – вирусоносители и больные любыми формами полиомиелита. Большая роль в распространении инфекции принадлежит больным с инапарантными формами. Носительство может быть транзиторным и длительным (до нескольких месяцев). У больных заразны выделения верхних дыхательных путей и испражнения. Из верхних дыхательных путей вирус выделяется в остром периоде, а из испражнений более длительно (до 4-5 месяцев). Пути передачи – двоякие. Полиомиелит относится к кишечным инфекциям, вирус может передаваться через грязные руки, игрушки, может переноситься мухами, через молоко и другие пищевые продукты. Также признаётся и воздушно-капельный механизм передачи, причём Л.В. Громашевский и И.Л. Богданов считают его основным. Восприимчивостьк полиомиелиту невелика, до 0,2-1%, однако этот показатель неточен, т.к. многочисленные атипичные формы не диагностируются. Дети первых месяцев жизни болеют редко, к 1 году заболеваемость повышается. Основная масса заболеваний приходится на детей до 4-х лет (60-80%). В старших возрастных группах снижение восприимчивости объясняется приобретением иммунитета вследствие вирусоносительства и перенесения стёртых, атипичных форм болезни. Иммунитетстойкий, повторные заболевания очень редки. Заболеваемостьполиомиелитом имеет преимущественно спорадический характер, но могут быть и эпидемические вспышки. Значительное увеличение заболеваемости отмечалось в послевоенные годы, в бывшем СССР, в прибалтийских, среднеазиатских республиках, в Армении и других странах. Положение в СССР резко изменилось после введения в 1958 году активной иммунизации живой полиомиелитной вакциной (ЖПВ). Заболеваемость снизилась более чем в 100 раз! Заболеваемость полиомиелитом отмечается сезонностью, с подъёмом в летне-осенний период (август-сентябрь). Патогенез и патанатомия. Входные ворота – глоточное лимфатическое кольцо и кишечный тракт: в клетках регионарных лимфатических узлов вирус размножается; затем попадает в кровь; наступает вирусемия; вирус попадает в нервные клетки. Вирус полиомиелита обладает нейротропностью, действием на РЭС, при этом наблюдается полнокровие внутренних органов; в дыхательных путях: катаральный трахеит, бронхит, в лёгких – нарушения лимфообращения с отёком межальвеолярных перегородок, может быть м/о пневмония. Часто наблюдаются изменения в селезёнке, лимфатических узлах, пейеровых бляшках, миндалинах; в сердце – интерстициальные изменения. Вирус полиомиелита вызывает тяжёлые поражения клеток нервной системы не более, чем у 61% заболевших. Под влиянием вирусов в клетках нарушается синтез нуклеиновой кислоты, синтез белка, в результате возникают деструктивные процессы и дистрофические изменения, вплоть до гибели нейрона. Наряду с этими изменениями образуются периваскулярные и внутрисосудистые инфильтраты из лимфоидных клеток с примесью полиморфных лейкоцитов. Нарушения наиболее выражены в крупных двигательных клетках передних рогов спинного мозга, чаще всего в области шейного, поясничного утолщения, в двигательных клетках сетчатой субстанции продолговатого мозга и Варолиева моста, в вестибулярных ядрах и соответствующих им центрах. Менее выражены изменения мозгового ствола, подкорковых ядер мозжечка и ещё меньше клеток двигательной области коры большого мозга и задних рогов спинного мозга. Мягкая оболочка головного мозга также изменена. По морфологии тяжёлые формы полиомиелита относятся к полиэнцефаломиелиту. Гибель двигательных нейронов приводит к вялым параличам скелетных мышц. На 6-8й день болезни в клетках с обратимыми изменениями начинаются регенерация, замещение дефекта и соответственно восстановительный период. Полные параличи развиваются при гибели не менее ¾ клеточного состава. В последствии происходит атрофия мышц и развиваются контрактуры в связи с поражением соответствующих нейронов. Клиническая картина. Клиническая картина.Клиническую форму полиомиелита в значительной мере определяют количество и вирулентность вирусов, иммунное и функциональное состояние организма, состояние нервной системы, факторы неспецифической резистентности. Инкубационный период при остром полиомиелита от 4 до 30 дней, наиболее часто от 6 до 21 дня. Предполагается, что в последние дни инкубации и первые дни заболевания больные наиболее заразны. Описывая или излагая Вам выше о распространении вируса в организме человека, заболевание может закончиться развитием форм на любом этапе, с чем связано развитие той или иной клинической формы полиомиелита. Классификация клинических форм острого полиомиелита
В зависимости от уровня поражения паралитический полиомиелит делиться в свою очередь на несколько форм. Клинические формы острого паралитического полиомиелита
В литературе описываются полирадикулоневритические формы полиомиелита. Однако многочисленные клинико-вирусологические исследования позволили чётко отдифференцировать полирадикулонейропатию от полиомиелита и исключить эту форму из классификации. Исключены из классификации также атактическая и энцефалическая формы. Официальной регистрации подлежат только паралитические формы острого полиомиелита, хотя в количественном отношении они составляют меньшинство и соотносятся с непаралитическим полиомиелитом, как 1:200 и более. Непаралитические формы острого полиомиелита Инаппарантная - проявляется как вирусоносительство и не сопровождается какими-либо клиническими симптомами. Диагностика осуществляется только по данным вирусологического обследования. Абортивная – «малая болезнь», характеризуется общеинфекционными симптомами без признаков поражения нервной системы: умеренная лихорадка, интоксикация, незначительная головная боль, иногда незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, разлитые неинтенсивные боли в животе, дисфункции кишечника. Диагностика очень затруднена, т.к. эту форму можно лишь подозревать на основании эпидемиологических данных (контакт с больным). Окончательный диагноз ставиться по данным лабораторного обследования больного. Эта форма полиомиелита имеет доброкачественное течение и заканчивается выздоровлением в течение 3-7 дней. Менингеальная – протекает с синдромом серозного менингита. Начинается остро, может иметь одно- или двухволновое течение. При одноволновом течении имеет место сильная головная боль, повторная рвота и менингеальные явления на фоне высокой температуры, которые появляются в самом начале заболевания на 1-3 день. При двухволновом течении первая волна протекает без признаков поражения оболочек мозга, повторяя симптоматику абортивной формы полиомиелита. Через 1-5 дней нормальной температуры развивается вторая волна болезни с картиной серозного менингита. В отличие от серозных менингитов другой этиологии, при этой форме полиомиелита больные часто жалуются на боли в конечностях, шее, спине. Кроме менингеальных явлений, иногда очень легко выявляются положительные симптомы натяжения и боль при пальпации по ходу нервных стволов. Часто, у ½ больных выражен горизонтальный нистагм. Течение этой формы полиомиелита благоприятное, заканчивается выздоровлением в течение 3-4 недель. Диагностика серозного менингита подтверждается при исследовании ликвора: при этом необходимо учесть, что изменения в ликворе отстают от клинических проявлений и могут появиться к 4-5 дню болезни. Люмбальная пункция: ликвор прозрачный, давление обычно повышено, цитоз от нескольких десяток до 200-300 в 1 мкл, клеточный состав зависит от периода болезни: в первые 2-3 дня могут преобладать нейтрофилы, но в более поздние сроки плеоцитоз всегда носит лимфоцитарный характер. Белок в норме или умеренно повышен, где болевой синдром выражен. Сахар в норме или повышен. В гемограмме характерных изменений нет, иногда может быть небольшой лейкоцитоз. Паралитические формы острого полиомиелита Течение этих форм делится на 4 периода: препаралитический, паралитический, восстановительный, резидуальный. Препаралитический период длится от начала болезни до появления первых признаков поражения двигательной сферы (от нескольких часов до 2-3 дней). Иногда двухволновое течение, тогда в конце первой волны температура в норме, может быть субнормальной, но через несколько часов или 1-2 дня вновь повышается. Препаралитический период может отсутствовать, тогда заболевание начинается сразу с появления вялых парезов и параличей – «утренний паралич». Паралитический период длится от возникновения парезов, параличей и в течение всего времени, до их стабилизации. Он заканчивается при первых признаках начинающегося восстановления нарушенных функций. Особенностью острого полиомиелита является кратность периода нарастания параличей, что связано с быстрым исчезновением вируса из нервной системы (от нескольких часов до 2-3 дней, но не более). На 2-3й недели болезни, а иногда и раньше появляются первые признаки движения, сначала в легко поражённых конечностях, затем в более поражённых. Восстановительный период продолжается от 6 месяцев до 1 года. В течение этого времени происходит постепенное, сначала довольно активное, а затем более медленное восстановление нарушенных двигательных функций. Тяжело поражённые мышцы дают лишь частичное восстановление или остаются полностью парализованными на протяжении всей жизни пациента. Эти стойкие парезы и параличи характеризуются как остаточные явления после перенесенного острого полиомиелита или резидуальный период заболевания. Спинальная форма – самая распространённая форма полиомиелита. До вакцинации количество больных составляло 46-54% от числа заболевших паралитическими формами. На фоне массовой вакцинации и спорадической заболеваемости это число увеличилось до 95% (М.П. Чуманова РАМНУ Институт полиомиелита г. Москва). - препаралитический период: начало острое с повышения температуры, общей интоксикации, иногда незначительных катаральных явлений, может разжижаться стул. Такие дети вялые, капризные, у них отсутствует аппетит, они плохо спят. На 2-3 день или к концу первых суток присоединяется головная боль, иногда рвота, боли в конечностях, шее, спине. Могут выявляться менингеальные знаки, положительные симптомы натяжения нервных стволов ( симптомы Нери, Лассега, Вассермана). При попытке посадить ребёнка в кроватке с вытянутыми ногами, он плачет, сгибает ноги в коленях, опирается руками о кровать («симптом треножниц»). Болевая реакция отмечается и при высаживании ребёнка на горшок («симптом горшка»). В дальнейшем этот менинго-радикулярный синдром сохраняется довольно длительно и в сочетании с появившимися вялыми парезами и параличами создаёт типичную клиническую картину. - очень важным симптомом является подёргивание или вздрагивание отдельных мышечных групп, впоследствии в последних в первую очередь появляются парезы и параличи – это начало паралитического периода. Параличи всегда вялые (т.к. двигательные нарушения обусловлены поражением серого вещества спинного мозга) без признаков спастичности. Поражаются чаще нижние конечности; при этом возникает невозможность произвести активные движения, ограничен объём этих движений, сила, тонус в конечностях снижается, тургор тканей снижается. Сухожильные рефлексы снижены или не вызываются – арефлексия. При одностороннем поражении мышц живота одна сторона его выбухает; при двухстороннем симптом «лягушачьего живота». Брюшные рефлексы угасают; парез межреберных мышц проявляется парадоксальным дыханием, подвижность грудной клетки ограничивается, появляется одышка, кашлевой толчок ослабевает или отсутствует, голос становиться тихим. Если наступает парез диафрагмы, эти процессы усугубляются, в акт дыхания включаются мышцы шеи. Больной бледен, иногда с цианозом, дыхание ослабленное, появляются сухие и крупнопузырчатые хрипы, гипостатическая пневмония и может быть exitus! Отличительные особенности вялых парезов и параличей при полиомиелите Отличительные особенности вялых парезов и параличей при полиомиелите Период нарастания двигательных нарушений очень короткий (от нескольких часов до 1-2 дней). Нарастание парезов в течение 3-4 дней представляет редкое исключение и является поводом для сомнений в диагнозе. Чаще страдают проксимальные отделы конечностей. Парезы и параличи имеют асимметричное («мозаичное») расположение, что связано с беспорядочным поражением мотонейронов в сером веществе спинного мозга. Например, парез тыльных сгибателей стопы при сохранённости подошвенных сгибателей. Чувствительные, тазовые нарушения и пирамидная недостаточность отсутствуют. Нарушение трофики только в форме мышечных атрофий без нарушения целостности тканей. Атрофия мышц развивается довольно рано, на 2-3 недели болезни и быстро прогрессирует. - восстановительный период: после периода стабилизации параличей, на 2-3 недели, иногда раньше, в поражённых мышцах появляются активные движения: сначала в легко поражённых мышцах, затем в тяжело поражённых. Если мотонейроны погибли полностью, развиваются стойкие параличи. Паретическая походка, развивается рекурвация колена (прогибается назад), ротация ноги кнаружи, свисающая стопа, парусная или вальгусная установка стопы. Процесс восстановления в течение 6 месяцев, до 1 года. Поражённая конечность отстаёт в росте, развивается остеопороз, костные деформации. - резидуальный период: остаточные явления в конечностях. Бульбарная форма – одна из самых тяжёлых форм полиомиелита. Протекает очень быстро, бурно, препаралитический период короткий или совсем отсутствует. Клиническая симптоматика обусловлена локализацией поражения в области ствола мозга, что и определяет тяжесть течения болезни. Поражаются ядра IX, X, XI пар, соответственно наблюдаются расстройства глотания, фонации, речи, патологическая секреция слизи, скапливающаяся в верхних дыхательных путях, обтурация последних. Отсутствует глоточный рефлекс, попёрхивание, возможно развитие ателектаза лёгкого. Голос изменяет тембр, приобретает носовой оттенок, жидкость выливается через нос. Ещё опаснее, если поражаются дыхательный и сердечно-сосудистый центры: аритмия дыхательная и сердечная, бради- или тахиаритмия, бледность, цианоз, беспокойство, чувство страха. АД повышается или понижается, коллапс, сопор, кома. При поражении ядер 3,4,5 ЧМН – глазные симптомы. Бульбо-спинальная форма протекает очень тяжело вследствие паралича диафрагмы. Понтинная форма – изолированное поражение ядра 7 пары – лицевого нерва. Имеет наиболее благоприятное течение. Протекает без лихорадки, общей интоксикации, т.е. без симптомов препаралитического периода. У детей младшего возраста (до 3 лет) препаралитический период может протекать с повышением температурара, общим недомоганием, иногда со рвотой. В паралитический период наблюдается слабость и полная неподвижность мимических мышц лица, чаще одной его половины ( невозможно наморщить лоб, закрыть глаза, оскалить зубы). Двигательные нарушения носят изолированный характер и связаны с поражением ядер 7 пары (область Варолиева моста). Чувствительные, вегетативные и вкусовые нарушения отсутствуют. Менинго-радикулярный синдром выражен в меньшей степени, реже, чем при спинальной форме, однако его присутствие подтверждает диагноз полиомиелита. Со 2-3 нед. болезни наступает восстановительный период. Если изменения 4 пары сочетается с поражением скелетных мышц и мышц конечностей, то диагностируется понто-спинальная форма полиомиелита. Определение степени тяжести при паралитических формах проводится в основном в зависимости от глубины и рапсространенности двигательных нарушений. |