Главная страница
Навигация по странице:

  • Анализ спинномозговой жидкости

  • Осмотр офтальмологом с помощью щелевой лампы

  • Методы лечения энтеровирусной инфекции

  • Обезболивающие и жаропонижающие

  • Витамины

  • Специфическая противовирусная терапия

  • Иммунитет

  • Патогенез и патанатомия.

  • Непаралитические формы острого полиомиелита

  • Паралитические формы острого полиомиелита

  • Бульбо-спинальная

  • Детск инф л14 т10. Лекция 14 Полиомиелит. Энтеровирусные инфекции. Этиология, патогенез, клиника, диф диагностика, лечение, профилактика


    Скачать 67.4 Kb.
    НазваниеЛекция 14 Полиомиелит. Энтеровирусные инфекции. Этиология, патогенез, клиника, диф диагностика, лечение, профилактика
    Дата14.04.2021
    Размер67.4 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаДетск инф л14 т10.docx
    ТипЛекция
    #194874
    страница4 из 5
    1   2   3   4   5

    Методы диагностики ЭВИ


    Методы диагностики

    Диагноз в большинстве случаев можно установить по характерным синдромам и лабораторным

    ·        общий анализ мочи;

    ·        анализ кала;

    ·        анализы крови (общий, биохимический, серологический и пр.);

    ·        иммуногистохимический анализ тканей (для выявления антител к энтеровирусной инфекции);

    ·        посевы биоматериала (слюна, соскоб из горла и пр.).

    Для точной постановки диагноза также может потребоваться метод дифференциальной диагностики для исключения других заболеваний со схожей клинической картиной.

    Выполняются и другие диагностические тесты:

    1.    Лабораторные
    Серология – исследование крови, выявляющее повышенное количество антител. Их организм вырабатывает, чтобы бороться с вирусом в остром периоде и на этапе выздоровления. Анализ позволяет определить ЕСНО 6, 7, 9, 11, 30 и Коксаки B1-В6. Отрицательный результат не обязательно означает отсутствие заболевания, просто этот анализ не определяет другие типы вирусов.
    ПЦР – высокочувствительный (100%) и специфичный (97%) тест. Позволяет обнаружить РНК энтеровирусов в спинномозговой жидкости. ПЦР крови определяет вирус у 30% больных на фоне синдрома хронической усталости. 
    Анализ спинномозговой жидкости нужен, если есть симптомы поражения спинного и головного мозга и их оболочек. Жидкость забирается путем пунктирования. При асептическом менингите повышен уровень лейкоцитов. Глюкоза – в норме или чуть понижена. Белок – в нормеилинемногоповышен.
    ОТ-ПЦР – анализ для выявления общих участков РНК энтеровирусов. Тест имеет чувствительность 95%, специфичность – 97%. Одобрен для диагностики энтеровирусного менингита. Лучшие результаты получаются, если материал для исследования – спинномозговая жидкость. Может исследоваться мокрота, кровь и слизь из дыхательных путей, кал. Однако результат будет не таким точным.

    2.    Инструментальные
    Электроэнцефалография – оценивает степень и тяжесть болезни.
    Рентгенография грудной клетки – может выявить увеличение объемовсердца у больных с миоперикардитом. Эхокардиография – проводится при подозрении на миокардит. Показывает неправильное движение стенок сердечных камер. Может выявить острое снижение фракции выброса и расширение желудочка в тяжелых случаях.
    Осмотр офтальмологом с помощью щелевой лампы – показан тем детям, у кого присутствует геморрагический конъюнктивит и эрозии роговицы. Из мазков конъюнктивы в течение 3 дней с момента заражения могут быть выявлены вирусы Коксаки A24 и Энтеровирус 70.

    Методы лечения энтеровирусной инфекции. Профилактика


    Методы лечения энтеровирусной инфекции

    Медикаментозная терапия – это:

    ·        лекарства для купирования симптомов (жаропонижающие, обезболивающие и т. д.).

    ·        витамины и микроэлементы.

    Для снятия симптоматики ребенку могут быть назначены препараты разных групп:

    Обезболивающие и жаропонижающие, чтобы снять головную и мышечную боль, лихорадку. Это «Ибупрофен», «Парацетамол», «Ибуклин», «Нурофен детский» и др.

    Иммуноглобулины стимулируют иммунитет ребенка. Их вводят инъекционно – внутримышечно или внутривенно. Второй вариант более эффективен и распространен.

    Важно! Противовирусные препараты не показали высокой эффективности на поздних стадиях и не включены в официальный план лечения. Они помогают на очень ранней стадии, когда с момента заражения прошло 5-10 часов. Однако выявить болезнь на этом этапе почти невозможно.

    Витамины (особенно витамин D) и незаменимые микроэлементы (магний, цинк, калий, селен, кальций), помогают бороться с вирусом.Ребенку должен быть обеспечен постельный режим, обильное питьё с использованием растворов для восстановления водно-электролитного баланса, специальная щадящая диета. Основное назначение диеты – снизить интоксикацию и повысить иммунитет, при этом в щадящем для органов пищеварения режиме. В рационе должно быть достаточно витаминов, минералов, белка.

    Специфическая  противовирусная терапия: введение ферментов:рибонуклеазы и дезрибонуклеазы, стимуляторов эндогенного интерферонов.

    Патогенетическая и симптоматическая терапия.

    Профилактика

    Основа профилактики энтеровирусной инфекции у детей – это соблюдение правил гигиены:

    ·        мытьё рук и продуктов питания перед употреблением;

    ·        кипячение воды;

    ·        избегание мест скопления большого количества людей в период эпидемии.

    ·        Крайне важно предпринимать меры для повышения иммунитета: соблюдать режим, правильно питаться, закаливание.

    Полиомиелит, энтеровирусная инфекция.

    К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

    ПОЛИОМИЕЛИТ (этиология, патогенез)

    ПОЛИОМИЕЛИТ

    Полиомиелит – острая инфекционная болезнь, для которой характерны общеинфекционные токсические симптомы и признаки поражения нервной системы в виде развивающихся вялых парезов и параличей.

    История.Polio – серый, myelon – спинной мозг. Это заболевание было известно ещё в Древнем Египте, клиника была впервые описана в XIII веке Underwood, затем в 1840 г. Hein, а в 1887 г. – Medin описал первую эпидемию. Из русских учёных подробное описание принадлежит А.Я. Кожевникову. Он и Medin впервые высказали инфекционную природу данного заболевания.

    Возбудитель – poliovirus hominis, впервые был выделен в 1909 г. Ландштайнером и Поппером из спинного мозга умершего больного. Вирус патогенен и для обезьян. Он очень устойчив во внешней среде, при комнатной температуре инактивируется через 3 месяца, хорошо переносит высушивание, низкую температуру, обладает устойчивостью в широкой зоне pH и может выдержать действие пищеварительных соков. Разрушается при нагревании более 56˚С через 30 минут, а также под воздействием обычных дезинфицирующих средств, УФО.

    Эпидемиология.Источник инфекции – вирусоносители и больные любыми формами полиомиелита. Большая роль в распространении инфекции принадлежит больным с инапарантными формами. Носительство может быть транзиторным и длительным (до нескольких месяцев). У больных заразны выделения верхних дыхательных путей и испражнения. Из верхних дыхательных путей вирус выделяется в остром периоде, а из испражнений более длительно (до 4-5 месяцев).

    Пути передачи – двоякие. Полиомиелит относится к кишечным инфекциям, вирус может передаваться через грязные руки, игрушки, может переноситься мухами, через молоко и другие пищевые продукты. Также признаётся и воздушно-капельный механизм передачи, причём Л.В. Громашевский и И.Л. Богданов считают его основным.

    Восприимчивостьк полиомиелиту невелика, до 0,2-1%, однако этот показатель неточен, т.к. многочисленные атипичные формы не диагностируются. Дети первых месяцев жизни болеют редко, к 1 году заболеваемость повышается. Основная масса заболеваний приходится на детей до 4-х лет (60-80%). В старших возрастных группах снижение восприимчивости объясняется приобретением иммунитета вследствие вирусоносительства и перенесения стёртых, атипичных форм болезни.

    Иммунитетстойкий, повторные заболевания очень редки.

    Заболеваемостьполиомиелитом имеет преимущественно спорадический характер, но могут быть и эпидемические вспышки. Значительное увеличение заболеваемости отмечалось в послевоенные годы, в бывшем СССР, в прибалтийских, среднеазиатских республиках, в Армении и других странах. Положение в СССР резко изменилось после введения в 1958 году активной иммунизации живой полиомиелитной вакциной (ЖПВ). Заболеваемость снизилась более чем в 100 раз!

    Заболеваемость полиомиелитом отмечается сезонностью, с подъёмом в летне-осенний период (август-сентябрь).

    Патогенез и патанатомия. Входные ворота – глоточное лимфатическое кольцо и кишечный тракт: в клетках регионарных лимфатических узлов вирус размножается; затем попадает в кровь; наступает вирусемия; вирус попадает в нервные клетки. Вирус полиомиелита обладает нейротропностью, действием на РЭС, при этом наблюдается полнокровие внутренних органов; в дыхательных путях: катаральный трахеит, бронхит, в лёгких – нарушения лимфообращения с отёком межальвеолярных перегородок, может быть м/о пневмония. Часто наблюдаются изменения в селезёнке, лимфатических узлах, пейеровых бляшках, миндалинах; в сердце – интерстициальные изменения. Вирус полиомиелита вызывает тяжёлые поражения клеток нервной системы не более, чем у 61% заболевших. Под влиянием вирусов в клетках нарушается синтез нуклеиновой кислоты, синтез белка, в результате возникают деструктивные процессы и дистрофические изменения, вплоть до гибели нейрона. Наряду с этими изменениями образуются периваскулярные и внутрисосудистые инфильтраты из лимфоидных клеток с примесью полиморфных лейкоцитов. Нарушения наиболее выражены в крупных двигательных клетках передних рогов спинного мозга, чаще всего в области шейного, поясничного утолщения, в двигательных клетках сетчатой субстанции продолговатого мозга и Варолиева моста, в вестибулярных ядрах и соответствующих им центрах. Менее выражены изменения мозгового ствола, подкорковых ядер мозжечка и ещё меньше клеток двигательной области коры большого мозга и задних рогов спинного мозга. Мягкая оболочка головного мозга также изменена.

    По морфологии тяжёлые формы полиомиелита относятся к полиэнцефаломиелиту. Гибель двигательных нейронов приводит к вялым параличам скелетных мышц. На 6-8й день болезни в клетках с обратимыми изменениями начинаются регенерация, замещение дефекта и соответственно восстановительный период. Полные параличи развиваются при гибели не менее ¾ клеточного состава. В последствии происходит атрофия мышц и развиваются контрактуры в связи с поражением соответствующих нейронов.

    Клиническая картина.

    Клиническая картина.Клиническую форму полиомиелита в значительной мере определяют количество и вирулентность вирусов, иммунное и функциональное состояние организма, состояние нервной системы, факторы неспецифической резистентности.

    Инкубационный период при остром полиомиелита от 4 до 30 дней, наиболее часто от 6 до 21 дня. Предполагается, что в последние дни инкубации и первые дни заболевания больные наиболее заразны.

    Описывая или излагая Вам выше о распространении вируса в организме человека, заболевание может закончиться развитием форм на любом этапе, с чем связано развитие той или иной клинической формы полиомиелита.

    Классификация клинических форм острого полиомиелита

     

    Клиническая картина

    Стадия развития вируса

    1. Инаппрантная, без каких-либо клинических проявлений (вирусоносительство)

    Размножение вируса в кишечнике

    2. Абортивная

    Вирусемия

    3. Менингеальная (серозный менингит)

    Проникновение вируса в ЦНС с воспалительной реакцией оболочек мозга. Не исключается субклиническое поражение мотонейронов

    4. Паралитическая

    Проникновение вируса в ЦНС с поражением мотонейронов в сером веществе ствола головного мозга

     

    В зависимости от уровня поражения паралитический полиомиелит делиться в свою очередь на несколько форм.

    Клинические формы острого паралитического полиомиелита

     

    Клиническая форма

    Уровень поражения ЦНС

    1. Спинальная

    Шейный, грудной, поясничный отделы спинного мозга

    2. Бульбарная

    Ядра двигательных нейронов, расположенных в стволе мозга (III, IV, VI, VII, IX, X, XI, XII пар)

    3. Понтинная

    Изолированное поражение ядра лицевого нерва (VII) в области Варолиева моста

    4. Смешанные формы (бульбоспинальная, понто-спинальная)

    Поражение ядер черепно-мозговых нервов и спинного мозга

     

    В литературе описываются полирадикулоневритические формы полиомиелита. Однако многочисленные клинико-вирусологические исследования позволили чётко отдифференцировать полирадикулонейропатию от полиомиелита и исключить эту форму из классификации. Исключены из классификации также атактическая и энцефалическая формы. Официальной регистрации подлежат только паралитические формы острого полиомиелита, хотя в количественном отношении они составляют меньшинство и соотносятся с непаралитическим полиомиелитом, как 1:200 и более.

    Непаралитические формы острого полиомиелита

    Инаппарантная - проявляется как вирусоносительство и не сопровождается какими-либо клиническими симптомами. Диагностика осуществляется только по данным вирусологического обследования.

    Абортивная – «малая болезнь», характеризуется общеинфекционными симптомами без признаков поражения нервной системы: умеренная лихорадка, интоксикация, незначительная головная боль, иногда незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, разлитые неинтенсивные боли в животе, дисфункции кишечника. Диагностика очень затруднена, т.к. эту форму можно лишь подозревать на основании эпидемиологических данных (контакт с больным). Окончательный диагноз ставиться по данным лабораторного обследования больного. Эта форма полиомиелита имеет доброкачественное течение и заканчивается выздоровлением в течение 3-7 дней.

    Менингеальная – протекает с синдромом серозного менингита. Начинается остро, может иметь одно- или двухволновое течение. При одноволновом течении имеет место сильная головная боль, повторная рвота и менингеальные явления на фоне высокой температуры, которые появляются в самом начале заболевания на 1-3 день. При двухволновом течении первая волна протекает без признаков поражения оболочек мозга, повторяя симптоматику абортивной формы полиомиелита. Через 1-5 дней нормальной температуры развивается вторая волна болезни с картиной серозного менингита. В отличие от серозных менингитов другой этиологии, при этой форме полиомиелита больные часто жалуются на боли в конечностях, шее, спине. Кроме менингеальных явлений, иногда очень легко выявляются положительные симптомы натяжения и боль при пальпации по ходу нервных стволов. Часто, у ½ больных выражен горизонтальный нистагм. Течение этой формы полиомиелита благоприятное, заканчивается выздоровлением в течение 3-4 недель. Диагностика серозного менингита подтверждается при исследовании ликвора: при этом необходимо учесть, что изменения в ликворе отстают от клинических проявлений и могут появиться к 4-5 дню болезни.

    Люмбальная пункция: ликвор прозрачный, давление обычно повышено, цитоз от нескольких десяток до 200-300 в 1 мкл, клеточный состав зависит от периода болезни: в первые 2-3 дня могут преобладать нейтрофилы, но в более поздние сроки плеоцитоз всегда носит лимфоцитарный характер. Белок в норме или умеренно повышен, где болевой синдром выражен. Сахар в норме или повышен. В гемограмме характерных изменений нет, иногда может быть небольшой лейкоцитоз.

    Паралитические формы острого полиомиелита

    Течение этих форм делится на 4 периода: препаралитический, паралитический, восстановительный, резидуальный.

    Препаралитический период длится от начала болезни до появления первых признаков поражения двигательной сферы (от нескольких часов до 2-3 дней). Иногда двухволновое течение, тогда в конце первой волны температура в норме, может быть субнормальной, но через несколько часов или 1-2 дня вновь повышается. Препаралитический период может отсутствовать, тогда заболевание начинается сразу с появления вялых парезов и параличей – «утренний паралич».

    Паралитический период длится от возникновения парезов, параличей и в течение всего времени, до их стабилизации. Он заканчивается при первых признаках начинающегося восстановления нарушенных функций. Особенностью острого полиомиелита является кратность периода нарастания параличей, что связано с быстрым исчезновением вируса из нервной системы (от нескольких часов до 2-3 дней, но не более). На 2-3й недели болезни, а иногда и раньше появляются первые признаки движения, сначала в легко  поражённых конечностях, затем в более поражённых.

    Восстановительный период продолжается от 6 месяцев до 1 года. В течение этого времени происходит постепенное, сначала довольно активное, а затем более медленное восстановление нарушенных двигательных функций. Тяжело поражённые мышцы дают лишь частичное восстановление или остаются полностью парализованными на протяжении всей жизни пациента. Эти стойкие парезы и параличи характеризуются как остаточные явления после перенесенного острого полиомиелита или резидуальный период заболевания.

    Спинальная форма – самая распространённая форма полиомиелита. До вакцинации количество больных составляло 46-54% от числа заболевших паралитическими формами. На фоне массовой вакцинации и спорадической заболеваемости это число увеличилось до 95% (М.П. Чуманова РАМНУ Институт полиомиелита г. Москва).

                - препаралитический период: начало острое с повышения температуры, общей интоксикации, иногда незначительных катаральных явлений, может разжижаться стул. Такие дети вялые, капризные, у них отсутствует аппетит, они плохо спят. На 2-3 день или к концу первых суток присоединяется головная боль, иногда рвота, боли в конечностях, шее, спине. Могут выявляться менингеальные знаки, положительные симптомы натяжения нервных стволов ( симптомы Нери, Лассега, Вассермана). При попытке посадить ребёнка в кроватке с вытянутыми ногами, он плачет, сгибает ноги в коленях, опирается руками о кровать («симптом треножниц»). Болевая реакция отмечается и при высаживании ребёнка на горшок («симптом горшка»). В дальнейшем этот менинго-радикулярный синдром сохраняется довольно длительно и в сочетании с появившимися вялыми парезами и параличами создаёт типичную клиническую картину.

    - очень важным симптомом является подёргивание или вздрагивание отдельных мышечных групп, впоследствии в последних в первую очередь появляются парезы и параличи – это начало паралитического периода. Параличи всегда вялые (т.к. двигательные нарушения обусловлены поражением серого вещества спинного мозга) без признаков спастичности. Поражаются чаще нижние конечности; при этом возникает невозможность произвести активные движения, ограничен объём этих движений, сила, тонус в конечностях снижается, тургор тканей снижается. Сухожильные рефлексы снижены или не вызываются – арефлексия. При одностороннем поражении мышц живота одна сторона его выбухает; при двухстороннем симптом «лягушачьего живота». Брюшные рефлексы угасают; парез межреберных мышц проявляется парадоксальным дыханием, подвижность грудной клетки ограничивается, появляется одышка, кашлевой толчок ослабевает или отсутствует, голос становиться тихим. Если наступает парез диафрагмы, эти процессы усугубляются, в акт дыхания включаются мышцы шеи. Больной бледен, иногда с цианозом, дыхание ослабленное, появляются сухие и крупнопузырчатые хрипы, гипостатическая пневмония и может быть exitus!

    Отличительные особенности вялых парезов и параличей при полиомиелите

    Отличительные особенности вялых парезов и параличей при полиомиелите

    1. Период нарастания двигательных нарушений очень короткий (от нескольких часов до 1-2 дней). Нарастание парезов в течение 3-4 дней представляет редкое исключение и является поводом для сомнений в диагнозе.

    2. Чаще страдают проксимальные отделы конечностей.

    3. Парезы и параличи имеют асимметричное («мозаичное») расположение, что связано с беспорядочным поражением мотонейронов в сером веществе спинного мозга. Например, парез тыльных сгибателей стопы при сохранённости подошвенных сгибателей.

    4. Чувствительные, тазовые нарушения и пирамидная недостаточность отсутствуют. Нарушение трофики только в форме мышечных атрофий без нарушения целостности тканей. Атрофия мышц развивается довольно рано, на 2-3 недели болезни и быстро прогрессирует.

    восстановительный период: после периода стабилизации параличей, на 2-3 недели, иногда раньше, в поражённых мышцах появляются активные движения: сначала в легко поражённых мышцах, затем в тяжело поражённых. Если мотонейроны погибли полностью, развиваются стойкие параличи. Паретическая походка, развивается рекурвация колена (прогибается назад), ротация ноги кнаружи, свисающая стопа, парусная или вальгусная установка стопы. Процесс восстановления в течение 6 месяцев, до 1 года. Поражённая конечность отстаёт в росте, развивается остеопороз, костные деформации.

    резидуальный период: остаточные явления в конечностях.

    Бульбарная форма – одна из самых тяжёлых форм полиомиелита. Протекает очень быстро, бурно, препаралитический период короткий или совсем отсутствует. Клиническая симптоматика обусловлена локализацией поражения в области ствола мозга, что и определяет тяжесть течения болезни. Поражаются ядра IX, X, XI пар, соответственно наблюдаются расстройства глотания, фонации, речи, патологическая секреция слизи, скапливающаяся в верхних дыхательных путях, обтурация последних. Отсутствует глоточный рефлекс, попёрхивание, возможно развитие ателектаза лёгкого. Голос изменяет тембр, приобретает носовой оттенок, жидкость выливается через нос. Ещё опаснее, если поражаются дыхательный и сердечно-сосудистый центры: аритмия дыхательная и сердечная, бради- или тахиаритмия, бледность, цианоз, беспокойство, чувство страха. АД повышается или понижается, коллапс, сопор, кома. При поражении ядер 3,4,5 ЧМН – глазные симптомы.

    Бульбо-спинальная форма протекает очень тяжело вследствие паралича диафрагмы.

    Понтинная форма – изолированное поражение ядра 7 пары – лицевого нерва. Имеет наиболее благоприятное течение. Протекает без лихорадки, общей интоксикации, т.е.  без симптомов препаралитического периода. У детей младшего возраста (до 3 лет) препаралитический период может протекать с повышением температурара, общим недомоганием, иногда со рвотой. В паралитический период наблюдается слабость и полная неподвижность мимических мышц лица, чаще одной его половины ( невозможно наморщить лоб, закрыть глаза, оскалить зубы). Двигательные нарушения носят изолированный характер и связаны с поражением ядер 7 пары (область Варолиева моста). Чувствительные, вегетативные и вкусовые нарушения отсутствуют. Менинго-радикулярный синдром выражен в меньшей степени, реже, чем при спинальной форме, однако его присутствие подтверждает диагноз полиомиелита. Со 2-3 нед. болезни наступает восстановительный период.

    Если изменения 4 пары сочетается с поражением скелетных мышц и мышц конечностей, то диагностируется понто-спинальная форма полиомиелита. Определение степени тяжести при паралитических формах проводится в основном в зависимости от глубины и рапсространенности двигательных нарушений.
    1   2   3   4   5


    написать администратору сайта