лекция орви. ЛЕКЦИЯ №3 Грипп. ОРВИ. Лекция 2 орви. Клинические особенности и профилактика гриппа острые респираторные вирусные инфекции (орви)
 Скачать 103.5 Kb.
|
|
Лекция № 2 ОРВИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА О́стрые респирато́рные ви́русные инфе́кции (ОРВИ) — группа клинически и морфологически подобных острых воспалительных заболеваний органов дыхания, возбудителями которых являются пневмотропные вирусы. ОРВИ — самая распространённая в мире группа заболеваний, объединяющая грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальную инфекцию, риновирусную, аденовирусную инфекции и другие катаральные воспаления верхних дыхательных путей. В процессе развития вирусное заболевание может осложняться бактериальной инфекцией (вирусно-бактериальная инфекция). Грипп (grippus, influenza) - зооантропонозное острое вирусное заболевание с аэрозольным механизмом передачи возбудителя (воздушно-капельный путь распространения). Характеризуется: массовым распространением, острым началом болезни, лихорадкой, симптомами интоксикации, выраженным респираторным синдромом с большой частотой возникновения осложнений. Возбудитель гриппа : Mixovirusinfluenzaсемейства Orthomyxoviridae - РНК-вирус с фрагментарным геномом. По S-антигену выделяют 3 серотипа вируса гриппа: А, В, С Патогенез. ОРВИ: Фаза 1- Проникновение возбудителя в дыхательные пути; Фиксация на поверх-ности слизистой оболочки. Репликация и цитопатическое действие возбудителя на ткани респираторной системы. Фаза 2- Активация факторов неспецифической защиты (комплемент, фагоцитоз), выделение хемотаксических факторов и активация молекул адгезии. Ин-фильтрация слизистой клеточными инфильтратами (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты и др.). Фаза 3– Нарушение мукоцилиарного клиренса. Выделение медиаторов воспа-ления (цитокинов, протеаз и др.). Вирусемия. Активация специфического иммунного ответа. Элиминация возбудителя и восстановление нарушенных структур. Клинические особенности различных ОРВИ. Парагрипп - Инкубационный период - 2-7 суток. Начало постепенное, чаще с умеренного насморка, сухого кашля, ощущение царапания в горле. Интоксикация выражена слабо или отсутствует. Температура тела чаще субфебрильная, Изредка больные жалуются на то, что их лихорадит. У половины больных -конъюнктивит. Слизистая оболочка зева гиперемирована, на задней стенке глот-ки появляются лимфоидных гранулы. Характерно развитие ларингита или ларинготрахеита: голос становится сиплым, кашель - лающим. Ложный пара-гриппозной круп длится 1-3 дня, течение благоприятное. Аденовирусная инфекция - Инкубационный период - от 4 до 12 суток. Сочетанное поражение верхних дыхательных путей и слизистой оболочки глаз (конъюнктивит). Заболевание начинается с повышения температуры тела, появления зябкости. Лихорадочная реакция может состоять из двух волн. Интоксикация выражена слабо. Лицо красное и несколько одутловатое. Глаза слезятся, сосуды склер резко инъецированы. Слизистая оболочка носовой части глотки и конъюнктивы гиперемирована. Нёбные миндалины увеличены, на поверхности могут образовываться пленки. Часто увеличены подчелюстные и заднешейные лимфоузлы. Аденовирусная инфекция может протекать как: острое респираторное заболевание, конъюнктивит, фарингит или фаринго-коньюнктивальная лихорадка, пневмония, иногда возникает мезаденит - приступ боли в нижней половине живота, диспепсические явления. Осложнения: стеноз гортани, синусит, отит, менингит, энцефалит, миокардит. Респираторно-синцитиальная инфекция - Инкубационный период - 3-7 суток. Больные жалуются на заложенность носа, першение в горле, чихание, кашель. Слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна. На 2-3-и сутки появляется обильный насморк с выделением жидкой слизи. Температура тела нормальная или субфебрильная. Раннее развитие бронхита и бронхиолита, чувство затрудненного дыхания и удушья. Кашель наблюдается в виде болевых приступов, учащение дыхания. В легких выслушивается множество влажных хрипов. Одышка смешанного типа с преобладанием экспирации. Если присоединяется пневмония, повышается температура тела, нарастают одышка, акроцианоз, лейкоцитоз. Риновирусная инфекция («заразный насморк»)- Инкубационный период - 6 суток. Начало с закладывания носа, чихания, обильных слизистых и водянистых выделений. Общая интоксикация выражена слабо или отсутствует, температура тела нормальная. Нос распухает, слизистая оболочка носа красная, отечная. Гиперемия мягкого неба и задней стенки носовой части глотки, увеличены под-челюстные и заднешейные лимфоузлы. Заболевание длится около 1 недели. Осложнения: отит, синусит, ангина, пневмония. 5. Клинические особенности гриппа. Инкубационный период– от нескольких часов до 7 дней. Острое начало заболевания. Быстрое повышение температуры тела от субфебрильной до 40,0ºС, озноб. Интоксикационный синдром. Общая слабость, разбитость, недомогание, боли в мышцах, суставах. Возможны обморочные состояния, судорожный синдром, бред, иногда галлюцинации (чаще у детей). При тяжелом течении - менингеальные симптомы, явления энцефалопатии Катаральный синдром. Ринит, отечность слизистой оболочки носа проявляются затруднением носового дыхания. Со 2-3-го дня появляются необильные серозные выделения из носа, приобретающие в дальнейшем гнойный характер. Трахеит и бронхитпроявляются саднением и болью за грудиной, учащением дыхания, сухим интенсивным кашлем. Во время кашля возможны рвота и сильные мышечные боли в верхних отделах живота и подреберьях. Формы гриппа в зависимости от степени тяжести.
6. Осложнения гриппа. Ранние (патогенетически обусловленные) отек легких; менингит, энцефалит, отек мозга. Поздние (вызванные вторичной бактериальной флорой) бронхит, пневмония; синусит; отит; миозит; пиелоцистит; миокардит, перикардит. 7. Диагностика: специфическая, неспецифическая диагностика гриппа и других ОРВИ. Диагноз в период эпидемии гриппа не представляет трудности и основывается на клинико-эпидемиологических данных. Клинико-эпидемиологические критерии диагноза гриппа: контакт с больными гриппом или ОРВИ, наличие эпидемии на территории, острое начало болезни, максимальное проявление признаков в первые часы от начала заболевания, сочетание двух ведущих синдромов - интоксикационного и катарального преимущественно с трахеобронхитом, кратковременная лихорадка (3-5дней). Принимая во внимание возможные тяжелые последствия, все случаи ОРВИ в период эпидемии, следует рассматривать как грипп и назначать раннее лечение. В межэпидемический период диагноз «грипп» должен быть подтвержден лабораторно. Специфическая диагностика. Культуральный метод: исследуются смывы из носоглотки, мокрота, кровь, а в случае смерти больного – образцы ткани легкого, слизистых оболочек бронхов, трахеи. Возбудитель гриппа культивируют на 10-11-дневных куриных эмбрионах с последующей идентификацией выделенного вируса. Серологические реакции: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция торможения гемагллютинации (РТГА), реакция микронейтрализации (РМНА) (Исследуются парные сыворотки крови, взятые в первые 5 дней заболевания и в период реконвалесценции через 12-14 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 и более раз). Стандарт определения случая «гриппоподобного» заболевания: 1. Внезапное появление температуры более 38,0 °C; 2. Кашель или боли в горле при отсутствии других диагнозов. Стандарт определения случая ОРВИ: Присутствие одного из четырех перечисленных ниже респираторных симптомов: кашель или одышка, или боли в горле, или острый ринит. При ОРВИ температура тела может быть повышенной или нормальной. Примеры формулировки диагноза: J11.0. Грипп, вызванный идентифицированным вирусом А(H1N1), тяжелой степени тяжести. Осложнение: Правосторонняя нижнедолевая пневмония. J11. Грипп, вирус не идентефицирован. J06.ОРВИ, легкой степени тяжести. J04.ОРВИ. Острый ларингит и трахеит. 8. Принципы противовирусной терапии. Назначается при тяжелом и среднетяжелом течении гриппа. Современными противогриппозными химиопрепаратами являются озельтамивир, занамивир и перамивир. Озельтамивир (тамифлю) - ингибирует вирусную нейраминидазу. По 75 мг 2 р/д (по показаниям до 150 мг 2 р/д) в течение 5 дней. Эффект наиболее выражен в первые 2 суток, но сохраняется и через 48 часов от начала болезни. Занамивир (Реленза) – в виде порошка для ингляционного применения через диск халер по 10 мг (2 ингаляции) 2 раза в сутки в течение 5 дней, беременным по 5 мг (1 ингаляция) 2раза в сутки - 5 дней. Умифеновир (UMIFENOVIR) (Арбидол) по 200мг. (2 капсулы 4 раза в сутки каждые 6 часов (суточная доза 800 мг). Курс лечения – 3дня. Доказано, что Арбидол обладает прямым противовирусным действием, в том числе в отношении осельтамивир- и занамивир-устойчивых штаммов вируса гриппа, обладает низкой токсичностью , что позволяет использовать его и для лечения гриппа у беременных. Возможно назначение римантадина – в 1й день 100 мг 3 раза, 2-3 день 100 мг 2 раза, 4-5 день 100 мг 1 раз. Резистентность вируса А (30%). Инозин паранобекс (Гропринозин) – прямое противовирусное действие, подавляет синтез РНК, назначается в первые 2 дня от начала заболевания, 50 мг/кг массы в сутки - 5 дней. Интерфероны (ИФН): интерферон- альфа человеческий лейкоцитарный интерферон; интерферон -гамма (Гриппферон), в виде назальных капель при первых признаках ОРВИ, дозы- 5 капель (0,25 мл) в каждый носовой ход через 1-2 ч не менее 5 раз в сутки в течение 2-3 дней. Рекомендуются беременным в любой период беременности. Виферон - интерферон рекомбинантный альфа – 2 500000 ME по 1суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно курс лечения— 5-10дн. Беременным – с 14 недели. Индукторы интерферонов (один из перечисленных): 1. Меглуминакридонацетат (Циклоферон) – по 600 мг (4 табл.) 1 раз в сутки за 30 мин до еды через день ,5 приемов (20 табл.). 2. Тилорон (Амиксин), Тилорон (Лавомакс) - 125 мг в первые 2 дня, затем по 125 мг через день, 6 приемов (курсовая доза 750 мг, 6 табл.). 3. Кагоцел- классический индуктор ИНФ 1–го типа, по 2 табл. (24 мг) 3 раза в день в первые 2 дня, в последующие 2 дня по 1 табл. 3 раза в день, на курс лечения 18 табл. 9. Антибактериальная терапия гриппа и других ОРВИ. Назначается по клиническим показаниям: тяжелое течение гриппа, при гриппе у детей до 2-х лет, беременных. лиц пожилого возраста; при тяжелых сопутствующих хронических заболеваниях, при бактериальных осложнениях. Рекомендуется антибактериальные препараты комбинировать и использовать ступенчатый подход: парентеральное введение препарата 3-4 дня, затем – пероральное применение до 7-10 дней. После получения результатов бактериологического исследованияпроводится коррекция АБТ с учетом чувствительности возбудителя. При наличии показаний к назначению антибиотиков в амбулаторной практике стартовыми являются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) по 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки внутрь. Фторхинолоны 3-4 поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин). Цефалоспорины 3-4 поколения (цефаперазон/сульбактам, цефтриаксон/сульбактам, цефепим). Современные макролиды (кларитромицин, азитромицин, спирамицин). В тяжелых случаях вирусассоциированной пневмонии сразу назначают комбинацию с карбопенемом (меропенем, дорипенем). 12. Вакцинация. Специфическая: медработники должны быть привиты, как группа риска повышенной заболеваемости и летальности. Вакцинация в 90% предотвращает заболеваемость, уменьшает количество тяжелых осложнений и летальных исходов. Субъединичная вакцина «Гриппол» с полиоксидонием защищает и от ОРВИ. Вакцинация проводится за 4 недели до эпидемического подъема. Неспецифическая: Возможно применение арбидола или кагоцела: профилактическая схема: Арбидол -200 мг ежедневно в течение 10–14 дней. Кагоцел по 24 мг / сут. в 1–2-е сут., перерыв 7 дней, 24 мг / сут. 10–11 сут. Циклоферон - 300 мг: приём 1 раз в сутки, по схеме от 5 до 10 приёмов. Мы предлагаем так же использовать для лечения и профилактики и другие индукторы интерферонов (амизон, амиксин, лавомакс, циклоферон) в сочетании с антиоксидантами, что способствует повышению естественных защитных сил организма, активности иммунологических реакций по элиминации вируса и предупреждению тяжелых осложнений. |