Гемостаз. Обновка гемостаза. Лекция35гемостаз pdf До настоящего времени для понимания механизмов гемостаза использовали каскадную
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
25.Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и динамические превращения тромбоцитов Гемостаз реализуется, в основном, тремя взаимодействующими функционально-структурными компонентами: стенками кровеносных сосудов (в первую очередь, интимой), клетками крови (тромбоцитами, эритроцитами и др.) и плазменными ферментными системами ( свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и др). \ До недавнего времени решающее значение в осуществлении гемостаза придавали плазменной системе свертывания крови. Однако, на повреждение сосудов первыми реагируют сами сосуды (спазм, открытие шунтов выше места повреждения) и клетки крови (тромбоциты и эритроциты). Именно тромбоцитам, а не свертыванию крови, принадлежит ведущая роль в первичной остановке кровотечений из микрососудов, наиболее ранимых и чаще всего бывающих источником геморрагий Таким образом, можно выделить первичный гемостаз - тромбоцитарнососудистую реакцию и вторичный гемостаз - свертывание крови. Чаще эти механизмы функционируют одновременно и сопряженно. Процесс тромбоцитарно-сосудистого гемостаза можно условно разделить на несколько взаимосвязанных между собой этапов: 1. Локальная вазоконстрикция (нейрогуморальная, метаболическая, аксон-рефлекс) 2. Адгезия активированных тромбоцитов к участку повреждения; агрегация тромбоцитов с образованием первичного тромбоцитарного тромба 3. Активация коагуляционного гемостаза, локализованного системой антикоагулянтов местом повреждения сосуда; стабилизация тромбоцитарного тромба образующимися нитями фибрина 4. Реканализация сосуда вследствие активации фибринолитической системы (системы плазминогена ) СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ (тут все просто, если хотите быть крутыми и аппелировать множеством умных слов, употреблять различные взаимодействия факторов свертывания крови, то прошу перейти по этой ссылке https://vk.com/doc145008335_589950380?hash=96bcbeec88755a4112&dl=fca0ec824685ce22fb . Тут же и про гемокоагуляционный Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивает остановку кровотечения в микроциркуляторных сосудах, диаметр которых не превышает 100 мкм. В первичном гемостазе участвуют два компонента: 1 - сосудистый. При повреждении сосуда наступает их спазм - это самая быстрая первичная реакция системы гемостаза. Спазм вызывают адреналин и дорадреналин, выбрасываемые из надпочечников в ответ на боль при травме. Серотонин, адреналин, тромбоксан, которые освобождаются из тромбоцитов в месте повреждения сосуда, также оказывают прессорное действие, основное назначение спазма сосудов - защитное, уменьшение кровопотери. Спазм сосудов, длящийся 2-3 минуты, не способен остановить кровотечение. Для этого необходимо подкрепление сосудистого компонента тромбоцитарным. 2 - тромбоцитарный компонент. Включает ряд последовательных изменений тромбоцитов - динамических превращений, состоящих из 4 этапов. 1 этап - адгезия (прилипание). Уже в первые секунды после травмы тромбоциты прилипают к краям поврежденного эндотелия и коллагеновым волокнам. Адгезия обусловлена электростатическим притяжением разноименнозаряженных тромбоцитов и коллагеновых волокон. Тромбоциты заряжены отрицательно (в норме 10-20 мв). Такой же заряд сосудистой стенки. При её повреждении обнажаются коллагеновые волокна базальной мембраны которые несут /+ / заряд за счет NH-rpynn. Поэтому тромбоциты прилипают к /+/ заряженному эндотелию сосудов. При этом они образуют множество псевдоподий, за счет которых фиксируются к коллагену. На адгезию влияет фактор Виллебранда, который имеет три активных центра, два из которых связываются с рецепторами тромбоцитов, а один - с рецепторами субэндотелия и коллагеновых волокон. Таким образом, тромбоцит с помощью FW оказывается «подвешенным» к травмированной поверхности сосуда 2 этап - агрегация - слипание тромбоцитов друг с другом. Тромбоциты прикрепляются не только к стенке сосуда, но и склеиваются друг с другом, образуя агрегаты - тромбоцитарную пробку. Агрегацию стимулирует АДФХ которая выделяется из поврежденного сосуда и при гемолизе эритроцитов. В результате адгезии и начальной агрегации из тромбоцитов выделяются серотонин, адреналин и АДФ. Эта АДФ - собственная, внутренняя. Она способствует дальнейшему скучиванию тромбоцитов, а серотонин и адреналин усиливают спазм поврежденного сосуда. Однако эта агрегация обратима. Агрегаты тромбоцитов могут отрываться и уноситься в кровоток. Связывающими агентами между отдельными тромбоцитами и структурами поврежденного сосуда являются «интегрины» - комплексы белков и полипептидов. 3 этап - необратимая агрегация- реакция высвобождения, в результате образуется гомогенная тромбоцитарная пробка. Тромбоциты теряют свои очертания, происходит их разрушение и освобождение факторов свертывания крови. Эти изменения тромбоцитов вызывают следы тромбина,из поврежденных тканей и эндотелия выделяется небольшое количество тканевого тромбопластина. При его взаимодействии с VII, IV, X и V факторами формируется тканевая протромбиназа, которая действует на протромбин и в результате образуется небольшое количество тромбина, которого достаточно, чтобы вызвать реакцию освобождения второго порядка Вследствие этой реакции освобождаются большие количества АДФ, тромбоксана и вазоактивных веществ: серотонина, норадреналина, адреналина. Тромбин приводит также к образованию фибрина, в сети которого застревают отдельные лейкоциты и эритроциты. Так формируется белый тромбоцитарный тромб. 4 этап- Ретракция. Из тромбоцитов наряду с другими факторами освобождается тромбостенин. При его сокращении тромбоциты сближаются друг с другом, сгусток становится более плотным непроницаемым для крови. Сформировавшийся белый тромб надежно стягивает края поврежденного микроциркуляторного сосуда противостоит его расширению и не пропускает жидкую часть крови. В норме остановка кровотечения из мелких сосудов занимает 2-4 минуты. В сосудах более крупного калибра, чем капилляры, несмотря на их более длительный спазм /около 2-х часов/, образовавшийся белый тромб не может противостоять расхождению краев поврежденного сосуда при его дилятации, он разрывается и вымывается. В сосудах с повышенным кровяным давлением пластинчатый тромб пропускает как сито плазму и форменные элементы. В связи с этим кровотечение будет продолжаться. Поэтому для окончательного надежного гемостаза в поврежденных крупных венах и артериях первичного тромба недостаточно. У здоровых людей в таких случаях на первичном /белом/ тромбоцитарном тромбе образуется красный. / 26-27. Гемокоагулционный гемостаз. Его фазы. Фазы свертывания крови В крупных сосудах тромбоцитарный тромб будучи непрочным не выдерживает высокого кровяного давления и вымывается, поэтому крупных сосудах на основе тромбоцитарного тромба образуется более прочный фибриновый тромб, для формирования которого включается ферментативный коагуляционный механизм, этот механизм имеет место при травме крупных сосудов и протекает через ряд последовательных фаз: 1 фаза - формирование тканевой и кровяной протромбиназы Образование тканевой протромбины за запускается тканевым тромбопластина это фосфолипид представляющий собой фрагменты клеточных мембран и образующийся при повреждении стенок сосуда и окружающих тканей В формировании тканевой протромбиназы участвует плазменные факторы 4 5 7 10, эта фаза длится 5-10 секунд. Образование протромбиназы знаменует начало второй фазы свертывания крови 2 фаза-образование тромбина Тромбин образуется из протромбина, протромбиназа абсорбирует протромбин на своей поверхности и превращает его в тромбин. Этот процесс протекает с участием факторов 4 5 10, а также с помощью 1 и 2 тромбоцитарных, до этого мы перечислили плазменные факторы Плазменные факторы обозначаются римские цифры Тромбоцитарные факторы обозначаются арабскими цифрами вторая фаза протекает с участием факторов 4 5 10 это плазменные факторы и факторов 1 и 2 тромбоцитарный, то есть вторая фаза - превращение неактивного протромбина в активный тромбин, длится на 2-5 секунд третья фаза- образование нерастворимого фибрина Нерастворимый фибрин образуется из фибриногена, с помощью протекания трех последовательных этапов: 1 этап- под влиянием тромбина происходит отщепление пептидов, что приводит к образованию желеобразного фибрин-мономера 2 этап- с помощью ионов кальция из фибрин-мономера образуется растворимый фибрин-полимер 3 этап- при участии фактора 13 и фибриназы тканей, тромбоцитов и эритроцитов происходит образование окончательного нерастворимого фибрина-полимера. Фибриназа при этом образует прочные пептидные связи между соседними молекулами фибрина-полимера что в целом увеличивает его прочность и устойчивость к фибринолизу. В этой фибриновой сети задерживаются форменные элементы кров, формируется такой кровяной сгусток,тромб, который уменьшает или полностью прекращает кровопотерю Спустя некоторое время после образования сгустка, тромб начинают уплотняться- ретракция- из него выдавливается сыворотка. Этот процесс протекает при участии сократительного белка тромбоцитов- тромбостенина и ионов кальция. В результате ретракции тромб плотнее закрывает поврежденный сосуд и сближает края раны Ретракцию кровяного сгустка и фибринолиз- выделяют как дополнительные фазы свертывания крови Следующий процесс, который обязательно следует за процессом коагуляции это фибринолиз, поскольку ну нельзя оставлять большой тромб в сосуд. Он может быть опасен для здоровья. поэтому все процессы гомеокинетические в нашем организме направлены все-таки на растворение протромба, на лизис этого тромба, поскольку он свою задачу уже выполнил края раны сблизил соединил все, можно его начать потихонечку рассасывать Фибринолиз-процесс расщепления фибринного сгустка, в результате которого происходит восстановление просвета сосуда Фибринолиз начинается одновременно с ретракции, но идет медленнее, по сути дела это тоже ферментативный процесс который осуществляется под влиянием плазмина, фибринолизина. Плазмин находится в плазмев в неактивном состоянии виде плазминогена и под влиянием кровяных и тканевых активаторов плазминогена происходит его активация Высокоактивным тканевым активатором является урокиназа, кровельный активатор находятся в крови в неактивном состоянии и активируются адреналином, лизакиназам. Плазмин расщепляет фибрин на отдельные полипептидные цепи в результате чего происходит лизис, растворение фибринного сгустка.  28. Про фибринолиз и ретракцию  28 После образование фибрина тромб начинает уплотняться, и из него выдавливается сыворотка. Этот процесс называется ретракцией сгустка. Он протекает при участии сократительного белка тромбоцитов (тромбостенина, тканевый фактор 6) и ионов кальция. В результате ретракции тромб плотнее закрывает поврежденный сосуд и сближает края раны. Одновременно с ретракцией сгустка начинается постепенное ферментативное растворение образовавшеюся фибрина - фибринолиз, в результате которого восстанавливается просвет закупоренного сгустком сосуда. Расщепление фибрина происходит под влиянием плазмина (фибринолизина), который находится в плазме крови в виде профермента плазминогена, активирование которого происходит под влиянием активаторов плазминогена плазмы и тканей (I фаза фибринолиза) и под действием тканевого активатора плазминогена (тАПг) на поверхности эндотелиоцитов. Аминокапроновая кислота будет тормозить процесс образования плазмина из плазминогена, т.е. процесс разрушения тромба. В свою очередь альтеплаза, стрептокиназа, ретеплаза будут, наоборот, активировать процесс образования плазмина. Плазмин разрывает пептидные связи фибрина, в результате чего фибрин растворяется (II фаза фибринолиза) на D-димеры (мишень для обнаружения тромбов в организме). Все это время тромбоциты выделяют тромбоцитарный фактор роста, а эндотелиоциты выделяют эндотелиальный фактор роста для регенерации поврежденных тканей, в результате чего рана затягивается. Ретракцию кровяного сгустка и фибринолиз выделяют как дополнительные фазы свертывания крови. 29. Противосвертыаающме механмзмы Условия для образования внутрисосудистых тромбов существуют постоянно. Поддержание жидкого состояния крови обеспечивается по принципу саморегуляции с формированием соответствующий функциональной системы, где в качестве константы выступает нейтральный ГСП (гемостатический потенциал). Главными аппаратами реакций этой функциональной системы являются свертывающая и противосвертывающая системы. В состав противосвертывающей системы входят антикоагулянты: первичные и вторичные, фибринолитическая система . Первичные антикоагулянты постоянно находятся в крови. Они осуществляют нейтрализацию тромбина в циркулирующей крови при условии его медленного образования и в небольших количествах. К ним относятся: Первичные антикоагулянты постоянно находятся в крови. Они осуществляют нейтрализацию тромбина в циркулирующей крови при условии его медленного образования и в небольших количествах. К ним относятся: -антитромбины - препятствуют превращению протромбина в тромбин, образованию протромбиназы, активируют гепарин. В комплексе АТ III и гепаран сульфат (гепарин) будут связываться с активным центром тромбина и инактивировать его; -гепарин - блокирует фазу перехода протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин, а также тормозит первую фазу свертывания крови (в комплексе с антитромбином III составляет 80% антикоагулянтной активности крови); -продукты лизиса (разрушения) фибрина, которые обладают антитромбиновой активностью (D-димеры), тормозят образование протромбиназы; -протеин С — витамин К-зависимый белок, стимулирует фибринолиз. В плазмолемме эндотелиоцитов находится интегральный белок рецептор тромбомодулин. Он связывается в комплекс с тромбином (+ кофактор протеин S) и активирует Протеин С (си), который инактивирует V и VIII факторы. -протеин С — витамин К-зависимый белок, стимулирует фибринолиз. В плазмолемме эндотелиоцитов находится интегральный белок рецептор тромбомодулин. Он связывается в комплекс с тромбином (+ кофактор протеин S) и активирует Протеин С (си), который инактивирует V и VIII факторы. Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свёртывания крови и фибринолиза. Они ограничивают внутрисосудистое свертывание крови и распространение тромба по сосуду. К ним относятся: -антитромбин I - фибрин, адсорбирует и инактивирует тромбин; -продукты деградации фибрина; -продукты деградации протромбина; -фибринопептиды. 30 причины незвертываемости пат 30 Причины: - Гемофилия. Это заболевание обусловлено дефицитом факторов VIII и IX, которые называются антигемофилиными. - Тромбоцитопения, вызванная их быстрым разрушением в селезенке или же недостаточным образованием (гиповитаминоз В12, РР и, как следствие, В9). - Отдельно можно выделить гиповитаминоз витамина К, который играет важную роль в образовании факторов свертывания. - Фибринопения, в т.ч. на фоне различных инфекционных заболевания, так что их так же можно сюда отнести. - Прием различных препаратов: аспирин, абциксимаб, эптифибатид, клопидогрел, прасугрел, гепарин, апиксабан и многих-многих других. 31. Про латентное микросвертывание и триаду Вирхова  ЛАТЕНТНОЕ МИКРОСВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ Латентное, или скрытое, микросвертывание в циркуляции крови происходит в небольших масштабах непрерывно. В организме постоянно разрушаются и отмирают форменные элементы крови, клетки эндотелия сосудов. Из этих клеток освобождаются фосфолипиды, которые поступают в кровоток. В кровеносном русле большая часть их нейтрализуется антитромбопла-стинами и антитромбинами. Небольшая часть фосфолипидов сохраняется и вызывает образование прямо в крови протромбиназы. Процесс свертывания развертывается до образования фибрин-мономеров или фибрин-полимеров. Эти белки отбрасываются к стенке сосуда, где образуют тонкую пленку, которая как бы «льется» вдоль эндотелия сосудов. Таким образом, происходит латентное микросвертывание. Этот слой постоянно образуется и разрушается. Разрушение протекает за счет фибринолиза. В процессе фибринолиза из фибрина образуются пептиды и аминокислоты, которые используются для пластических и трофических целей. Образующийся в процессе латентного микросвертывания кро"ви слой фибрин-мономеров и -полимеров имеет следующее значение: 1 - участвует в регуляции проницаемости сосудов: если ликвидировать этот слой белков, то начинаются капиллярные кровотечения; 2 - выполняет трофическую функцию: аминокислоты и пептиды, образующиеся в результате лизиса пленки, являются продуктами питания эндотелия; 3 - осуществляет пластическую функцию: проникая в клетки эндотелия, продукты протеолиза могут быть использованы в пластических целях, как строительный материал для компонентов клеток; 4 - обеспечивает регенерацию эндотелия сосудов; 5 - предотвращает дальнейшее свертывание крови, т.к. адсорбирует тромбин и другие факторы коагуляции. ПРИЧИНЫ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ Существует множество механизмов, поддерживающих жидкое состояние крови. Однако внутри этих механизмов могут происходить различные изменения, нарушения. Они могут привести к образованию тромбов в сосудах, что является причиной смерти 50% людей. Причины внутрисосудистого тромбообразования были расшифрованы в 1854г. Р.Вирховым, которые получили название "триада Вирхова". 1. Повреждение стенки сосуда. Это происходит при травме, воспалении, атеросклерозе. В месте повреждения появляется чужеродная поверхность, обнажаются коллагеновые волокна. Поврежденная поверхность /стенка/ будет иметь (+) заряд. И здесь начинается адгезия и агрегация тромбоцитов. Из поврежденной стенки выходит тканевой тромбопластин, который превращается в тканевую протромбиназу. На чужеродной поверхности активируется фактор XII плазмы. Активируясь, он приводит к образованию кровяной протромбиназы. 2. Замедление скорости кровотока. При этом разведение активных прокоагулянтов уменьшается, что приводит к накоплению факторов свертывания крови. Это наблюдается при беременности, после родов и в послеоперационном периоде. Замедление кровотока является одной из причин тромбообразования в венах /тромбофлебиты и флеботромбозы/. 3. Гиперкоагулемия при одновременном угнетении фибринолитиче-ских и антикоагулянтных свойств крови. Эта причина приводит к тромбооб-разованию у больных атеросклерозом. Атеросклероз - поражение стенок сосудов вследствие отложения холестерина. Отложения холестерина приводят к ухудшению эластических свойств сосуда. Из множества теорий, объясняющих возникновение этого заболевания, сейчас возрастает значение тром-богенной теории. Эта теория была выдвинута в 1852 году Рокитанским. С возрастом усиливается латентное микросвертывание крови и на стенках со- судов растет пленка фибрина. Стенка не получает питательных веществ и подвергается дистрофии и некрозу. В эти места откладывается холестерин. 32. Про регуляцию процессов |