лекция патфиз. Лекция №4 9 семестр 2015 (текст). Лекция 4 5 курс 9 семестр Тема лекции Аллергические заболевания слизистой оболочки рта План лекции
 Скачать 75.21 Kb.
|
|
Лекция №4 5 курс 9 семестр Тема лекции: Аллергические заболевания слизистой оболочки рта План лекции: Ангионевротический отёк Квинке. Аллергический стоматит. Аллергический контактный стоматит (аллергия на стоматологические материалы). Аллергический медикаментозный стоматит (лекарственная аллергия). Многоформная экссудативная эритема. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение Аллергия – в переводе с греческого языка (Allos – другой и Ergon – действие) повышенная чувствительность организма к различным веществам, связанная, с изменением его реактивности. Сенсибилизация (повышенная чувствительность) организма может продолжаться от нескольких дней, месяцев, лет и в течение всей жизни. Повышенная чувствительность индивидуума только к одному аллергену определяется, как моновалентная сенсибилизация (моноаллергия). Повышенная чувствительность одновременно к нескольким аллергенам рассматривается как поливалентная аллергия (полиаллергия). Аллергические реакции по скорости развития, течению и клиническим проявлениям разделяют на реакции немедленного и замедленного типа. Немедленная аллергическая реакция возникает мгновенно, спустя секунды, минуты после воздействия аллергена. Она может проявляться общей клинической картиной (анафилактический шок, отёк Квинке, крапивница и др.), или в виде местных клинических проявлений, например, высыпаний морфологических элементов на коже и слизистой оболочке полости рта. Замедленная аллергическая реакция возникает спустя 6 – 12 часов, но иногда и раньше. На месте контакта аллергена (с кожей или слизистой оболочкой рта) развивается воспаление, сопровождающееся гиперемией, отёком, иногда с последующим высыпанием папул, геморрагий, пузырьков, нередко с образованием эрозий и язв. Аллергические реакции замедленного типа составляют основу инфекционно-аллергических заболеваний СОР и кожи (ХРАС, МЭЭ и др.). Выделяют аллергены экзогенного и эндогенного генеза. К экзогенным аллергенам относят бытовые, пищевые, пыльцевые агенты, лекарственные препараты, различные химические вещества и ряд других. Эндогенные аллергены могут быть первичные (природные) и вторичные. Первичные (природные) аллергены, которыми могут быть структуры организма, например, хрусталик, в норме не приводят к иммунному ответу. Но под воздействием факторов (инфекция, травма и т.д.) антигенная структура органов изменяется, и они воспринимаются организмом как инородные, в связи, с чем на них вырабатываются антитела и развиваются аутоиммунные процессы, которые могут носить аллергический характер. Вторичные эндогенные аллергены образуются в организме при нарушениях обменных процессов под воздействием инфекционных и неинфекционных факторов. Патогенез аллергических реакций В патогенезе аллергических реакций немедленного типа различают три стадии: 1.Иммунологическую; 2.Патохимическую; 3.Патофизиологическую. В иммунологической стадии, в сенсибилизированный организм, содержащий антитела - реагины, повторно попадает аллерген, в результате чего на поверхности клеток (слизистых оболочек, кожи) развивается реакция аллерген (антиген) - антитело. В патохимической стадии в результате реакции антиген – антитело резко нарушается биохимизм клеток, активируются протеолитические ферменты и из клеток выделяются биологически активные медиаторы: гистамин, серотонин, ацетилхолин, кинины, простогландины и другие. В патофизиологической стадии в результате действия на организм медиаторов, возникают различные клинические проявления аллергии, которые носят характер острого серозно-экссудативного воспаления. Патогенез аллергических реакций замедленного типа обусловлен взаимодействием сенсибилизированных лимфоцитов со специфическим аллергеном. Образующиеся в результате этого процесса медиаторы клеточного иммунитета, в свою очередь взаимодействуют с макрофагами и вовлекают их в процесс деструкции антигена (например, микробов), против которых сенсибилизированы лимфоциты. Аллергические реакции слизистой оболочки полости рта Рост распространённости аллергических заболеваний среди детского и взрослого населения, обусловлен изменением реактивности организма, широким внедрением в производство и быт людей химических соединений, обладающих антигенными свойствами, широким охватом детей и взрослых активной иммунизацией, использованием антибиотиков, различных гетерогенных белков и других препаратов, сенсибилизирующих организм. Большая распространённость аллергических реакций наблюдается у пациентов стоматологического профиля в связи с использованием в лечебной практике анестетиков, антисептиков, антибиотиков, полимеров, сополимеров. Слизистая оболочка полости рта и красная кайма губ могут поражаться при аллергических реакциях местного и системного характера. Частота проявления аллергической реакции на слизистой оболочке полости рта составляет от 8 до 19%, у лиц обоего пола и разного возраста. Аллергическими называются поражения, в основе которых лежит повреждение, вызванное иммунной реакцией на аллергены. Особенностью аллергических реакций является многообразие их клинических проявлений на коже и слизистой оболочке рта. У ряда больных под влиянием биологически активных веществ, выделяющихся при аллергической реакции, и вызывающих повышение проницаемости сосудистых стенок, развивается отёк тканей. Ограниченный временный отёк дермы или соединительнотканного слоя слизистой оболочки полости рта называется крапивницей, а отёк соединительнотканного слоя гиподермы или подслизистого слоя слизистой оболочки рта известен как ангионевротический отёк Квинке. Крапивница и отёк Квинке относятся к аллергическим реакциям немедленного типа. Наиболее частой причиной крапивницы и отёка Квинке могут быть медикаменты (анестетики, антисептики), косметические и гигиенические средства, непереносимость ряда пищевых продуктов. К аллергическим реакциям замедленного типа относятся аллергический контактный стоматит и медикаментозный стоматит. Аллергический контактный стоматит Аллергические контактные реакции на слизистой оболочке полости рта возникают намного реже, чем на коже. Полость рта гораздо реже подвергается действию потенциальных аллергенов. Исключение составляют такие аллергены как зубные протезы и стоматологические материалы, вызывающие аллергические реакции замедленного типа при местном контакте со слизистой оболочкой рта. Этиология Причиной аллергического контактного стоматита наиболее часто являются многочисленные стоматологические материалы, медикаменты, анестетики, компоненты гелей, мазей, зубных паст, эликсиров, лечебно-профилактических ополаскивателей, жевательных резинок. Предпосылкой аллергического контактного стоматита является предварительная сенсибилизация. При последующем повторном контакте слизистой полости рта с соответствующим аллергеном развивается аллергическая реакция. Важную роль в сенсибилизации через слизистую оболочку полости рта играет слюна. Постоянное увлажнение слюной полости рта препятствует продолжительному контакту аллергена со слизистой оболочкой. На сегодняшний день из современных литературных источников известно, что в развитии аллергической контактной реакции на слизистой оболочке рта участвует целый ряд иммунокомпетентных клеток. В этом процессе принимают участие макрофаги, тучные клетки, дендритные, в частности клетки Лангерганса, интраэпителиальные лимфоциты. Установлено, что для осуществления контактно-аллергической реакции необходима предварительная ассоциативная связь аллергена с клетками Лангерганса, При контактно-аллергических реакциях наблюдается увеличение числа клеток Лангерганса на единицу площади слизистой оболочки рта. В стоматологической практике наиболее часто наблюдается контактная аллергия, которая возникает в ответ на воздействие на слизистую оболочку рта различных стоматологических материалов (например, акриловой пластмассы). Первов Ю.Ю. (2012) полагает, что съёмный протез из акриловой пластмассы оказывает одновременно механическое, токсическое, термоизолирующее и сенсибилизирующее воздействие на ткани ротовой полости, приводящее к возникновению аллергического протезного стоматита. Причиной возникновения контактного протезного стоматита является повышенная чувствительность организма к органическим и неорганическим компонентам материалов, которые являются исходными для получения базисов съёмных зубных протезов. Эти вещества, являясь неполными антигенами-гаптенами, реагируя с белками тканей протезного ложа, становятся аллергенами, приобретая полноценные антигенные свойства. Известно, что химические вещества (никель, хром, кобальт, молибден, марганец) в составе протезных материалов, эпоксидные смолы (BIS-MA, BIS-GMA) и амальгама в составе пломб, могут выступать в качестве гаптенов и после взаимодействия с белками тканей организма становиться конъюгированными антигенами, оказывая негативное (аллергическое) влияние на слизистую оболочку рта. Клиника Первые клинические признаки контактной аллергии проявляются спустя 7-14 дней. При аллергическом контактном стоматите наблюдается широкий спектр субъективных жалоб и клинических симптомов. Больные предъявляют жалобы на жжение, сухость во рту, изменение вкусовых ощущений. При выраженной аллергической реакции могут появиться боли, чувство онемения, ощущение инородного тела во рту. Аллергическая реакция клинически характеризуется появлением яркой гиперемии и отёка слизистой оболочки именно в том месте полости рта, где произошло непосредственное соприкосновение тканей с аллергеном (например, в зоне протезного ложа). В лёгких случаях могут наблюдаться сухость губ, трещины, эрозии в углах рта по типу «заед», гиперемия и шелушение кожи вокруг рта. В тяжёлых случаях могут образовываться на слизистой оболочке рта кровоизлияния, пузыри, эрозии, язвы, поражение красной каймы губ и околоротовой области. Возможен зуд кожи в околоротовой области. Часто субъективные жалобы преобладают над видимыми клиническими изменениями. Диагностика При диагностике аллергического контактного стоматита большую роль играет анамнез, выяснение применения пациентом новых гигиенических или косметических средств, постановка нового зубного протеза или пломбы, поставленной за 5-7 дней, предшествующих заболеванию. Пациенту с аллергическим поражением СОР необходимо обследовать кровь. В общем клиническом анализе крови можно наблюдать лейкоцитоз, эозинофилию, увеличение СОЭ. Возможно проведение накожных аппликационных проб для идентификации аллергена. Гистологическая картина Характеризуется воспалительной круглоклеточной инфильтрацией собственно-слизистой оболочки, преимущественно вокруг сосудов, и некрозом поверхностных слоёв эпителия. Дифференциальный диагноз Проводится с заболеваниями, проявляющимися сходными изменениями слизистой оболочки полости рта. Аллергический контактный стоматит дифференцируют с острым герпетическим стоматитом, многоформной экссудативной эритемой, острой формой кандидоза, гиповитаминозом «С». Лечение Общее лечение зависит от тяжести состояния. Прежде всего, необходимо прекратить контакт с веществом, вызвавшим аллергию. Прекратить использование съёмного акрилового протеза, вызвавшего аллергический стоматит. Заменить пломбировочный материал в пломбе. Отменить приём «подозреваемого» местного препарата. С целью устранения действия гистамина проводят антигистаминную терапию. Назначают кларитин по 0,01 г по 1 таблетке в сутки, пипольфен, эбастин, супрастин по 1 таблетке в день. С целью предотвращения парааллергических реакций не допускается назначение и приём других лекарственных препаратов. Местное лечение На очаг поражения СОР (нёбо, губы, щёки, язык) наносят (в виде аппликаций) растворы антигистаминных препаратов: одну ампулу 1% димедрола (или пипольфена. супрастина) растворяют в 5-10 мл дистиллированной воды; наносят 1- 2 раза в день, до полного устранения отёка тканей. В виде аппликаций на очаг поражения наносят кортикостероидные мази (без антибиотиков) - 1% гидрокортизоновую, 0,5% преднизолоновую 1-2 раза в день в течение 2-3 дней. При наличии эрозий применяют кератопластические средства в виде аппликаций (масляный раствор витамина «А», масло шиповника, солкосерил дентальную адгезивную пасту) до полной регенерации дефектов эпителия. Если причиной аллергического стоматита явился протез из акриловой пластмассы, то после устранения субъективных и клинических симптомов стоматита, пациенту необходимо провести повторную горячую полимеризацию протеза или изготовить новый съёмный протез из бесцветной пластмассы. Аллергический медикаментозный стоматит Причиной возникновения медикаментозного аллергического стоматита в большинстве случаев являются лекарственные препараты. Аллергеном может служить любой препарат, но наиболее высок риск возникновения аллергических реакций при лечении пенициллинами, аллопуринолом, антиконвульсантами (карбамазепин). Не малый риск возникновения аллергических реакций отмечается при лечении парацетомолом, сульфаниламидами, НПВС. Поражение слизистой оболочки полости рта и губ при лекарственной аллергии могут иметь локализованный или распространённый характер. Очаг поражения может локализоваться только на дёснах, языке, губах или может распространиться на всю слизистую оболочку полости рта в виде разлитого стоматита. По характеру воспалительной реакции различают катаральный, катарально-геморрагический, буллёзный, эрозивный и язвенно-некротический аллергический медикаментозный стоматит. При катаральной форме аллергического стоматита больные жалуются на зуд, жжение, сухость во рту, незначительную боль при приёме пищи. Слизистая оболочка рта гиперемирована, отёчна. При катарально-геморрагичесой форме аллергического стоматита на фоне гиперемированной и отёчной слизистой оболочки появляются геморрагии. При более выраженном течении аллергического стоматита появляются пузырьки и пузыри (буллёзная форма). После вскрытия пузырей обнажаются эрозии, что формирует возникновение эрозивной формы аллергического стоматита, при которой эрозии могут сливаться в обширные эрозивные поверхности, покрывающиеся фибринозным налётом. При пузырно-эрозивном стоматите страдает общее состояние организма, отмечается повышение температуры тела, усиление слабости и недомогания. Эта форма аллергического стоматита клинически сопровождается болевым симптомом, который усиливается при еде. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Язвенно-некротическая форма аллергического стоматита – проявление наиболее тяжёлой аллергической реакции. При этой форме отмечаются признаки интоксикации: повышение температуры тела до 38С, головные боли, боли в мышцах и суставах. При язвенно-некротическом стоматите обычно поражаются другие слизистые, кожа и внутренние органы на фоне значительного нарушения общего состояния. В полости рта слизистая оболочка гиперемирована, эрозирована, с очагами некроза серого цвета, отмечается повышенное слюноотделение, резкая болезненность при приёме пищи, увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов, сопровождающееся болезненностью при пальпации. Диагностика Диагноз аллергического медикаментозного стоматита устанавливают на основании анамнеза и клинической картины, а также с помощью дополнительных методов обследования (общий клинический анализ крови, определение уровня гистамина в крови, реакция лейкоцитолиза в стадию ремиссии). В общем анализе крови наблюдается сдвиг формулы крови влево, лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. Нередко для установления диагноза аллергического медикаментозного стоматита требуется постановка кожных проб с различными аллергенами, которую проводят в стадию ремиссии заболевания. Дифференциальный диагноз Проводится со сходными изменениями слизистой оболочки рта при гиповитаминозе группы В и гиповитаминозе С; с острым герпетическим стоматитом, многоформной экссудативной эритемой, болезнью Лайелла; пузырными заболеваниями (истинной и ложной пузырчаткой); острым кандидозом. Язвенно-некротическую форму медикаментозного стоматита следует отличать от язвенно-некротического стоматита Венсана, поражений СОР при СПИДе, лейкозе, агранулоцитозе. Большое значение при постановке диагноза медикаментозного стоматита имеет анамнестическая связь заболевания с приёмом лекарственных препаратов, а также быстрое исчезновение симптомов болезни после устранения аллергена. Лечение Общее лечение зависит от тяжести состояния организма. Прежде всего, необходимо устранить действие аллергена (лекарственного препарата), вызвавшего аллергическую реакцию. С целью устранения действия гистамина проводят десенсибилизирующую терапию. Назначают кларитин по 0,01 г по 1 таблетке в сутки; пипольфен, эбастин, супрастин по 1 таблетке 2 раза в день. Препараты (кларитин, пипольфен, эбастин, супрастин) угнетают или устраняют действие гистамина, уменьшают проницаемость капилляров, отёк, гиперемию, зуд. В тяжёлых случаях в условиях стационара с целью устранения воспаления и уменьшения экссудации проводят противовоспалительную терапию (преднизолон 60-120 мг на 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы) вводят внутривенно капельно. В качестве детоксикационной терапии применяют 30% раствор тиосульфата натрия (оказывает антитоксическое, противовоспалительное, десенсибилизирующее действие) по 10 мл в/в 1 раз в сутки 10-12 инъекций на курс. Проводят витаминотерапию: витамин РР по 0,05 г по 1 таблетке 3 раза в день после еды; витамин С по 0,05 г по 1 драже 3 раза в день в течение 20- 30 дней, или 5% раствор натрия аскорбината (с целью регуляции окислительно-восстановительных процессов, стимуляции регенерации тканей, нормализации проницаемости капилляров, активизации фагоцитоза и синтеза антител) в/м по 1 мл 1 раз в сутки на курс 8-10 инъекций. Рекомендуется нераздражающая, гипоаллергенная диета. В пищевой рацион вводят бульоны, кисели, протёртое мясо, жидкое пюре, кефир, соки. Местное лечение. С целью обезболивания слизистой оболочки применяют местные анестетики в виде ротовых ванночек или аппликаций (1-2% раствор лидокаина, аэрозоль 10% лидокаина, 5% взвесь анестезина в персиковом масле) до клинического улучшения. Для обработки полости рта и предотвращения вторичного инфицирования участков поражения слизистой оболочки используют антисептики (1% раствор перекиси водорода, 0,05% раствор хлоргексидина, 0,01% раствор мирамистина, 0,05% раствор этакридина). Для ротовых ванночек можно использовать вяжущие лекарственные средства растительного происхождения в виде отваров (трава зверобой, цветки ромашки, листья шалфея) до клинического улучшения. При наличии на эрозивных поверхностях слизистой оболочки рта некротического налёта, с целью очищения эрозий и язв, используют протеолитические ферменты (0,1% раствор трипсина, химотрипсина), которые на салфетках наносят на поражённые ткани 1 раз в день с экспозицией 10-15 минут. Из современных комбинированных препаратов, обладающих одновременно противовоспалительным, противомикробным, обезболивающим действием, используются гексорал, ротокан в острую фазу (гидратации) воспаления. В фазу дегидратации применяют гели «Холисал», «Мундизал». Гелевая основа препаратов «Холисал», «Мундизал» не смывается слюной, прочно фиксируется на слизистой оболочке и хорошо ею всасывается. Гели втирают массирующими движениями в поражённые участки слизистой оболочки рта. В местном лечении аллергического стоматита в качестве противовоспалительной терапии применяют глюкокортикостероидные мази (0,5% преднизолоновая, 1% гидрокортизоновая, лоринден С, 0,025% флуцинар ,0,1% фторокорт) в виде аппликаций на участки поражения с экспозицией в 10-15 минут,.2-3 раза в день, 7-10 дней. Глюкокортикостероидные мази обладают противовоспалительным, антиаллергическим, десенсибилизирующим действием, угнетают все фазы аллергической реакции. После купирования острого процесса назначают лекарственные средства, стимулирующие процессы регенерации. Эпителизирующие препараты (масляный раствор витамина «А»-3,44% ретинол-ацетат; масляный раствор витамина «Е»- токоферол; масло шиповника, масло облепихи, каротолин, мазь и желе солкосерил, дентальная адгезивная солкосериловая паста) ускоряют регенерацию эрозий, улучшают обменные процессы в слизистой оболочке рта. |