Анатомия органа зрения. 2 Анатомо-физиологические особенности органа зрения. Лекция анатомофизиологические особенности строения органа зрения
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
Рис. 2.5. Топография слезных органов повороте глаза кнутри и книзу, продольный размер железы 9-11 мм, поперечный 7-8 мм и толщина 1-3 мм. Ее 5-12 выводных протоков открываются самостоятельно в конъюнктивальный мешок в латеральном углу глазной щели, 15-40 долек пальпебральной слезной железы сливаются с протоками орбитальной слезной железы. Мелкие добавочные слезные железы Краузе расположены в толще (в основном) конъюнктивы верхней переходной складки и незначительное их количество - в конъюнктиве нижнего свода. Существуют еще три значительные по размеру конъюнктивальные железы, так называемые тарзальные железы Вольфринга, находящиеся на границе тарзальной и орбитальной частей конъюнктивы. У детей слезная железа начинает функционировать к концу 2-го месяца жизни, поэтому до этого срока глаза при плаче у них остаются сухими. Слезную железу удерживают в своем положении особый связочно-фасциальный аппарат, сухожилие мышцы, поднимающее верхнее веко, и тарзоорбитальная фасция. Анатомическое сродство слезных и слюнных желез проявляется в их общей иннервации, что создает условия для возникновения некоторой совместной патологии (например, синдром Шегрена). При раздражении конъюнктивы одновременно с гиперсекрецией слезы наступает слюноотделение. Кровоснабжение слезной железы осуществляется слезной артерией (a. lacrimalis) - ветвью глазничной артерии. Слезные вены впадают в глазничную вену. Слезная железа имеет чувствительную, симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Источники иннервации слезной железы - ветви глазничного и верхнечелюстного нервов, лицевого нерва, а также симпатические ветви верхнего шейного узла. Центр рефлекторного слезоотделения, аналогично слюноотделению, находится в продолговатом мозге. Слеза - прозрачная, слегка опалесцирующая, бесцветная жидкость, состоящая из воды (98-99%) и других фракций. Удельный вес - 1,001- 1,008; pH - 7,0-7,4. В течение 16 ч при отсутствии раздражающих факторов продуцируется 0,5-0,6 мл слезы. Состав слезы: вода - 97,8- 99,6%, эпителий - 0,14-0,32%, белки - 0,669%, альбумин - 0,08-1,46%, глобулин - 0,275%, мочевина - 0,158%, глюкоза - 0,065%, хлориды - 0,394-0,55%, слизь, жир - 0,3-0,34%; поваренная соль, фосфаты и соли - 0,42-1,8%, зола - 1,05%. Во время сна слезовыделение основной слезной железой почти полностью прекращается, но в незначительных количествах вырабатывается дополнительными слезными железами. Слеза необходима для постоянного увлажнения роговицы, при недостаточной секреции слезы развивается ксероз. Роль слезы важна в качестве источника питания роговицы, защиты глаз от инфекции благодаря содержащимся в ней бактерицидным белкам (лизоцим, лактоферрин), IgG и IgA, противоинфекционным антителам. Содержание лактоферрина составляет 25% общего белка слезы, его концентрация составляет 2,2 мг/мл. Источник лактоферрина в слезе - ацинарный эпителий главной и добавочной слезных желез. В слезной жидкости обнаружен церулоплазмин-гликопротеид - один из факторов естественной защиты организма при стрессовых состояниях и многих заболеваниях (воспалительных и злокачественных). С возрастом содержание церулоплазмина возрастает, а концентрация лизоцима и лактоферрина в слезе снижается, так как последние продуцируются клетками слезной железы, а церулоплазмин - клетками печени. С возрастом снижается также концентрация и IgC Содержание лизоцима в слезной жидкости человека изменяется в течение суток (наибольшее - 9.00-12.00 ч и наименьшее - 24.00-3.00 ч). Необходимо постоянное смачивание слизистой оболочки ротовой полости. Есть большие и малые слюнные железы. К большим относятся околоушные, поднижнечелюстная, подъязычная. Малые слюнные железы многочисленны (от 600 до 1000). Они рассеяны практически по всем отделам слизистой оболочки ротовой полости, за исключением десен и передней части твердого нёба. В сутки у человека вырабатывается 0,5-2 л слюны. Во время сна, как и слеза, слюна почти не выделяется. Во время приема пищи секреция слюны возрастает до 3-7 мл/мин. Слюна содержит около 99,5% воды, как и слеза (99%). В слюне содержатся ферменты (около 50), кальций, фосфор и др. В слюне, как и в слезе, содержится лизоцим - фермент, выполняющий функцию неспецифической защиты полости рта. Слюна обладает определенной вязкостью. Вязкость подъязычной слюны более высокая. Слезоотводящие пути, особенности их строения В физиологических условиях слеза, поступающая в конъюнктивальную полость из слезных желез, равномерно распределяется по поверхности глазного яблока мигательными движениями век и собирается у внутреннего угла глаза в углублении конъюнктивальной полости, называемом слезным озером (lacus lacrimalis). Оно является продолжением слезного ручья, находящегося между задними краями век и глазным яблоком. Далее слеза попадает в слезные точки (puncta lacrimalis) - начало слезоотводящих путей. Они расположены на так называемых слезных сосочках (papillae lacrimalis), плотно примыкающих к глазному яблоку и погруженных в слезное озеро, на дне которого расположено слезное мясцо. В норме размеры слезных точек варьируют от 0,2 до 0,5 мм, в среднем - 0,35 мм. Слезные точки при обычном положении век не видны, поскольку обращены кзади, далее они переходят в слезные канальцы (canaliculi lacrimalis), которые состоят из 2 колен: вертикальное (длина варьирует от 2 до 4 мм у взрослых и от 1,5 до 2,5 мм у детей), переходящее под прямым или тупым углом в горизонтальное. Подслизистый слой канальцев содержит множество поперечно-полосатых мышечных волокон из пальпебральной части орбикулярной мышцы, которые в области слезных точек и вертикальной части канальцев имеют циркулярное расположение и играют роль сфинктера, а также эластические волокна. В горизонтальной части мышечные волокна имеют продольное направление. Просвет канальцев в среднем равен 0,6 мм. Общая длина канальцев на верхнем веке от 6,5 до 8,5 мм, на нижнем - от 7,0 до 12,0 мм. В слезный мешок канальцы впадают общим устьем или раздельно. Слезные канальцы впадают в слезный мешок под острым углом, вследствие этого здесь образуются выраженные складки слизистой оболочки, имеющие вид клапанов (верхний - над верхним канальцем, нижний - под нижним). Об этом следует помнить при зондировании и дакриоцистографии. Слезный мешок (saccus lacrimalis) расположен на медиальной стенке орбиты в ямке слезного мешка, выстланной тонкой надкостницей. Спереди под кожей его прикрывают поверхностная фасция, волокна круговой мышцы, глубокая фасция этой мышцы и внутренняя связка век. Внутренняя связка век - это плотная, сухожильного типа пластинка, прикрепляющаяся внутренним концом к переднему слезному гребешку и периосту лобного отростка верхней челюсти, наружным - к внутренним концам хрящей обоих век, а в средней части сращена с передней стенкой слезного мешка. От основного тяжа связки в этом месте отходит задняя ножка, охватывающая слезный мешок снаружи и сзади, соединяясь с тарзоорбитальной фасцией, и вместе с ней прикрепляющаяся к заднему слезному гребешку. Верхняя треть мешка находится на 3-4 мм выше внутренней связки век, а остальные 2/3 - ниже этой связки. Верхняя треть мешка хорошо прикрыта сплетением соединительнотканных волокон. Только спереди, под медиальной связкой век, это покрытие слабее, поэтому здесь начинается выпячивание слезного мешка при дакриоцистите. Размеры слезного мешка в среднем 10-16 мм в длину; диаметр просвета во фронтальном направлении - 4 мм, в сагиттальном - 2-10 мм. Непосредственное продолжение слезного мешка - слезоносовой проток (ductus nasolacrimalis). Его длина у женщин - 18 мм, у мужчин - 20,2 мм с колебаниями от 14 до 25 мм. У новорожденных носослезный канал короткий (около 8 мм) клапаны недоразвиты, что облегчает попадание инфекции из носа в конъюнктивальную полость. Проток расположен низко, имеет непрямой ход и открывается на расстоянии около 0,8-1 см от переднего края жевательной мышцы. Просвет носослезного канала у новорожденных 1,5-2 мм, у взрослых - 2-4 мм. На внутренней поверхности протока, как и в слезном мешке, нередко формируются дивертикулы и складки. Носослезный проток (его общая длина 15 мм, диаметр - 2-3 мм) открывается под нижней носовой раковиной на расстоянии 3-3,5 мм от наружного отверстия носа. У новорожденных выходное отверстие закрыто тонкой пленкой, лопающейся при первом вдохе ребенка. (З.А. Каминская). Если этого не происходит, то развивается дакриоцистит новорожденного. Носослезный канал, в который переходит слезная ямка слезного мешка, образован тремя костями: верхней челюстью, слезной костью и слезным отростком нижней носовой раковины. Главное участие в образовании слезно-носового канала принимает верхнечелюстная кость. Соединительная оболочка или конъюнктива Конъюнктива - слизистая оболочка, покрывает в виде тонкой пленки заднюю поверхность век, затем переходит на глазное яблоко, покрывает склеру и далее продолжается на роговицу. Эпителий роговицы и самые поверхностные слои стромы эмбриологически относятся к конъюнктиве. Различают три отдела конъюнктивы: конъюнктива век, переходной складки (место перехода конъюнктивы век на глазное яблоко) и конъюнктива глазного яблока. При закрытых веках вся конъюнктива век и склеры образует щелевидную полость - конъюнктивальный мешок вместимостью до 2 капель жидкости. Конъюнктива состоит из эпителия и соединительнотканной основы. Поверхность конъюнктивы хряща выстлана многослойным цилиндрическим эпителием, который содержит большое количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь, под ним лежит тонкий слой рыхлой соединительной ткани, носящей характер аденоидной. На воспаление бокаловидные клетки реагируют ростом численности и увеличением продукции секрета. При инфицировании характер отделяемого бокаловидных клеток меняется на слизисто-гнойный или гнойный. Конъюнктива век содержит несколько видов желез: трубчатые железки Генле; на границе между тарзальной и орбитальной частями конъюнктивы встречаются тарзальные ацинозные железки Вольфринга, напоминающие по строению железки Краузе; мешотчатые слизистые железки Манца. Конъюнктива розового цвета, гладкая и прозрачная, плотно спаяна с хрящом, хорошо васкуляризирована, через нее просвечивают мейбомиевые железы. В углах век конъюнктива немного шероховатая из-за присутствующих здесь сосочков, которые можно увидеть глазом. Сосочки разбросаны по всей поверхности конъюнктивы век, но они сглажены и не видны невооруженным глазом. Конъюнктива свода или переходной складки рыхло соединена с подлежащей тканью за счет расположенной под ней субконъюнктивальной ткани, богатой эластическими волокнами. Здесь она образует складки, обеспечивающие свободную подвижность глазного яблока. Глубина верхнего свода 10-26 мм, нижнего 7-8 мм. Конъюнктива сводов связана фасциальными листками с теноновой капсулой, начиная от наружных глазных мышц. Поверхность переходной складки гладкая, без настоящих сосочков, эпителий присутствует в переходной форме - от многослойного цилиндрического к многослойному плоскому. Аденоидный слой в этом отделе конъюнктивы наиболее выражен и всегда содержит фолликулы (скопления лимфоидных клеток). В раннем детском возрасте субконъюнктивальная ткань слабо развита, не содержит фолликулов и сосочков, но присутствуют бокаловидные клетки и сложные трубчатые железки - добавочные слезные железы Краузе. В темпоральной части верхнего свода открываются выводные протоки основной слезной железы. Благодаря бокаловидным клеткам и слезным железам конъюнктива сохраняет постоянную влажность, что имеет большое значение для нормального функционирования роговицы. Слизистая оболочка глазного яблока бледно-розового цвета, очень нежная, отличается гладкостью, прозрачностью, влажностью. У лимба она тесно спаяна с подлежащими тканями, на остальном протяжении - рыхло, именно поэтому здесь она свободно смещается и легко отекает при воспалительных процессах. Толщина конъюнктивы у взрослых людей, включая эпителий и ретикулярную ткань, составляет 0,2-0,3 мм в верхней трети тарзальной части, в переходной складке - 0,3-0,5 мм. В собственной ткани конъюнктивы содержатся лимфоидные элементы и разные немногочисленные железы, которых при удалении слезной железы достаточно для поддержания в конъюнктивальном мешке оптимальной влажности. Конъюнктива глазного яблока открыта в области глазной щели, выполняет защитную функцию. Она выстлана многослойным плоским эпителием, не ороговевающим в нормальном состоянии. Аденоидный слой конъюнктивы глазного яблока менее выражен, чем в переходной складке. Он оканчивается у края роговой оболочки. Во внутреннем углу глаза конъюнктива глазного яблока образует дупликатуру, так называемую полулунную складку (аналог третьего века животных). Она по аналогии с конъюнктивой глазного яблока покрыта многослойным полиморфным эпителием. Кнутри от полулунной складки, на дне слезного озера, расположено слезное мясцо, представляющее модифицированную кожу, покрытую многослойным, но неороговевающим эпителием, содержит рудиментарные волосы, сальные железы, видоизмененные потовые и модифицированные слезные железки альвеолярно-трубчатого строения. Конъюнктива обильно снабжена кровеносными сосудами из 2 систем: артерий век из слезной артерии и передних цилиарных. Веточки от медиальных и латеральных сосудов век, а также из хрящевой дуги образуют задние конъюнктивальные сосуды, питающие конъюнктиву хряща, переходной складки и конъюнктиву глазного яблока за исключением перилимбальной зоны, которую снабжают передние конъюнктивальные сосуды, образующиеся из передних цилиарных артерий, являющихся продолжением сосудов четырех прямых мышц из системы глазничной артерии. Передние цилиарные артерии направляются к лимбу и, не доходя 2-3 мм, делятся, отдавая часть ветвей внутрь глаза, часть - к лимбу роговицы, часть - к эписклере и часть - к перилимбальной зоне конъюнктивы глазного яблока. Перилимбальные сосуды называют передними конъюнктивальными сосудами. Передние и задние конъюнктивальные сосуды связаны анастомозами. При воспалительных заболеваниях конъюнктивы передние и задние конъюнктивальные сосуды расширяются, и глазное яблоко становится ярко-красного цвета - это поверхностная конъюнктивальная инъекция, наиболее сильно выраженная около переходной складки, а ближе к роговице она уменьшается. Поверхностную конъюнктивальную инъекцию следует отличать от перикорнеальной инъекции, для которой характерны фиолетовый цвет и вид венчика, окружающего роговицу. К сводам конъюнктивы она становится меньше. Это инъекция глубоких эписклеральных сосудов, образующих краевую петлистую сеть. Перикорнеальная инъекция - признак заболевания роговицы, радужки или более глубоких частей глазного яблока. Смешанная инъекция характерна для одновременного поражения слизистой оболочки и переднего отдела глаза. Вены конъюнктивы сопутствуют артериям, но их разветвления более многочисленны. Отток венозной крови из конъюнктивы идет в основном по кожной и пальпебральной системе сосудов в систему лицевых вен. Очень небольшая часть венозной крови из конъюнктивы глаза по передним конъюнктивальным венам, впадающим в передние цилиарные вены, идет в систему вен глазницы. Лимфатические сосуды хорошо развиты и расположены во всех отделах конъюнктивы, их расширение дает своеобразную картину лимфэктазий. С височной половины конъюнктивы лимфа поступает в предушной лимфатический узел, а от носовой - в подчелюстной. Чувствительные нервы конъюнктива получает от первой и второй ветви тройничного нерва. Слезный нерв (n. lacrimalis) от первой ветви тройничного нерва снабжает височную часть конъюнктивы верхнего и отчасти нижнего века. Супраорбитальный нерв (n. supraorbitalis) и супратрохле-арный (n. supratrochlearis) снабжают носовую часть конъюнктивы верхнего века. От второй ветви тройничного нерва скуловой нерв (n. zygomaticus) снабжает височную, а нижнеорбитальный (n. infraorbitalis) - носовую половину конъюнктивы нижнего века. Чувствительность конъюнктивы определяет ее рефлекторную реакцию на раздражения: прикосновение, попадание инородних тел, пыли. В конъюнктивальном мешке содержится лизоцим, действующий литически на бактерии, особенно активно на сапрофитов. Количество бактерий в конъюнктивальном мешке меньше, чем где-либо на поверхности тела. Однако конъюнктива может служить входными воротами для обыкновенных микроорганизмов, она более устойчива только к некоторым вирусам. Соединительная оболочка в раннем детском возрасте менее влажная, тонкая, в ней еще недостаточно развиты и малочисленны слизистые и слезные железки, выражена только субконъюнктивальная ткань, в ней нет сосочков и фолликулов, чувствительность снижена. Конъюнктива выполняет очень важные функции: • защитную - при попадании в конъюнктивальную полость инородных тел; • механическую - проявляется обильной секрецией слезы и слизи для смыва инородных агентов (пыль, микробы и др.); • увлажняющую - способствует нечувствительной подвижности глазного яблока и век; барьерная - благодаря богатой лимфоидными элементами подслизистой аденоидной ткани. Многие из клеточных элементов конъюнктивы вовлечены в фагоцитоз, в реакции, способствующие удалению аллергенов, участвуют в обеспечении иммунологической памяти. В конъюнктиве, главным образом в субконъюнктивальной ткани, обнаружены иммуноглобулины всех пяти классов. Конъюнктива выполняет также питательную функцию, так как из ее сосудов и из слезной жидкости частично проникают через роговицу внутрь глаза питательные вещества. 2.3. ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО Глазное яблоко имеет неправильную шаровидную форму. Переднезадний размер - наибольший, в среднем составляет 24 мм, а поперечный и вертикальный приблизительно одинаковые - 23,5 и 23 мм. У новорожденного сагиттальная ось равна в среднем 16,2 мм, к 3 годам - 20,3 мм, к 15 годам - до 22,5 мм, а в 20-25 лет достигает величины взрослого. В глазном яблоке различают оболочки и прозрачное содержимое. Наружная оболочка глаза Наружная оболочка глаза (рис. 2.6) - плотная, прозрачная фиброзная капсула, 5/6 которой составляет непрозрачная склера (sclera) и в 1/6 - прозрачная роговица. Фиброзная капсула играет защитную роль, служит скелетом для прикрепления наружных мышц глаза, а также участвует в создании условий для поддержания формы глаза и постоянства офтальмотонуса. В пределах глазной щели склера видна в виде треугольника белого цвета по обе стороны роговицы. Сзади склера имеет многочисленные отверстия, сквозь которые проходят пучки волокон зрительного нерва.  Рис. 2.6. Поперечный разрез глазного яблока Эту часть склеры называют решетчатой пластинкой (lamina cribrosa). Наибольшую толщину склера имеет вокруг решетчатой пластинки, где в наружный слой склеры вплетается ткань твердой мозговой оболочки (1-1,5 мм). В передних отделах ее толщина составляет 0,6 мм, здесь в 5-7 мм от лимба к ней прикрепляются прямые мышцы и ее пронизывают цилиарные артерии и вены. Позади прикрепления прямых мышц толщина склеры доходит до 0,3-0,4 мм. В средних отделах, позади экватора, через склеру проходят вортикозные вены в количестве 4-6. У новорожденного склера более эластичная, сквозь нее просвечивает пигментированная внутренняя оболочка, поэтому она выглядит голубоватой, а с возрастом становится непрозрачной и ригидной. В пожилом возрасте вследствие отложения липидов приобретает желтоватый оттенок и становится еще более ригидной. Чувствительную иннервацию склера получает от цилиарных веточек первой ветви тройничного нерва, существуют также вегетативные и сосудистые нервы. Собственными сосудами склера бедна. Впереди склера переходит в прозрачную роговицу. Место перехода склеры в роговицу выделяется как полупрозрачный ободок, называемый лимбом. Он образуется потому, что глубокие слои склеры переходят в прозрачную роговицу раньше, чем поверхностные, и сквозь еще непрозрачные слои просвечивают прозрачные слои роговицы. Ширина лимба около 1 мм. Роговица Роговая оболочка - самая большая оптическая среда глаза. Преломляющая сила роговицы взрослого около 40,0 дптр, у детей первого года жизни - 45,0 дптр. Роговица совершенно прозрачная, и это определяется одинаковым показателем преломления пластин роговицы, ее нервов, которые здесь лишены миелиновой оболочки и межуточной субстанции, соединяющей фибриллы роговицы, которые образуют пластины. Прозрачность роговицы зависит также от процентного содержания в ней воды, от правильности расположения структурных элементов и отсутствия сосудов. Роговица абсолютно сферичная только в центре, в пределах 3-4 мм. Толщина роговицы в центре равна 0,6 мм, на периферии - 0,8 мм. Горизонтальный диаметр равен 11,5 мм, вертикальный - 10,5 мм. Радиус кривизны передней поверхности роговицы в среднем 7,5 мм. У новорожденного горизонтальный диаметр равен 9 мм, к 9 годам он соответствует величине роговицы взрослого. Увеличение роговицы происходит благодаря растягиванию и истончению ткани. Радиус кривизны роговицы новорожденного составляет в среднем 7 мм, к 11 годам он аналогичен таковому у взрослых. Роговица включает 5 слоев (рис. 2.7). I. Наружный слой - многослойный плоский неороговевающий эпителий, выполняющий защитную функцию. От воздействия окружающей среды он защищен прекорнеальной пленкой (слезная пленка), представляющей тонкий слой жидкости и состоящей из 3 слоев. 1. Поверхностный слой - липидный, вырабатывается мейбомиевы-ми железами, замедляет испарение влаги с поверхности роговицы, уменьшает теплоотдачу и способствует стабильности слезной пленки. 2. Водянистый слой - способствует доставке кислорода из атмосферы, а также доставке ферментов, аминокислот. Этот слой содержит лизоцим, лактоферрин, иммуноглобулины, благодаря которым создается препятствие для инфицирования роговицы из внешней среды. 3. Следующий слой - муциновый, он очень тонкий, обеспечивает нормальную смачиваемость роговицы влагой водянистого слоя слезной пленки. В образовании муцинового слоя принимают участие эпителиальные клетки роговицы, а также железки Генле. II. Боуменова оболочка бесструктурная, прозрачная, пронизана большим количеством отверстий для прохождения нервов. III. Собственная ткань роговицы или строма роговицы формируется из коллагеновых пластин, состоящих из фибрилл, склеенных межуточным веществом. Между ними находятся блуждающие и фиксированные клетки, дегенерация последних ведет к распаду пластин. IV Десцеметова мембрана довольно плотная, прочная, устойчивая к инфекции и неустойчивая к травме. V. Эндотелий (задний эпителий) состоит из одного слоя шестигранных клеток.  |