Пороки. лекция ПОРОКИ 20. Лекция д м. н доцент Бурсиков Александр Валерьевич
 Скачать 134.04 Kb.
|
 Приобретенные пороки сердца Лекция д.м.н. доцент Бурсиков Александр Валерьевич определение •Порок - это врожденная или приобретенная аномалия и деформация клапанов сердца, отверстий и перегородок, нарушающая внутрисердечную (и системную) гемодинамику. •Приобретенные пороки – аномалии и деформации клапанов Загрузка… Диагностика порока важна в практике врача любой специальности, должна основываться на простых физикальных и инструментальных методах, дающих максимум информации •знать: •1. частоту встречаемости того или иного порока сердца •2. клиническая картина (совокупность специфических и неспецифических симптомов) порока меняется на различных этапах течения заболевания • уметь выявить •1. физикальные признаки порока •2. правильно назначать и интерпретировать параклинические данные; •различать •клинические проявления самого порока и его осложнений. Все клинические проявления любого порока могут быть сведены в три синдрома: •Синдром клапанного поражения •Синдром патологического процесса, вызвавшего развитие порока •Синдром нарушения местного (в конкретной сосудистой области) или системного кровообращения (в том числе синдром сердечной недостаточности) Загрузка… Синдром клапанного поражения включает две группы симптомов: прямые, косвенные Прямые (клапанные) обусловленные нарушением функционирования патологически измененного клапана и изменением внутрисердечного кровотока. •Недостаточность клапана – укорочение или разрушение его створок, что приводит к неполному закрытию отверстия между камерами сердца. •Второй вариант развития недостаточности клапана – значительное увеличение полостей сердца и растяжение фиброзного клапанного кольца (относительная недостаточность) •Стеноз отверстия – это образование спаек между створками, что приводит к их неполному открытию Методы выявления прямых признаков порока •1. аускультация: изменения тонов и появление шумов – наличие этих признаков делает диагноз порока достоверным. Если этих симптомов нет, диагноз порока сомнителен, хотя бывают и афонические пороки. Основной метод выявления прямых симптомов – аускультация, •2. данные ФКГ – это графическая регистрация тонов и шумов сердца •3. ЭХОКГ– позволяет визуализировать сами клапаны, на эхокг хорошо видны стенозы, •метод Допплера позволяет визуализировать направление кровотока (прямое или обратное – ретроградное движение крови – регургитация- при недостаточности) непрямые, косвенные признаки порока, обусловленные •1. развивающейся компенсаторной гипертрофией и/или дилатацией различных отделов сердца (предсердий и желудочков) •2. нарушением кровотока в различных сосудистых областях. •Компенсаторные гипертрофия и дилатация сердца (кардиомегалия) выявляются при помощи методов исследования •Пальпация верхушечного толчка выявляет лишь выраженную гипертрофию и дилатацию желудочков •Перкуссия относительной тупости сердца выявляет лишь выраженную дилатацию предсердий и выраженную дилатацию желудочков •Рентгенограмма выявляет лишь выраженную дилатацию отделов сердца (по дугам) •ЭКГ выявляет гипертрофию отделов сердца •Эхокардиография: выявляет гипертрофию и дилатацию различных отделов сердца: расширение полости и утолщение стенки, а также, их сочетание, позволяет ответить на вопрос за счет чего – гипертрофии или дилатации увеличено сердце. Синдром патологического процесса •основные заболевания, которые ведут к развитию порока (анамнез заболевания и жизни): •ревматизм, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, синдром дисплазии соединительной ткани (пролапс митрального клапана), системные заболевания соединительной ткани, алкоголизм. Синдром нарушения системного кровообращения •Его проявления зависят от степени выраженности порока. •Проявлением этого синдрома являются неспецифические жалобы общего характера: слабость, повышенная утомляемость, одышка (их может не быть) •Характерные для конкретного порока ощущения (головные боли, головокружения, обмороки, загрудинные боли), •Характерные изменения пульса, •Характерные изменения артериального давления •Локальные симптомы изменения в малом и большом кругах кровообращения (проявления сердечной недостаточности) •Их отсутствие не исключает диагноза порока при наличии клапанных признаков. Два периода в течении порока: бессимптомный, симптомный •Факторы, способствующие декомпенсации порока – появлению или усугубление симптомов (анамнез заболевания ): •неадекватная физическая нагрузка •беременность и роды •неправильное питание (употребление повышенного количества поваренной соли, переедание) •злоупотребление алкоголем, •интеркурентные (простудные) заболевания, •нервно-психическая травма, •перерыв в лечении гликозидами, мочегонными и вазодилятаторами, прием недостаточного количества этих средств. •Врач должен, собирая анамнез заболевания, уточнить причину (или группу причин) способствующих в каждом конкретном случае развитию декомпенсации порока. Это важно для прогноза, профилактики и правильного лечения. Загрузка… Примеры формулировки диагноза порока •Недостаточность митрального клапана •Митральный стеноз •Митральный порок с преобладанием недостаточности •Комбинированный митрально-аортальный порок: стеноз устья аорты, недостаточность митрального клапана. •При этом при комбинированном пороке на первом месте стоит порок в наибольшей степени выраженности. Строение сердца (фронтальный разрез) Недостаточность митрального клапана • НМК – это состояние при котором имеет место неполное закрытие створок митрального клапана во время систолы и часть крови попадает в полость левого предсердия против нормального тока крови (регургитация) Этиология НМК •1/3 ревматизм, но в этом случае обычно имеет место сочетанный митральный порок . Митральный порок с преобданием стеноза или недостаточности или митральный порок без четкого преобладания •1/3 относительная МН, возникающая при ИБС, дилатационной кардиомиопатии •механизмы: •нарушение работы подклапанного аппарата (папиллярных мышц) при ИМ •поражение хорд (при отрыве их или склерозе при длительно существующей ХИБС, разрыв хорды при травме сердца •перерастяжение митрального кольца при выраженной дилатации левого желудочка •При дилатационной кардиомиопатии и ИБС основной механизм развития НМК – это расширение камер сердца с перерастяженим кольца двустворчатого клапана. •1/3 пролапс митрального клапана – несмыкание створок, провисание одной или нескольких створок в просвет левого предсердия. Внутрисердечная гемодинамика при НМК •Регургитация крови в ЛП (до 50% ударного объема) •Дилатация (ЛП растянутый мешок) и гипертрофия ЛП •Дилатация и гипертрофия ЛЖ - порок длительно компенсируется •Застой крови в легочных венах, артериолах и в легких •Легочная гипертензия в конечной стадии Этапы развития НМК • основное заболевание и клапанные признаки порока •присоединение левожелудочковой СН, легочной гипертензии (появление обусловленных ими симптомов) Симптоматика при НМК • жалоб нет (проявления основного заболевания) •одышка при физической нагрузке •кашель сухой или с выделением небольшого количества светлой мокроты •приступы сердечной астмы и одышка в покое Физикальные (косвенные) признаки НМК •При осмотре и пальпации патологии не выявляется, если регургитация небольшая •Пульс и АД не изменены •Верхушечный толчок усилен, разлитой, смещен (локализован в 5 межреберье кнаружи от левой срединноключичной линии ) – это проявление гипертрофии и дилатации левого желудочка Перкуссия (рентгенография в прямой проекции) •Перкуссия выявляет смещение вверх верхней границы сердца (дилатация ЛП) и влево –левой границы сердца (дилатация ЛЖ). •Рентгенография грудной клетки – митральная конфигурация сердца: расширение 3 и 4 дуги сердца по левому контуру (3 –ЛП, 4 – ЛЖ) Топография сердца Тень сердца в рентгеновском изображении Основной физикальный метод диагностики НМК – аускультация: изменение тонов и наличие шумов •1. на верхушке сердца: I тон снижен . Снижение I тона свидетельствует об отсутствии периода замкнутых клапанов (изоволюмического напряжения). •2. При развитии легочной гипертензии возникает акцент (преобладание) II тона на легочной артерии. •3. наличие III тона: III тон при МН как правило, связывают с окончанием периода быстрого наполнения ЛЖ в диастолу и резким напряжением стенок ЛЖ, напряжением хорд и напряжением створок митрального клапана и ударом крови, поступившей из ЛП в левый желудочек. III тон отстоит от II тона на 0,12-0,15 сек. III тон низкочастотный, низкоамплитудный, выслушивается на верхушке •наличие систолического шума . Шум мягкий, дующий, убывающего характера и проводится в подмышечную область. Но может выслушиваться только на верхушке. •Наилучшая точка выслушивания СШ является верхушка сердца. При относительной митральной недостаточности и нежном характере шума выслушивание на левом боку •ФКГ визуализирует данные аускультации: I тон, систолический шум убывающего характера, занимающий ½ или всю систолу, III тон. ФКГ: снижение 1 тона, систолический шум на верхушке Функциональный шум на верхушке функциональный систолический шум •I тон сохранен ! •СШ с отрывом от I тона, занимает ½ систолы, низкоамплитудный ЭКГ – гипертрофия левого предсердия и левого желудочка Эхокг в диагностике НМК •ПРЯМЫЕ ПРИЗНАКИ: Доплер – обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие и позволяют вычислить объем регургитации. •Оценка ее проводится по шкале: • 1 степень - струя обратного потока определяется у самих створок клапана • 2 степень - регургитацию на расстоянии 1-1,5 см от клапана (1/3 полости ЛП) • 3 степень - до середины предсердия • 4 степень - во всей камере левого предсердия. • При 3 и 4 степени МР размер левого предсердия и левого желудочка увеличены •КОСВЕННЫЕ: Изменение структуры клапана: утолщение створок, систолическая сепарация – несмыкание створок (редко) •Увеличение размеров левого предсердия как следствие митральной регургитации. У больных с ревматической НМК диастолический размер левого предсердия превышает нормальные значения (40 мм) достигая в среднем 60 мм. При относительной МН размер левого предсердия бывает меньше, •размер ЛЖ увеличивается незначительно, но стенки его утолщены •Клиническая симптоматика появляется при 3-4 степени хронической митральной недостаточности Загрузка… Пролапс митрального клапана Эхокг в диагностике пролапса митрального клапана Цветной допплер – митральная регургитация Митральный стеноз •Сущность порока: затруднение наполнения ЛЖ в диастолу вследствие сращивания створок двустворчатого клапана между собой, митральный клапан приобретает форму воронки или «рыбьего рта». •Самая частая и практически единственная причина – ревматизм: Митральный стеноз – анатомический препарат Морфо-функциональная сущность митрального стеноза Патогенез изменений при митральном стенозе (ЭТАПЫ ПОРОКА - он формируется годы!) •1. Затруднение опорожнения ЛП •2. Гипертрофия ЛП, а затем его дилатация •3. Застой в легочных венах, артериях, альвеолах – возникновение приступов сердечной астмы •4. Рефлекс Китаева и развитие легочной гипертензии, а затем легочного фиброза •5.Гипертрофия правого желудочка, затем его дилатация •6. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана и правожелудочковая недостаточность 3 стадии в течении митрального стеноза •1 период - компенсация клапанного дефекта левым предсердием. В этом случае жалоб нет и порок выявляется случайно (при аускультации) •При аускультации выявляются прямые (клапанные) признаки порока, нет нарушений в малом круге кровообращения. •2 период – легочная гипертензия и гиперфункция правого желудочка. В это время появляются жалобы на одышку и сердцебиение. При значительной физической нагрузке и при провоцирующих факторах (анамнез) появляются приступы одышки, кровохарканье и даже отек легких. Имеются все как прямые, так и косвенные признаки порока. Это классический, рассматриваемый в учебниках период порока. •3 период – период правожелудочковой недостаточности с застойными явлениями в большом круге кровообращения. Жалобы на одышку, кровохарканье, кашель уменьшаются, но появляются жалобы, связанные с застоем в большом круге кровообращения: тяжесть и тупые боли в правом подреберье, олигурия, объективно: отеки, асцит, расширение границы сердца вправо. •появляется относительная недостаточность трехстворчатого клапана - набухание и пульсация шейных вен, положительный венный пульс. Клиника второго периода митрального стеноза •Жалобы: приступы одышки или удушья (при физической нагрузке, при стрессовых ситуациях), затем - постоянная одышка •Кашель (сухой или с выделением небольшого количества светлой мокроты – частые ОРЗ) •Слабость, повышенная утомляемость •Сердцебиение (постоянное или приступами) •Боли в области сердца ноющего или колющего характера – их механизм: растяжение левого предсердия, растяжение легочной артерии, коронарная недостаточность правого желудочка косвенные признаки порока: •Осмотр: facies mitralis: бледная кожа и румянец щек с цианотичным оттенком, цианоз губ и кончика носа (при физической нагрузке усиление цианоза) •Осмотр: сердечный толчок, эпигастральная пульсация •Изменения пульса (может быть differens – слева амплитуда пульсовой волны меньше), мерцательная аритмия •Пальпация: сердечный толчок, эпигастральная пульсация, кошачье мурлыканье – низкочастотные колебания •Отсутствие верхушечного толчка (не пальпируется) •Перкуссия: смещение вверх верхней границы относительной тупости сердца и вправо правой границы относительной тупости •Смещение левой границы сердца нет! (если нет НМК) •АД – тенденция к снижению Изменение границ относительной тупости сердца при митральном стенозе Аускультативные признаки митрального стеноза: изменение тонов и наличие шумов •I тон на верхушке усилен (хлопающий) •На верхушке выслушивается дополнительный тон - ТОМК через 0,08-0,11 сек от II тона, чем короче интервал, тем выраженнее стеноз. •Ритм перепела (трехчленная мелодия) – спать по-ра (I тон, II тон и ТОМК) •Акцент II тона на легочной артерии часто в сочетании с расщеплением II тона •Диастолический шум сразу за тоном открытия – (протодиастолический), выслушивается на верхушке назкоамплитудный, убывающего характера с пресистолическим усилением Аускультативные признаки митрального стеноза Аускультативные (ФКГ) признаки митрального стеноза Рентгенограмма ОГК при митральном стенозе Дилатация левого предсердия ЭХОКГ при митральном стенозе Митральный стеноз - эхокг Митральный стеноз •Эхокг в диагностике митрального стеноза •Диаметр а-в отверстия норма 4-6 см2 •Нарушения гемодинамики возникают, если площадь а-в отверстия менее 1,5 см2 •Феномен «рыбьего рта» •Увеличение размера ЛП более 40 мм •Увеличение размера ПЖ более 28 мм (в М режиме) •Утолщение стенки ПЖ более 5 мм •Градиент давления лп-лж > 5 мм рт.ст (5-10, >10 три степени) Принципы лечения: •оперативное лечение, так как ничем другим расширить а-в отверстие нельзя •В случае консервативного лечения: замедление ЧСС, чтобы увеличить диастолу и, таким образом, способствовать опорожнению левого предсердия Сочетанный митральный порок Аортальный стеноз – уменьшение площади отверстия аорты вследствие патологии аортального клапана или околоклапанных структур варианты •1. клапанные стенозы – сращение между собой створок клапана (часто в их створках откладывается кальций); •2. подклапанный (врожденный); •3. субаортальный стеноз – гипертрофическая кардиомиопатия; •4.относительный стеноз – аортальные клапаны не изменены, а восходящая часть аорты резко расширена (при АГ или атеросклерозе аорты) Этиология аортального стеноза •1. атеросклероз •2.ревматизм, •3. септический эндокардит; •3. Возрастной кальцинированный дегенеративный АС в настоящее время является наиболее частой причиной АС у взрослых и наиболее частым поводом для замены клапана у пациентов с пороками. длительное механическое перенапряжение клапана ведет постепенно к появлению разрывов эндотелия клапанов и вторичной его кальцификации Патогенез •Если площадь отверстия аорты становится менее 50% от нормы, то только тогда создаются препятствие для изгнания крови (диаметр аортального отверстия в норме 2 см, площадь 3-4 см2), •Градиент (перепад) давления: в ЛЖ высокое, в аорте- низкое •При уменьшении площади на 75% уменьшается ударный объем; •Компенсаторные механизмы: •Удлинение систолы желудочков •Увеличение давления в полости желудочка •Развитие гипертрофии левого желудочка (без его дилатации). Порок длительное время компенсируется. •При физической нагрузке не происходит существенного увеличения минутного объема Изменение аортального клапана и камер сердца при аортальном стенозе Стеноз устья аорты •Выраженная ГЛЖ при отсутствии дилатации ЛЖ •Верхушечный толчок усилен, ограничен (неразлитой) и немного смещен влево •Левая граница смещена немного (до срединноключичной) Клиника: 2 периода - бессимптомный и симптомный периоды •Жалобы: •длительное время отсутствуют •Головокружения, обмороки •Сжимающие боли за грудиной при нагрузке (типа стенокардии) •Характерно сочетание головокружений, обмороков и сжимающих болей •При компенсации порока одышки нет, при декомпенсации – одышка и сердечная астма Косвенные признаки порока: •Осмотр: бледность кожных покровов •Пульс: брадикардия, пульс медленный, малый •Пальпация области сердца: в периоде компенсации верхушечный толчок ограничен, усилен и немного смещен влево, •Перкуссия: в стадию компенсации – границы сердца почти не смещены, •Перкуссия: постстенотическое расширение начального отдела аорты (расширение сосудистого пучка – вправо от края грудины •АД: снижение систолического АД Рентгенограмма при аортальном стенозе изменения, аналогичные перкуссии Прямые признаки - аускультация: изменение тонов и наличие шумов •I тон на верхушке сохранен или ослаблен •Основное место выслушивания 2 точка – 2 м/р справа •II тон на аорте часто ослаблен (створки не могут совершать колебания) •Грубый систолический шум с эпицентром на аорте и в точке Боткина, шум проводится в яремную и правую надключичную область, сонные артерии, занимает всю систолу и имеет форму ромба. Характерно окончание шума перед началом II тона. Аускультация при аортальном стенозе ЭКГ и ЭХОкг ПРИЗНАКИ СУА •ЭКГ: гипертрофия левого желудочка часто с его систолической перегрузкой: •смещение сегмента S-T вниз в отведении I, avL, V5-6 систолическая перегрузка ЛЖ. •ЭХОКГ: основной признак: величина систолического расхождения створок аортального клапана: норма – более 18 мм, умеренный 8 -12 мм, выраженный стеноз – 8 мм и менее. •Наличие кальцификатов – уплотнение створок клапана •ЭХОКГ: выраженная гипертрофия стенок левого желудочка без увеличения его полости, постстенотическое расширение аорты. Систолическая перегрузка ЛЖ Аортальная недостаточность •НАК- состояние, характеризующееся обратным током крови из аорты в полость левого желудочка во время диастолы вследствие неполного закрытия клапанов аорты •Клапанная: сморщивание и укорочение створок аортального клапана часто с отложением солей; •Относительная: изменения клапанного аппарата отсутствуют, но вследствие значительного расширения аортального отверстия (как правило при расширении восходящего отдела аорты) в период диастолы створки аортального клапана полностью не герметизируют аорту от левого желудочка. Недостаточность аортального клапана Недостаточность аортального клапана, (аортальная регургитация АР) - порок, характеризующийся несмыканием створок клапана, приводящий к обратному потоку крови во время диастолы в ЛЖ. •Ревматизм •Инфекционный эндокардит •Сифилис •Диффузные заболевания соединительной ткани патогенез •Основа – обратный ток крови из аорты в левый желудочек во время диастолы •Объем возвращающейся крови зависит от площади незакрытой части аортального отверстия, разницы давления аорта-левый желудочек и длительности диастолы (от 5 до 50% ударного объема может возвращаться) •Следовательно, систолический объем должен быть увеличен на такие же значения (систолический выброс может составлять до 200 мл, при норме 70-80 мл) •Умеренная ГЛЖ (так как препятствия нет), но выраженная дилатация ЛЖ – как проявление компенсации. •Характерно формирование относительной НМК Клиническая картина: 2 периода - бессимптомный и симптомный периоды •Жалобы: усиленная пульсация сонных артерий, сердцебиение (усиленные толчки), боли стенокардитического характера, головокружения, наклонность к обморокам •«Периферические» симптомы •Осмотр: симптом Мюссе (Альфред де Мюссе) – покачивание головой в такт с ударами сердца •«пляска каротид», •Пульсация в яремной ямке Капиллярный пульс Косвенные признаки •пульс: высокий и скорый • систолическое АД повышено, а диастолическое снижено •Верхушечный толчок: усилен, разлитой, смещен в 6 межреберье и влево к передней аксиллярной линии, при резкой дилятации – к средней аксиллярной линии. •Левая граница относительной тупости смещена влево (левее левой срединно-ключичной линии) •Расширение тупости сосудистого пучка Изменение границ относительной тупости сердца при аортальной недостаточности Косвенные признаки порока: пальпация и перкуссия при НАК •Резкое расширение ЛЖ (дилатация и гипертрофия) •Верхушечный толчок разлитой, усилен, «приподымающий» смещен влево и вниз •Левая граница относительной тупости смещена влево (левее левой срединно-ключичной линии) Прямые признаки НАК: аускультация- изменение тонов и наличие шумов •I тон на верхушке ослаблен вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов, •II тон на аорте (2 точка) ослаблен вследствие сморщивания створок аортального клапана, •Диастолический шум: возникает сразу после II тона, убывающего характера, мягкий, дующий характер, длительность зависит от выраженности порока – выслушивается на аорте, но лучше в точке Боткина-Эрба (5 точка), при этом выслушивать надо попросив пациента наклониться вперед. ФКГ при аортальной недостаточности (2 точка) Дополнительные исследования •Рентгенограмма: резкое расширение левого желудочка, талия сердца выражена, аорта развернута, амплитуда пульсации ее увеличена. •ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, но без его систолической перегрузки. •ЭХОКГ: основной признак: значительное расширение полости левого желудочка без значительного увеличения толщины стенок. •Допплер: диастолическая аортальная регургитация, по степени аортальной регургитации определяют выраженность порока – при тяжелой - регургитация до сосочковых мышц и полоть ЛЖ увеличена + относительная НМК и увеличение полости ЛП Цветной допплер –аортальная регургитация во время диастолы, поток крови направлен из аорты и левого предсердия в левый желудочек Принципы лечения •Профилактика прогрессирования основного заболевания и порока •Хирургическое лечение •Неотложные состояния при пороках: •Сердечная астма, отек легких, •При СУА –обморок, приступ стенокардии, •При СМК – пароксизмальная МА Недостаточность трикуспидального клапана – неполное закрытие створок трехстворчатого клапана во время систолы правого желудочка •Поражение створок клапана бывает при ревматической лихорадке, реже – при инфекционном эндокардите, и очень характерно для больных СПИД и карциноидным синдромом. Чаще всего поражение трехстворчатого клапана не бывает изолированным, а сочетается с другими пороками. •Относительная недостаточность трехстворчатого клапана наблюдается у больных с выраженной дилатацией полости правого желудочка, которая обусловлена легочной гипертензией любой этиологии, в том числе – при митральном стенозе и недостаточности кровообращения, ХОБЛ Топография отделов сердца Загрузка… Прямые признаки НТК •Характерных субъективных симптомов нет •Аускультация в 4 точке (основание мечевидного отростка) •1 тон в 4 точке ослаблен, там же систолический шум, усиливающийся при вдохе - симптом Риверо-Корвалло, •акцент 2 тона на легочной артерии, т.к. как правило, есть легочная гипертензия Косвенные признаки НТК Наличие другого порока (СМК) или кардиомегалии •Перкуссия •Смещение правой границы относительной тупости вправо, а часто и левой – влево (если ПЖ очень дилатирован •Признаки правожелудочковой СН: отеки, увеличение печени •Конец лекции 2020 Митральный стеноз - эхокг |