Модуль 1. Лекция 1. Лекция Введение в клинику. Деонтологические и психологические аспекты беседы с больным
 Скачать 69.9 Kb.
|
|
Лекция 1. Введение в клинику. Деонтологические и психологические аспекты беседы с больным. Цели лекции: 1.Выяснить понятие о клинике внутренних болезней, основные моральные и этические аспекты. Овладеть навыками деонтологического и психологического подхода, в беседе с больным. 2.Овладеть навыками последовательного проведения общего осмотра больного с целью выявления патологических признаков и составить общее представление об организме в целом. 3.Овладеть навыками последовательного проведения детального осмотра: головы, шеи, конечностей, туловища больного с целью выявления патологических признаков и определить их диагностическое значение. План лекции: 1.Введение в клинику. Деонтологические и психологические аспекты беседы с больным. 2.Общий осмотр. 3.Осмотр отдельных частей тела. Подготовка врачей, помогающих больным и раненым, столь же древняя, как и человечество. Характер подготовки врача и форма лечения зависела от цивилизации и социальной организации общества. Так в Древней Ассирии и Вавилоне были государственные медицинские школы, в Древнем Египте медицинская школа была зависима от касты жрецов, в Древней Греции врачеватели составляли отдельную прослойку населения, главным образом в виде семейных кланов, передававших свое искусство от отца к сыну. Например, Гиппократ был 14-м врачом в роду. С падением цивилизации античной Греции и Рима, в средние века почти исчезла сколько-нибудь организованная практическая подготовка врачей. В 18 веке в Лейдене врач Г.Бургаве одним из первых создал прообраз современной клиники и большую школу врачей. Он первый дал определение клиники: «Клинической называется медицина, которая наблюдает больных у их ложа.., прежде всего нужно посетить и видеть больного». Так клиническое обучение в больнице стало обязательным для подготовки врачей. Большую роль в развитии клиники принадлежит школе Корвизара. Он считал, что все теории проверяются и обновляются у постели больного, когда врач путем обнаружения признаков и симптомов стремится распознать заболевание. История кафедры пропедевтики внутренних болезней 1930 г - основание нашего вуза 1931 г - основание нашей кафедры 1931-32 гг основывает и руководит кафедрой проф. И.Н. Шефтель (ученик проф. В.П.Образцова) 1932-35 гг заведует кафедрой проф. А.А.Якобсон 1936-50 гг зав кафедрой проф. В.Н. Яновский (ученик проф. Ф.Г. Яновского) 1950-76 гг зав. кафедрой проф. М.И.Франкфурт (ученик акад. Н.Д.Стражеско) который создал донецкую терапевтическую школу. Основатель нефрологии Донбасса. Его ученики - зав. кафедрами, профессора: 1 Шнейдер М.С. 2 Мерзон А.К. 3 Синяченко В.В. 4 Пилипенко В.А. 5 Оберемченко Я.В. 6 Горб Г.Д. 7 Дядык А.И. 8 Гольдис В.С. 1976-90 гг зав. кафедрой- проф. Оберемченко Я.В. 1990-2003 гг зав. каф. чл-.корр. НАМН Украины проф. Синяченко О.В. 2003 г кафедра разделилась для преподавания на: 1 и 2 мед ф-тах - зав. чл-.корр. НАМН Украины, проф. Синяченко О.В. 3 и ммф, стомат. ф- тах - зав. каф. чл.-корр. НАМН Украины проф. Игнатенко Г. А. Работа клинициста начинается с диагностики. Врачебный диагноз (греч. diagnosis - распознавание) - краткое медицинское заключение о сущности заболевания и состояния больного. Изобретение клинических методов исследования: Перкуссия - Л.Ауэнбругер (описание методики в 1761 г.); Аускультации - Р.Лаэннек (описание методики в 1826 г.); Пальпация органов брюшной полости - В.П.Образцов (описание методики в 1887 г.); Значительный вклад в развитие диагностики внесли отечественные ученые: М.Я.Мудров (разработка клинического опроса больного, основал анамнестический метод в диагностике, разработал схему клинического обследования больного). Г.А.Захарьин (дальнейшее развитие анамнестического метода в диагностике в сочетании с физическими и лабораторными методами обследования). С.П.Боткин (создал физиологическое направление в медицине, заложил основы экспериментальной фармакологии и медицины. Создал теорию развития болезней, придавая ведущее значение нервной системе). А.А.Остроумов (разработал основные положения о рефлекторных нарушениях в органах под влиянием повреждения нервной системы. Разработал диагностику раннего туберкулеза). В.П.Образцов (один из основоположников отечественной терапевтической школы - разрабатывал и совершенствовал методы пальпации органов брюшной полости, аускультации сердца). Н.Д.Стражеско (совершенствовал методику пальпации органов брюшной полости, аускультации сердца -«пушечный тон»- при полной АВ блокаде и др.). Клиника- это организационная форма обучения врачей. В настоящее время общепринято определение, что клиника есть лечебно-профилактическое учреждение, в котором лечение пациентов сочетается с педагогической и научно-исследовательской работой. Внутренние болезни (внутренняя медицина) изучается поэтапно: пропедевтика (диагностика) внутренних болезней, факультетская терапия и госпитальная терапия. Задачи диагностики (пропедевтики) -Обучение студентов методам обследования больного -Изучение признаков заболеваний внутренних органов (семиология) (диагностическое значение патогенеза симптомов болезни) -Умение распознать основные симптомы внутренних заболеваний -Объединение симптомов в синдромы, построение синдромного диагноза Для практического врача особенно важно не только ч т о знать и делать, но и научиться к а к р а б о т а т ь, т.е. овладеть техникой и методикой врачевания. 2 этапа обучения: -диагностика (приоритетное значение) -частная патология Пропедевтика - основа изучения факультетской и госпитальной терапии Объем курса диагностики постоянно растет, вводятся новые методы лабораторной и инструментальной диагностики. Основной метод изучения диагностики - работа у постели больного. Семиотика изучается как в палате, так и в учебных комнатах с обсуждением данных, полученных с помощью диагностических приемов. Болезнь следует рассматривать как общую и местную реакции организма на внешнее воздействие, вызывающее его повреждение. Врач должен учитывать, что реакции организма происходят опосредованно и повреждение организма зависит от наследственности, перенесенных заболеваний, состояния реактивности организма. Организм больного следует рассматривать как единое целое (повреждение одного органа влияет на организм в целом). Организм следует изучать в его единстве с внешней средой. Болезнь представляет собой не только соматическое, но и психическое страдание. Во врачебной практике чаще применяют два пути обследования больного: 1. Врач, исходя из какого-нибудь основного или наиболее очевидного симптома, например наличия боли в сердце, желтухи, кашля, рвоты и т.п., исследует соответствующие органы и их функции, которые могут иметь отношение к обнаруженному симптому. Возникают вопросы о наиболее вероятной причине появления симптома, его связи с другими симптомами, возможном способе установления действительной причины. Возникают предположения о характере болезни, проверяются различные гипотезы. От изучения симптома через дополнительные методы обследования переходят к установлению диагноза болезни. Например, при появлении боли в правой подвздошной области и пальпаторном определении болезненности, повышении температуры тела и других признаках заболевания ставят диагноз аппендицита. Такой путь обследования применим в наиболее простых случаях, но таит в себе возможность множества диагностических ошибок, так как при этом недостаточно внимания уделяется общему состоянию больного и изучению всех систем организма. 2. Второй путь диагностического обследования можно назвать методическим или систематическим, которому, по существу, обучают студентов на кафедрах пропедевтики внутренней медицины. Он более сложен. Вначале собирают жалобы, дифференцируя их на главные и второстепенные. При этом производится их детализация. Затем приступают к общему анамнезу, проводя опрос по органам и системам (в соответствии со схемой обследования больного). Потом переходят к анамнезу заболевания и затем анамнезу жизни. В дальнейшем проводится объективное обследование пациента. Полученные данные представляют собой многообразие симптомов различных заболеваний. Симптомы – это признаки, выявляемые врачом при обследовании больного и используемые им для постановки диагноза и определения прогноза заболевания. Таким образом, симптомы- это фактически основа диагностики. Дальнейшим шагом врача является объединение симптомов в синдромы и, как результат, построение синдромного диагноза. Группа симптомов, только патогенетически связанных между собой, называется синдромом. Таким образом, синдром представляет собой первый результат синтеза и вторую ступень построения диагноза. Различают два вида простых синдромов – анатомические и функциональные. Так примером анатомического синдрома может быть: притупление перкуторного звука над легкими, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания, что составляет синдром уплотнения (инфильтрации) легочной ткани. Сочетание функциональных симптомов дает физиологический или функциональный синдром. Например, уменьшение щелочного резерва крови, увеличение концентрации аммиака в моче, понижение напряжения углекислого газа в альвеолярном воздухе составляют функциональный синдром негазового ацидоза; тошнота, рвота, гиперазотемия – синдром уремии. Кроме простых, существуют и сложные синдромы. Это сочетание у больного нарушений не только отдельных или нескольких органов, но и всего организма в целом. Так при диффузных заболеваниях почек выделяют: мочевой, азотемический, хлоруремический и гипертонический синдромы. Характерной чертой этих синдромов является их динамичность. После определения синдромного диагноза врач может решить, какой из многих дополнительных методов (лабораторных и инструментальных) следует применить для распознавания или уточнения заболевания. Такой путь диагностики, как правило, позволяет избежать диагностических ошибок, которые чаще возникают в результате неполного обследования больного. Ятрогенные заболевания. Врачебная тайна Нарушение деонтологических принципов общения с больным может привести к развитию у него так называемых ятрогенных заболеваний (греч. -iatros - врач, -gепеs - порождаемый, возникающий). Ятрогенным заболеванием (ятрогенией) называют патологическое состояние пациента, обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача или другого медицинского работника, которые создают у человека представление о наличии у него какого-либо заболевания или об особой тяжести имеющейся у него болезни. Неадекватные, ранящие и вредящие пациенту словесные контакты могут привести к различным психогенным ятрогениям. В настоящее время к ятрогенным относят любые заболевания, возникновение которых связано с теми или иными действиями медицинских работников. Так, кроме описанной выше психогенной ятрогении (ятропсихогении), выделяют: • ятрофармакогении: следствие медикаментозного воздействия на больного - например, побочные действия препаратов; • манипуляционные ятрогении: неблагоприятное воздействие на больного в процессе его обследования - например, осложнения при проведении коронароангиографии; • комбинированные ятрогении: следствие воздействия нескольких факторов; • так называемые немые ятрогении - следствие бездействия медицинского работника. Врачебная тайна К деонтологическим вопросам ухода за больными можно отнести и необходимость сохранения врачебной тайны. Медицинские работники не имеют права разглашать сведения о больном глубоко личного, интимного характера. Однако это требование не относится к ситуациям, представляющим опасность для других людей: венерические заболевания, инфекционные, инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), отравления и др. В этих случаях медработники обязаны немедленно информировать соответствующие организации о полученных сведениях. Медицинская этика (лат. ethica, от греч. ethice - изучение нравственности, морали), или медицинская деонтология (греч. deon - долг; термин «деонтология» широко использовался в отечественной литературе последних лет), - совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей. По современным представлениям, медицинская этика включает в себя следующие аспекты: • научный - раздел медицинской науки, изучающий этические и нравственные аспекты деятельности медицинских работников; • практический - область медицинской практики, задачами которой являются формирование и применение этических норм и правил в профессиональной медицинской деятельности. Медицинская этика изучает и определяет решение различных проблем межличностных взаимоотношений по трём основным направлениям: • медицинский работник - больной, • медицинский работник - родственники больного, • медицинский работник - медицинский работник. Моделей общения врача и пациента несколько: 1) информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент); 2) интерпретационная (убеждающий врач); 3) совещательная (доверие и взаимное согласие); 4) патерналистская (врач-опекун). Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, – совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях. Однако доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения. Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу. Любому работнику медицинской сферы должны быть присущи такие качества, как сострадание, доброта, чуткость и отзывчивость, заботливость и внимательное отношение к больному. Ещё Ибн Сина требовал особого подхода к больному: «Тебе должно знать, что каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично. Редко бывает или совсем невозможно, чтобы кто-нибудь имел одинаковую с ним натуру». Большое значение имеет слово, что подразумевает не только культуру речи, но и чувство такта, умение поднять больному настроение, не ранить его неосторожным высказыванием. Особое значение в медицинской профессии приобретают такие общечеловеческие нормы общения, как умение уважать и внимательно выслушать собеседника, продемонстрировать заинтересованность в содержании беседы и мнении больного, правильное и доступное построение речи. Немаловажен и внешний опрятный вид медицинского персонала: чистые халат и шапочка, аккуратная сменная обувь, ухоженные руки с коротко остриженными ногтями. Ещё в древнеиндийской медицине врач говорил своим ученикам-последователям: «Ты теперь оставь свои страсти, гнев, корыстолюбие, безумство, тщеславие, гордость, зависть, грубость, шутовство, фальшивость, леность и всякое порочное поведение. Отныне ты будешь носить твои волосы и твои ногти коротко остриженными, одеваться в красную одежду, вести чистую жизнь». Необходимо всегда помнить, что медику недопустимо без меры использовать парфюмерные и косметические средства. Сильные и резкие запахи могут вызвать нежелательные реакции: от нервного раздражения больного и различных проявлений у него аллергии до острого приступа бронхиальной астмы. PRIMUM NON NOCERE (лат.) - ПРЕЖДЕ ВСЕГО НЕ НАВРЕДИ - это высказывание является главным этическим принципом в медицине. Моральная ответственность медицинского работника подразумевает соблюдение им всех принципов медицинской этики. Неправильные диагностика, лечение, поведение врача, представителей среднего и младшего медицинского персонала могут привести к физическим и нравственным страданиям пациентов. Недопустимы такие действия медицинского работника, как разглашение врачебной тайны, отказ в медицинской помощи, нарушение неприкосновенности частной жизни и пр. Уход за больным предполагает, помимо всего прочего, также соблюдение определённых правил общения с ним. Важно уделять пациенту максимум внимания, успокаивать его, разъяснять необходимость соблюдения режима, регулярного приёма лекарств, убеждать в возможности выздоровления или улучшения состояния. Нужно соблюдать большую осторожность при разговоре с больными, особенно страдающими онкологическими заболеваниями. Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом – ощущение поддержки. Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “Я Вас слышу и понимаю” – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза, когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах. Как сделать общение с пациентом максимально эффективным? Можно ли научить общению? Некоторые рекомендации уже прозвучали, еще несколько таких советов приведены ниже. 1. Попытайтесь узнать причины подсознательной тревоги пациента. Помогите разобраться в них, переводя проблему на уровень сознания. 2. Попробуйте дать пациенту конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести. 3. Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Разговор должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа. 4. Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги. 5. Попробуйте разъяснить необходимость ограничения, по возможности, контакта с разрушающими психику факторами (избыточная информационная нагрузка, стрессы и так далее). 6. Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Субъективные ощущения больного имеют большое значение для выявления различных заболеваний. Несмотря на индивидуальность ощущений, большинство больных, страдающих одним и тем же заболеванием, предъявляют сходные жалобы. Принципиально важно не только максимально подробно и точно выявить субъективные ощущения больного, но и правильно их интерпретировать. Информация, получаемая врачом при сборе жалоб и анамнеза, позволяет в 70-75% случаев сделать правильное предположение об имеющейся патологии. Методика сбора жалоб: 1) собрать жалобы; 2) выделить из них основные и второстепенные; 3) детализировать жалобы. Общий осмотр больного, значение в диагностическом процессе. Главное условие успешного лечения больного -- своевременное распознавание его заболевания. |