Модуль 1. Лекция 1. Лекция Введение в клинику. Деонтологические и психологические аспекты беседы с больным
 Скачать 69.9 Kb.
|
|
Суставы При объективном исследовании суставов определяют их конфигурацию, припухлость, болезненность при ощупывании и движениях, объем активных и пассивных движений и изменения кожи и подкожной клетчатки в области суставов. Конфигурация суставов. Изменения конфигурации суставов могут быть обусловлены разными причинами. При воспалительных заболеваниях суставов (артритах), как правило, наблюдается увеличение их в объеме, сглаживание контуров суставов, их припухлость. Такая дефигурациясуставов связана с острым воспалительным отеком синовиальной оболочки и мягких тканей, окружающих сустав (пери-артрикулярный отек), а также с наличием выпота в полость сустава. Нередко в этих случаях кожа над областью пораженного сустава гипереми-рована, ее температура повышена. Обычно эти изменения формы суставов бесследно исчезают при своевременно начатом эффективном противовоспалительном лечении. Деформация суставов -- более стойкое изменение формы суставов, обусловленное деструкцией хряща и суставных концов костей, развитием анкилозов, костными разрастаниями, повреждениями мышечно-связочного аппарата и подвывихами суставов. Многие заболевания проявляются характерными деформациями суставов. Так, при ревматоидном артритекисти приобретают форму ласт моржа.Отмечается характерная ульнарная девиация кисти - отклонение III, IV и V пальцев в сторону локтевой кости обусловленное подвывихами в пястно-фаланговых суставах с выступанием головок пястных костей, а также лучевая (радиальная) девиация лучезапястного сустава. При деформирующем остеоартрозенаблюдаются подвывих пястно-фаланговых суставов и латеральная девиация (радиальная или ульнарная) дистальных межфаланговых суставов, плотные узелки в тыльно-боковых отделах дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена ) и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара), обусловленные костными разрастаниями (остеофитами). У больных с распространенным остеоартрозомпри исследовании в вертикальном положении (нагрузка весом) нередко выявляются характерные деформации коленных суставов. Варусная деформация коленных суставов -- genu varus, или О-об-разные ноги, -- свидетельствует о преимущественном поражении медиального отдела суставов (потеря хряща). Вальгусная деформация коленного сустава -- genu valgus, Х-образные ноги-- связана с поражением хряща во всех отделах коленного сустава. В области суставов нередко можно обнаружить и другие деформации, обусловленные поражением периартрикулярных тканей. Типичным примером стойкой деформации и ограничения подвижности суставов, обусловленных поражением периартрикулярных тканей, является контрактура Дюпюитрена. Это хроническое воспалительное заболевание ладонного апоневроза и сухожилий IV и V пальцев кисти, ведущее к рубцеванию, стягиванию кожи и фиксированной сгибательной контрактуре в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Локальная припухлость вокруг возвышения локтевого отростка наблюдается при бурсите -- местном воспалении серозной сумки локтевого сустава. У больных подагрой характерно отложение кристаллов уратов с образованием плотных подагрических узлов (тофусов),которые, локализуясь в области локтевых, коленных суставов и вокруг межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти, могут создавать впечатление их резкой деформации. Очень характерно для подагры появление тофусов на ушных раковинах. Подкожные ревматоидные узелки, представляющие собой плотные, округлые, безболезненные соединительнотканные образования, которые чаще локализуются на разгибательной стороне предплечья вблизи локтевого сустава. Ревматоидные узелки являются характерным признаком ревматоидного артрита. Изменения кожи над пораженными суставами чаще проявляются в виде гиперемии и гипертермии, что свидетельствует об остром воспалительном процессе в суставе и околосуставных тканях. Температуру кожи в области сустава лучше оценивать, прикладывая тыльную поверхность кисти исследующего, причем на очень непродолжительное время (не более 0,5--1,0 с), так как более длительное прикосновение может уравнять температуру кожи больного и исследующего. Подвижность и болезненность суставов. Определяют объем активных и пассивных движений в суставах. Активные движения произвольно выполняет сам больной. Пассивные движения в исследуемых суставах осуществляет врач при полном мышечном расслаблении пациента. Независимо от характера поражения самого сустава или периартрикулярньн тканей объем активных движений в большинстве случаев оказывается сниженным. При объективном исследовании суставов важно решить вопрос о характере поражения самих суставов и периартрикулярных тканей (мышц, сухожилий, нервов и т.п.). В этом помогает выполнение следующих приемов: Определение болезненностисуставов при их ощупывании. Болезненность, определяемая по ходу суставной щели, в большинстве случаев свидетельствует о поражении самого сустава или о наличии внутрисуставной патологии (например, разрыва мениска коленного сустава). Болезненность, ограниченная периартрикулярными точками, обычно связана с внесуставной патологией (например, с развитием бурсита). Определение характера боли, возникающей при движении в суставах. Для воспаления синовиальной оболочки сустава характерно появление так называемой стрессовой болипри движениях (незначительная боль при средних по амплитуде движениях, которая резко усиливается в крайних точках сгибанияи разгибания.Боль одинаковой интенсивности на всем протяжении движения чаще связана с механическими изменениями в суставе (разрушением хряща или кости). Определение болезненности при резистивных активных (изометрических) движениях в суставахявляется важным признаком поражения периартрикулярных тканей. Исследование проводится следующим образом.Врач пытается произвести движение в суставе, а пациент при этом оказывает активное сопротивление этому движению, напрягая соответствующие мышцы. Если при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах появляется боль, а движения в суставе отсутствуют, речь идет о поражении мышц, сухожилий и других периартрикулярных тканей, а не самого сустава. Определение соотношений объема активных и пассивных движений. В большинстве случаев при воспалении синовиальной оболочки наблюдается одинаковое ограничение как активных, так и пассивных движений в суставах. Если объем пассивных движений превышает объем активных движений, это свидетельствует о сопутствующем поражении периартрикулярных тканей. Определение крепитации (хруста) при движениях. Крепитация определяется пальпаторнона всем протяжении сгибания или разгибания пораженного сустава. Легкая, еле заметная крепитация обычно свидетельствует о воспалении синовиальной оболочки, сумки или сухожильного влагалища. Грубая крепитация указывает на поражение хряща или кости. От крепитации следует отличать громкие одиночные сухожильные щелчки, возникающие иногда при движениях в крупных суставах (плечевом, коленном, тазобедренном и др.), и щелчки, связанные с искусственным растяжением суставов, например суставов пальцев рук. В последнем случае щелчки чаще обусловлены образованием внутрисуставных газовых пузырьков. Важно также оценить состояние мышц в области суставов. Для поражений суставов характерны слабость прикрепляющихся к ним мышц и их атрофия. |