Модуль 1. Лекция 1. Лекция Введение в клинику. Деонтологические и психологические аспекты беседы с больным
 Скачать 69.9 Kb.
|
|
Эластичность кожи (тургор). Для определения эластичности (тургора) кожу вместе с подкожной клетчаткой захватывают двумя пальцами и образуют складку. Нормальная эластичность кожи характеризуется быстрым расправлением кожной складки после того, как пальцы врача разжимаются. При снижении эластичности кожи после разжимания пальцев складка некоторое время сохраняется. 1) Снижение эластичности кожи наблюдается: а) у пациентов пожилого и старческого возраста; б) при обезвоживании организма (неукротимая рвота, диарея и т.п.). 2) Повышение тургора кожи и увеличение ее напряжения нередко свидетельствуют о задержке жидкости в организме, часто сопровождающейся некоторой отечностью кожи (скрытые отеки), фиброзах (системная склеродермия). Подкожная жировая клетчатка При исследовании подкожной жировой клетчатки обращают внимание на степень ее развития, места наибольшего отложения жира и наличие отеков. Чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки (ожирение) может быть вызвано разными причинами. Различают первичное (экзогенно-конституциональное, или алиментарно-обменное) ожирение, в основе которого лежит энергетический дисбаланс (абсолютное или относительное увеличение поступления энергии с пищей и уменьшение ее расхода за счет гиподинамии) и вторичное (или нейроэндокринное) ожирение, являющееся лишь синдромом других заболеваний, обусловленных поражением центральной нервной и эндокринной систем (адипозогенитальной дистрофии, болезни Иценко--Кушинга, гипотиреоза, травм и опухолей головного мозга и др.). Наиболее частыми причинами уменьшения подкожного жирового слоя (похудания) являются:голодание, ведущее к развитию алиментарной дистрофии; заболевания органов пищеварения, сопровождающиеся нарушением аппетита и процессов переваривания и всасывания пищи (гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтериты, панкреатиты, гепатиты, циррозы печени и др.); длительные интоксикации и хронические инфекционные заболевания; злокачественные новообразования, когда похудение может достигать степени кахексии. Осмотр отдельных частей тела.Диагностическое значение. Осмотр лица Лицо больного нередко отражает многие характерные особенности его заболевания и иногда позволяет ориентировочно выявить основной патологический процесс, которым страдает больной.Facies febris (лицо лихорадящего больного) обычно возбужденное, кожа гиперемирована, характерен лихорадочный блеск глаз. Facies nephritica (лицо больного с заболеваниями почек) бледное, одутловатое, с отеками верхних и нижних век, отеками под глазами. Facies mitralis (лицо больного с декомпенсированными митральными пороками сердца) отличается выраженным цианозом губ, цианотичным румянцем на щеках в виде так называемой митральной бабочки. Лицо Корвизара характерно для больных с выраженной сердечной недостаточностью. Лицо одутловато, кожа желтовато-бледная со значительным цианозом губ, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые. Facies Basedovica (лицо больного с тиреотоксикозом): отмечается тревожное, раздраженное или испуганное выражение лица, глазные щели расширены, характерен своеобразный блеск глаз, выпячивание глазных яблок или экзофтальм. Fades micsedemica - лицо больного с гипофункцией щитовидной железы (микседемой). Округлое, одутловатое бледное лицо с утолщенными носом и губами. Характерно значительное ограничение мимики лица, тупой, иногда бессмысленный взгляд, отчего лицо становится крайне невыразительным. Лицо больной с системной красной волчанкой с характерными эритематозными или другими высыпаниями на спинке носа и щеках. Лицо больной с гирсутизмом, развившимся вследствие избытка тестостерона в организме, обусловленного поликистозным перерождением яичников. Отмечается оволосение лица по мужскому типу. Fades Hippocratica (лицо Гиппократа) характерно для больных с разлитым перитонитом, перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, непроходимостью кишечника. Лицо мертвенно-бледное, осунувшееся, с запавшими тусклыми глазами и заостренным носом, на лице заметны капельки пота. При эндокринных нарушениях диагностическую роль играют женственные черты лица у мужчин и мужеподобные - у женщин. У больных, которые перенесли кровоизлияние в мозг или неврит лицевого нерва, может сохраняться асимметрия движений мышц лица. Осмотр глаз Экзофтальм - выпячивание глазных яблок или пучеглазие наблюдается при базедовой болезни (гипертиреозе), а энофтальм (западение) - при перитоните. Сочетание энофтальма, миоза (сужение зрачка) и птоза (опущение века) наблюдаются при синдроме Горнера-Бернара. Миоз характерен для уремии, опухолей мозга, внутричерепных кровоизлияний и отравления препаратами морфия. Мидриаз (расширение зрачков) встречается при комах (за исключением уремической), кровоизлияниях в мозг и отравлении препаратами атропина. Косоглазие развивается в результате паралича глазных мышц, что типично для ботулизма, дифтерии, менингита (особенно туберкулезного), мозгового инсульта и отравления свинцом. У больных сыпным тифом склеры глаз резко инъецированы ("кроличьи глаза"). Осмотр ушей Вначале обращают внимание на положение, размеры и форму ушных раковин, состояние покрывающей их кожи. Затем осматривают и ощупывают околоушные области спереди и позади ушных раковин (При подагре на ушных раковинах нередко можно обнаружить отложения кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (тофусы) в виде просвечивающихся через кожу беловато-желтых плотных бугорков. Околоушные слюнные железы в норме не видны и пальпаторно не определяются. У больных воспалительным поражением околоушных слюнных желез (паротит) спереди от ушных раковин появляется заметная одно- или двухсторонняя опухолевидная припухлость, в зависимости от остроты процесса мягкотестовидной или плотноэластической консистенции, нередко болезненная при пальпации. Осмотр наружных слуховых проходов позволяет выявить воспалительные изменения выстилающей их кожи и наличие отделяемого. Серозное или гнойное отделяемое наблюдается у больных воспалением среднего уха (мезатимпанит), а также при фурункуле наружного слухового прохода. Кровянистое отделяемое из ушей, появившееся после травмы, является важным признаком перелома основания черепа, а также может быть следствием баротравмы уха. Нос Обращают внимание на размеры и форму носа, состояние покрывающей его кожи. После этого проводят ощупывание и поколачивание в области корня носа, его спинки, в местах проекции верхнечелюстных (гайморовых) и лобных. Затем осматривают преддверья носа и носовые ходы. Многие патологические процессы могут приводить к изменению формы и размеров носа, а также покрывающей его кожи. При травме нос припухлый и багрово-синий. Непропорционально большой мясистый нос характерен для больных акромегалией. У пожилых пациентов, страдающих розовыми угрями, и у алкоголиков нос иногда увеличивается в размерах, становится дольчатым и багрово-красным («шишковидный» нос, или ринофима). У больных системной склеродермией нос узкий, истонченный, кожа над ним не собирается в складку. К деформации переднего отдела носа вследствие сморщивания его хрящевой части приводят риносклерома, туберкулез, рецидивирующий перихондрит. Западение спинки носа (седловидный нос) вызывают изменения костных его структур вследствии перенесенных травм, сифилиса или проказы. Отеки -- важный симптом многих заболеваний внутренних органов. Выраженность отечного синдрома может быть различной: от небольшой пастозности подкожной клетчатки до анасарки с выраженными отеками и скоплением жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс и др.). В организме взрослого человека может задерживаться до 3--5 л жидкости без появления видимых на глаз и устанавливаемых пальпаторно отеков (так называемые скрытые отеки). Для выявления периферических отеков используют: 1) метод пальпации -- надавливания большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек, голеней, крестца, грудины и т.п. При наличии отеков в этих местах остаются ямочки; 2) наблюдение за динамикой массы тела; 3) измерение количества выпитой жидкости и выделенной мочи (диурез). Последние два способа наиболее пригодны для установления скрытых отеков. Местные отеки чаще всего обусловлены: 1) регионарным нарушением венозного оттока (флеботромбоз, тромбофлебит) или лимфооттока (слоновость); 2) острой воспалительной реакцией кожи и подкожной клетчатки; 3) местной аллергической реакцией кожи, отеком Квинке. Распространенные отеки при заболеваниях сердца, почек и других внутренних органов обусловлены, как правило, сочетанием нарушении многих механизмов, участвующих в регуляции водно-электролитного баланса в организме, а также механизмов, способствующих удержанию жидкости в сосудистом русле: 1) повышением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения (например, при правожелудочковой сердечной недостаточности); 2) активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы почек, что способствует задержке натрия и воды в организме; 3) снижением онкотического давления плазмы при гипопротеинемии (нефротический синдром, тяжелые заболевания печени); 4) резким уменьшением процесса фильтрации в почках (почечная недостаточность, уремия); 5) нарушением сосудистой проницаемости (гломерулонефрит, васкулиты и др.). В каждом конкретном случае заболевания преобладающее значение в формировании отеков приобретают 1--2 механизма отечного синдрома. Отеки, в основе которых лежат нарушения венозного оттока (местные или распространенные), как правило, сочетаются с выраженным цианозом кожи. В других случаях цианоз не характерен и чаще всего отмечается бледность кожных покровов. Лимфатические узлы Большое значение для диагностики некоторых заболеваний внутренних органов (болезней системы крови, злокачественных новообразований, туберкулеза, других инфекционных и воспалительных заболеваний) имеет исследование периферических лимфатических узлов, расположенных в подкожной клетчатке. Лимфатические узлы выполняют барьерно-фильтрационную и иммунную функции. Лимфа, протекающая по синусам лимфатических узлов, профильтровывается через петли ретикулярной ткани: здесь задерживаются мелкие инородные частицы, попавшие в лимфатическую систему из тканей (микробные тела, опухолевые клетки и т.п.), а в лимфу поступают лимфоциты, образующиеся в лимфоид-ной ткани лимфатических узлов. В норме периферические лимфатические узлы представляют собой округлые или овальные образования размером от 5 до 20 мм. Они не выступают над уровнем кожи и поэтому не выявляются при осмотре. Однако некоторые из лимфатических узлов можно пропальпировать даже у здорового человека (подчелюстные, подмышечные, паховые). Они сравнительно небольших размеров, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом и с кожей. Существует мнение, что прощупываемые у здорового человека лимфатические узлы -- следствие перенесенных в прошлом местных воспалительных процессов. Пальпацию проводят кончиками пальцев, производя ими скользящие круговые движения в области предполагаемой локализации данной группы лимфатических узлов и по возможности прижимая их к более плотным образованиям (костям, мышцам). При пальпации подмышечных лимфатических узлов вначале отводят руку больного в сторону и устанавливают полусогнутые пальцы исследующего в подмышечной области. Затем приводят руку пациента к грудной клетке и одним скользящим движением руки сверху вниз пытаются прощупать лимфатические узлы. Пальпируя лимфатические узлы, обращают внимание на их размеры, форму, консистенцию, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфатическими узлами. В практической деятельности врач может встретиться с двумя типами изменений лимфатических узлов: 1) с распространенным, системным поражением, которое может быть обусловлено как воспалительными их изменениями (например, при некоторых инфекциях), так и изменениями, связанными с опухолевым разрастанием при некоторых заболеваниях крови; 2) с местным увеличением регионарных лимфатических узлов как воспалительного (локальные гнойные процессы), так и неопластического характера (метастазы рака). Лимфатические узлы угла нижней челюсти, подъязычные и подчелюстные лимфатические узлыувеличиваются при местных патологических процессах (воспаление, рак) в миндалинах, полости рта; околоушные и заушные -- при поражениях наружного и среднего уха; затылочные -- при патологических процессах в области волосистой части головы и на шее; шейные лимфатические узлы -- при поражении гортани и щитовидной железы (рак, тиреоидиты); надключичные лимфатические узлы слева -- при метастазах рака желудка (железа Вирхова) и т.д. Локтевые лимфатические узлы собирают лимфу от III, IV и V пальцев руки, подмышечные -- от I, II и III пальцев, а также из области молочной железы (рак, мастит). Особое диагностическое значение имеет обнаружение метастазов рака легкого в подмышечные лимфатические узлы. При воспалительных поражениях указанной локализации могут вовлекаться в патологический процесс также подключичные и даже надключичные лимфатических узлы. Воспалительное или опухолевое поражение молочных железнередко сопровождается увеличением подмышечных, подключичных, надключичных и парастернальных лимфатических узлов. Паховые лимфатические узлы собирают лимфу от половых органов и органов малого таза, а также тканей нижних конечностей, подколенные -- преимущественно из области задней поверхности голеней. Лимфатические узлы при островоспалительных лимфаденитах всегда болезненны, слегка уплотнены. Иногда, особенно при гнойно-некротических процессах в коже и нагноившихся ранах, между областью воспаления и увеличенными лимфатическими узлами можно заметить красноватый тяж, обусловленный воспалением соответствующих лимфатических сосудов (лимфангоитом). Осмотр и пальпация щитовидной железы При осмотре шеи составляют предварительную оценку размеров щитовидной железы. Затем проводится ее пальпация. Существуют два способа пальпации щитовидной железы — сзади и спереди, когда больной запрокидывает голову назад. При этом определяется увеличение щитовидной железы или одной из долей, что имеет важное значение для постановки диагноза. При пальпации долей и перешейка щитовидной железы оценивают величину, консистенцию, а также характер (диффузный или узловой) увеличения. Оценивается подвижность железы при глотании, наличие или отсутствие болезненности и пульсации в ее области НОГТИ При многих заболеваниях внутренних органов в результате трофических и других нарушений появляются различные изменения ногтей, чаще в виде поперечной и продольной исчерченности, повышенной ломкости и т.п. Некоторые из этих изменений настолько характерны, что позволяют сразу же заподозрить то или иное заболевание. Симптом «часовых стекол». Ногти при этом симптоме приобретают значительную выпуклость, как у часовых стекол,в большинстве случаев сочетаясь с утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног в виде барабанных палочек, которое возникает вследствие пролиферации мягких тканей ногтевых фаланг пальцев. Основными (хотя и не единственными) причинами симптомов «часовых стекол» и «барабанных палочек» являются: 1) длительные нагноительные процессы в легких (абсцессы, бронхоэктазы); 2) подострый инфекционный эндокардит; 3) некоторые врожденные пороки сердца и магистральных сосудов, сопровождающиеся выраженной тканевой гипоксией и цианозом; 4) билиарный цирроз печени. Койлонихии -- это ложкообразные вдавлення ногтей, сочетающиеся с их исчерченностью. Койлонихии чаще появляются при выраженном сидеропеническом синдроме (дефиците железа в организме), например, у больных с хроническими железо-дефицитными анемиями. Симптом наперстка -- точечные углубления на поверхности ногтевой пластинки, возникающие у больных псориазом. Ногти мутнеют, приобретают поперечную или продольную исчерченность, истончаются и атрофируются (онихолизис с дистрофическими изменениями ногтей. Точечные геморрагии под ногтевым ложем встречаются при выраженном нарушении сосудистой проницаемости, например, у больных васкулитом. Мышцы При исследовании мышц оценивают степень развития произвольной мускулатуры, тонус мышц, а также болезненность при их ощупывании. Атрофии мышцнередко возникают у ослабленных больных, у пациентов, страдающих некоторыми заболеваниями нервной системы, сопровождающимися параличом или парезом конечностей, а также при хронических поражениях суставов (см. ниже). При исследовании мышц важно также правильно охарактеризовать иногда встречающиеся непроизвольные сокращения мышц -- судороги. Различают: 1) тетанические судороги сравнительно длительные (от нескольких минут до нескольких часов) судорожные сокращения мышц (менингиты, бешенство, столбняк); 2) клонические судороги быстро следующие одно за другим судорожные сокращения мышц (например, при эпилептических припадках). Кости Определяют форму костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании и другие симптомы. При некоторых заболеваниях системы крови (лейкозах, миеломе, Ві2-дефицитной анемии) важным является определение болезненности костей при их поколачивании, а также наличие патологических переломов костей. 1) Из патологических деформаций костей чаще других встречаются деформации позвоночника. Различают: кифоз-- искривление позвоночника выпуклостью назад, нередко с образованием горба (gibbus); 2) лордоз-- искривление позвоночника выпуклостью вперед; 3) сколиоз-- боковые искривления позвоночника. Нередкообнаруживается сочетание кифоза и сколиоза (кифосколиоз). У больных с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева)наблюдается сочетание гиперлордоза шейного и кифоза грудного отделов позвоночника, что ведет к очень характерным изменениям осанки больного -- так называемая «поза просителя». Выраженные искривления позвоночника нередко приводят к существенным нарушениям функции легких и сердца, в частности, к развитию дыхательной недостаточности и легочного сердца. |