Модуль 1. Лекция 1. Лекция Введение в клинику. Деонтологические и психологические аспекты беседы с больным

• Название: Лекция Введение в клинику. Деонтологические и психологические аспекты беседы с больным
• Дата: 30.03.2023
• Размер: 69.9 Kb.
• Имя файла: Модуль 1. Лекция 1.docx
• Тип: Лекция; #1026024
• страница: 2 из 4

«Qui bene diagnoscit, bene curat» -- «Кто хорошо диагностирует, хорошо лечит». 

Важ­нейшими разделами клинической диа­гностики заболеваний внутренних ор­ганов являются изучение методов об­следования больного (врачебной диа­гностической техники), а также диа­гностического значения отдельных клинических проявлений болезни и ме­ханизмов их возникновения. Эти зада­чи и являются предметом семиотики-- науки о механизмах возникновения симптомов и синдромов заболеваний внутренних органов.

Несмотря на широкое распростране­ние современных инструментальных и лабораторных методов, основу клини­ческой диагностики составляют пять классических методов непосредствен­ного обследования больного:

расспрос, 

осмотр, 

пальпация, 

перкуссия,

аускультация. 

Однако без хорошего знания семиологического значения патологи­ческих симптомов и синдромов нельзя в полной мере овладеть основами клини­ческой диагностики.

ОСМОТР больного – самый простой и наиболее естественный метод исследования, основанный на зрительном восприятии врача.

Правила общего осмотра:

1.Хорошее освещение

2.Техника, т.е последовательность осмотра больного

3.Соблюдение плана осмотра

Обследование больного ВСЕГДА!! начинают  со сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни и только затем переходят к объективному обследованию и дополнительным методам!

Осмотр является основным объективным физическим методом клинического обследования. Он начинается при первом общении с пациентом.

Правила осмотра

1.    Осмотр лучше всего проводить при дневном освещении (либо при лампах дневного света).

2.    Следует применять боковое освещение (позволяет обнаружить пульсации на поверхности тела – верхушечный толчок сердца, экскурсию грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника)

3.    Туло­вище и грудную клетку лучше осматривать в вертикальном положе­нии обследуемого; живот — в вертикальном и горизонтальном поло­жениях

Осмотр включает оценку обще­го состояния больного, его сознания, по­ложения, телосложения, измерение тем­пературы тела, определение характерных для некоторых заболеваний особеннос­тей выражения лица, а также оценку со­стояния кожи, ногтей, волосяного по­крова, видимых слизистых оболочек, подкожной жировой клетчатки, лимфа­тических узлов, мышц, костей и суставов. Данные, полученные врачом при общем осмотре, имеют важнейшее диагностиче­ское значение, позволяя, с одной сторо­ны, выявить характерные (хотя нередко и неспецифические) признаки болезни, а с другой -- дать предварительную оценку тяжести патологического процесса и сте­пени функциональных расстройств.

Вначале производят общий осмотр больного, а затем отдельных участков его тела по областям: головы, шеи, туловища, конечностей, кожи, слизистых оболочек.

Представление об общем состоянии больного (удовлетворительном, средней тяжести, тяжелом) складывается у врача на протяжении всего обследования больного, хотя во многих случаях такая оценка может быть дана при первом же взгляде на пациента.

Сознание может быть ясным и спу­танным. 

Различают три степени нару­шения сознания:

Ступор -- состояние оглушения, из которого больного на короткое время можно вывести разговором с ним. Боль­ной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы мед­ленно, с запозданием .

Сопор (спячка) -- более выражен­ное нарушение сознания. Больной не реагирует на окружающих, хотя чувстви­тельность, в том числе болевая, сохране­на, на вопросы не отвечает или отвечает односложно («да -- нет»), реагирует на громкий окрик, тормошение при осмотре.

Кома: больной находится в бессоз­нательном состоянии, не реагирует на речь, обращенную к нему, на осмотр врача. Отмечается снижение или исчез­новение основных рефлексов. 



Могут встречаться ирритативные расстройствасознания (галлюцинации, бред).

М.б. и др. нарушения психического состояния подавленность, апатия, возбуждение и др.

Положение больного

Различают активное, пассивное и вынужденное положение.

Активное положение -- это возмож­ность активно передвигаться, по крайней мере в пределах больничной палаты, хотя при этом больной может испытывать раз­личные болезненные ощущения.

Пассивное положение -- такое состо­яние, когда больной не может самостоя­тельно изменить приданное ему поло­жение.

Вынужденным называют такое поло­жение, которое несколько облегчает стра­дания больного (боль, одышку и т.п.). Иногда вынужденное положение пациен­та настолько характерно для того или иного заболевания или синдрома, что позволяет на расстоянии поставить пра­вильный диагноз.

При приступе бронхиальной астмы (удушье, сопровождающееся резким за­труднением выдоха) больной занимает вынужденное положение сидя, упира­ясь руками о спинку стула, край крова­ти, колени. Это поз­воляет фиксировать плечевой пояс и подключать дополнительную дыхатель­ную мускулатуру, в частности мышцышеи, спины и грудные мышцы, помога­ющие произвести выдох.



При приступе сердечной астмы и отеке легких,обус­ловленном переполнением кровью со­судов малого круга кровообращения, больной стремится занять вертикаль­ное положение (сидя) с опущенными вниз ногами, что уменьшает приток крови к правым отделам сердца и дает возможность несколько разгрузить ма­лый круг кровообращения (положение orthopnoe).



Больные с воспалением листков пле­вры (сухим плевритом, плевропневмо­нией) и интенсивными плевральными болями часто занимают вынужденное положение лежа на больном боку или сидят, прижимая руками грудную клетку на стороне поражения. Такое положение ограничивает дыхательные движения воспаленных листков плевры и трение их друг о друга, что способству­ет уменьшению болей.



Многие больные с односторонними заболеваниями легких (пневмонии, аб­сцесс легкого, бронхоэктазы) стараются лежать на больном боку. Это положение облегчает дыхательную экс­курсию здорового легкого, а также уменьшает поступление мокроты в круп­ные бронхи, рефлекторно вызывающее мучительный кашель. 

Аппендицит - положение лежа на спине с подтянутой к животу правой ногой уменьшает боль.

Менингит: положение   на   боку   с   запрокинутой   головой   и приведенными   к   животу   согнутыми   в   коленных суставах ногами

Опухоль поджелудочной железы: положение   лежа   на   животе   вследствие   снижения давления на чревное ("солнечное") сплетение уменьшает боль.



Паранефрит: положение лежа на больной стороне с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах

Перелом ребер: положение лежа на непораженной стороне (здоровом боку), поскольку прижатие переломанных ребер к койке усиливает боль в грудной клетке

Перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки: коленно-локтевое положение

Плеврит сухой: положение лежа на пораженной стороне (больном боку) уменьшает боль в грудной клетке вследствие ограничения движения плевральных листков во время дыхания

Перикардит экссудативный: положение сидя, согнувшись вперед или положение лежа на правом боку

Стенокардия: положение стоя, замирая (движения вызывают усиление боли в области сердца и за грудиной)

Хромота перемежающаяся: положение стоя (остановка после прохождения определенной дистанции) уменьшает боль в ногах

Язва на задней стенке желудка: положение лежа на животе вследствие снижения давления на чревное ("солнечное") сплетение уменьшает боль.

Телосложение

Нормостенический тип характери­зуется правильным телосложением с пропорциональным соотношением час­тей тела, хорошо развитой скелетной му­скулатурой, правильной формой груд­ной клетки с реберным углом, прибли­жающимся к прямому.

Астенический тип отличается пре­имущественным развитием тела в длину, мышцы слабо развиты, плечи покатые, длинная шея, грудная клетка узкая и пло­ская (ее поперечный размер значительно превышает переднезадний), эпигаст-ральный угол узкий (меньше 90°). Ребра идут косо, межреберные промежутки увеличены. Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке.

Гиперстенический тип от­личаются преимущественным разви­тием тела в ширину; среднего или ни­же среднего роста, повышенного пита­ния, мышцы развиты хорошо. Плечи широкие, шея короткая. Живот увели­чен в объеме. Грудная клетка у гиперстеников широкая, ее переднезадний размер увеличен и приближается к по­перечному. Эпигастральный угол ту­пой (больше 90°), ребра расположены более горизонтально, межреберные промежутки узкие.



а)-нормостенический тип, б)-астенический тип, в)-гиперстенический тип

Оценка конституционального типа имеет определенное диагностическое значение. У людей астенического типа относительно небольшое сердце, распо­ложенное вертикально «висячее серд­це», более низкое стояние диафрагмы, границы легких, печени, желудка, почек нередко опущены. 

Для астеников харак­терна гипотония, снижение секретор­ной и моторной активности желудка, гиперфункция щитовидной железы и ги­пофиза, более низкий уровень гемогло­бина, холестерина, глюкозы крови. Они чаще болеют язвенной болезнью двенад­цатиперстной кишки, тиреотоксикозом, неврозами, туберкулезом.

У людей гиперстенического типа от­носительно большие размеры сердца и аорты, высокое стояние диафрагмы, склонность к более высокому уровню АД, повышенному содержанию гемо­глобина, холестерина, глюкозы крови. Они чаще болеют ожирением, ишемической болезнью сердца, гипертоничес­кой болезнью, сахарным диабетом, обменно-дистрофическими заболевания­ми суставов.

Оценка роста и массы тела

Диапазон нормального роста - 155 – 180 см.

Рост выше 200 см – гигантский

Рост ниже 120 см – карликовый

Индекс массы тела (ИМТ) = масса тела (кг)  :  рост (м)2

Диапазон

                    18,5–24,9 – норма

                    25–29,9 – избыточная масса тела

                    30 и более – ожирение I, II и III ст.

Кожа

При исследовании кожи обращают внимание на ее цвет, влажность, элас­тичность, состояние волосяного покрова, наличие высыпании, кровоизлиянии, сосудистых изменений, рубцов и т.д.

Окраска кожи. Практикующий врач чаще всего сталкивается с несколькими вариантами изменения цвета кожи и ви­димых слизистых оболочек: бледностью, гиперемией, цианозом, желтухой и ко­ричневатым (бронзовым) цветом кожи.

Бледность может быть обусловлена двумя основными причинами:

1)      анемиями любого происхождения с уменьшением числа эритроцитов и со­держания гемоглобина в единице объема крови

2)        патологией периферического кро­вообращения:

а)  склонностью к спазму периферических артериол у больных с аортальными пороками сердца, гипертоническим кризом, некоторыми заболеваниями почек ;

б) перераспределением крови в организме при острой сосудистой недоста­точности (обморок, коллапс) в виде депонирования крови в расширенных сосудах брюшной полости, скелетных мышцах и, соответственно, уменьшения кровенаполнения кожи и некоторых внутренних органов.

Следует иметь в виду также конститу­циональные особенности цвета кожи у лиц с астеническим конституциональным типом (глубокое расположение под кожей капилляров или слабое их развитие) и ин-дивидуальные реакции периферических сосудов (склонность к рефлекторному спазму) на эмоции, стресс, холод, которые встречаются даже у здоровых людей.

Бледность кожи, обусловленная анемией, обязательно сопровождается бледностью видимых слизистых оболочек и конъюнктив, что не характерно для случаев   конституциональной   бледности и бледности, возникшей в результате спазма периферических сосудов.

Красный цвет кожи (гиперемия) может быть обусловлен двумя основными причинами:

1)      расширением периферических сосудов: лихорадки, перегревание, под воздействием препаратов (никотиновая кислота, нитрат), алкоголь, местное воспаление ожоги, нервно-психическое возбуждение (гнев, страх, стыд и т.д.)

2)      увеличением содержания гемоглобина и числа эритроцитов в единице объема крови (эритроцитоз, полицитемия). В этих случаях гиперемия имеет своеобразный багровый оттенок, сочетаясь с легкой синюшностью кожи (цианозом).

Следует иметь в виду также склонность к красноватой окраске кожи у лиц гипер-стенического конституционального типа.

Цианоз -- синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное увеличением в периферической крови (на ограниченном участке тела или диффузно) количества восстановленного гемоглобина.

Цианоз появляется, если абсолютное количество восстановленного гемоглобина в крови превышает 40-50 г/л. (общее к-во в норме Hb - 120-15- г/л).

различают три вида цианоза: 

1) центральный цианоз развивается в результате недостаточной оксигенации крови в легких при различных заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся дыхательной недостаточностью. Это диффузный (теплый) цианоз лица, туловища, конечностей, часто имеющий своеобразный сероватый оттенок;

2) периферический цианоз (акроцианоз) появляется при замедлении кровотока на периферии, например, при ве­нозном застое у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью. В этих случаях увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина (больше 40--50 г/л),

преимущественно в дистальных отделах  (цианоз кончиков пальцев рук и ног, кончика носа, ушей, губ). Конечности при этом на ощупь холодные в связи с резким замедлением периферического кровотока; 3) ограниченный, местный цианоз может развиться в результате застоя в периферических венах при их сдавлении опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или при тромбозе вен (флеботромбоз, тромбофлебит).

Желтуха  в  большинстве   случаев обусловлена пропитыванием кожных покровов и слизистых оболочек билирубином при увеличении его содержания в крови. В соответствии с основ­ными причинами гипербилирубинемии   различают   три   разновидности желтухи:
1) паренхиматозная (при поражении печеночной паренхимы);

2)  механическая (при обтурации об­щего желчного протока камнем или сдавлении его опухолью);

3)  гемолитическая (при усиленном гемолизе эритроцитов).

Начальные признаки неинтенсив­ной желтухи (субиктеричность) лучше всего выявляются при осмотре склер, мягкого неба и нижней поверх­ности языка.

Бронзовое (коричневое) окрашивание кожи наблюдается при недостаточнос­ти надпочечников. Коричневатая пиг­ментация обычно проявляется не диффузно, а в виде пятен, особенно на ко­же открытых частей тела (лицо, шея, кисти рук), а также в местах, подверга­ющихся трению (в подмышечных впа­динах, в области поясницы, на внут­ренних поверхностях бедер, половых органах) и в кожных складках ладоней.

Кожные сыпи и повреждения. Кожные высыпания и геморрагии встречаются при многих заболеваниях внутренних органов, являясь их важным диагности­ческим признаком. Отдельные кожные высыпания (или морфологические эле­менты) затрагивают разные слои кожи: эпидермис (1), дерму (2), подкожную клетчатку (3), а в ряде случаев и придатки кожи: потовые желе­зы (4), сальные железы (5), волосяные фолликулы (6). По своим морфологиче­ским свойствам, наличию и характеру воспалительной реакции и другим при­знакам кожные сыпи существенно отли­чаются друг от друга.

Пятно(macula) отличается изменени­ем цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающемся над окружающими тканями и по плотности не отличающем­ся от здоровых участков кожи. Воспалительные пятна харак­теризуются воспалением эпидермиса и дермы и сопровождаются расширением сосудов дермы. Они встречают­ся при дерматитах, вторичном сифилисе и других заболеваниях. К невоспалительным пятнам относят: 1)  родимые пятна, nevus; 2)сосудистые родимые пятна, обусловленные не­ правильным развитием сосудов (телеангиэктазии); 3)депигментированные пятна; 4) геморрагические пятна в виде петехий (мелкоточечных кровоизлияний) и синяков.

Воспалительные пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и вновь появляются после прекращения давле­ния. Невоспалительные пятна при надавливании на кожу не исчезают.

Узелок(papula) представляет собой небольшое (от 2--3 мм до 1 см), резко от­граниченное плотное образование, не­сколько возвышающееся над кожей и обусловленное воспалительным разрас­танием верхних слоев дермы. Папулы встречаются при дерматитах, кори, красном плоском лишае, вторич­ном сифилисе и других заболеваниях .

Узел(nodus) -- резко отграниченное и выступающее над поверхностью кожи образование округлой формы и достаточ­но больших размеров (больше 3--4 см), исходящее из глубоких слоев дермы, под­кожной жировой клетчатки. Врач нередко сталкивается с различны­ми невоспалительными узлами, обуслов­ленными новообразованиями кожи: фибромой кожи, липомой, ретикулосаркомой.

Волдырь(urtica) представляет собой возвышающееся над поверхностью ко­жи бесполостное образование, разно­образной, иногда причудливой формы, размером от 3--4 мм до 10 см и более. Уртикарные элементы, поя­вляющиеся при остром воспалении поверхностного сосочкового слоя дер­мы, сопровождающегося значительным расширением капилляров, чрезвычайно характерны для крапивницы, аллергического дерматита и др. Появление волдырей, как правило, сопровождается сильным зудом кожи.

Пузырек(vesicula) -- это поверхност­ное, слегка выступающее над окружаю­щей кожей полостное образование разме­ром от 1 до 5 мм, исходящее из эпидерми­са. В полости пузырька обычно содержится серозная воспалительная жидкость. Пузырьки встречаются при her­pes zoster, дерматитах, экземе и других заболеваниях.

Пузырь(bulla) - поверхностный по­лостной морфологический элемент, по­добный пузырьку, но больших размеров (до 3--5 см), содержащий серозную, кровянистую или гнойную жидкость. Буллезные пузыри на коже встречаются при токсико-аллергических дерматитах, ожогах II--III степени, пузырчатке, стрептококко­вом импетиго и т.п.

Гнойничок(pustula) -- это островоспа­лительное округлое образование разме­ром от 1 до 10 мм, с гнойным содержи­мым, обычно располагающееся в области волосяных фолликулов. В этих случаях пустула носит название фоллику­лярного гнойничка (фолликулита).

Фурункул(furunculus) -- острое гнойно-некротическое воспаление во­лосяного фолликула, рас­пространяющееся на окружающие тка­ни (дерму, подкожную клетчатку). Фу­рункул представляет собой плотное, болезненное, выступающее над поверх­ностью кожи образование При вскрытии фурункула от­торгается некротический стержень и нередко образуется рубец.

Карбункул (carbunculus) -- наиболее тяжелая форма гнойно-некротического поражения кожи и подкожной клетчат­ки, обычно развивающегося из несколь­ких слившихся фурункулов. Отмечаются значительная отечность, болезненность и гиперемия кожи над областью карбункула, а при его созревании выделяется густой желтовато-зеленоватый гной, часто с примесью крови.

Гидраденит (hidradenitis) -- острое гнойное воспаление потовых желез и окружающих тканей, чаще в подмышечной области. По клиниче­ским проявлениям очень напоминает фурункул -- это плотное болезненное образование со значительным покрас­нением кожи над ним. После вскрытия гидраденита выделяется гной и в последующем может образовываться рубец.

Ссадина(excoriatio) - линейный де­фект кожи в пределах эпидермиса и дермы.

Язва(ulkus) -- более глубокое и рас­пространенное нарушение целостности кожи (эпидермиса и дермы), подкожной клетчатки, мышц, иногда достигающее костей. Нередко язвы возни­кают в результате расстройств кровооб­ращения (при варикозном расширении вен, тромбофлебитах, а также при стенозирующих поражениях артерий ниж­них конечностей). Часто глубокие и распространен­ные изъязвления (пролежни)появля­ются у тяжелых ослабленных больных с острым или хроническим нарушени­ем кровообращения, трофическими расстройствами при поражениях го­ловного и спинного мозга. Пролежни обычно локализу­ются в участках кожи, подвергающих­ся постоянному давлению (в области крестца, ягодиц, лопаток, пяточной кости и т.п.).