лекции МК 2020. Лекция1 Предмет и задачи медицины катастроф, основные формирования всмк
 Скачать 165.95 Kb.
|
|
Тема: 2.10. Травматический шок. Синдром длительного сдавления. МЕХАНИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ. РАНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, СОСУДОВ. ПОКАЗАТЕЛИ ТЯЖЕСТИ МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ. Виды травм. Классификация. Общей особенностью травм является, как правила, острое, внезапное возникновение ― даже в тех случаях, когда человек допускает возможность, вероятность повреждения. Среди травм, ран различаются: механические, термические, химические, электрические и др. Механические травмы подразделяются на: - Изолированные. Множественные (в пределах одного или нескольких органов, регионов), сочетанные, совмещенные (множественные + сочетанные); в целом объединяются в единую группу ─ политравма. Комбинированные (механическая + ожоговая травмы, механическая + химическая и пр.); - Проникающие, непроникающие; - Острые, тупые; - Острые: сверхпороговые (например, переломы костей скелета, размозжения, отрывы конечностей), субпороговые (вывихи,подвывихи); - Тупые: ушибы, сотрясения (ушибы, сотрясения сердца); - Малого, но частого, в основном однотипного длительного механического воздействия (например, патологическая функциональная перестройка костной ткани при работах с пневматическими инструментами, отбойными молотками и пр.); - Сдавления (длительного сдавления); - Ранения мягких тканей, внутренних органов. По протяженности: обширные, ограниченные (локальные). По локализации выделяются травмы: - Головы, лица, глаз; - Черепа, мозга; травмы мозга (сотрясения мозга), черепно ─ мозговые травмы; - Шеи, груди, живота, таза, промежности, половых органов, конечностей; с повреждениями (без повреждений) внутренних органов, крупных (магистральных) сосудов; - Костей скелета. Одной из важнейших задач немедика (спасателя) является определения степени тяжести состояния пострадавшего, так как без этого невозможно оказать адекватную медицинскую помощь. При определении тяжести состояния следует ориентироваться на две основные группы признаков, из которых первая определяет тяжесть травмы, вторая ─ реакцию организма на травму. Тяжесть механической травмы. Характеризуется пятью основными показателями: - Наличие повреждений жизненно важных органов и систем ─ в первую очередь тех из них, которые являются «воротами смерти»: сердца, органов дыхания (легких), мозга. - Кровопотеря, объем. - Вид травмы: единичная и множественная, сочетанная, политравма; закрытая, открытая; комбинированная. - Локализация травм по регионам: голова, грудь, живот, таз, конечности. - Число пораженных регионов. Каждый из этих показателей может быть причиной тяжелого или крайне тяжелого состояния. В особенности это касается «ворот смерти», массивной кровопотери, сочетанных, комбинированных травм. При сочетании двух или более показателей резко возрастают степень тяжести, а также быстрота прогрессирующего утяжеления пострадавших. Наиболее тяжелое сочетание имеют травмы: - открытые(проникающие); - множественные, например, переломы нескольких костей скелета или два и более переломов одной кости; - сочетанные, характеризующиеся особо тяжелым течением ─ перелом одной или более костей + травмы (ранения) внутренних органов живота, или груди, или таза, или в сочетаниях: + живот + грудь; + живот + таз; + грудь +таз; + живот + грудь + таз. Чем большее число регионов повреждено, тем более тяжелее состояние пострадавших; в последних случаях ─ на уровне несовместимости с жизнью; - черепно – мозговые травмы; - проникающие ранения груди, живота; - тупые травмы живота (часто отмечаемые повреждения паренхиматозных органов, внутренние кровотечения); - повреждения двух и более регионов (см. выше); - комбинированные травмы ─ механическая + термическая (ожоговая, обморожение); или механическая + лучевая и др. Для этих травм особенно характерна триада: синдром взаимного утяжеления (каждая травма способствует более тяжелому течению других травм) быстрое активное прогрессирование; развитие тяжелого шока. Политравма Под термином политравма («множественная травма») подразумеваются одновременные повреждения двух (или более) органов в пределах одной системы: костей сегментов конечностей; двух (или более) органов одной плоскости. К политравме относятся главным образом множественные, сочетанные повреждении. Под сочетанными травмами понимают одновременные повреждения внутренних органов и двух (или более) областях; внутренних органов опорно – двигательного аппарата, или (и) черепа, таза. Выделяется также комбинированная травма. Все виды подобных травм объединяются в одно общее понятие ─ «политравма». Эти травмы возникают при стихийных бедствиях, катастрофах и авариях на производстве, дорожно – транспортных (автомобильных, железнодорожных) происшествиях. Известно, что вследствие дорожно – транспортных происшествий в мире ежегодно от тяжелых множественных, сочетанных травм погибают 300 тысяч человек, инвалидами становятся около 8 млн. Основные особенности политравм: 1. преобладание тяжелых множественных, сочетанных повреждений: среди погибших во 2-м ─ 4-м периодах догоспитального этапа и на госпитальном этапе они отмечаются в 90 – 95%; 2. повреждения нескольких областей, регионов: двух – в 55,8%, трех – в 32,4%, четырех – в 10,1%, пяти – 2%; 3. множественность особо сложных для диагностики травм – селезенки, печени, легких, мочевого пузыря; 4. массивные кровоизлияния, кровопотери; 5. четко выраженные синдромы: взаимного отягощения, взаимного усреднения (травмы живота и позвоночника), наложения (сочетания) признаков; 6. особо частое развитие шока, терминальных состояний; 7. раннее развитие эндогенной интоксикации, гнойно – септических осложнений, сепсиса; 8. трудности распознавания, нередкая неотчетливость, смешанность проявлений; 9. трудности лечения; 10. большая смертность – особенно в начальном периоде догоспитального этапа. Даже в высокоспециализированных медицинских учреждениях второго этапа она составляет 33,6% - 36%, при повреждении более трех анатомических областей – 75%. В первые сутки погибают 49,8% пострадавших с политравмой. Среди умерших множественные, сочетанные повреждения отмечаются в 44,6%. ПМП при закрытых травмах: ушибы, растяжения, вывихи, переломы. 1. Обезболивание 2. Тугое бинтование 3. Транспортная иммобилизация 4. Холод к месту травмы (по возможности) 5. При повреждении суставов, костей - не вправлять и не сопоставлять обломки 6. Эвакуация в ЛУ. ШОК Шок – это реакция организма на травму. Он служит интегрирующим показателем тяжести поражения. Основные виды шока: травматический, геморрагический (при массивной кровопотере), ожоговый, септический (в условиях присоединившейся инфекции, сепсиса), анафилактический. В результате травмы происходит прогрессирующее утяжеление состояния пострадавшего. Динамика утяжеления представлена цепью непрерывного, с различной, но нарастающей скоростью (в зависимости от тяжести травмы) развивающихся событий: - шок І степени или легкий (отмечается в основном при легких травмах) - шок ІІ степени (средней тяжести) -шок ІІІ степени (тяжелый) – терминальное состояния - шок ІV степени - преагональное состояние – терминальная пауза – агония − клиническая смерть. Процесс завершается биологической смертью. Диагностика шока в начальном периоде догоспитального этапа основывается только на комплексной оценке особенностей клинических проявлений: сознания, степени заторможенности; характеристик зрачков, взгляда; состояния кожных покровов; частоты и характера пульса на лучевых или сонных (предпочтительно) артериях; частоты, глубины, характера дыхания; состояния мелких сосудов (капилляров) ногтевых лож; состояния скелетных мышц ( тонуса их); температуры тела и др. Для медицинского персонала одним из важнейших, во многом определяющих признаков служат показатели АД. Травматический шок – удар, потрясение − своеобразная ответная реакция организма на механическую травму (действия ударной волны, взрыва, сдавления тяжелыми предметами, обрушивающимися конструкциями здания, падение с высоты и др.). При травматическом шоке нарушаются: Нейро – эндокринная система; Гемодинамика; Дыхание; Обмен веществ; Структура клеток и тканей. Все эти нарушения не изолированы, а взаимосвязаны и взаимообусловлены. Основные начальные признаки травматического шока: Бледность кожных покровов, холодный липкий пот; Апатичность, вялость, заторможенность пострадавшего; Учащение пульса до 120 ударов минуту и ослабление его. Чем тяжелее шок, тем чаще и слабее пульс! Гипотония (систолическое АД ниже 80 мм.рт.ст.). ОКАЗАНИЕ ДМП ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ. ЦЕЛИ: Остановка наружного кровотечения. Восстановление внешнего дыхания. Адекватное обезболивание. Постарайтесь по возможности удобно уложить и успокоить пострадавшего. Помните: на начальной стадии травматического шока немаловажное значение имеет эмоциональное состояние человека! Остановите наружное кровотечение любым способом: давящая повязка из ППИ, наложение жгута или закрутки, максимальное сгибание конечности, фиксируемое ремнем, бинтом, косынкой и другими подручными материалами. Введите обезболивающее внутримышечно из шприца – тюбика (промедол из АИ). Помните: при ЧМТ и ранениях живота вводить наркотики нельзя, обезболивание проводите ненаркотическими анальгетиками (анальгин). На рану наложите асептическую повязку из ППИ, на рану груди – окклюзионнуую. Осуществите надежную транспортную иммобилизацию (шины, подручные средства). При нарушении дыхательной функции – дыхательные средства (эфедрин 5% раствор, кордиамин). При возможности проведите искусственную вентиляцию легких (мешок Амбу и др.). При нарушении сердечно – сосудистой деятельности введите сердечные средства (кофеин бензоат натрия 20%). Дайте выпить антибактериальные таблетки из АИ при наличии открытых ран и запить водой из фляжки. Такие пострадавшие подлежат эвакуации из очагов поражения в первую очередь в лечебные учреждения второго этапа для квалифицированной и специализированной помощи быстро и максимально щадящее. Во время транспортировки необходимо перелить не менее 1 литра внутривенно готовых плазмозаменяющих растворов (раствор Рингера, Реополиглюкин). Первая врачебная помощь при травматическом шоке. Основная задача – остановить кровотечение любым способом! Ликвидировать воздействие травмирующего агента; а) обеспечить покой; б) бережно перекладывать пострадавшего; - сделать подходящую укладку; - уложить в функционально выгодное положение; - освободить от стесняющей одежды; - закрыть раны повязками; - иммобилизировать конечности. Блокирование болевого синдрома: Вводить анальгетики внутривенно, чтобы укорить их действие (промедол, морфин, фентанил, допускается комбинирование с седативными препаратами-сибазон, реланиум); Местные анестезиновые блокады. Немедленное восполнение ОЦК. а) в/в капельное вливание кристаллоидных растворов ((изотонических, электролитов и глюкозы). Общий объем 1000 – 1500 мл.). А также коллоидных растворов (полиглюкина, желатиноля – 1000 – 1500 мл). б) опустить головной конец, но при повышении систолического АД 100 мм.рт.ст., вернуть в горизонтальное положение. в) в случае большой кровопотери, когда у пострадавшего эритроцитов 2 млн в 1 мм³ крови (гематокрит 20 – 25%) начать трансфузии эритроцитарной массы, цельной крови. Для ликвидации последствий шока применяют глюкокортикостероиды, антиаритмические препараты, проводится коррекция ацидоза, стимулируется диурез, вводится гепарин. После выполнения противошоковых мероприятий пострадавших следует немедленно эвакуировать для оказания им квалифицированной медицинской помощи. Мероприятия во время транспортировки больного: Транспортировка осуществляется при продолжающейся инфузионной терапии, например, растворов полиглюкина или желатина. При шоке ІІІ─ІV степени желательно также проводить ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом, в соотношении 2:1) Во время транспортировки необходимо тщательное наблюдение за состоянием, т.к. возможно расстройство дыхания (нарушение ритма, резкая одышка при расстройстве дыхания проводится ИВЛ, интубация трахеи. Пациентов в тяжелом состоянии при транспортировке санавиацией, желательно, чтобы полет проходил на небольшой высоте (2500 – 3000м) и, что особенно важно, постоянной высоте! Если больной интубирован или ему произведена трахеостомия, перед полетом следует выпустить воздух из надувной манжетки эндотрахеальной трубки и заполнить ее изотоническим раствором натрия хлорида, т.к.при снижении окружающего давления воздуха, последняя может обтурировать трахею. Инструктаж медперсонала, осуществляющего транспортировку авиатронспортом Больного следует уложить на левый бок с опущенной головой. Кроме того, в полете на большой высоте воздух в емкостях и трубках для в/в инфузии расширяется, что делает проблему воздушной эмболии актуальной для авиатранспорта. Воздушная эмболия может быть настолько серьезной, что может вести к гемодинамической дестабилизации и шоку. Другие проблемы, связанные с авиатранспортом: а) может усилиться гипоксия; б) с подъемом на высоту нарушается насыщение гемоглобина кислородом; в) емкостное оборудование расширяется с подъемом на высоту. Манжеты эндотрохиальных трубок необходимо заполнить водой; давление воздуха в спасательных жилетах и манжетах − снизить. При посадке – действия должны быть противоположными. ПОМОЩЬ ПРИ СДС Синдром длительного сдавления (СДС) – один из наиболее тяжелых видов травм, возникающих при различных катастрофах и стихийных бедствиях в результате завалов, разрушений зданий, оползней. При СДС развитие патологического процесса обусловлено: - ишемией в сочетании с венозным застоем частей тела, подвергшихся сдавлению; - сдавлением с травматизацией нервных стволов; - разрушением тканей с последующим освобождением токсических продуктов. Основные компоненты патологического процесса при СДС начинают развиваться в процессе компрессии и особенно интенсивно появляются после освобождения частей тела от сдавления. Длительное болевое раздражение в результате повреждения периферических нервных стволов, тяжелые психоэмоциональные нарушения снижают приспособительные и защитные реакции организма, способствуют более быстрому нарушению функции органов дыхания, кровообращения, угнетению мочеотделения, развитию симптомокомплекса, характерного для травматического шока. В частях тела, расположенных дистальнее места сдавления, возникают резкие нарушения артериального и венозного кровотока, которые приводят к развитию тяжелой ишемии, сопровождающейся гипоксией и метаболическим ацидозом. Впоследствии развивается острая почечная недостаточность и тяжелая интоксикация. Наиболее тяжелые нарушения связаны с массивным разрушением мышечной ткани и кожи в зоне сдавления. После освобождения у пострадавшего быстро развивается отек сдавленного участка, вплоть до появления пузырей. Важным патологическим фактором при СДС является интоксикация. После освобождения из поврежденных мышц начинают поступать в кровь токсические продукты, особое значение придается миоглобину. Миоглобин в кислой среде в извитых канальцах почек выпадает в осадок в виде кислого гематина, блокируя канальцевую систему почек. Миоглобин за счет токсического действия вызывает дегенерацию почечного эпителия, что ведет к развитию миоглобинурийного нефроза. В развитии этого процесса играет важную роль и возникновение спазма почечных артерий. Развитие острой почечной недостаточности является одним из наиболее ярких проявлений нарушения гемодинамики и метаболизма при СДС. Острая почечная недостаточность при СДС наблюдается у 20,3 – 38,8% пострадавших, характеризуется быстрым снижением диуреза и азотомией. Комплекс патологических изменений определяет клиническую картину СДС, которая имеет три периода. І период – ранний, 24 -48 часов после освобождения от сдавления. Для этого периода характерны явления, непосредственно связанные с травмой: нерво – болевые и психоэмоциональные реакции, последствия крово – и плазмопотери, дыхательные и гемодинамические нарушения, перегревание или переохлаждение. Появляются специфические симптомы – признаки гемоконцетрации, патологические изменения состава мочи, острой почечной недостаточность, токсемии. Поврежденный участок быстро отекает и становится плотным. Кожа бледная, багрово-синяя, в области максимального сдавления – геморрагические пузыри, увеличивается чувствительность в дистальных отделах. В зоне повреждения – боли. ІІ период − промежуточный, от 3-4 дней до 1,5 месяцев. Характеризуются сложной клинической картиной, в которой выделяется появление острой почечной недостаточности. На фоне олигоанурии на 4-7 сутки появляются уремия. Могут быть сильные боли в пояснице, картина «острого живота» из-за напряжения капсулы почек. Далее развивается ацидоз. Среди патологических изменений внутренних органов отмечается отек головного мозга, пневмония, поражения печени, почек. Отек сдавленного участка медленно спадает, боль слабеет. Нередко присоединяется гнойная раневая инфекция, очаговый некроз кожи. При сравнительно легком течении болезни функция почек начинает восстанавливаться. ІІІ период – поздний. Характеризуется преобладанием местных симптомов. Улучшается общее состояние. Однако при тяжелых повреждениях полной нормализации функции внутренних органов и пораженных тканей не происходит. На пораженных участках наблюдаются некрозы кожи и глублежащих тканей, обширные язвы, остеомиелиты, артриты, тромбофлебит, возможна генерализация гнойной инфекции. В зависимости от тяжести травмы выделяют четыре формы: 1. Легкая – возникает при раздавливании сравнительно небольших объемов мягких тканей, время сдавления не превышает 4 часов. При этом общее проявления выражены нечетко, преобладают местные изменения. 2. Средней тяжести – сдавление нескольких сегментов или всей конечности в течение 3-4 часов. Отмечаются умеренные расстройства гемодинамики и дыхания, картина острой почечной недостаточности с периодом олигоанурии длительностью 5-14 дней. Сроки лечения составляют 1,5-3 месяца, летальность до 30%. 3. Тяжелая – сдавление одной или 2-х конечностей в течении 4-7 часов. Характеризуется выраженным шоком, острой почечной недостаточностью с периодом олигоанурии 14-21 суток. Летальность 30-70%. 4. Крайне тяжелая – при сдавлении больших массивных тканей от 8 часов и более. Быстрое развитие тяжелого шока, дыхательной и почечной недостаточности, приводящих к смерти в течении 2-3 суток. Выживают отдельные пострадавшие. Первая помощь. Оказывается на месте происшествия. Устранение боли, уменьшение психоэмоционального напряжения у пострадавших в очаге катастрофы следует начинать, по возможности, еще до освобождения от сдавливающего фактора: введение наркотических или ненаркотических анальгетиков, седативных средств. Осуществляются меры по остановке наружного артериального кровотечения- наложения жгута на корень конечности. После освобождения от сдавливающего агента необходимо тугое бинтование сдавленного участка эластичным бинтом. Раны закрывают асептическими повязками. Холод к участкам сдавления. Иммобилизация поврежденных конечностей. При отсутствии тошноты и рвоты – обильное, лучше солее – щелочное питье. Ингаляция кислорода. Эвакуация пораженных с СДС должна осуществляться в первую очередь, лежа на носилках, наиболее щадящим транспортом. Лекция №7 |