Майкл Дж[1]. Наука о гибкости. Литература ббк 75. 0 А52
 Скачать 10.31 Mb.
|
ГЛАВА 14 IIIII II I Нейтральный Нормальный предел N. 
IV тественного вращения и скольжения в суставе» (Kaltenborn, 1989). Поэтому он считает, что «более рациональным является первоначальное изучение наличия нормального скольжения и, в случае необходимости, восстановление скольжения путем мобилизации сустава, прежде чем продолжать использовать другие методы лечения». IV N.L. N.L. б Рис. 14.1. Положение и амплитуда ступени мобилизации, представленная: а — горизонтально; б — вертикально; в — на диапазоне вращения (Grieve, 1991) Метод Кальтенборна предусматривает использование трех типов движения. Первым из них является трансляторное скольжение, т.е. движение, выполняемое параллельно плоскости воздействия. Движение является прямолинейным. Вторым движением является тракция — пассивное прямолинейное движение кости под прямым углом, направленное в сторону, противоположную плоскости воздействия. Наконец, третий тип движения — сжатие. Оно осуществляется путем перпендикулярного движения кости по направлению к плоскости воздействия. На основании этих типов движения Кальтенборн определил три ступени движений. Тракция ступени I предусматривает очень небольшую амплитуду движения сустава. Сустав попросту «освобождается». Тракция сустава не приводит к нагрузке на капсулу. Наоборот, она уравнивает мышечное напряжение, силу сцепления и атмосферное давление, действующее на сустав. Ступень II предусматривает тракцию и скольжение суставных поверхностей для напряжения тканей, расположенных вокруг сустава. Амплитуда тракции и скольжения ступени III является достаточной, чтобы вызвать растяжение тканей, пересекающих сустав. Согласно Кальтенборну (1989), тракцию и скольжение целесообразно использовать для следующих целей. Тракция Ступень I Ступень II Ступень III Скольжение Ступень II Ступень III Устранить болевые ощущения. Используется при выполнении скользящих мобилизаций. Устранить болевые ощущения. Протестировать движение «игры» суставов. Увеличить подвижность (тракция-мобилизация). Протестировать движение «игры» суставов. Протестировать движение «игры» суставов. Увеличить подвижность (скольжение-мобилизация). Протестировать движение «игры» суставов. 236 вращение одной костной поверхности на другой; скольжение или смещение одной суставной поверхности относительно другой; ротацию; компрессию или уменьшение суставного пространства между суставными сочленениями; дистракцию (отделение суставных поверхностей). Пассивная Диапазон движения Мобилизации Без -р Колебание -г-1 "толчка" -III LIV Прогрессивное колебание - Растягивание Изометрическое "Толчок" ■ т- Хирургическое г- Общее
Рис. 14.2. Мобилизация: классификация (Prentice, 1990) Физиотерапия I Мануальная терапия Корректировка (Мануальная терапия позвоночника) Тракция Мобилизация Манипуляция  Манипу- Точечный Мы- Краниаль- Анта- ляция на массаж щечная ный гонист мягкой энергия ткани Специфическая манипуляция Неспецифическая манипуляция Диапазон движения Артикуляторный Пружинистый Противорастяжение Функциональный Рис. 14.3. Виды мануальной терапии (Kranz, 1988) Действие мануальной терапии. С начала развития хиропрактики и остеопатии предлагались всевозможные гипотезы объяснения действия манипулятивной терапии. Так, Дженс (1975) приводит полное описание 7 гипотез, а Халдеман (1978) — 14. 238  Глава 14' Мобилизация, "игра"суставов,.манипуляция..  Противопоказания к применению манипуляции. Как мы уже отмечали, всем формам мануальной терапии свойственна определенная степень риска. Перечни противопоказаний к ее применению можно найти в различных работах (Kleynhans, 1980), что подтверждает обязательность знаний механизмов действия различных форм мануальной терапии.ТОЛЧКОВЫЕ МЕТОДЫ Приведем определение хиропрактической корректировки, предложенное Сандозом (1976): «...пассивный мануальный маневр, во время которого суставной элемент резко превышает обычный, физиологический предел движения без превышения, однако, границ анатомической целостности. Этой характерной особенностью корректировки является «толчок» — короткий, резкий и тщательно дозированный импульс, который используется в конце обычного пассивного диапазона движения и который обычно сопровождается характерным «треском». Фазы корректировки или манипуляции. Согласно Сандозу (1976), фазы типичной корректировки можно проиллюстрировать графически, воспользовавшись центральной дугой (рис. 14.4). Центральная дуга по обеим сторонам от нейтрального положения представляет активный диапазон движения сустава в плоскости. Нейтральное положение Эластичный барьер сопротивления ("хруст") Предел анатомической целостности (растяжение) Парафизио- логическое пространство Мобилизация (физиотерапия) П  ри пассивной мобилизации сустава диапазон движения слегка увеличивается в обоих направлениях. В конце этого пассивного диапазона движения «провисание» устраняется. Здесь ощущается сопротивление, которое называют эластичным барьером сопротивления. При обычной «игре» сустава и мобилизации сустав пассивно двигается вперед-назад в обоих направлениях до этого эластичного предела сопротивления. Это пассивное движение совпадает со ступенью IV мобилизации Мейт-ленда.Корректировка Рис. 14.4. Схематическое изображение диапазона движения при мобилизации и корректировке нормального диартродиально-го сустава. При пассивной мобилизации диапазон движения ограничен эластичным барьером сопротивления. При преодолении эластичного барьера происходит вхождение в парафизиологическое пространство. В конце этого пространства мы сталкиваемся с барьером анатомической целостности сустава (Sandoz, 1976) Если мобилизация превышает эластичный барьер сопротивления, слышится «хрустящий» звук и диапазон движения слегка превышает обычный физиологический предел. Сандоз (1969, 1976) цитирует Террье-ра (1959, 1963), который называет этот «добавленный» диапазон движения парафизиологическим пространством или зоной. Террьер использовал этот термин, поскольку диапазон 239 Наука о гибкости движения превышает физиологический, но не является патологическим, так как повреждения капсулы пока не наблюдается. Таким образом, пара-физиологическое пространство представляет собой последнюю границу безопасности для сустава. В конце парафизиологического пространства движения наблюдается второй барьер сопротивления. Он формируется связками и капсулой сустава и называется пределом анатомической целостности. Превышение этого барьера повреждает связки и капсулу. Таким образом, осуществляя корректировку или манипуляцию сустава, необходимо различать: зону физиологического движения, активное и пассивное; парафизиологическую зону движения; патологическую зону движения. Эти зоны разделяют два барьера сопротивления: эластичный барьер — начальное сопротивление, которое можно преодолеть без повреждения, и барьер, преодоление которого ведет к повреждению мягкой ткани. Сущность «хрустящего» звука. Во многих случаях осуществления коррекции или манипуляции слышится суставной шум или «хруст». Почти 30 лет назад Сандоз (1969) сказал: «Мы должны признать, что мало что знаем о природе этого «хруста». К сожалению, за истекшее время мы мало продвинулись вперед в изучении этого вопроса. В 1947 г. английские анатомы Ростон и Хейнес опубликовали результаты своих исследований пястно-фалангового сустава. Они установили, что в момент прохождения эластичного барьера (т.е. движения в парафизи-ологическое пространство) одновременно имеют место три явления: 1 — резкое разделение суставных поверхностей, о чем свидетельствует прерывание кривой увеличения напряжения; 2 — «хрустящий» звук и 3 — появление в суставном пространстве рентгенопрозрачной полости. Все эти явления можно объяснить следующим образом. В нормальных суставах обычно наблюдается небольшое отрицательное давление воды (40-60 мм) (Lepique, Sell, 1962). Такое всасывание удерживает хрящевые поверхности в аппозиции и является одним из факторов, обусловливающих стабильность суставов. При воздействии на сустав осевой тракции мягкие ткани (например, синовиальные складки, менискоиды, а частично и суставная капсула) инвагинируют к центру сустава, так как его полость является непроницаемой для воздуха. По достижении предела допустимой инвагинации ощущается эластичное сопротивление. Исследования показывают, что до эластичного барьера сопротивления поведение сустава является эластичным. Следовательно, при «снятии» тракции до возникновения «хруста» поверхности сустава эластично возвращаются в свое исходное положение. С другой стороны, если суставные поверхности преодолевают эластичный барьер сопротивления, из синовиальной и тканевой жидкости выделяются газы, образующие рентгенопрозрачную полость, видимую на радиографе. Ансворт, Доусон и Райт (1971), анализируя содержание газов в синовиальной жидкости, установили, что это — диоксид углерода (составляющая 80 % объема газов), азот и кислород. Извлечение газов из тканевой жидкости является сложным процессом, называемым кавита- 240 Глава 14- Мобилизация, "игра"суставов,манипуляция.. 1,8 мм 2 -- Отдых 2 Толщина суставного хряща Мобилизация (физиотерапия) С  нижение напряжения 5,4 мм Патология суставов (растяжение, хирургический подвывих, подвывих) Предварительное напряжение Попытка 2-й корректировки 18 10 12 14 16 Напряжение, кг Эластичный барьер сопротивления Предел анатомической целостности Хиропрактическая корректировка Рис. 14.5. Составной график влияния корректировки запястно-пястного сустава при осевом растягивании (Sandoz, 1976) цией. «Считается, что энергия, выделяемая в результате этого явления, обусловливает «хрустящий» звук» (Sandoz, 1976; рис. 14.5). После «хруста» суставные поверхности оказываются максимально изолированными. Если после этого сустав оставить в покое, пузырьки газа лопаются и медленно растворяются в жидкостях тканей. Одновременно суставная капсула постепенно- вхуущтщг&ъх/я" гГЛХЛЗУ rllGX/^HfiFдлине. Рефрактерным, или латентным, периодом является период, во время которого нельзя вызвать появление второго «хруста». Его продолжительность — 15-20 мин. Ростон и Хейнес (1947) объясняют невозможность возникновения «хруста» во время рефракторного периода следующим образом. При снижении напряжения после «хруста» большое пространство сокращается. После возобновления напряжения оно снова расширяется. Это расширение предотвращает внезапное снижение давления в полости сустава без газа, что необходимо для производства «хрустящего» звука. На основании проведенных исследований Сандоз (1976) делает такие выводы:
1б «.. 241 Наука о гибкости
Анализ звука Как указывают Мил и Скотт (1986), первым графическую запись «хруста» сустава получил Вольфф (1967). Метод записи не указывался. Согласно полученным записям, продолжительность «хруста» колебалась от 0,04 до 0,06 с. Продолжительность «хруста» в исследовании, проведенном Милом и Скоттом (1986), колебалась от 0,025 до 0,075 с. Более того, они определили, что «хруст» сустава представлял собой двойную звуковую волну и что изолирование суставных поверхностей начиналось в промежутке между двумя звуками. К сожалению, исследователям не удалось объяснить последовательность явлений, обусловливающих эти звуковые волны. Значение звука Первые хиропрактики и остеопаты рассматривали «хруст» как признак снижения подвывиха (Sandoz, 1969). Многие больные и некоторые неопытные практики считают «хруст» лучшим критерием успешного воздействия на пациента. Так, Сандоз (ссылаясь, в свою очередь, на Terrier) полагает, что «хруст» является важным указателем для манипулятора: во-первых, он свидетельствует о том, что подвижность сустава является нормальной и свободной, по крайней мере, в направлении манипуляции; во-вторых, «хруст» может обеспечивать ценную информацию об улучшении или ухудшении состояния пациента. «Хруст» не является обязательным критерием успешного воздействия на больного. Пациенты и практики должны понять, что наличие или отсутствие «хруста» не связано с успехом или неудачей процедуры. ВЛИЯНИЯ МАНИПУЛЯЦИИ НА МОБИЛЬНОСТЬ СУСТАВОВ Согласно Сандозу (1969), после «хруста» диапазон пассивного движения пальца пястно-фалангового сустава увеличивается на 5-10° во всех направлениях. Также увеличивается, хотя и в меньшей степени, диапазон активного движения. Манипуляция позволяет увеличить движение и в других суставах. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют 242  Г л а в а 14- Мобилизация, "игра"суставов, манипуляция^о возможности существенного увеличения амплитуды движений в результате либо корректировки, либо манипуляции. Ряд ученых изучали взаимосвязь между манипуляциями на позвоночнике и амплитудой движения в тазобедренном суставе и позвоночнике. Фиск (1975) выяснил, что манипуляции на позвоночнике обычно сопровождаются увеличением угла поднимания прямой ноги. Эванс с коллегами (1978) обнаружили значительное увеличение сгибания вперед при манипуляциях на позвоночнике. В исследовании Расмуссена (1979) у каждого из 12 подвергавшихся манипуляциям пациентов наблюдали увеличение сгибания вперед, тогда как среди контрольных испытуемых подобное увеличение наблюдалось только у 6 из 12 человек. Фиск (1979) отмечает, что у некоторых пациентов, предъявлявших жалобы на боли в области поясницы, наблюдалось существенное снижение тугоподвижности подколенных сухожилий в результате манипуляции на позвоночнике. Нвуга (1982) наблюдал увеличение подвижности (сгибание-разгибание спины) у пациентов, подвергавшихся манипуляции. Не так давно были проведены два исследования, в которых изучали влияние манипуляции, осуществляемой на шейном отделе позвоночника. В обоих исследованиях отмечали существенное увеличение его мобильности. В то же время Джейсон с коллегами (1981), используя гониометр, и Фаррелл и Твоми (1982), используя спондилометр, не выявили влияния манипуляции на степень сгибания вперед. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МАНИПУЛЯТИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОЗВОНОЧНИКА Ливингстон (1971) классифицирует осложнения при применении ма-нипулятивной терапии спины так:
Среди многочисленных факторов, обусловливающих возникновение осложнений при применении манипулятивной терапии позвоночника, отметим следующие:
Противники применения манипулятивной терапии позвоночника указывают на возможность серьезной травмы, особенно при манипуляции на шейном отделе позвоночника. Как отмечает Терретт (1990), обычным ме- 16* 243 Механика
Секциональная анатомия
Доктор • точка контакта Механика
i  IПациент J ( Сустав J lПациент J ( Сустав J 1 I 1 ' ' Мягкая ткань
Мягкая ткань
Мягкая ткань
Мягкая ткань
Патология
Механика
Механика
-L Доктор
Доктор • скорость воздействия Механика
( Разделение энергии ) [ Пациент ]( Сустав 1 Региональная анатомия
Доктор
I Сустав 1 Механика
Доктор
о 3 J_     Доктор
Доктор
Рис. 14.6. Семь явных параметров для определения критической силы и энергии и факторов, влияющих на них (Haas, 1990)  Г л а в а 14- Мобилизация, "игра" суставов, манипуляция-ханизмом травмы является вращение шеи, которое может повлечь разрыв интимы позвонковой артерии в участке С1-2 или С2-3. Разрыв, в свою очередь, приводит к образованию тромба или эмболии. Тромб может закупорить церебральную артерию, вызывая синдром Валленберга, или бази-лярную артерию, вызывая синдром «окружения». СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ОБ ОСЛОЖНЕНИЯХ Сириакс (1978) считает, что риск осложнений возникает в одном случае из 10 млн манипуляций. Ясковьяк (1980) отмечает, что «за последние 15 лет в Национальном колледже хиропрактической клиники было проведено свыше 5 млн манипуляций, и ни одна из них не привела к повреждению вертебробазилярной артерии». Следует отметить целый ряд трудностей, связанных с подготовкой и проведением манипуляций на позвоночнике. Так, например, продолжительность «толчка» при осуществлении манипуляции составляет всего 0,125 с. Чтобы проанализировать его воздействие на организм живого человека, необходимы новейшие технологические приборы, включая детекторы силы, определяющие величину давления в каждом направлении, инфракрасные камеры с высокой разрешающей способностью для регистрации движения тела человека при абсорбции «толчка», приборы для измерения электрической активности и сокращения мышц пациента до, во время и после «толчка». Хаас (1990) создал диаграмму, иллюстрирующую семь очевидных параметров для определения критической силы и энергии, а также обусловливающих их факторов (рис. 14.6). Кроме описанных выше трудностей, следует отметить отсутствие единой стандартной методологии, терминологии и т.д. НЕОБХОДИМОСТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Манипулятивная терапия — консервативный и альтернативный метод по сравнению с традиционной медикаментозной и хирургической терапией. Исследования показывают, что он является достаточно эффективным в ряде случаев (Inglis и др., 1979). В настоящее время еще не даны научные обоснования положительного влияния корректировки или манипулятивнои терапии на состояние больных, несмотря на большое количество различных теорий. Следовательно, необходимо проведение дополнительных исследований. РЕЗЮМЕ Манипуляцию можно определить как любую манипуляционную процедуру. Манипулятивная терапия используется наряду с хиропрактикой, остеопатией и физиотерапией. Сторонники манипулятивнои терапии указывают на целый ряд преимуществ этого метода лечения больных. Вместе с тем он связан с определенной степенью риска.  | ||||||||||||||||