Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов

• Название: Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
• Анкор: Учебник. MS Word 2003 (.doc).doc
• Дата: 01.02.2017
• Размер: 7.37 Mb.
• Имя файла: Учебник. MS Word 2003 (.doc).doc
• Тип: Литература; #1639
• Категория: Медицина
• страница: 68 из 81

Макроскопически оболочка кисты тонкая, голубовато-белого цве­та. По своей микроструктуре она представляет собой фиброзную и грануляционную ткань, связанную с междолевыми соединительно­тканными прослойками железы. Внутренняя выстилка оболочки ре­дко имеет кубический или цилиндрический эпителий.

Диагностика кисты подъязычной слюнной железы обычно сложностей не представляет. Дифференцировать ее следует от кисты поднижнечелюстной слюнной железы, дермоидной кисты и сосудистых опухолей (лимфангиомы и гемангиомы), локализую­щихся на дне полости рта.

Лечение. Учитывая тесную связь кисты с паренхимой железы, проводят полное удаление их. Рекомендованная ранее цистотомия имеет ограниченное применение вследствие частого развития реци­дивов. Кисту подъязычной слюнной железы, распространяющуюся в нижнем отделе дна полости рта в виде песочных часов, оперируют двумя подходами: через разрез в поднижнечелюстном треугольнике перевязывают и удаляют нижний отдел ее, со стороны полости рта иссекают подъязычную железу с оставшейся частью кисты.

Киста поднижнечелюстной слюнной железы встречается зна­чительно реже, чем ранула. Располагается она в поднижнечелю­стном треугольнике и представляет собой безболезненное образо­вание мягкой консистенции. Растет медленно, выявляется случайно при обнаружении припухлости в поднижнечелюстной области. Большая киста прободает челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoideus) или огибает ее сзади и распространяется в верхний отдел дна рта. В этих случаях определяется также вы­бухание ее в подъязычную область. Слюноотделительная функция железы не страдает.

Диагностика кисты поднижнечелюстной слюнной железы иногда затруднительна. Для уточнения диагноза используют пунк­цию: получение слизистой жидкости желтоватого цвета позволяет предположить наличие кисты.

Кисту поднижнечелюстной слюнной железы дифференциру­ют от лимфангиомы, липомы, боковой кисты шеи, дермоидной кисты.

Для определения топографии кисты применяют метод двойного контрастирования: цистографию и сиалографию. Различные проек­ции рентгенограммы позволяют определить соотношение кисты с железой.

Лечение. Кисту поднижнечелюстной слюнной железы удаляют вместе с железой.

Киста околоушной слюнной железы. Это редко встречающееся заболевание, локализуется в поверхностном и глубоком слоях же­лезы, преимущественно в нижнем полюсе. Киста увеличивается медленно. Обнаруживают ее часто случайно.

Киста представляет собой ограниченную безболезненную при­пухлость в околоушной области мягкоэластичной консистенции. Ко­жа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется неизмененная слюна. Содержимым ки­сты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с при­месью слизи. Гистологически стенки кисты околоушной слюнной железы не отличаются от стенок кист других слюнных желез.

Кисту околоушной слюнной железы дифференцируют от органоспецифических опухолей, липомы, сосудистых опухолей же­лезы, а также от бранхиальной кисты, обусловленной патологией первой жаберной щели.

Лечение заключается в удалении кисты. Вследствие тесной связи оболочки кисты с паренхимой околоушной железы иссекают прилегающий отдел последней. Сложность операции связана с рас­положением ветвей лицевого нерва. Оперативный доступ к железе такой же, как при удалении доброкачественных опухолей около­ушной слюнной железы.
ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ И КИСТЫ ЛИЦА

Новообразования кожи весьма разнообразны и многочисленны, что обусловлено ее строением. Кроме эпидермиса и дермы, в состав кожи входят дериваты в виде волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. В основу систематизации новообразований положены все ее структурные элементы. Из них могут развиваться истинные новообразования, а также опухолеподобные поражения и кисты. Наиболее часто поражается кожа лица, что, возможно, связано с воздействием на нее метеорологических факторов (инсоляция, ветер, холод и др.).

Новообразования кожи могут происходить из эпидермиса и эпи­телия дериватов (потовой, сальной желез и волосяного фолликула). Их относят к эпителиальным новообразованиям. Кроме того, они образуются из мягких тканей (фиброма, липома, ангиома и пр.) и возникают из меланогенной системы (невус, меланома). Среди кист различают врожденные, являющиеся пороком развития кожи, и приобретенные — кератиновые кисты. К врожденным относят дер-моидную кисту, а также прочие — бранхиальные и тиреоглоссальные кисты и свищи. Приводим наиболее часто встречающиеся новооб­разования кожи лица.

Базально-клеточный рак. Местно инвазивная эпителиальная опу­холь развивается в эпидермисе или волосяных фолликулах, гисто­логически опухолевые клетки имитируют базальные клетки эпи­дермиса. Располагается опухоль главным образом у пожилых людей на лице, причем у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Преимущественно опухоль занимает боковую поверхность и спинку носа, внутренний и наружный края глазницы, носогубную складку, ушную раковину.

Клиническая картина базально-клеточного рака (базалиомы) ха­рактеризуется появлением на коже вначале маленького узелка, иногда сопровождающегося зудом. Вскоре к нему присоединяются подобные поражения и, сливаясь друг с другом, дают шероховатость, центральный отдел которой начинает мокнуть, покрывается корками. При снятии корок образуется кровоточащая эрозия, переходящая в язву (рис. 158). Процесс длится медленно, иногда годами, распро­страняется преимущественно по периферии. Подлежащие ткани не инфильтрируются, лишь в запущенных случаях возможно прора­стание опухоли вглубь с разрушением хряща, кости. Поверхность эрозии иногда рубцуется, но по краям опухоль постепенно увели­чивается. Базалиома метастазирует крайне редко, но часто реци­дивирует. Общее состояние больного, даже при распространенной опухоли, бывает, как правило, без перемен.

Диагноз базально-клеточного рака обычно установить неслож­но, его уточняют морфологическими данными. Проводят цитологи­ческое изучение соскоба с язвенной поверхности опухоли.

Патологическая картина при базалиоме разнообразна. Различают поверхностный мультицентрический, морфеа- и фиброэпителиаль-ный рак. Характерным для опухоли является наличие гнезд или тяжей опухолевых клеток типа эпидермиса, разделенных островками стромы.

Базально-клеточный рак дифференцируют от плоскокле­точного.

Лечение. Могут быть использованы хирургический, лучевой, комбинированный метод, а также криодеструкция. Метод лечения за­висит от распространенности и локализации опухоли. При рецидиве опухоли применяют оперативное иссечение или криовоздействие.

Прогноз для жизни благоприятный, однако возможно образо­вание обширных дефектов лица после лечения запущенных стадий заболевания.

Плоскоклеточный рак кожи ли­ца встречается реже, чем базально-клеточный. Он может возникать на измененном участке кожи в виде различных форм кератоза, иногда на рубце после ожога, травмы, ту­беркулезной волчанки, редко на ин-тактной поверхности.

Заболевание агрессивное, внача-
ле развивается сравнительно мед-
ленно, затем рост опухоли ускоря-
ется, инфильтрируются и разруша-
] ются подлежащие ткани, в 1—2%

случаев наблюдаются метастазы в региональные лимфатические узлы. Возможны гематогенные метастазы в отдаленные органы, которые при­водят к кахексии и смерти больного. Стадию поражения определяют по системе TNM.

Клинически опухоль проявляет­ся в виде язвенной и папиллярной форм. Язва при плоскоклеточном раке кожи имеет плотные вали-кообразные, приподнятые края, основание и дно ее инфильтриро­ваны, на дне имеется кровоточащая ткань с некротическими массами. При папиллярной форме рака определяются разрастания в виде цветной капусты. Плоскоклеточный рак часто локализуется на коже щеки, ушной раковины. Для уточнения клинического диагноза ис­пользуют цитологическое исследование соскоба с опухоли.

Гистологически опухоль характеризуется значительным разнооб­разием. Опухолевые клетки различны по величине, окраске, опреде­ляется наличие дискератоза и паракератоза. Наблюдается инфильтра­ция дермы и подкожного слоя в виде эпителиальных выростов.

Плоскоклеточный рак, особенно в ранних стадиях, дифферен­цируют от базально-клеточного, кератоакантомы и старческого кератоза.

Лечение плоскоклеточного рака кожи может быть лучевым, хирургическим или комбинированным, используют также криоде-струкцию.

Прогноз для жизни хуже, чем при базалиоме. Однако лечение больных в начальных стадиях заболевания приводит к выздоровле­нию в 85—90% случаев [ПачесА.И., 1983].

Кератоакантома. Это опухолеподобное поражение эпителиаль­ной природы, встречается сравнительно редко. В основном наблю­дается у мужчин пожилого возраста, локализуется на коже лица, губ. Иногда отмечают ее спонтанный регресс и возможность озло-качествления.

Клинически вначале появляется округлой формы узел, затем в центральной его части образуется углубление, которое выполняется роговыми массами. Рост кератоакантомы довольно быстрый: за месяц она иногда становится диаметром 2 см. Образование выступает над уровнем кожи на 0,5—1 см, имеет блюдцеобразную форму с четкими границами, плотноэластической консистенции, безболезненное, по цвету отличается от окружающей кожи более темной окраской.

Диагностика кератоакантомы представляет определенную сложность, так как клиническая и патоморфологическая картина ее сходна с плоскоклеточным раком.

Микроскопически образование состоит из многослойного плоского эпителия с избыточным формированием кератина, выполняющего центральный кратер.

Лечение. Иссечение образования в пределах непораженных тканей. По некоторым данным, удовлетворительные результаты дают местное применение цитотоксических средств (метотрексат и др.) и лечение рентгеновскими лучами (15—30 Гр).

Доброкачественный плоскоклеточный кератоз (кератотическая папиллома). Это эпителиальное опухолеподобное поражение на­блюдается у пожилых людей, преимущественно у мужчин. На коже лица чаще встречается в виде одиночного образования, возвышаю­щегося над кожей на 1—4 см в виде рога, с резко выраженным кератозным компонентом («кожный рог»). Цвет его сероватый, ос­нование четко ограничено, пальпаторно плотноэластической конси­стенции, безболезненное. Кератотическая папиллома может раз­виться на фоне старческого кератоза.

Диагностика не представляет затруднений. Диагноз подтвержда­ется морфологическим исследованием удаленного образования.

Гистологически определяется новообразование с толстым кера-тотическим слоем, покрывающим эпидермис, обычно с воспалитель­ной реакцией дермы.

Лечение хирургическое — иссечение кисты в пределах непо­раженных тканей, а также криодеструкция и электрокоагуляция.

Себорейный кератоз. Это опухолеподобное поражение развива­ется у лиц среднего и пожилого возраста. На лице часто распола­гается в области кожи лба, виска на границе с волосяной частью, а также в области щеки.

Клинически заболевание проявляется в виде четко отграничен­ных, безболезненных, темных до черного цвета образований на широком основании, высотой до 2—5 мм, иногда с бородавчатой поверхностью. Они могут быть одиночными или множественными, нередко диаметром 2—3 см, и выглядят как бы приклеенными к коже. Увеличение образования происходит медленно, в течение многих лет, не причиняя беспокойства, однако при локализации , его на лице возникают эстетические нарушения. Механическая трав­ма может привести к развитию воспаления, что проявляется болями, инфильтрацией и гиперемией окружающих тканей.

Гистологически при себорейном кератозе отмечают акантотиче-ский эпидермис с папилломатозом, гиперкератозом и образованием инвагинационных роговых кист. Различают базально-клеточный, гиперкератотический и акантотический кератозы.



Рис. 159. Ринофима.
Показаниями к лечению являются травмирование образования расческой, очками, при бритье и пр., а также косметические нару­шения.

Оперативное лечение заключается в иссечении образований в пределах непораженных тканей с ушиванием раны.

Ринофима. Это опухолеподобное поражение сальной железы. Локализуется на коже хрящевого отдела носа, бывает в основном у мужчин среднего и пожилого возраста. Клиническая картина характеризуется появлением на коже носа безболезненного бугри­стого разрастания багрово-синюшного цвета, плотноэластичной кон­систенции. Ринофима увеличивается медленно, в течение нескольких и даже десятков лет, приводит к выраженной деформации носа и обезображиванию лица (рис. 159).

Патоморфологическая картина характеризуется гиперплазией сальных желез с выраженной васкуляризацией и хроническим вос­палением.

Лечение хирургическое, заключается в иссечении патологи­ческих разрастаний с одномоментной кожной пластикой. При не­больших размерах ринофимы возможно удаление разрастаний с помощью фрезы с наложением на раневую поверхность мазевой повязки, под которой происходит самостоятельная эпителизация раны.

Опухоль волосяного матрикса (обызвествленная эпителиома Малерба). Это доброкачественная опухоль волосяного фолликула. Она чаще встречается у детей и лиц молодого возраста. Локализуется преимущественно на лице, в околоушной области. Рост опухоли медленный (в течение нескольких месяцев). Вначале обнаруживают небольшое уплотнение в виде узелка, расположенного внутрикожно. Диаметр узелка постепенно увеличивается и достигает 2—3 см. Пальпаторно определяется плотное обызвествленное образование, подвижное, с четкими границами, неправильной формы. Кожа под ним истончается, иногда прорывается с образованием свища, при зондировании которого определяется наличие костеподобного веще­ства.

Микроскопически опухоль содержит два вида клеток: базофиль-ные, сходные с элементами базально-клеточной карциномы, и эози-нофильные клетки-тени. Встречаются зоны обызвествления и осси-фикации стромы.

Лечение заключается в иссечении опухоли.

Невус Это доброкачественное образование развивается из ме-ланоцитов эпидермиса или дермы, бывает врожденным и приобре­тенным, часто множественным.

Клинически невус проявляется в виде плоского, приподнятого, гладкого или бородавчатого безболезненного образования. Он лока­лизуется чаще на коже лица и шеи, может самостоятельно исчезать, а также озлокачествляться.

Гистологически различают следующие разновидности невусов: пограничный, сложный, внутридермальный, эпителиоидный, внут­риклеточный, из баллонообразных клеток, галоневус, гигантский пигментированный, инволюционный, голубой и клеточный голубой.

Пограничный невус встречается редко (до 3,9%) и может пере­ходить в сложный. Сложный невус имеет бородавчатый вид и иногда содержит волосы. Чаще (до 85%) наблюдается внутридермальный невус.

Эпителиоидный, или веретеноклеточный невус (юношеская ме-ланома), — куполообразное новообразование на коже лица, встре­чается редко (1%), в основном у детей. Гистологическая картина такого невуса иногда напоминает меланому, хотя является разно­видностью сложного невуса. Невус из баллонообразных клеток кли­нически проявляется в виде небольшого темно-коричневого узелка с ободком эритемы вокруг него.

Галоневус имеет такое название вследствие наличия депигмен-тированного кольца вокруг узелка красно-коричневого цвета. Обыч­но это образование не превышает 0,5 см, возможна его спонтанная инволюция.

Гигантский пигментированный невус — врожденное образование, часто поражает лицо, волосистую часть головы (рис 160). Иногда наблюдаются невусы-сателлиты. Такие невусы представляют собой

темно-пигментированные воло­сатые образования, иногда узло­ватые, наиболее часто озлокаче-ствляются в меланому.

Инволюционный невус (фиб­розная папула носа) является ре­зультатом фиброзного перерож­дения невуса и представляет воз­вышающееся слабопигментиро-ванное образование вблизи крыльев носа.

Голубой невус — это образо­вание в виде ограниченного узла размером до 1,5 см, цвет его со­ответствует названию. Клеточ­ный голубой невус несколько сходен с голубым, однако может достигать размеров до несколь­ких сантиметров. Ввиду более тесного расположения многочис­ленных меланоцитов, что опре-

деляется микроскопически, он имеет интенсивную окраску, вплоть до черного цвета.

Невусы в виде плоских пигментированных пятен необходимо дифференцировать от капиллярной гемангиомы. При надавливании на невус изменения ее окраски не происходит, гемангиома кратко­временно бледнеет.

Основные признаки озлокачествления невуса: увеличение раз­мера его и степени пигментации, появление воспалительной реакции с гиперемией вокруг «языка пламени», кровоточивость, изъязвление, а также возникновение дочерних образований-сателлитов вокруг пигментированного пятна. Малигнизации часто способствуют трав­мирование, инсоляция невуса.

Лечение невуса хирургическое, зависит от его размера, ло­кализации и клинических проявлений. Большой невус лица, веду­щий к эстетическим нарушениям, иссекают с одномоментной пла­стикой местными тканями или пересадкой свободного кожного ауто-трансплантата либо применяют поэтапное иссечение.

Невус, даже небольших размеров, подвергающийся постоянной травме (воротником, очками, расческой и др.), удаляют. При по­явлении признаков активизации роста невуса требуется дополни­тельная радиоизотопная диагностика, которая позволяет определить доброкачественность или злокачественность процесса. При сохране­нии доброкачественного характера невуса необходимо провести его иссечение, при этом границы операции должны быть расширены. В последние годы для лечения невусов стали широко использовать криодеструкцию.