Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов

• Название: Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
• Анкор: Учебник. MS Word 2003 (.doc).doc
• Дата: 01.02.2017
• Размер: 7.37 Mb.
• Имя файла: Учебник. MS Word 2003 (.doc).doc
• Тип: Литература; #1639
• Категория: Медицина
• страница: 2 из 81

Глава II

ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

В настоящее время все приказы Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ носят рекомендательный ха­рактер. В новых рыночных отношениях происходит снижение роли централизованного управления и увеличение роли регионального соподчинения стоматологической службы. Возрастает значение про­фессиональных ассоциаций. Происходит снижение роли и размера бюджета, увеличивается объем хозрасчетной стоматологической по­мощи, а также возможность перехода к системе медицинского стра­хования [Леонтьев В. К., 1995]. В условиях перехода к рынку, согласно рекомендации Ассоциации стоматологов (общероссийской), предлагается три уровня оказания стоматологической помощи: ква­лифицированная, специализированная и узкоспециализированная. В республиках, краях, областях, городах, городских районах рабо­тают стоматологические поликлиники, в состав которых входит хирургическое стоматологическое отделение или хирургический ка­бинет. В сельской местности стоматологические кабинеты действуют при центральной районной больнице. Кроме того, в отдельных ме­дико-санитарных частях (МСЧ) имеются хирургические кабинеты. Стоматологическое отделение поликлинического и стационарного профиля предусмотрено также в составе отделений скорой меди­цинской помощи (для оказания ургентной помощи).

В последние годы были организованы стоматологические учреж­дения акционерного типа и на правах товариществ с ограниченной ответственностью, в которых оказывается хирургическая стомато­логическая помощь.

В частных стоматологических кабинетах оказание хирургической стоматологической помощи (кроме экстренной помощи по жизнен­ным показаниям) запрещено.

Помещение хирургического отделения (кабинета). При плани­ровании хирургического отделения стоматологической поликлиники следует пользоваться «Санитарными правилами устройства, обору­дования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены пер­сонала» (1984), в которых указано, что в стоматологических поли­клиниках, где организуется отделение хирургической стоматологии, должно быть не менее 5 помещений:

помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м² на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема врача. Допускается ожидание хирургических больных в общем помещении поликлиники;

предоперационная площадью не менее 10 м²;

операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23 м², а при установке каждого последу­ющего кресла (операционного стола) должно добавляться по 7 м²;

стерилизационная площадью не менее 8 м²;

комната временного пребывания больных после операции.

В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее 3 помещений:

помещение для ожидания больных (допускается ожидание боль­ных в общем помещении);

комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м² для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание);

операционная площадью не менее 14 м² на одно кресло и 7 м² на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций.

Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники и стационара (операционной, предоперационной, пе­ревязочной) должны быть гладкими, без щелей; стены должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной — на всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола или гла­зурованной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулонным поли-винилхлоридным материалом (линолеумом) или покрывают кера­мической плиткой, а в операционной — полимерцементной мастикой или керамической плиткой.

Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной должны быть окрашены водоэмульсионными, масляными или кле­евыми красками, двери и окна — глифталевыми эмалями и масляной краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко поддающимися влажному протиранию.

Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках обо­рудуются водопроводом, центральным отоплением и горячим водо­снабжением. В них устанавливается приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением; должны быть и фрамуги и форточки.


В настоящее время Министерство здравоохранения и медицинской промыш­ленности РФ.

Оснащение хирургического отделения (кабинета) осуществля­ется согласно табелю оборудования больниц и поликлиник с учетом «Временных норм расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника» (приказ Министер­ства здравоохранения СССР¹ № 670 от 12.06.84 г., приложение 1).

В хирургическом отделении (кабинете) необходимо иметь сто­матологические кресла, бестеневые лампы, столики для инструмен­тария, круглые винтовые табуреты со спинками и без них, элект­рическую бормашину с наконечниками, бактерицидные и ультра­фиолетовые лампы; стоматологический инструментарий: шприцы разной емкости, держатели для карпулированных анестетиков, од­норазовые инъекционные иглы (см. главу III), пинцеты — стома­тологические, хирургические, анатомические, глазные; зеркала и шпатели, наборы щипцов и элеваторов (см. главу V), скальпель и их держатели, наборы острых и тупых крючков, отсепаратов, рас­паторов, кюретажных ложек, долот, молотков, костных кусачек, ножниц, кровоостанавливающих зажимов, игл и иглодержателей. Среди инструментария должны быть иглы с тупыми концами, зон­ды — прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, зонды для иссле­дования слюнных желез.

В хирургическом отделении (кабинете, операционной) должна быть бормашина с набором боров, фрез, дриллей. Необходимы наборы для шинирования, стандартных шин, повязок (см. главу XI), языкодержатели, роторасширители, трахеотомические трубки, пародонтологические и эндодонтические наборы. В базовой стома­тологической поликлинике в операционной желательно иметь ла­зерный скальпель.

Все кабинеты должны иметь естественное освещение и две сис­темы искусственного освещения — общее, соответствующее сани­тарным требованиям, и рабочее — в виде специальных рефлекторов. Мебель в хирургических кабинетах должна быть окрашена нитро-эмалевой краской светлых тонов. Рабочие столы покрывают стеклом или пластиковым материалом, окрашенным нитроэмалевой краской или нитролаком.

В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день: между рабочими сме­нами и в конце каждого рабочего дня. Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений.

При лечении хирургических стоматологических больных обяза­тельно соблюдение правил асептики, в том числе при обработке рук врачей разными методами.

Осмотр больного и все манипуляции врач проводит в маске, защитных очках, резиновых перчатках (рис 1), а в операционной — в стерильном халате и бахиллах.

Стерилизационная должна располагаться в отдельном помеще­нии, в котором подача инструментария осуществляется с помощью специального лифта, или должна находиться рядом с хирургиче­ским кабинетом, чтобы подача инструментария осуществлялась через окно.

Критерием оценки санитарного состояния стерилизационной и операционной является бактериологический контроль (приказ Ми­нистерства здравоохранения СССР № 720 от 31.06.78 г.).

Штатные нормативы бюджетных медицинских организаций ус­танавливаются на основании приказа Министерства здравоохранения



СССР № 950 от 01.10.76 г., которым предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на 10 000 населения. Число хирургов среди них зависит от обращаемости за помощью.

Штат медицинских сестер устанавливается из расчета одна должность медицинской сестры на каждую должность врача-хи­рурга.

Штат санитарок устанавливается из расчета одна должность на каждую должность врача.

Организация труда и лечебной работы в хирургическом отде­лении (кабинете). В поликлинике, где работает один хирург в смену, наиболее опытного врача надо использовать в ту смену, когда на прием приходит наибольшее количество больных. Объем и характер хирургических вмешательств должен зависеть от уровня квалификации хирурга, работающего в отделении.

После проверки санитарного состояния хирургического кабинета медицинская сестра перед каждой сменой обязана накрыть два стерильных стола (для инструментов и для перевязочного мате­риала).

Первичные больные в хирургическое отделение могут поступать как из регистратуры, так и из терапевтического и ортопедического отделений; тяжелобольные и больные с повышенной температурой тела должны быть приняты в первую очередь с обязательным офор­млением истории болезни. Ознакомившись с историей болезни, на­правлением, а также с теми медицинскими документами, которые имеет больной, врач начинает oijpoc и обследование больного и при необходимости — несложные инструментальные исследования, ис­пользуя и другие методы диагностики (рентгенологический, тера­певтический или ортопедический, лабораторный).

При необходимости хирургического лечения устанавливают сро­ки, объем, место и характер предоперационной подготовки больного.

В поликлинических условиях могут быть произведены только такие стоматологические операции, после которых больной может самосто­ятельно или в сопровождении родственников поехать домой. Из таких операций наиболее распространенной является удаление зуба.

К сложным операциям в поликлинике относятся: удаление дис-топированных, полуретенированных, ретенированных зубов, вскры­тие и хирургическая обработка гнойного очага при остром пери­остите, остеомиелите, абсцессах, лимфаденитах, наложение швов на раны мягких тканей, репозиция отломков костей лицевого скелета и иммобилизация при переломах челюстей, вправление вывиха ниж­ней челюсти. Перечисленные операции являются неплановыми.

В поликлиническом отделении могут быть проведены следующие плановые оперативные вмешательства: реплантация, транспланта­ция, имплантация зубов, гемисекция, резекция верхушки корня зуба, удаление небольших доброкачественных новообразований мяг­ких тканей и костной ткани челюстно-лицевой области, взятие ткани для биопсии, а также операции по поводу пародонтита, кист челюстей, удаление слюнного камня из протока, несложные пла­стические операции при незначительных деформациях мягких тка­ней и альвеолярного отростка челюстей, секвестрэктомия, удаление инородных тел.

Плановые операции назначаются на специально предусмотрен­ный операционный день. Для проведения операции хирургу необ­ходим ассистент, роль которого могут выполнить опытная медицин­ская сестра, врач или студент.

Данные обследования больного, все манипуляции и назначения врача, результаты лечения должны быть отмечены в истории бо­лезни. Посещение больного всегда регистрируется в специальном журнале.

В хирургическом отделении (кабинете) проводится динамическое наблюдение лиц, подлежащих диспансеризации у хирурга-стоматоло­га. Кроме того, в состав базовых стоматологических поликлиник могут входить кабинеты восстановительного лечения и реабилитации.

Ежедневно проводится учет объема работы врача. Отчеты о работе врачей и выдачу листков временной нетрудоспособности еже­месячно анализирует руководитель. Количество выданных листков временной нетрудоспособности, длительность освобождения от ра­боты и диагноз, на основании которого больной освобождался от работы, должны быть отмечены в специальной учетной книге. Для учета объема работы хирургических стоматологических отделений (кабинетов) поликлиники используют сводные ведомости. Заведу­ющий отделением проводит анализ работы за месяц, полугодие, год и дает качественную оценку.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Стационар предназначен для обследования и лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующими хирурги­ческого или консервативного лечения в клинических условиях. Име­ются заболевания челюстно-лицевой области, при которых больные должны быть госпитализированы в срочном порядке через службу неотложной помощи. К ним относятся острые воспалительные за­болевания: остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, фурункул, карбункул, травма, кровотечение и др. В хирургический стоматологический стационар поступают также больные по поводу последствий травмы, врожденных пороков развития, новообразова­ний. Они нуждаются в соответствующих оперативных вмешатель­ствах, которые могут быть проведены в плановом порядке. Эти больные должны быть заранее обследованы и подготовлены к гос­питализации в условиях поликлиники.

В стационаре должны работать высококвалифицированные хи­рурги-стоматологи. Это в основном врачи, окончившие клиническую ординатуру при кафедрах хирургической стоматологии, одного из медицинских вузов, имеющие опыт работы, преимущественно вы­сшую аттестационную категорию.

Хирургический стоматологический стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе интенсивной терапии, посты медицинских сестер и др.

В стоматологическом стационаре следует организовать специаль­ную комнату для проведения гигиенических процедур в полости рта (рис 2, а, б).

Перечень инструментария для оснащения хирургического стома­тологического отделения должен быть более разнообразным: в нем должны быть разных размеров скальпели, распаторы (прямые и изогнутые), долота, роторасширители, кровоостанавшивающие за­жимы. Кроме этого, необходимы инструменты, используемые в ото­риноларингологии, —* лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые долота, в том числе Воячека; в офтальмологии — глазные скальпели, пинцеты, ножницы, крючки — острые и лапчатые, зонды для слез­ного мешка. Операционнная должна быть оснащена аппаратами: электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при работе на костных структурах, костно-режущими и др., а также инструментарием и аппаратами для остеосинтеза, имплантации, восстановительных операций. Желательно наличие в операционной лазерной установки с разными обляционными режимами скальпеля, а также аппаратуры для вмешательств на микрососудистой системе.

В стационаре по правилам асептики необходима организация специальных отделений или палат для пациентов с гнойно-воспа­лительными заболеваниями и соответствующих операционных и перевязочных (если отделение на 50 и более коек). Рекомендуется

2 — 3129

17

б

Рис. 2. Гигиена полости рта и питание больного.

а — орошение полости рта тяжелобольного; б — ирригация полости рта; в — самосто­ятельный прием больным пиши с помощью поильника.

иметь в отделении анестезиологическую службу, выделить палаты для послеоперационных больных или палаты интенсивной терапии. В многопрофильных больницах лечение тяжелобольных проводят в отделениях интенсивной терапии.

В соответствии с задачами оказания стационарной стоматологи­ческой помощи необходимо иметь анестезиологическое и реанима­ционное оборудование и оснащение.

При организации питания больного предусматриваются специ­альные диеты (столы 0, № 2) и приспособления для приема пищи (см. рис. 2, в).

Для успешного лечения больного необходимы доброжелательное отношение медицинского персонала, добросовестное соблюдение им своих обязанностей, правил врачебной этики и деонтологии.

В стационаре анализируются итоги работы врача и всего кол­лектива отделения, оперативная активность, койко-день соответст­венно нозологическим формам заболевания. Анализ работы прово­дится за месяц, полугодие, год. В последние годы действует система учета труда врачей стоматологического профиля на основе единицы трудоемкости определенной лечебно-диагностической процедуры.

Больные, которым проводилось лечение по поводу остеомиелита челюсти, актиномикоза челюстно-лицевой области, хронического заболевания слюнных желез, оральных манифестаций предВИЧ- и

ВИЧ-инфекций, одонтогенного гайморита, невралгии и прозолгии тройничного нерва, предракового заболевания, после восстанови­тельных операций, оперативного лечения доброкачественных и зло­качественных опухолей в поликлинике или стационаре (при отсут­ствии онкологического и онкостоматологического кабинета) должны находиться на диспансерном учете.

Одним из направлений лечения хирургических стоматологиче­ских больных является первичная и вторичная профилактика, вклю­чающая научно опосредованные программы в зависимости от эти­ологии и патогенеза заболевания, а также проведение общих оздо­ровительных лечебных мероприятий.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Большинство хирургических вмешательств в полости рта, челю­стно-лицевой области проводят в положении больного лежа в сто­матологическом кресле или на операционном столе. Удаление зуба проводят в положении больного сидя в стоматологическом кресле, кроме отдельных клинических случаев (см. главу V).

Пациент должен быть обследован перед операцией с учетом патологического процесса, сложности вмешательства, возраста, об­щего состояния, наличия сопутствующих заболеваний и соответст­венно подготовлен. Перед операциями (кроме ургентных) больному проводят санацию полости рта.

Накануне операции необходимы прием душа или гигиенической ванны, тщательное бритье и сбривание волос на месте или вблизи операционного поля. При срочных вмешательствах это делается непосредственно перед поступлением в перевязочную или операци­онную. В поликлинике пациент раздевается в предоперационной до нижнего белья и надевает стерильную рубашку или халат, на го­лову — шапочку или марлевую повязку; в стационаре больного привозят в операционную и на столе накрывают стерильными про­стынями.

Перед операцией лицо пациента обрабатывают спиртом, полость рта — дезинфицирующим раствором.

Операции в поликлинике и стационаре проводят дифференци­рованно под местной анестезией или общим обезболиванием (см. главу IV).

При проведении операций надо помнить о сложности строения челюстно-лицевой области и больших требованиях, предъявляемых к последствиям хирургических вмешательств. Цель операции — устранение функциональных и эстетических нарушений поврежден­ного органа.

Ткани челюстно-лицевой области отличаются обширной сетью сосудов, расположением нервов, особенно лицевого, близостью к дыхательным и пищеварительным путям, органам зрения, ЛОР-ор-ганам, мозговому черепу и мозгу. Делая разрезы на лице, надо

хорошо знать расположение ветвей лицевого нерва и ход крупных сосудов (рис. 3, I, а). При проведении разрезов в челюстно-лицевой области следует использовать одноразовые лезвия скальпелей разных размеров в зависимости от вида рассечения тканей. Лезвие скальпеля должно быть острым, а движение им непрерывным. При опреде­ленной сопротивляемости тканей лезвие быстро тупится, что требует его смены. Рассечение тканей должно быть строго послойным во избежание случайного повреждения крупных сосудов и нервов. Лез­вие должно рассекать покровные ткани перпендикулярно под углом 90°, чтобы края раны не имели наклона (рис. 3, I, б). Это позволит правильно сопоставить края раны. В других случаях создается такой угол наклона тканей, при котором ухудшается кровоснабжение, увеличивается их травматичностъ, а иногда развивается некроз краев раны. В полости рта нужно делать разрезы в области прикрепления десны, над участком неповрежденной кости. Это позволяет в по­следующем создать адекватную опору и возможность хорошо со­вмещать и зашивать края раны. При конструкции лоскутов тканей следует соблюдать определенные правила, чтобы не было таких осложнений, как некроз, расхождение краев раны, разрывы. Для предупреждения некроза лоскута верхушка последнего не должна быть шире его основания (исключением может быть расположение у основания крупной артерии), а края должны быть параллельны или постепенно сходиться на конус; по возможности у основания лоскута должно быть достаточное кровоснабжение по осевой линии и исключено его травмирование — скручивание, растяжение. Пре­дупреждение расхождения краев раны достигается хорошим их со­вмещением, отсутствием травмирования и натяжения. Предотвра­щение разрывов, отрывов лоскута обеспечивается правильным пла­нированием его размеров и послойным рассечением тканей, отсе-парацией их от кости; необходимо избегать травмирования краев раны пинцетом и зажимами.

При длительных операциях нельзя допускать обезвоживания тка­ней. Открытые раны следует часто смачивать изотоническим рас­твором натрия хлорида или накрывать влажной губкой.

По ходу вмешательства необходимо проводить тщательный ге­мостаз. Капиллярное кровотечение может быть остановлено путем прижатия сосуда марлевым тампоном или временным наложением кровоостанавливающего зажима. В отдельных случаях наряду с прижатием сосуда тампоном применяют сосудосуживающие препа­раты — тромбин или коллаген. Гемостаз можно осуществлять тер­мокоагуляцией — точечным прикосновением к кровоточащему со­суду, не дотрагиваясь до других тканей во избежание ожога. При перерезке сосуда следует накладывать кровоостанавливающие за­жимы на его концы и перевязывать их кетгутом. При выделении сосуда следует взять его на лигатуры до перерезки и только после лигирования перерезать каждый конец.

Оперируя на лице, следует помнить о ходе крупных сосудов — лицевой артерии, идущей через поднижнечелюстную область, ниж­ний отдел околоушножевательной и щечной области и височной артерии, расположенной в височной области. В верхнебоковом отделе шеи надо фиксировать внимание на ходе сонной артерии и отходящих от нее сосудах, а также яремной вене, куда оттекает кровь от тканей лица через лицевую вену и крыловидное венозное сплетение, связанное с кавернозным синусом твердой мозговой оболочки. Пра­вильный гемостаз позволяет бескровно работать в операционной ране.

Необходимо строго соблюдать технические условия наложения швов. Существуют два основных вида шовных материалов — рас­сасывающихся и нерассасывающихся. Первые удалять не надо, вто­рые удаляют. Из рассасывающегося шовного материала наиболее часто пользуются кетгутом, который сохраняет прочность в тканях в течение 5—7 дней; специально обработанный хромом кетгут со­храняет прочность в тканях 9—14 дней. Однако шовный материал из кетгута вызывает воспалительную реакцию, поэтому нежела­тельно его использование при операциях на лице.

В качестве нерассасывающегося шовного материала используют шелк, нейлон, полиэстер, пропилен, конский волос. Наиболее эсте­тичный рубец и менее выраженная воспалительная реакция наблю­даются при использовании нити из синтетического материала. Раз­мер шовного материала зависит от особенностей операции. Основ­ными условиями использования того или иного шовного материала являются легкость обращения с ним и способность прочно удерживать узел. Следует помнить, что каждый лишний прокол тканей ухудшает эстетический эффект и всегда создает угрозу воспаления.

Форма иглы, которую применяют при работе на тканях полости рта и лице, зависит от фактуры тканей. На коже, слизистой обо­лочке, надкостнице следует работать острыми режущими (трехгран­ными) иглами, на рыхлых мягких тканях — круглыми, конусооб­разными. Иглы бывают разной длины и диаметра и следует всегда выбирать нужную или периодически менять их в зависимости от этапа операции.

При наложении швов иглу в центре или на ^ъ1\ длины от острого конца следует фиксировать иглодержателем. Иглу ставят перпен­дикулярно поверхности раны и, прокалывая ткани без излишней силы, как бы повторяют в них ее изгиб (рис 3, I, в). Работать должна только кисть хирурга. Пропуская иглу и нить через другой край раны, нужно без давления придерживать его пинцетом, стараясь не травмировать ткани. При совмещении краев раны без натяжения и стягивания завязывают узел.

Раны следует зашивать послойно, накладывая швы на мышцы, фасции, подкожную клетчатку, кожу, подслизистую ткань, слизи­стую оболочку, а также на нее вместе с надкостницей. Необходимо проверять каждый слой зашиваемых тканей, чтобы не осталась полость и не скопилась в ней кровь. Для профилактики этого погружные швы не должны быть туго затянуты.

Послойное зашивание раны должно обеспечить максимальное сближение краев раны. При наложении швов на кожу края раны должны хорошо и ровно соприкасаться (рис. 3, I, г, д, е). Возможно завертывание краев раны внутрь или выступание одного края над другим. Для предотвращения завертывания внутренних краев раны накладывают матрасные швы (рис 3, I, ж). Нить завязывают обыч­ным узлом, лучше проводить это аподактильно. Узел шва всегда должен быть смещен в сторону от линии раны. Можно накладывать непрерывный шов под эпидермисом (это делает рубец более неза­метным) .

После операции на рану лица накладывают легкую марлевую повязку, а также специальные повязки с пластырным основанием, содержащие в марлевом слое или в биоматериале антибактериальные или другие препараты, улучшающие асептику раны и обеспечива­ющие неосложненную регенерацию раны. На лице швы снимают на 6—7-й день, интрадермальный — на 8—10-й день.

Операции в полости рта имеют некоторые особенности, обуслов­ленные вмешательством на слизистой оболочке губ, щек, альвео­лярных отростков, небе, подъязычной области, языке. В полости рта разрезы проводят острым одноразовым скальпелем.

При операциях на слизистой оболочке губ, щек обязательно применяют проводниковую анестезию, чтобы расчеты иссечения и рассечения тканей были точными. Делают линейные сходящиеся разрезы, выкраивают треугольные лоскуты, производят клиновидное иссечение тканей. В зависимости от целей операции обращают внимание на подслизистую клетчатку с расположенными там сли­зистыми железами, мышцы. В отдельных случаях перевязывают сосуды. При операциях в щечной области обязательны фиксация выводного отверстия и хода выводного протока околоушной слюнной железы и проведение разрезов параллельно ему, выше или ниже.

При операциях в подъязычной области фиксируют выводное отверстие и ход протока поднижнечелюстной слюнной железы. При операциях в дистальных отделах — челюстно-язычном желобке следует помнить о расположении язычного нерва, одноименной ар­терии и вены во избежание их повреждения. Оперативные доступы в подъязычной области достигают разрезами по внутренней повер­хности альвеолярного отростка, держа скальпель в сторону кости, и далее тупым путем проникают в передние и дистальные отделы пространства.

При хирургическом вмешательстве в области языка необходимы фиксация последнего с помощью марлевой салфетки или взятие его на лигатуру. Оперативные вмешательства на поверхности языка проводят полулунными разрезами слизистой оболочки с частью подслизистого слоя. При манипуляции в глубоких отделах языка делают вертикальные разрезы и далее работают тупым путем — распатором, ножницами Купера, «маскитом». После гемостаза на­кладывают погружные швы кетгутом, а слизистую оболочку языка сшивают матрасными швами — кетгутом или синтетической нитью, реже — шелком. При вскрытии ограниченных гнойников рекомен­дуются горизонтальные разрезы в месте наибольшего выбухания — в боковых отделах, на спинке и кончике языка.

Операции в преддверии рта проводят в области слизистой обо­лочки свободной и прикрепленной десны — на альвеолярном отро­стке челюсти. При вмешательствах на свободной десне делают по­перечные или продольные разрезы с образованием фигур встречных треугольных лоскутов для устранения рубцовых тяжей и складок слизистой оболочки.

На прикрепленной десне альвеолярного отростка рекомендуется проведение полуовальных, углообразных или трапециевидных раз­резов до кости, иногда по десневому краю, держа скальпель под углом 90° к кости (рис. 3, II, а, б, в). Далее откидывают слизи-сто-надкостничный лоскут при помощи распатора.

Оперативный доступ к телу верхней и нижней челюсти проводят

линейным разрезом на месте прикрепленной десны у ее границы со свободной слизистой оболочкой. При доступе в крыловидно-ниж­нечелюстное пространство разрез делают в области слизистой обо­лочки крыловидно-нижнечелюстной складки и далее тупым путем проходят в пространство. Разрезы на небе делают, учитывая выход сосудисто-нервного пучка из большого небного и резцового отвер­стий. При операциях на небе рекомендуется изготовление защитных пластинок, которые надевают на рану в послеоперационном периоде.

В зависимости от слоев рассеченных тканей в полости рта на­кладывают узловатые или непрерывные швы на слизистую оболочку, используя кетгут или нитки из синтетических материалов (рис. 3, II, г, д). Раны после вскрытия гнойников дренируют тонкими тру­бочками, половинами трубок или полосками из перчаточной резины. Следует фиксировать дренажи шелковыми или полиамидными ни­тями к зубам или пластырем к коже лица во избежание оставления их в ране или проталкивания в глубь тканей.

После операции в челюстно-лицевой области чаще назначают холод (лед в пузыре) на 2—4 ч, иногда лечение холодом проводят в течение 2—4 сут.

В послеоперационном периоде тактика лечения зависит от осо­бенностей патологии и хирургического вмешательства, условий его проведения (в поликлинике или стационаре) и индивидуальных особенностей пациента. В стационаре должны быть предусмотрены все условия и медикаментозное обеспечение для интенсивной тера­пии, реанимационных мероприятий. Хорошие результаты в комп­лексном лечении тяжелобольных дают гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, ГБО, что требует соответствующего оснащения.

После операции необходимо соблюдение гигиены полости рта. Назначают полоскания антисептическими растворами, ирригации с использованием специальных кружек или ирригационных систем. Орошение, полоскание, ирригацию проводят 5—6 раз в день. Пе­ревязки делают индивидуально. При операции и перевязке раны в случае скопления между швами тканевой жидкости, крови вводят резиновые полоски, которые служат дренажами. Их удаляют через 1—2 сут.

После операций в условиях поликлиники больным при наличии показаний рекомендуют прием жидкой пищи в течение нескольких дней, в стационаре назначают специальные диеты (столы — «тру­бочный», «челюстной» № 2).