Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 7.37 Mb.
|
|
12 3 4 5 6  Рис. 8. Верхнечелюстной нерв. 1 — задние верхние луночковые ветви; 2 — скуловой нерв; 3 — верхнечелюстной нерв; 4 — нерв крыловидного канала; 5 — глазничный нерв; 6 — тройничный нерв; 7 — нижнечелюстной нерв; 8 — барабанная струна; 9 — ушной узел; 10 — соединительные ветви крыловидно-небного узла с верхнечелюстным нервом; 11 — жевательный нерв; 12 — нижний луночковый нерв; 13 — язычный нерв; 14 — крыловидно-небный узел; 15 — подглазничный нерв; 16 — передние верхние луночковые ветви. они в надкостнице верхней челюсти, прилежащей к альвеолярному отростку, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне больших и малых коренных зубов. Большая часть задних верхних альвеолярных ветвей через foramina alveolaris posteriora проникает в canalis alveolaris, из которого выходят на наружную поверхность верхней челюсти и входят в ее костные канальцы. Эти нервы иннервируют бугор верхней челюсти, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, верхние большие коренные зубы, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка в пределах этих зубов. Задние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения. В крылонебной ямке, реже в заднем отделе подглазничной борозды от подглазничного нерва отходит средняя верхняя альвеолярная ветвь (ramus alveolaris superior medius). Иногда последняя представлена двумя стволиками. Она проходит в толще передней стенки верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном отростке. Эта ветвь принимает участие в образовании среднего отдела верхнего зубного сплетения, имеет анастомозы с передними и задними верхними луночковыми ветвями, иннервирует верхние малые коренные зубы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. В переднем отделе подглазничного канала от подглазничного нерва отходят передние верхние альвеолярные ветви (ramialveolaressuperiores anteriores) — 1—3 стволика. Эти ветви могут, однако, отходить от подглазничного нерва на всем протяжении подглазничного канала или борозды, на уровне подглазничного отверстия и даже после выхода основного ствола из него. Стволики переднего альвеолярного нерва могут выходить в одном канале (подглазничном) с подглазничным нервом или располагаться в отдельном костном канале. Проходя в толще передней стенки верхней челюсти медиальнее средней верхней альвеолярной ветви, передние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании переднего отдела верхнего зубного сплетения. Они иннервируют резцы и клыки, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка и слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. От передних верхних луночковых ветвей отходит носовая ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носа, которая анастомозирует с носонебным нервом. Задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви, проходящие в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой, образуют верхнее зубное сплетение — plexus dentalis superior. Оно анастомозирует с таким же сплетением другой стороны. Сплетение располагается в толще альвеолярного отростка верхней челюсти по всей длине его над верхушками корней зубов, а также в верхних отделах его в непосредственной близости от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. От верхнего зубного сплетения отходит ряд ветвей: а) зубные веточки (rami dentales), идущие к пульпе зубов; б) периодонтальные и десневые веточки (rami periodontals et rami gingivales), иннервирующие периодонт зубов и ткани десны; в) межальвеолярные веточки, идущие к межальвеолярным пе- регородкам, откуда отходят веточки к периодонту зубов и надко- стнице челюсти; г) к слизистой оболочке и костным стенкам верхнечелюстной пазухи. Веточки от заднего отдела зубного сплетения разветвляются в  области больших коренных зубов, от среднего отдела — в области малых коренных зубов, от переднего — в области резцов и клыка. От подглазничного нерва по выходе из подглазничного отверстия отходят: — нижние вековые ветви (rami palpebrales inferiores), которые иннервируют кожу нижнего века; — наружные носовые ветви (rami nasales externi);
В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходит скуловой нерв (п. zygomaticus), который проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель, где разделяется на две ветви — скуло-лицевую (ramus zygomaticofacialis) и скуловисочную (ramus zygomatico-temporalis). Эти ветви входят в толщу скуловой кости через foramen zygomaticoorbitale, а затем через одноименные отверстия выходят из нее, разветвляясь в кожу скуловой области, верхнего отдела щеки и наружного угла глазной щели, переднего отдела височной и заднего отдела лобной областей. Скуловой нерв имеет связь с лицевым и слезным нервами. В крылонебной ямке от нижней поверхности верхнечелюстного нерва отходят крылонебные нервы (nn. pterigopalatini). Они идут к крылонебному узлу, давая нервам, начинающимся от него, чувст  вительные волокна. Значительная часть волокон проходит по наружной поверхности узла, не прерываясь в нем. Крылонебный узел (gangl.pterigopalatinum) является образованием вегетативной нервной системы (рис 9). Парасимпатические волокна он получает от коленного узла (gangl. geniculi) лицевого нерва в виде большого каменистого нерва (п. petrosus major). Симпатические волокна узел получает от симпатического сплетения внутренней сонной артерии в виде глубокого каменистого нерва (п. petrosus profundus). Проходя по крыловидному каналу, большой и глубокий каменистый нервы соединяются и образуют нерв крыловидного канала. От узла отходят ветви, включающие секреторные (парасимпатические и симпатические) и чувствительные волокна: глазничные (rami orbitales), задние верхние и нижние носовые ветви (rami nasales posteriores superiores, rami nasales posteriores inferiores), небные нервы (nn. palatini). Глазничные ветви разветвляются в слизистой оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. Задние верхние носовые ветви (rami nasales posteriores superiores) входят в полость носа из крыловидно-небной ямки через foramen sphenopalatinum и разделяются на 2 группы: латеральную и медиальную. Латеральные ветви (rami laterales) разветвляются в слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой пазухи, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы. Медиальные ветви (rami mediales) разветвляются в слизистой оболочке верхнего отдела перегородки носа. Наиболее крупная из них — носонебный нерв (п. nasopalatine) идет между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки носа вниз и вперед к резцовому каналу, где анастомозирует с одноименным нервом другой стороны и через резцовое отверстие выходит на твердое небо (рис 10). Проходя по резцовому каналу, иногда до входа в него, нерв дает ряд анастомозов к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Носонебный нерв иннервирует треугольный участок слизистой оболочки твердого неба в переднем его отделе между клыками. Нижние задние боковые носовые ветви (rami nasales posteriores inferiores laterales) входят в canalis palatinus majus и выходят из него через мелкие отверстия. Они проникают, в носовую полость, иннервируя слизистую оболочку нижней носовой раковины, слизистую оболочку нижнего и среднего носового хода и верхнечелюстной Рис. 11. Нижнечелюстной нерв. 1 — верхнечелюстной нерв; 2 — верхние задние луночковые ветви; 3, 4 — подглазничный нерв; 5 — щечный нерв; 6 — щечная мышца; 7, 10 — нижний луночковый нерв; В — жевательная мышцы (отсечена и отвернута); 9 — язычный нерв; 11 — латеральная крыловидная мышца; 12 — жевательный нерв; 13 — лицевой нерв; 14 — ушно-височный нерв; 15 — височная мышца. пазухи. Двигательные волокна идут от п. facialis через п. petrosus major. Небные нервы (пп. palatini) идут от крылонебного узла через canalis palatinus major и образуют 3 группы нервов. Большой небный нерв (п. palatinus major) — самая крупная ветвь, выходит на твердое небо через foramen palatinus major, где он иннервирует задний и средний отделы слизистой оболочки твердого неба (до клыка), малые слюнные железы, слизистую оболочку десны с небной стороны, частично слизистую оболочку мягкого неба. Малые небные нервы (nn. palatini minores) выходят через малые небные отверстия. Разветвляются в слизистой оболочке мягкого неба, небной миндалины. Кроме того, они иннервируют мышцу, поднимающую мягкое небо, мышцу язычка (m. levator veli palatini, т. uvulae). Третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) смешанный (рис. 11). Содержит чувствительные и двигательные волокна. Выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей, с некоторыми из последних связаны узлы вегетативной нервной системы: с внутренним крыловидным нервом и ушно-височным — ушной узел (gangl. oticum), язычным нервом — поднижнечелюстной (gangl. submandibulare). С подъязычным нервом (п. sunlingualis) ветвью язычного нерва связан подъязычный узел (gangl. sublinguale). От этих узлов идут постганглионарные парасимпатические секторные волокна к слюнным железам и вкусовые — к вкусовым сосочкам языка. Чувствительные ветви составляют большую часть нижнечелюстного нерва. Двигательные волокна от третьей ветви тройничного нерва идут к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть (жевательным мышцам). Жевательный нерв (п. massetericus) преимущественно двигательный. Нередко он имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Отделившись от основного ствола, жевательный нерв идет кнаружи под верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по ее наружной поверхности. Через вырезку нижней челюсти входит в жевательную мышцу, направляясь к переднему углу ее. От основного ствола отходят веточки к мышечным пучкам. Перед входом в мышцу жевательный нерв отдает тонкую чувствительную ветвь к височно-нижнечелюстному суставу. Передний глубокий височный нерв (п. temporalis profundus anterior), отделившись вместе с щечным нервом, проходит кнаружи над верхним краем латеральной крыловидной мышцы. Обогнув подвисочный гребень, он ложится на наружную поверхность чешуи височной кости. Разветвляется в переднем отделе височной мышцы, входя в нее с внутренней поверхности. Средний глубокий височный нерв (п. temporalis profundus medius) непостоянный. Отделившись кзади от переднего глубокого височного нерва, он проходит под cresta infratemporalis на внутреннюю поверхность височной мышцы и разветвляется в ее среднем отделе. Задний глубокий височный нерв (п. temporalis profundus posterior) начинается кзади от среднего или переднего глубокого височного нерва. Огибая подвисочный гребень, он проникает под латеральной крыловидной мышцей на внутренней поверхности заднего отдела височной мыцы, иннервируя его. Все глубокие височные нервы отделяются (отходят) от наружной поверхности нижнечелюстного нерва. Латеральный крыловидный нерв (п. pterigoideus lateralis) обычно отходит одним стволом со щечным нервом. Иногда начинается самостоятельно от наружной поверхности нижнечелюстного нерва и входит в латеральную крыловидную мышцу сверху и с внутренней поверхности ее. Медиальный крыловидный нерв (п. pterigoideus medialis) преимущественно двигательный. Начинается от внутренней поверхности нижнечелюстного нерва, направляется вперед и вниз к внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, в которую входит вблизи ее верхнего края. От медиального крыловидного нерва отходят п. tensoris veli palatini к мышце, натягивающей мягкое небо, и п. tensoris tympani к мышце, напрягающей барабанную перепонку. Челюстно-подъязычный нерв (п. mylochyoideus) отходит от нижнего луночкового нерва перед вхождением последнего в foramen mandibulare, идет к челюстно-подъязычной и двубрюшной мышце ^переднему брюшку). От нижнечелюстного нерва отходят следующие чувствительные нервы. f. Щечный нерв (п. buccalis) направляется вниз, вперед и кнаружи. Отделившись ниже овального отверстия от главного ствола, проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы к внутренней поверхности височной мышцы. Затем, пройдя у переднего края венечного отростка, на уровне его основания распространяется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. Разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, в коже угла рта. Отдает ветви к участку слизистой оболочки десны нижней челюсти (между вторым малым и вторым большим коренными зубами). Имеет анастомозы с лицевым нервом и ушным узлом. Следует помнить, что встречается два вида разветвления щечного нерва — рассыпной и магистральный. При первом типе зона иннервации его распространяется от крыла носа до середины нижней губы, т. е. щечный нерв распределяется в зоне иннервации подбородочного и подглазничного нервов. Этот нерв не всегда иннервирует слизистую оболочку альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. Щечный нерв не располагается вместе с язычным и нижнелуночковым в области нижнечелюстного валика (torus mandibularis), а проходит кпереди от височной мышцы в клетчатке щечной области на расстоянии 22 мм от язычного и 27 мм от нижнелуночкового нерва. Этим можно объяснить непостоянное выключение щечного нерва при тору сальной анестезии, когда вводится оптимальное количество анестетика (2—3 мл) (П. М. Егоров). 2. Ушно-височный нерв (п. auriculotemporalis) содержит чувствительные и парасимпатические секреторные волокна. Отделившись под овальным отверстием, идет назад по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. После этого он идет кверху, проникая через околоушную слюнную железу, подходит к коже височной области, разветвляясь на конечные ветви. 5. Язычный нерв (п. lingualis) начинается вблизи овального отверстия на одном уровне с нижним луночковым нервом. Располагается между крыловидными мышцами впереди его. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется барабанная струна (chorda tympani), в составе которой имеются секреторные волокна, идущие к подъязычному и поднижнечелюст-ному узлам, и вкусовые волокна, идущие к сосочкам языка. Далее язычный нерв располагается между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей. Впереди от переднего края этой мышцы язычный нерв идет над поднижнече-люстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, огибает снаружи и снизу выводной проток под-нижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Во рту язычный нерв отдает ряд ветвей (ветви перешейка зева, подъязычный нерв, язычные ветви), иннервирующих слизистую оболочку зева, подъязычной области, слизистую оболочку десны нижней челюсти с язычной стороны, слизистую оболочку передних двух третей языка, подъязычную слюнную железу, сосочки языка. 4. Нижний луночковый нерв (п. alveolaris inferior) смешанный. Эта наиболее крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в межкрыловидном клетчаточном промежутке, образованном латеральной крыловидной мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей, т. е. в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве. Через нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) входит в нижнечелюстной канал (canalis mandibularis). В нем нижний луночковый нерв отдает ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior) или непосредственно нижние зубные и десневые ветви. Нижнее зубное сплетение располагается несколько выше основного ствола. От него отходят rami dentales et gingivales inferiores к зубам, слизистой оболочке альвеолярного отростка и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. На уровне малых коренных зубов от нижнего луночкового нерва отходит крупная ветвь — подбородочный нерв (п. mentalis), который выходит через подбородочное отверстие и иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка. Участок нижнего альвеолярного нерва, располагающийся в толще кости в области клыка и резцов, после отхождения подбородочного нерва, называется резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris). Иннервирует клык и резцы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Анастомозирует с одноименной ветвью противоположной стороны в области средней линии. От нижнего луночкового нерва перед вхождением его в нижнечелюстной канал отходит двигательная ветвь — челюстно-подъязычный нерв (п. mylochyoideus). |