Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов

• Название: Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
• Анкор: Учебник. MS Word 2003 (.doc).doc
• Дата: 01.02.2017
• Размер: 7.37 Mb.
• Имя файла: Учебник. MS Word 2003 (.doc).doc
• Тип: Литература; #1639
• Категория: Медицина
• страница: 6 из 81

Высшая разовая доза при введении в мышцу — 0,1 г. Для инфильтрационной анестезии установлены следующие высшие дозы: при использовании 0,25% раствора новокаина — не более 500 мл (1,25 г) в начале операции, в дальнейшем на протяжении каждого часа операции — не более 1000 мл (2,5 г); при использовании 0,5% раствора — соответственно 150 мл (0,75 г) и 400 мл (2 г). В кли­нической практике при проводниковой анестезии используют не более 100 мл 1% раствора и 30 мл 2% раствора.

С целью замедления всасываемости новокаина в кровь (для профилактики возможного токсического воздействия) и увеличения продолжительности его действия к раствору анестетика добавляют 0,1% раствора гидрохлорида адреналина в соотношении 1:100 000 (1 мл адреналина на 100 мл новокаина). Продолжительность дей­ствия анестезии новокаином не превышает 30 мин. В очаге воспа­ления применение новокаина не дает выраженного обезболивающего эффекта.

В случае интоксикации могут появиться головокружение, сла­бость, тошнота, побледнение кожи, потоотделение, возбуждение, тахикардия, снижение артериального давления, нарушение дыхания вплоть до апноэ, судороги. Иногда может развиться отек легких. При развитии аллергической реакции могут быть также высыпания на коже, зуд, дерматит, отек Квинке, явления бронхоспазма (см. с 86).

Тримекаин (мезокаин) — белый кристаллический порошок, хо­рошо растворимый в воде и спирте. Растворы стерилизуют кипяче­нием при 100 °С в течение 30 мин. Тримекаин оказывает хороший обезболивающий эффект в очаге воспаления, в области келоидных рубцов и при наличии грануляционной ткани. Превосходит новокаин по быстроте наступления анестезии в 2 раза, по выраженности обезболивающего эффекта — в 2—2,5 раза, по продолжительности анестезии — в 3 раза. Токсичность его невелика. Хорошо сочетается

4 — 3129

49

с адреналином. Аллергические реакции возникают редко. Для ап­пликационной анестезии малопригоден. Применяют 0,25—2% рас­творы для инфильтрационной анестезии и 1—2% растворы — для проводниковой анестезии.

При использовании 0,25% раствора тримекаина вводят до 800 мл, 0,5% — до 400 мл, 1 % — до 100 мл и 2% — до 20 мл анестетика.

Лидокаин (ксикаин, ксилокаин) — белый кристаллический по­рошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Для анестезии при­меняют хлористоводородную соль лидокаина. Является сильным ане­стетиком, вызывает более глубокую и продолжительную анестезию, чем новокаин (до 3—5 ч), превосходя его по обезболивающему эффекту в 2—3 раза. Обеспечивает хорошую эффективность обез­боливания в воспаленных тканях. Аллергические реакции бывают крайне редко. Токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора: 0,5% раствор его по токсичности не отличается от ново­каина, 1—2% растворы токсичнее новокаина в 1,4—1,5 раза. Про­тивопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, атриовент-рикулярной блокаде II—III степени, заболеваниях печени и почек. Для инфильтрационной анестезии при оперативных вмешательствах на мягких тканях используют 0,25% и 0,5% растворы, а для проводниковой (и инфильтрационной при операциях на альвеоляр­ном отростке, других участках верхней и нижней челюстей) — 1—2% растворы. Для аппликационной анестезии применяют 1—2% аэрозоль лидокаина. Максимальные дозы анестетика: 0,15% рас­твор — 1000 мл, 0,5% — 500 мл, 1—2% — не более 50 мл.

Бупивакаин (маркаин, карбостезин) превосходит новокаин по силе обезболивающего эффекта в 6 раз, но токсичнее его в 7 раз. Эффективнее лидокаина. Анестезия наступает через 4—10 мин, достигая максимума через 15—35 мин. Продолжительность обезбо­ливания — 12—13 ч. В хирургической практике применяют 0,25%, 0,5% и 0,75% растворы. Максимальная доза — 175 мг.

Артикаин (ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте) — местный анестетик амидной группы, выпускается в цилиндрических ампулах по 1,7 мл и во флаконах по 20 мл в виде 4% раствора. Менее токсичен, чем лидокаин, и лишь в IV2 раза превосходит таковую новокаина. Однако обезболивающий эффект артикаина в 5 раз выше, чем у новокаина. Анестетик обладает высокой степенью связывания с белками и низкой жирорастворимостью, что является основанием для его выбора у беременных (наименее токсичен для плода). Ультракаин Д-С содержит адреналин в разведении 1:200 000, а ультракаин Д-С форте — 1:100 000. Очень низкая концентрация адреналина в ультракаине Д-С обусловливает его безопасность у лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а так­же у беременных. Обезболивание наступает через 1—3 мин после введения в ткани. Продолжительность действия 45—75 мин. Про­тивопоказан при пароксизмальной тахикардии, тахиаритмии, глау­коме. Побочное действие крайне редко.

ПРЕПАРАТЫ, ПРОЛОНГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Сосудосуживающие средства, замедляя всасывание местного ане­стетика, уменьшают его токсическое действие. Кроме того, выра­женность и продолжительность обезболивания увеличиваются, а количество вводимого анестетика может быть уменьшено.

Адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников. Выпускается в виде 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Раствор нельзя нагревать. Адреналин влияет на а - и 0-адренорецепторы. Суживает сосуды органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек, повышает артериальное давление. Влияние адреналина на сердечную деятельность носит сложный характер: усиливает и учащает сер­дечные сокращения, но, рефлекторно возбуждая центр вагуса, вслед­ствие повышения артериального давления может замедлять сердеч­ную деятельность и способствовать возникновению аритмий сердца. Адреналин расширяет мускулатуру бронхов, коронарные сосуды сер­дца, повышает содержание сахара в крови. Его используют как местное сосудосуживающее средство, добавляя к местным анесте­тикам для удлинения действия и уменьшения всасываемости их. Адреналин следует добавлять к раствору анестетика туберкулиновым шприцем, дозируя его в миллилитрах. Рационально добавлять 1 мл адреналина на 100 мл раствора анестетика, т. е. в соотношении 1:100 000. Кроме адреналина, для пролонгирования действия мест­ных анестетиков могут быть использованы 0,02% раствор норадре-налина в соотношении 1:50 000, фелипрессин (синтетический аналог гормона задней доли гипофиза).
ХРАНЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ РАСТВОРОВ

Разрешается заготавливать растворы новокаина и тримекаина на 3 дня. Если растворы хранятся более 3 дней, их следует вновь простерилизовать. В случае применения обезболивающего раствора из ампулы ее надо тщательно обрабатывать спиртом и вскрыть, удерживая стерильной салфеткой. Иглу, через которую набирали анестетик из ампулы, перед проведением анестезии надо заменить. Флаконы с анестетиком для многоразового забора препарата обра­батываются спиртом, а введенная игла закрывается стерильной сал­феткой. Конец резиновой пробки цилиндрической ампулы (карпулы) с анестетиком обрабатывается спиртом перед фиксацией в инъекторе, после чего вводится одноразовая двухконцевая игла.

Хранить местные анестетики следует отдельно от других лекар­ственных средств. Несоблюдение этого правила может привести к случайному введению в ткани других растворов, что чревато тяже­лыми осложнениями.

Цветная проба на новокаин. Для предупреждения оши­бок, связанных с введением вместо новокаина других жидкостей, И. Г. Лукомский в 1940 г. предложил цветную пробу.

В две чистые пробирки, имеющие отметки соответственно 2 и

4*

51

4 мл, наливают 2 мл светло-розового раствора перманганата калия (1:10 000). Затем в одну из пробирок наливают из флакона или шприца 2 мл испытуемого раствора. Через 1—2 мин раствор пер­манганата калия от новокаина приобретает оранжевый или соло­менно-желтый цвет. Если окраска раствора не изменилась, то это указывает на наличие во флаконе или шприце другого вещества, а не новокаина.
ИНСТРУМЕНТАРИЙ

В практической работе для проведения местной анестезии при­меняют шприцы различной конструкции (из стекла, пластмассы, стекла и металла) и емкости (1, 2, 5, 10 и 20 мл). Более удобным в работе является комбинированный шприц на 2 и 5 мл. Для инфильтрационной анестезии используют иглы длиной около 3 см и диаметром 0,5—0,7 мм, для проводниковой — длиной 4—8 см и диаметром 0,7—1 мм. Иглы имеют заостренный конец, скошенный под углом около 45°. Шлиф скоса имеет вогнутый или плоский профиль. Нужно следить за проходимостью и состоянием ее кон­цевого отдела.


В последнее время стали чаще применять шприцы и инъекци­онные иглы одноразового использования. Среди них наиболее удобен инъектор карпулы с анестетиком (1,7—2 мл) и одноразовые двух-концевые иглы (рис 6). Одноразовые двухконцевые иглы при работе с инъектором и карпулой с анестетиком малотравматичны (инъекция менее болезненна).

Применение инъектора и карпул позволяет обеспечить целост­ность последних, быструю и удобную замену их, невозможность возврата анестетика из тканей в карпулу.

Стерилизация инструментария. При стерилизации шприцев, игл, посуды для обезболивающих растворов их тщательно промывают, чтобы на них не осталось следов крови, затем их выдерживают в растворе «Биолот» (5 г «Биолота» на 1 мл воды) или в 3% растворе перекиси водорода с 0,5% раствором синте­тических моющих средств («Прогресс», «Астра, «Лотос», «Триас-А»), вновь промывают водой и кипятят в течение 45 мин в дистиллированной воде. Шприцы кипятят в разобранном виде, погружая их в холодную воду, предварительно обернув стеклянные детали марлей. Иглы кипятят с мандреном. Возможна стерилиза­ция игл и шприцев в сухожаровом стерилизаторе.
НЕИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Обезболивание охлаждением. При охлаждении тканей возбуди­мость нервных рецепторов понижается, а при замораживании пре­кращается передача нервного (болевого) импульса. Для обезболи­вания охлаждением пользуются хлорэтилом.

Хлорэтил выпускается в стеклянных ампулах по 30 мл, име­ющих капиллярную трубку, закрывающуюся резиновым колпачком. При испарении хлорэтила происходит снижение температуры до —35 °С. Это вызывает охлаждение тканей на незначительной глу­бине с потерей болевой чувствительности продолжительностью не более 3 мин.

Проводя обезболивание, ампулу с хлорэтилом следует удержи­вать на расстоянии около 30 см от операционного поля с тем, чтобы жидкость успевала испаряться. Показателем достаточности охлаждения является появление на коже белого налета в виде снега. При длительном охлаждении возможен некроз тканей. Хлор-этил является мощным наркотическим средством, поэтому необ­ходимо предупреждать вдыхание больным испаряющихся паров хлорэтила. Обезболивание охлаждением может быть применено при вскрытии поверхностно расположенных гнойников околочелю­стных тканей.

Аппликационная анестезия. Этот метод анестезии может быть применен для обезболивания слизистой оболочки полости рта. При этом используют 0,5—2% растворы дикаина. Небольшой тампон пропитывают анестетиком и смазывают им слизистую оболочку или в течение 3—5 с удерживают его на тканях. Обезболивающий эффект дикаина проявляется через 1—3 мин, продолжительность его 20—40 мин.

Аппликационную анестезию можно выполнить 1—2% раствором пиромекаина, 1—2%, реже 5% раствором лидокаина, а также его 10% аэрозолью.

Аппликационную анестезию используют при вмешательствах на слизистой оболочке, для обезболивания места вкола иглы при выполнении инъекционной анестезии во рту, при пункции верхнечелюстной пазухи или оперативном вмешательстве на ней.
ИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Для инфильтрационной анестезии при операциях на мягклх тканях лица и в полости рта применяют 0,25—1% растворы, ново­каина, а при вмешательствах на альвеолярном отростке или в области тела челюсти — 1—2% растворы новокаина, тримекаина и лидокаина. Для проводниковой анестезии используют 1—2% рас­творы этих анестетиков. Температура анестетика должна быть близ­кой к температуре тела человека. Скорость введения его небольшая. Инъекция не должна быть неожиданной для больного. Проводя инфильтрационную анестезию, иглу погружают в мягкие ткани на глубину 1—2 мм и вводят 0,3—0,5 мл обезболивающею раствора. Образуется депо анестетика (желвак). Медленно продвигая иглу через уже инфильтрированные ткани, вводят раствор анестетика на участке, несколько превышающем размеры операционного поля. Можно инфильтрировать ткани, извлекая иглу и вновь вводя ее на границе желвака. При необходимости обезболить не только повер­хностные, но и глубоко расположенные ткани, иглу постепенно погружают в них, все время выпуская анестетик. Глубокие слои тканей иногда инфильтрируют после рассечения поверхностно рас­положенных анатомических образований.

При проводниковом обезболивании анестетик вводят не в ткани операционного поля, а на некотором расстоянии от него — в область нерва, проводящего болевые импульсы из зоны вмешательства. Обез­боливающий раствор можно ввести эндоневрально и периневрально. При эндоневральном способе анестетик вводят непосредственно в нервный ствол, при периневральном, применяемом чаще всего, — в непосредственной близости от него. При этом анестетик постепенно пропитывает волокна нерва.

Интралигаментарная анестезия — это разновидность инфильт­рационной анестезии, когда местный анестетик вводится непосред­ственно в периодонт зуба под некоторым давлением для преодоления сопротивления тканей. Раствор анестетика, вводимый под большим давлением, распространяется в губчатое вещество и костномозговые пространства кости, в пульпу зуба, а при незначительном давле­нии — в сторону десны и надкостницы. Применяемые инъекторы позволяют развивать сильное дозируемое давление при помощи редуктора, контролировать количество вводимого анестетика. Однако вполне возможно использование стандартных шприцев типа «Ре­корд» и отечественных тонких игл диаметром 0,4 мл. Перед про­ведением анестезии обрабатывают антисептиком десневую бороздку и коронку зуба. Иглу вводят в десневую бороздку под углом 30° к центральной оси зуба. Скос иглы обращен к поверхности корня. Иглу продвигают в периодонт на глубину 1—3 мм. Для обезболи­вания однокорневых зубов достаточно 0,2 мл анестетика, многокор­невых — 0,4—0,6 мл — тримекаина, лидокаина, ксилостезина, ультракаина и др. Анестезия наступает через 15—45 с, продолжи­тельность ее 1—3 мин, если вводят анестетик без адреналина, и 30—45 мин, если к анестетику добавляют адреналин.
ИННЕРВАЦИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ

Органы полости рта получают иннервацию от двигательных, чувствительных, вегетативных (симпатических и парасимпатиче­ских) нервов. К чувствительным нервам, иннервирующим кожу лица, мягкие ткани и органы полости рта, челюсти, относятся тройничный, языкоглоточный, блуждающий нервы и ветви, идущие от шейного сплетения (большой ушной нерв и малый затылочный). В области лица по ходу ветвей тройничного нерва располагаются 5 вегетативных нервных узлов: 1) ресничный (gangl. ciliare), 2) кры-лонебный (gangl. pterigopalatinum), 3) ушной (gangl. oticum), 4) под-нижнечелюстной (gangl. submandibulare), 5) подъязычный (gangl. sublinguale). С первой ветвью тройничного нерва связан ресничный узел, со второй — крылонебный, с третьей — ушной, поднижне-челюстной и подъязычный нервные узлы. Симпатические нервы к тканям и органам лица идут от верхнего шейного симпатического узла.

Тройничный нерв (п. trigeminus) смешанный. В нем содержатся двигательные, чувствительные и парасимпатические секреторные нервные волокна. Чувствительную иннервацию органы полости рта в основном получают от тройничного нерва (рис. 7). От тройничного узла отходят три ветви: 1) глазничный, 2) верхнечелюстной и 3) нижнечелюстной нервы.

Глазничный нерв (п. ophtalmicus) чувствительный, в иннервации челюстей и тканей полости рта участия не принимает.

Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в крылонебную ямку (fossa pterigopalatina), где отдает ряд ветвей (рис. 8).

Подглазничный нерв (п. infraorbitalis) является продолжением верхнечелюстного нерва и получает свое название после отхождения от последнего скулового и крылонебных нервов. Из крылонебной ямки через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, где ложится в подглазничную борозду (sulcus infraorbitalis) и через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) выходит из глаз­ницы, разделяясь на конечные ветви, образующие малую гусиную лапку (pes anserinus minor). Последняя разветвляется в области кожи и слизистой оболочки верхней губы, нижнего века, подглаз­ничной области, крыла носа и кожной части перегородки носа.

В крылонебной ямке от подглазничного нерва отходят задние верхние луночковые ветви (rami alveolares superiores posteriores) в количестве от 4 до 8. Меньшая часть из них не входит в толщу костной ткани и распространяется вниз по наружной поверхности бугра по направлению к альвеолярному отростку. Оканчиваются

Рис. 7. Строение тройничного нерва (схема).

J — тройничный узел; 2 — глазничный нерв; 3 — верхнечелюстной нерв; 4 — нижнечелюстной нерв; 5 — дно IV желудочка; 6 — язычный нерв; 7 — двигательные волокна, иннервирующие жевательные мышцы.