Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 7.37 Mb.
|
|
Микроскопически, как правило, это плоскоклеточный рак с ороговением, редко без ороговения. Лечение комбинированное. Прогноз такой же, как при раке дна полости рта. Рак нижней челюсти возникает чаще вторично в результате прорастания рака слизистой оболочки альвеолярного отростка и органов полости рта в кость. Гистологически имеет такое же строение, как и опухоль слизистой оболочки рта. Кроме того, хотя и редко, в челюсти развивается первичный одонтогенный рак, который исходит из эпителия островков Малассе. Наблюдается также метастатический рак, возникающий в результате гематогенного метастаза в челюсть опухоли других органов (желудка, молочной железы и др.). Наиболее часто поражается челюсть вследствие распространения рака слизистой оболочки рта. Отмечается преимущественно у лиц старше 40 лет, локализация в большинстве случаев соответствует области расположения малых и больших коренных зубов, нередко у края съемного протеза. Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка, как и других областей полости рта, проявляется в виде экзофитного и чаще язвенно-инфильтративного поражения. Располагаясь по переходной складке, язва имеет щелевидную форму, края ее вывернуты, плотные и часто кровоточат при травмировании. Начальная стадия поражения челюсти протекает незаметно. Затем после разрушения кортикальной пластинки рак приобретает быстрое течение, появляются боли, зубы в пределах опухоли становятся подвижными. Дном язвы служит шероховатая узурирован-ная кость серого цвета. При дальнейшем росте опухоли в процесс вовлекается сосудисто-нервный пучок челюсти и появляется парестезия соответствующей половины нижней губы. При прорастании окружающих мягких тканей возникают ограничение открывания рта, боли при глотании. Нередко присоединяется воспаление, что утяжеляет течение процесса и в значительной степени усложняет диагностику. Для рака нижней челюсти характерно раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы.  В диагностике рака нижней челюсти большую роль играет рентгенографическое обследование, которое позволяет определить характер и распространение опухоли. При рентгенограмме отмечается деструкция костной ткани в виде разрежения без четких границ, по типу «тающего сахара». Периостальная реакция отсутствует (рис. 139). Диагноз рака нижней челюсти устанавливают на основании кли-нико-рентгенологических данных и подтвержают цитологическим исследованием соскоба с опухоли. В случае затруднений в диагностике, обусловленных присоединением воспаления, проводят открытую биопсию. При наличии увеличенных регионарных лимфоузлов исследуют их пунктат с целью выявления метастаза опухоли. Необходимо помнить, что в некоторых случаях увеличение лимфатических узлов (в виде гиперплазии) является реакцией на сопутствующее воспаление. Рак нижней челюсти дифференцируют от хронического остеомиелита. При последнем отмечаются предшествующее острое начало, наличие одонтогенной причины, отсутствие язвы. На рентгенограмме видны выраженная периостальная реакция и, как правило, формирующиеся секвестры. Наличие трофической язвы на альвеолярном отростке, когда дном ее является koctj, симулирует течение рака челюсти. Однако эта язва в отличие от рака не кровоточит, края и дно ее инфильтрированы, обнаженная кость беловатого цвета. При дифференцировании рака и трофической язвы полости рта главным признаком является декомпенсация сердечно-сосудистой системы больного. Рецидив рака челюсти необходимо дифференцировать от остео-некроза, развивающегося после лучевой терапии. При остеорадио-некрозе отмечаются резкие боли, выраженное воспаление окружающих тканей с отсутствием демаркации в кости. Процесс длится многие месяцы и даже годы. В диагностике его важное значение имеет морфологическое исследование. Лечение рака нижней челюсти комбинированное. Применяют предоперационное лучевое воздействие на первичный очаг и регионарные метастазы. Оперативное лечение проводят через 3—4 нед после стихания лучевой реакции. Оно включает различные виды резекции челюсти в зависимости от локализации и распространенности процесса и операцию на путях регионарного лимфооттока. Прогноз при распространенном процессе неблагоприятный. При операбельности больного возникает обширный дефект нижней трети лица, который вызывает тяжелые функциональные и косметические нарушения, требующие восстановительного лечения. Рак верхней челюсти возникает в результате распространения по протяжению рака слизистой оболочки смежных областей. Прорастая в верхнечелюстную кость из слизистой оболочки неба, альвеолярного отростка и щеки, он проявляется в виде плоскоклеточного рака с ороговением или без него. Рак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и полости носа также поражает верхнечелюстную кость. Гистологически он соответствует строению оболочки пазух с наличием в них железистых образований. Кроме того, злокачественная опухоль верхней челюсти железистого характера может возникать из малых слизисто-слюнных желез неба (аденокарцинома, аденокистозная и мукоэпидермоидная карцинома). Вследствие особенностей развития рак верхней челюсти встречается в 3 раза чаще, чем нижней челюсти. Наиболее часто поражается верхнечелюстная пазуха. Рак верхней челюсти метастазирует в регионарные заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы в поздних стадиях заболевания. Клиническая картина рака верхней челюсти зависит от локализации исходного очага опухоли. При развитии из слизистой оболочки неба, щеки или альвеолярного отростка верхней челюсти определяется вначале характерная клиническая картина рака слизистой оболочки рта, а затем по мере разрушения кости процесс становится все более распространенным, появляются подвижность зубов, затрудненное носовое дыхание, ограничивается открывание рта. При прорастании верхнечелюстной пазухи клиническая картина рака идентична с поражением, исходящим из слизистой оболочки пазухи. Клиническая картина рака верхнечелюстной пазухи в начальной стадии заболевания малохарактерна и сходна с хроническим воспалительным процессом: боли, как правило, в этот период отсутствуют, отмечаются серозное отделяемое из носового хода и заложенность носа. Такая картина может наблюдаться в течение 2 мес, особенно не беспокоя больных. При прогрессировании процесса присоединя- Рис. 140. Рак верхней челюсти слева. а — внешний вид больного (см. цв. вкл.); б — рентгенограмма. ется чувство тяжести в верхней челюсти соответствующей стороны, появляются гнойно-сукровичные выделения из носа и многие другие симптомы, возникновение которых связано с исходной локализацией опухоли в том или ином участке верхнечелюстной пазухи. Для определения места поражения и направления роста опухоли используют схему деления верхнечелюстной пазухи на секторы по Л. Он-грену. Первая наклонная плоскость, идущая от внутреннего отдела орбитального края к углу нижней челюсти, образует два отдела пазухи — нижнепередний и верхнезадний. Вторая (сагиттальная) плоскость, перпендикулярная к зрачковой линии, делит каждый отдел на внутренний и наружный. Таким образом, образуется 4 сектора: нижнепередний внутренний, нижнепередний наружный, верхнезадний внутренний и верхнезадний наружный. Для опухоли, локализующейся в нижнепереднем внутреннем секторе верхнечелюстной пазухи, характерна подвижность зубов с ощущением онемения. После удаления их из лунки начинает выбухать опухолевая ткань. Отмечается также заложенность соответствующего носового хода за счет распространения опухоли в полость носа. При прорастании передней стенки и мягких тканей появляется деформация лица (рис 140, а). Поражение нижнепереднего наружного сектора ведет к разрушению бугра челюсти, расшатываются и располагаются как бы в вате большие коренные зубы. В процесс могут вовлекаться ветвь нижней челюсти, область миндалины, и при прорастании жевательных мышц возникает ограничение открывания рта. Рак верхнезаднего внутреннего сектора распространяется в сторону решетчатого лабиринта и глазницы, возникают смещение глазного яблока и экзофтальм. Часто отмечаются головная боль и парестезия кожи соответственно иннервации второй ветви тройничного нерва. Развитие опухоли в верхнезаднем наружном секторе приводит к экзофтальму с явлениями диплопии, сужению глазной щели. Наблюдается головная боль в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. Опухоль распространяется в крыловидно-небную ямку. Наиболее благоприятной локализацией является нижнепередний внутренний сектор. В случае распространенного поражения, при вовлечении в процесс всей верхнечелюстной кости, клиническая картина весьма многообразна и характеризуется симптоматикой, наблюдаемой при поражении всех секторов пазухи. Рентгенологическая картина рака альвеолярного отростка верхней челюсти такая же, как при поражении нижней челюсти (отмечается остеолизис по типу «тающего сахара»). Вначале выявляются литические изменения в межкорневых и межзубных перегородках, а в последующем и за пределами альвеолярного отростка. На рентгенограмме при раке верхнечелюстной пазухи в ранней стадии отмечается затемнение ее без изменения костных границ, как при хроническом воспалении. При вовлечении костных стенок пазухи наблюдается разрушение их, вплоть до полного исчезновения (рис. 140,6). Диагностика начальной стадии рака верхнечелюстной пазухи, когда нет разрушения костных стенок, трудна, так как клини-ко-рентгенологическая картина сходна с таковой при хроническом воспалительном процессе. В этой стадии заболевания больные, как правило, к врачу обращаются редко и рак выявляется случайно. Одним из первых признаков опухоли верхнечелюстной пазухи в некоторых случаях может быть возникновение подвижности интак-тных верхних боковых зубов, а также появление затрудненного носового дыхания с одной стороны без видимой причины. Кроме того, наличие патологических разрастаний в лунке после удаления зуба должно насторожить врача в отношении возможного опухолевого поражения челюсти. Морфологическую верификацию осуществляют преимущественно цитологическим исследованием соскоба с язвенной поверхности или пунктата опухоли. При сохранении костных стенок верхнечелюстной пазухи получают смывы через прокол медиальной ее стенки. В случае недостоверности цитологических данных проводят патогистоло-гическое исследование материала, полученного путем открытой биопсии или диагностической гайморотопии. Рак верхней челюсти следует дифференцировать от хронического гайморита, при котором в отделяемом из носа не бывает примеси крови, а рентгенологически сохранены костные границы верхнечелюстной пазухи. Дифференциальную диагностику проводят также с хроническим остеомиелитом. Длительно существующая одонтогенная киста с нагноением и явлениями рассасывания одной из костных стенок верхнечелюстной пазухи или бугра иногда рентгснологически симулирует злокачественную опухоль верхней челюсти. Однако пальпаторно над ней определяются податливость кости, пергаментный хруст либо флюктуация, нехарактерные для рака. Лечение рака верхней челюсти комбинированное. Проводят предоперационную дистанционную гамма-терапию, через 3—4 нед осуществляют резекцию челюсти. Послеоперационный дефект верхней челюсти закрывают различными протезами, изготовленными ортопедическим путем. При сохранении мягких тканей применяют внутриротовой съемный протез с зубами, который имеет и функциональное значение. В случае дефекта не только костных, но и мягких тканей используют эктопротез с включением глаза, носа и других органов. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы проводят также комбинированное лечение — предоперационную лучевую терапию и операции фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи или Крайля. Прогноз для жизни неблагоприятный вследствие поздней обращаемости больных в лечебное учреждение. Операции на путях регионарного метастазирования. Целью операций является устранение регионарных метастазов с клетчаткой шеи. Может быть также применена превентивная операция, когда клинически метастазы не определяются. Удаление лимфатического аппарата шеи проводят путем фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки, операции Крайля и в редких случаях операции Ванаха. Операцию фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи проводят при наличии смещаемого одиночного метастаза с одной или обеих сторон шеи, а также в случае клинически отсутствующих метастазов рака языка, дна полости рта и нижней челюсти. Она заключается в удалении клетчатки с лимфатическими узлами боковой поверхности шеи и поднижнечелюстной области. Проводят Т-образный разрез кожи на шее, предложенный Крайлем. После отпрепаровки кожных лоскутов, рассечения фасций шеи и т. platysma обнажают и отводят кивательную мышцу. Перевязывают наружную яремную вену. В надключичной области рассекают фасции шеи, обнажают внутреннюю яремную вену и отделяют ее от клетчатки с узлами. Затем освобождают от клетчатки сосудисто-нервный пучок шеи. По переднему краю трапециевидной мышцы обнажают добавочный нерв, отпрепаровывают клетчатку этой области. Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы, выделяют клетчатку с лимфатическими узлами и поднижнечелюстной слюнной железой в поднижнечелюстном треугольнике. Конечным этапом операции является удаление одним блоком всех отпрепарованных тканей с последующим ушиванием раны. Операцию можно проводить одновременно с двух сторон. Вариантом ее является верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, при котором вмешательство осуществляют в подподбородочной и обеих поднижнечелюстных областях до уровня бифуркации сонных артерий и верхнего края щитовидного хряща. Операция показана как превентивная при раке губы II стадии, а также при подозреваемых метастазах подподбородочной и поднижнечелюстной областей. Операцию Крайля проводят при множественных смещаемых лим-фогенных метастазах или же при одиночном, спаянном с окружающими тканями. В удаляемый блок тканей входят клетчатка шеи и поднижнечелюстной области с фасциями, подкожная мышца шеи, лимфатические узлы, а также резецированные кивательная мышца, шейный отдел внутренней яремной вены, m. omohyoideus. По ходу операции перевязывают наружную сонную артерию. Операцию Крайля больные переносят тяжелее, чем фасциаль-но-футлярное иссечение клетчатки шеи в связи с нарушением венозного кровотока. Поэтому при необходимости двустороннего вмешательства операцию на другой стороне проводят не ранее чем через 2—4 нед. После операции Крайля возникают выраженная деформация шеи и нарушение ее движений. ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ Одонтогенные образования являются органоспецифическими. Происхождение их связано с зубообразующими тканями, локализуются они только в челюстных костях. Среди них различают доброкачественные и злокачественные опухоли, опухолеподобные поражения и одонтогенные кисты. К доброкачественным относятся амелобластома, обызвествленная эпителиальная одонтогенная опухоль, амелобластическая фиброма, адено-матоидная одонтогенная опухоль (аденоамелобластома), обызвествленная одонтогенная киста, дентинома, амелобластическая фибро-одонтома, одонтоамелобластома, составная и сложная одонтома, фиброма (одонтогенная фиброма), миксома (миксофиброма), цементо-мы; к злокачественным — одонтогенная карцинома, одонтогенная саркома. Кроме того, выделяют одонтогенные кисты челюстей. Амелобластома. Доброкачественная одонтогенная эпителиальная опухоль, способная к инвазивному росту. Развивается внутри кости и по микроструктуре напоминает стадию развития эмалевого органа. Наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста, в 80% случаев поражает нижнюю челюсть в области больших коренных зубов, угла и ветви. Клинические проявления малохарактерны. Заболевание протекает медленно, в течение нескольких лет, длительное время бессимптомно, иногда выявляется случайно на рентгенограмме или при присоединении воспаления. Постепенно нарастает безболезненная деформация челюсти в виде вздутия. Кожные покровы не изменяются (рис 141, а). Со стороны преддверия полости рта определяется сглаженность или выбухание переходной складки, передний край ветви челюсти значительно расширен. Слизистая оболочка в области  в поражения не отличается по цвету от окружающей. При пальпации выбухающего участка кортикальная пластинка челюсти прогибается, иногда отмечается симптом «пергаментного» хруста, а также флюктуация вследствие отсутствия кости. В некоторых случаях опухоль выходит за пределы челюсти и прорастает в мягкие ткани. Возможно злокачественное перерождение ее, имеется злокачественный аналог. Рентгенологическая картина характеризуется деструкцией кости в виде множественных очагов разрежения с четкими границами (поликистозный характер разрежения). Полости различных размеров разделены между собой костными перегородками. Иногда наблюдается монокистозное разрежение. При значительном поражении кортикальная пластинка истончена и в некоторых участках отсутствует. Периостальная реакция не выражена. Иногда в полости находится непрорезавшийся зуб или коронка. Корни зубов в границах опухоли нередко резорбированы (рис. 141,6). Диагностика амелобластомы клинико-рентгенологически затруднена вследствие сходства с зубосодержащей и первичной одон-тогенными кистами, гигантоклеточной опухолью и амелобластиче-ской фибромой. Для постановки окончательного диагноза требуется морфологическая верификация опухоли. При амелобластоме пунктат, полученный для цитологического исследования, часто, как при одонто-генной кисте, представляет собой прозрачную желтоватого цвета опалесцирующую жидкость с кристаллами холестерина, свободно поступающую в шприц, но отличающуюся от пунктата гигантоклеточной опухоли, в котором обнаруживается кровянистое содержимое (в игле). |