Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 7.37 Mb.
|
|
Глава XIV ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА Хирургическое лечение имеет большое значение в комплексной терапии пародонтита. Оно проводится после консервативной терапии и направлено на ликвидацию местных причин, поддерживающих воспаление: удаление зубных отложений, в том числе поддесневых, выскабливание грануляций и деэпителизацию десневого кармана. К хирургическим способам относят кюретаж и вакуум-кюретаж пародонтальных карманов (метод Юнгера—Закса—Знаменского), гингивотомию, гингивэктомию, лоскутную операцию по Видману— Нейману, френулотомию, френулэктомию и микроостеопластику. Кроме того, в последние годы при локализованной форме пародонтита центральной группы нижних зубов применяют операции — вестибулопластику, пластику десен. Они направлены на устранение натяжения высокоприкрепленных сухожилий мышц нижней губы и тяжей из слизистой оболочки к альвеолярному отростку, которые ведут к отслаиванию десны от шейки зуба, развитию и усугублению поражений пародонта. Традиционные хирургические методы дополняются диатермокоагуляцией и криодеструкцией. Кюретаж — один из основных видов лечения. Он наиболее доступен и прост в исполнении. Различают простой и поддесневой кюретаж. Проводится при глубине кармана 3—4 мм. За один сеанс обрабатывают обычно не более 3—4, 4—6 зубов; при вмешательстве на всех зубах требуется около 8 посещений (2—3 раза в неделю). Для кюретажа используют специальный набор инструментов, в который входят различного размера экскаваторы, крючки для снятия камня, костные ложки и др. Врач должен уметь определять и ощущать инструментом наличие плотных поддесневых отложений. При удалении поддесневых отложений требуется особая тщательность. Кюретаж осуществляют под местным обезболиванием, например под интралигаментарной анестезией. Начинают с удаления видимых наддесневых отложений, затем постепенно переходят к шейке и под десну, погружаясь в пародонтальный карман. По образному выражению А. И. Евдокимова, корень зуба после снятия отложений «должен быть как полированный». Из патологического кармана выскабливают грануляции и проросший вглубь эпителий. Образовавшийся кровяной сгусток является надежной биологической защитой от инфицирования и способствует успешному рубцеванию тканей. Карман можно также заполнять эмульсиями, пастами с биологически активными препаратами и биокерамическими веществами. Применение противовоспалительных средств и стимуляция остеоинтегра-ции дают хорошие результаты. При карманах более 4 мм производят вакуум-кюретаж специальным вакуум-аппаратом, а также используют диатермокоагуля-цию, которая позволяет свертывать кровь и створаживать ткани. Гемостатический эффект дает криодеструкция жидким азотом, фреоном, углекислотой, кислородом. В последнее время применяют так называемый открытый кюре-таж, при котором для лучшего подхода и обозрения пародонтального кармана отслаивают сосочек зуба. Гингивотомия — рассечение пародонтального кармана и его кюретаж — чаще применяется при развитии пародонтального абсцесса. После операции остается патологический карман, который закрывают лечебной повязкой, вводя биологически активные вещества, биоматериалы. Возможны пластика и закрытие кармана обнаженной шейки, корня зуба. Гингивэктомия заключается в иссечении стенки глубоких пародонтальных карманов до уровня дна их и проведении кюретажа. При простой гингивэктомии производят треугольное иссечение тканей в области одного зуба, при радикальной — иссекают десневой край до дна патологических карманов в пределах группы или всех зубов (рис 130, I, а), производят нивелировку альвеолярного края для перевода вертикальной резорбции костной ткани в горизонтальную (рис 130, I, б). Образовавшуюся рану закрывают йодоформным тампоном. Отрицательными моментами являются обнажение шеек зубов и увеличение их подвижности. Наиболее целесообразна эта операция в области боковых зубов. Вместе с тем возможности заполнения раны биоматериалами, биокерамикой открывают большие перспективы для исхода операции. Операция по Видману — Нейману (лоскутная операция) наиболее распространена, показана при подвижности зубов II степени и наличии пародонтальных карманов, не превышающих 72 длины корня (средняя и тяжелая степень поражения) (рис. 130, И). Проводят два вертикальных разреза до кости от края межзубного сосочка к переходной складке с вестибулярной стороны в пределах 6 зубов. Оба разреза соединяют путем рассечения вершин сосочков между зубами (рис 130, II, а). Откидывают слизисто-надкостничный лоскут вместе с десневым краем с вестибулярной стороны и на 0,5 см с внутриротовой (рис. 130, II, б). Производят кюретаж патологических карманов, иссекают десневой край до уровня их дна (рис 130, II, в). Лоскут мобилизуют и подшивают узловатыми швами через межзубные промежутки к краю раны со стороны полости рта (рис. 130, II, г, д, е). Некоторые авторы на послеоперационную область накладывают различные лечебные повязки, изготовленные на основе дентина и окиси цинка, содержащие аспирин, кортикостероиды, гепарин, гепароид и др. Микроостеопластика применяется для стимуляции остеогенеза и заключается в заполнении одного или нескольких глубоких костных карманов измельченной костью (ауто- и аллотранспланта-том), что способствует уменьшению их величины. В отличие от Рис. 130. Операции при пародонтите (схемы). I — радикальная гингивэктомия: иссечен десневой край, удалены грануляции (а), произведена обработка костного края (б); II — операция по Видману—Нейману (лоскутная операция): а — вертикальные разрезы десны; б — отделение слизисто-надкостничного лоскута; в — иссечение десневого края на уровне пародонтальных карманов; г — укладывание лоскута на место; д — наложение швов; е — вид после операции. операции по Видману—Нейману при костной пластике слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают только до уровня дна патологических карманов и не иссекают десневой край. После тщательного кюретажа, удаления грануляций и снятия эпителиального покрова стенки кармана в последний вводят кость в виде лиофили-зированной костной муки, щебенки, стружки, формализированной кости, хряща, брефокости, коллагенового остеоплата, биокерамики и др. Операцию заканчивают наложением швов в каждом межзубном промежутке. Оперативные способы пластики кости, применяемые в комплексном лечении пародонтита, зависят от типа резорбции кости, величины костных карманов, степени атрофии альвеолярного отростка. Френулотомия проводится при укороченной уздечке языка путем ее рассечения. Целесообразно эту опеацию делать максимально рано — в грудном и детском возрасте. Френулэктомия проводится при короткой уздечке языка или губы, вследствие чего в последующем развивается диастема. Делают два полуовальных вертикально расположенных разреза, иссекая уздечку вместе с компактостеотомией. Мобилизовав слизистую оболочку по краям раны, последнюю ушивают наглухо. Вестибулопластика при мелком своде преддверия полости рта заключается в углублении его и закрытии раневой поверхности путем заимствования лоскута с нижней губы. Операция проводится следующим образом. На слизистой оболочке нижней губы выкраивают прямоугольной формы лоскут с основанием, обращенным к десневому краю, не доходя до него 0,5—0,7 см, чтобы не нарушить питания лоскута. По ширине лоскут соответствует размеру мелкого свода, длина его до 1 см. Слизисто-подслизистый лоскут отпрепаровывают от подлежащих тканей. Через образующуюся рану отделяют от надкостницы место высокого прикрепления сухожилий мышц (m. mentalis, т. incisivus labii inferioris) до уровня дна преддверия. Лоскут смещают в сторону альвеолярного отростка, выстилая созданное углубление. На губе возникает дефект слизистой оболочки в виде неширокой полоски, который ушивают путем мобилизации окружающей ткани. Некоторые авторы предлагают производить углубление преддверия полости рта с помощью пластики встречными треугольными лоскутами, как при устранении коротких уздечек нижней губы и языка. При наличии тяжей в преддверии полости рта, обусловленных аномалией прикрепления мышц, рассекают слизистую оболочку по гребню тяжа длиной до 1 см, отделяют место прикрепления сухожилий от кости и смещают ткани к дну свода преддверия. Рану ушивают. Подобную операцию проводят в области каждого тяжа. При вестибулопластике для углубления преддверия полости рта можно использовать тонкий, расщепленный кожный лоскут и другие методы свободной пересадки тканей (см. главу XVI). После вестибулопластики требуется формирование углубленного преддверия полости рта ортопедическими или ортодонтическими аппаратами на срок до 10—14 дней. Существует много видов вестибулопластики — по Эдлану—Мей-хару, Гликману, Кручинскому и Артюшевичу и их модификации, а также в сочетании с лоскутной операцией. Выбор каждой из них зависит от тяжести поражения, степени и вида атрофии альвеолярного отростка и др. Успех хирургического лечения пародонтита зависит от комплекса мероприятий, включающих консервативную терапию и рациональное зубное протезирование. Глава XV ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И КИСТЫ ЛИЦА, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА, ЧЕЛЮСТЕЙ И ШЕИ Опухоли лица, челюстей и шеи составляют, по нашим данным, более 13% всех хирургических стоматологических заболеваний. Они имеют своеобразное течение, обусловленное близким расположением жизненно важных органов, наличием зубов и др. Эти опухоли часто вызывают функциональные и косметические нарушения, а также могут привести к смертельному исходу (злокачественная опухоль). Новообразования органов лица и полости рта весьма многообразны, что связано с их формированием из различных тканевых структур. С целью стандартизации номенклатуры онкологических заболеваний Всемирная организация здравоохранения за последние десятилетия создала Международную гистологическую классификацию опухолей (МГКО). Она отражает современный уровень научных и практических достижений в области онкологии и с наибольшей полнотой представляет разнообразие опухолевых заболеваний. Следует подчеркнуть, что определение клинических форм поражения должно основываться на знании морфологии, так как понимание сущности заболевания необходимо в диагностике и лечении больного. В основу МГКО положено три принципа: анатомическая локализация, гистологический тип и деление на доброкачественные и злокачественные новообразования. В соответствии с локализацией опухолевого процесса созданы отдельные серии классификаций, три из них посвящены опухолям лица и челюстей, которые называют органоспецифическими. Это опухоли одонтогенные, слюнных желез и слизистой оболочки рта. Новообразования лица, органов полости рта и челюстей, не являющиеся органоспецифическими, идентичны опухолям других локализаций, приведенных в сериях, посвященных опухолям кожи, мягких и костных тканей. Гистологический признак основан на гистогенезе опухолей. Все новообразования подразделяют на истинные опухоли, опу-холеподобные поражения и кисты. В сериях, освещающих новообразования кожи, а также слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, отражены и предраковые состояния. По данным МГКО, понятие предракового состояния основывается на связи предшествующих доброкачественных поражений с развивающейся карциномой. Термины «опухоль» и «новообразование» используются для обозначения аномальной массы ткани с избыточным разрастанием, которое не координировано с ростом нормальной ткани и продолжается столь же чрезмерно после прекращения действия причин, его вызвавших. Клеточная пролиферация, неопластическая природа которой сомнительна, обозначается как опухо-леподобное разрастание, процесс или поражение. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПРЕДОПУХОЛЕВЫМИ И ОПУХОЛЕВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЛИЦА, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА, ЧЕЛЮСТЕЙ И ШЕИ Злокачественные опухоли органов полости рта и ротоглотки, несмотря на доступность обследования, диагностируются в 70% случаев в III и IV клинических стадиях. Это объясняется не только поздней обращаемостью больных в лечебное учреждение, но и недостаточным знанием врачами принципов онкологической настороженности. Понятие «онкологическая настороженность» включает: 1) знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; 2) знание предраковых заболеваний и их лечение; 3) знание принципов организации онкологической службы, что позволяет сразу направить больного с подозрением на опухоль по назначению; 4) тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью исключения возможного онкологического заболевания; 5) предположение возможности атипичного или осложненного течения онкологического заболевания в трудных случаях диагностики; 6) проведение санитарно-просветительной работы среди населения. Знание принципов онкологической настороженности и достаточная квалификация стоматолога позволяют рано распознать патологический процесс, дифференцированно подойти к каждому больному и правильно организовать его лечение. Первым этапом обращения больного с опухолью лица и органов полости рта является врач-стоматолог районной поликлиники. При подозрении на злокачественное образование стоматолог срочно направляет больного к специалисту-онкологу, от которого тот поступает в онкологическое учреждение (онкологический районный, городской, областной диспансеры, онкологический институт). Полное обследование больного, включая и морфологическую верификацию опухоли, проводят в том лечебном учреждении, в котором имеются условия, специалисты и оборудование для осуществления современных методов терапии. Больные со злокачественными опухолями после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением в онкологическом кабинете районной поликлиники в течение не менее 5 лет. Больные с факультативным предраком или фоновым заболеванием наблюдаются у терапевта-стоматолога, который проводит консервативное лечение с обязательным устранением причины, вызвавшей их (удаление корней, снятие острых краев зубов, пломб, протеза, рекомендация прекращения курения, приема горячей и острой пищи, алкоголя и др.). При сохранении процесса в течение 7—10 дней, а также в случае облигатной формы предрака показано лечение у хирурга-стоматолога. При длительном течении простой лейкоплакии, плоского лишая больного осматривают не реже 2 раз в полугодие. Хирургическое лечение предраковых поражений проводит хирург-стоматолог медицинского учреждения, в котором имеется па-тол огоанатомическое отделение (районная, областная больницы и клиники институтов). После выздоровления за больными устанавливают диспансерное наблюдение в течение 3 лет (1 раз в 2 мес). Лечение больных с доброкачественными опухолями, опухолепо-добными поражениями и кистами лица и челюстей проводят в специализированном стоматологическом учреждении (в поликлинике или стационаре). Оно зависит от локализации, размера и распространенности процесса. После операции больные должны находиться под наблюдением этих учреждений не менее 2—3 лет с динамическим осмотром 2 раза в год. Среди специальных методов диагностики опухолей большое значение приобрел метод цитологического исследования, который позволяет провести морфологическую верификацию злокачественных новообразований в 98%, доброкачественных — в 75% случаев. Лечение больных необходимо осуществлять не позднее 10 дней с момента установления диагноза. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ КОЖИ ЛИЦА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА Диагностика и лечение предраковых состояний являются одновременно средством профилактики развития рака и выявления его ранних стадий. Клиническая картина предраковых состояний весьма разнообразна. Понятие «предрак» связано с именем ученого-дерматолога В. Дюбрея (1896). Предраки — дистрофические, упорные, но не стойкие пролифераты, еще не ставшие опухолями. На определенной стадии развития процесс может быть обратимым, а своевременное и рациональное лечение необратимого предрака приводит к выздоровлению. Различают предрак в широком понимании слова, под которым подразумевают все доброкачественные новообразования, хронические воспалительные процессы, гормональные и другие нарушения, являющиеся предпосылкой для развития злокачественной опухоли. Предрак в узком смысле слова характеризуется специфическими изменениями в покровном эпителии, которые выявляют при изучении микроструктуры патологического очага. Развитию предрака лица и органов полости рта способствуют различные неблагоприятные факторы, в том числе метеорологические (холод, солнце, ветер), хроническая механическая травма зубами, пищей, протезом и др., прием раздражающей горячей, острой пищи, алкоголя, курение, дурные привычки (кусание губ и др.), профессиональные вредности. Длительное воздействие указанных факторов ведет к нарушению процесса кератинизации эпителия и проявляется в виде гиперкератоза и дискератоза, что характерно для предракового состояния. Предраки кожи и слизистой оболочки к настоящему времени не имеют полного отражения в виде отдельной серии МГКО ВОЗ, некоторые нозологические формы освещены в сериях, посвященных опухолям кожи и полости рта. Поэтому при описании мы используем также частично классификацию А. Л. Машкиллейсона (1970). Предраки делят на две основные формы: облигатный и факультативный. Облигатный предрак рано или поздно переходит в рак, в то время как факультативный трансформируется в рак значительно реже. Предрак развивается преимущественно у лиц зрелого возраста, чаще у мужчин. Как правило, процесс имеет очаговый характер. После консервативного лечения предрак в большинстве случаев рецидивирует. |