Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов

• Название: Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
• Анкор: Учебник. MS Word 2003 (.doc).doc
• Дата: 01.02.2017
• Размер: 7.37 Mb.
• Имя файла: Учебник. MS Word 2003 (.doc).doc
• Тип: Литература; #1639
• Категория: Медицина
• страница: 62 из 81

Гистологически предрак представляет собой нарушение процесса созревания эпителиальных клеток, включает потерю полярности базальных клеток и контактов между ними, гиперхроматоз ядер, атипическое ороговение, беспорядочность размера и формы клеток и ядер, наличие митозов, различающихся по числу, виду и лока­лизации. Типичным является отсутствие инвазии подэпителиальных тканей. Случаи, когда имеет место большинство или все указанные гистологические изменения, рассматривают как интраэпителиаль-ную карциному (carcinoma in situ).

—. Различают предраковые поражения отдельно кожи, красной каймы губ и слизистой оболочки рта. К предраковым поражениям кожи относят облигатные (болезнь Боуэна и пигментную ксеро-дерму) и факультативные формы (актинический кератоз, радиа­ционный дерматоз, предраковый меланоз, меланотическое пятно Гетчинсона и пр.).

К предраку красной каймы губ относятся бородавчатый (узел­ковый) предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз и абра­зивный (преканцерозный) хейлит Манганотти, эрозивную и верру-козную формы лейкоплакии, эрозивно-язвенную и гиперкератоти-ческую формы красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой, метеорологический (актинический) хейлит.

Среди предраков слизистой оболочки рта облигатными являются болезнь Боуэна, эритроплакия, факультативными — эрозивная и веррукозная формы лейкоплакии, эрозивно-язвенная и гиперкера-тотическая формы красной волчанки и плоского лишая, постлучевой стоматит.

Кроме перечисленных предраковых поражений, существуют не­которые патологические состояния, являющиеся «фоновым» заболе­ванием, на основе которого иногда развивается рак. К ним можно отнести простую лейкоплакию, хронический свищ, трещину, тро­фическую язву, дерматоз, рубцы после перенесенной туберкулезной волчанки, термического и химического ожога и пр.

Болезнь Боуэна. Это заболевание наблюдается у лиц после 20-летнего возраста, чаще у мужчин. Локализуется не только на коже лица, но и в других органах, а также на слизистой оболочке рта. Течение заболевания довольно длительное, иногда на протяжении нескольких лет. Болезнь Боуэна считают разновидностью carcinoma in situ.

Клиническая картина. Часто заболевание проявляется в виде бляшки с возвышающимся краем, поверхность которой упло­щена вследствие атрофии и рубцевания, покрыта корками. Цвет бляшек от желтоватого до темного. Снятие корки приводит к об­нажению раневой кровоточащей поверхности. Процесс захватывает всю толщу эпидермиса и отличается от рака отсутствием инфиль­трации подлежащих тканей.

Лечение хирургическое, заключается в иссечении бляшки в пределах здоровых тканей. В случае невозможности проведения операции применяют лучевую терапию.

Пигментная ксеродерма. Это заболевание наблюдается в основ­ном у детей и молодых лиц. Провоцирующим фактором его является солнечный ожог, после которого возникают пятна красного цвета на лице. Затем эти пятна пигментируются, сливаются друг с другом, на них образуются бородавчатые разрастания, мокнущие эрозии. Развивается кератоз. Заболевание наследственное, передается как рецессивный признак. Процесс, как правило, переходит в плоско­клеточный или базальноклеточный рак (рис. 131, а, б).

Лечение — иссечение пораженных участков кожи или крио-деструкция. При множественных разрастаниях применяют рентге­нотерапию. Ввиду высокой чувствительности кожи к солнечным лучам рекомендуют защиту от солнца в виде ношения очков и пребывания в домашних условиях.

Актинический кератоз (солнечный, старческий кератоз). Это заболевание отмечается в основном у людей пожилого возраста, локализуется на лице в виде множественных чешуйчатых атрофи-ческих образований желтоватого цвета размером до 1 см. В центре этих образований могут быть плотные выросты в виде рога. Воз­никновению кератоза способствуют инсоляция и ветер.

Гистологическая картина иногда сходна с таковой при болезни Боуэна. При озлокачествлении развивается плоскоклеточный или базально-клеточный рак.

Лечение хирургическое (иссечение). Некоторые авторы реко­мендуют короткофокусную лучевую терапию. Необходимо исклю­чить неблагоприятные метеорологические факторы.

Радиационный дерматоз возникает в результате действия иони­зирующего излучения. Проявляется на коже в виде участков гипо-и гиперпигментации, шелушения, трещин, язв, иногда в виде пло­ских пятен с чешуйчатой поверхностью или бородавчатыми разра­станиями. В поздних стадиях в связи с повреждением волосяных фолликулов выпадают волосы; потовые железы сохраняются.

Лечение консервативное и заключается в применении аппли­каций масляных растворов витаминов A, D или рыбьего жира, мазей, содержащих кортикостероиды, антибиотики. Внутрь назна­чают комплекс витаминов А, Р, Е и группы В. Противопоказаны прижигающие средства, инсоляция. Бородавчатые разрастания и язвы иссекают с последующим гистологическим исследованием.

Предраковый меланоз, меланотическое пятно (веснушка) Гет-чинсона. Эти заболевания проявляются в виде пигментированных образований, которые медленно и неравномерно увеличиваются, возникают у лиц различного возраста и локализуются на коже лица и других областей. Предраковый меланоз, развивающийся на коже скуловой области, называют меланотическим пятном Гетчинсона. При злокачественном перерождении пятна развивается меланома.

Лечение хирургическое и лучевое.

Бородавчатый (узелковый) предрак красной каймы. Узелковый предрак чаще развивается на нижней губе у лиц среднего и пожилого возраста, преимущественно у мужчин. Как правило, локализуется сбоку от центра губы и захватывает только красную кайму, не переходя на кожу и слизистую оболочку. Растет сравнительно быстро и за 1—2 мес может увеличиться до 1 см (рис 132). Злокачественное перерождение наблюдается более чем в половине случаев, иногда в течение 2—4 мес после появления.

Клинически проявляется в виде ограниченного узла, высту­пающего над уровнем красной каймы; полушаровидной формы, поверхность покрыта плотно сидящими роговыми чешуйками. От­личается от окружающей ткани более темной окраской. При паль­пации основание не уплотнено, безболезненное. Иногда узелковый предрак сочетается с воспалением красной каймы. В таких случаях наблюдаются инфильтрация тканей, гиперемия и болезненность.

Диагностика основывается на данных клинической картины и цитологического исследования соскоба с образования, при котором отсутствуют злокачественные эпителиальные клетки. Дифференци­ровать бородавчатый предрак необходимо от кератоакантомы. По­следняя имеет блюдцеобразную форму, центр ее выполнен роговыми массами. Важное значение имеет раннее определение озлокачеств-ления. В таких случаях появляются инфильтрация основания узелка, болезненность и ускоряется рост.

Лечение хирургическое. Проводится безотлагательно при об­наружении заболевания и заключается в иссечении очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим ис­следованием материала. При злокачественном течении процесса ле­чение идентично таковому при раке. Прогноз благоприятный при своевременном иссечении очага поражения.

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы на­блюдается чаще у лиц молодого и среднего возраста, в основном у мужчин. Преимущественно поражается красная кайма нижней губы. В отличие от узелкового предрака рост его значительно медленнее, в течение нескольких лет, очаг поражения бывает до 1 см (рис. 133). Озлокачествление наступает почти у */з больных.

Клинически представляет собой ограниченный очаг непра­вильной формы, поверхность которого располагается как бы ниже уровня красной каймы губ; серовато-белого цвета; иногда поверх­ность покрыта чешуйками. Основание не инфильтрировано, безбо­лезненно.

Дифференцируют ограниченный предраковый гиперкератоз от простой лейкоплакии (на поверхности последней отсутствуют че­шуйки). В случае озлокачествления наблюдаются инфильтрация, изъязвление или усиление ороговения очага поражения.

Лечение хирургическое, в ранние сроки, как и при бородав­чатом предраке.

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти встречается главным образом у мужчин в возрасте после 50 лет. Поражается пре­имущественно красная кайма нижней губы. Течение заболевания мед­ленное, годами. Отмечаются периодически спонтанное заживление и рецидивы заболевания. В половине случаев перерождается в рак.

Клиническая картина довольно характерна. На красной кайме губы появляются одиночные или множественные очаги — некровоточащие эрозии неправильной формы с гладкой поверхно­стью красного цвета. Со временем на поверхности эрозии появляются корки, снятие которых приводит к кровотечению. Эрозии могут самопроизвольно эпителизироваться, и тогда поверхность приобре­тает серовато-розовый цвет. Через 1—3 нед вновь образуется эрозия, иногда на другом участке красной каймы. Она обычно безболезненна, основание ее не уплотнено. Постепенно увеличиваясь в размере, эрозия может распространиться на большую часть красной каймы (рис. 134).

Диагностика основана на характерных клинических данных и цитологическом исследовании отпечатка, мазка или соскоба — отсутствии атипических раковых клеток.

Лечение начинают с консервативных методов. Местно приме­няют аппликации масляного раствора витаминов A, D2, облепихового масла. Внутрь назначают комплекс витаминов А, рибофлавина, тиамина, никотиновой кислоты, пиридоксина. Проведенное лечение нередко приводит к заживлению эрозии, однако через некоторое время возможен рецидив. При частых рецидивах показано хирур­гическое иссечение в пределах здоровых тканей с обязательным гистологическим исследованием материала. Некоторые авторы ис­пользуют криодеструкцию очага поражения.

Эритроплакия слизистой оболочки рта. Клиническая и морфо­логическая картина эритроплакии слизистой оболочки рта сходна с таковой при болезни Боуэна. Заболевание встречается редко, в основном у мужчин различного возраста. Течение длительное, пе­рерождение в рак иногда наступает через несколько лет. Эритро­плакия слизистой оболочки рта, как и болезнь Боуэна, является разновидностью cancer in situ. Проявляется в виде довольно четко ограниченного очага ярко-красного цвета с бархатистой поверхно­стью, на которой встречаются участки помутнения в виде серо-белого налета (рис 135).

При длительном процессе отмечается атрофия слизистой оболоч­ки в области поражения и очаг как бы западает. Пораженный участок неправильной формы, при пальпации безболезнен, подле­жащие ткани его без уплотнения. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. Спонтанной регрессии не отмечается.

Процесс может стабилизироваться на определенное время, затем на поверхности очага поражения появляются эрозии, язвы, инфиль­трируются подлежащие ткани, и процесс озлокачествляется. Обычно очаги эритроплакии не поддаются излечению при устранении раз­дражающих местных факторов.

Для диагностики заболевания большое значение имеет морфо­логическая верификация в виде цитологического или чаще патоги-стологического исследования.

Дифференцировать эритроплакию нужно от красной вол­чанки и рака слизистой оболочки. При красной волчанке наблюда­ются болезненность и яркая гиперемия пораженного участка. В от­личие от эритроплакии при раке отмечается опухолевый инфильтрат с изъязвлением.

Лечение хирургическое, заключается в иссечении пораженного участка в пределах здоровых тканей. Некоторые авторы рекомендуют электрохирургическое удаление. Операцию необходимо проводить в ближайшие сроки после диагностирования эритроплакии. При не­возможности осуществления хирургического лечения проводят лу­чевую терапию.
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ЧЕЛЮСТЕЙ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ МНОГОСЛОЙНОГО плоского ЭПИТЕЛИЯ

Среди новообразований органов полости рта, исходящих из мно­гослойного плоского эпителия, различают доброкачественную и зло­качественную опухоли, а также опухолеподобное поражение. До­брокачественное течение имеют плоскоклеточная папиллома и со-сочковая гиперплазия, которые наблюдаются сравнительно редко. Наиболее распространенная злокачественная опухоль — плоскокле­точный рак.

Плоскоклеточная папиллома. Эта доброкачественная опухоль локализуется на слизистой оболочке рта в виде одиночного обра­зования на ножке с белесоватой ворсинчатой поверхностью, иногда напоминает цветную капусту. Папиллома растет медленно, боли не причиняет. Часто подвергается травме и воспаляется (увеличивается, становится болезненной). Может озлокачествляться, при этом на­блюдаются быстрый рост, изъязвление, инфильтрация подлежащих тканей.

Диагностика обычно не представляет затруднений. Дифферен­цировать следует от фибромы, при последней покрывающая сли­зистая оболочка гладкая, обычной окраски.

При микроскопическом исследовании папиллома состоит из про-лиферирующего эпителия, который располагается на соединитель­нотканной ножке. Поверхностный слой эпителия характеризуется гиперкератозом.

Лечение заключается в иссечении в пределах здоровых тканей.

Сосочковая гиперплазия. Это опухолеподобное поражение, воз­можно, вирусной или грибковой (Candida) природы, локализуется преимущественно на твердом небе, состоит из нескольких небольших (до 2—4 мм в диаметре) безболезненных, мягких сосочковых вы­ростов ярко-красного цвета на широком основании (рис. 136). Часто наблюдается у лиц, пользующихся съемным зубным пластинчатым протезом из пластмассы на верхней челюсти.

При микроскопическом изучении определяется утолщение эпи­телиальных складок, обычно без ороговения, с хроническим воспа­лением.

Лечение. У некоторых пациентов прекращение ношения про­теза приводит к снятию воспаления и уменьшению разрастаний, иногда к ликвидации патологического процесса на небе. Рекомен­дуют изготовление протеза из другого материала или другой кон­струкции с освобождением неба. Показано наблюдение за больным, при отсутствии эффекта образование следует иссечь с последующим гистологическим исследованием.

Плоскоклеточный рак, как правило, развивается на основе пред­ракового поражения. Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин. Поражает органы полости рта и челюстные кости. По локализации на первом месте стоит нижняя губа, на втором — язык, на третьем — дно полости рта, затем слизистая оболочка щек, неба, челюстей и др.

Гистологически различают следующие формы рака полости рта: интраэпителиальную карциному (carcinoma in situ), плоскоклеточ­ный рак и разновидности его — веррукозную, веретеноклеточную карциномы и лимфоэпителиому.

Клиническая картина интраэпителиальной карциномы нехарак­терна. Ее вариантами являются болезнь Боуэна и эритроплакия.

Диагноз устанавливается путем патоморфологического иссле­дования, при котором эпителиальные клетки обнаруживают черты малигнизации, но базальная мембрана не повреждена.

Плоскоклеточный рак микроскопически представляет скопление злокачественных эпителиальных клеток, инфильтрирующих подле­жащую соединительную ткань. Лучший прогноз имеет веррукозная форма. Лимфоэпителиома богата лимфоидной стромой, поражает преимущественно задний отдел языка и миндалины, протекает не­благоприятно.

Течение рака слизистой оболочки рта характеризуется клини-ко-патологическими особенностями, влияющими на прогноз заболе­вания. Так, опухоли переднего отдела рта имеют более благопри­ятное течение по сравнению с поражениями задних областей рта, несмотря на идентичность гистологического типа. Имеет значение также обширность поражения: новообразования диаметром до 1 см менее опасно, чем таковое больших размеров, имеющее сходство с первым по другим показателям.

Клинически рак органов рта проявляется в виде эндофитной формы по типу язвы, инфильтрата и экзофитной, растущей кнаружи. Эндофитная опухоль обладает более выраженными признаками зло­качественности.

Немалую роль играет гистологическая степень злокачественности (I, II, III) опухоли, в определении которой главным является про­лиферация и дифференциация опухолевых клеток. При резко вы­раженной пролиферации наблюдаются гиперхроматоз, обильные ми­тозы, клеточный и ядерный полиморфизм. Дифференциация про­является в наличии межэпителиальных мостиков и продуцировании кератина. Невыраженная пролиферация и высокая дифференциация характеризуют I степень злокачественности и служат благоприят­ными признаками, в то время как наличие большого количества клеток в состоянии митоза, гиперхроматоз с явлениями клеточно-ядерного полиморфизма, а также низкая дифференциация в виде потери клеточных мостиков и отсутствие кератинизации — раковых жемчужин соответствуют III степени злокачественности и свиде­тельствуют о крайне плохом прогнозе.

Рак слизистой оболочки рта распространяется путем прораста­ния в окружающие ткани и метастазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам. Инфильтрируя прилегающие ткани, приво­дит к поражению жизненно важных органов (пищеварительных и дыхательных путей, головного мозга, крупных сосудов). Метаста-зирование по регионарным лимфатическим путям ведет к обра­зованию вторичных опухолевых очагов в лимфатических узлах шеи, обычно ниже уровня ключицы опухоль не распространяется. Гематогенные метастазы в отдаленных органах встречаются крайне редко.

Клиническое течение рака в зависимости от распространенности процесса подразделяют по системе TNM на 4 стадии: Т (tumor) обозначает первичный очаг, N (nodus) — метастазы в регионарные лимфатические узлы, М (metastasis) — отдаленные гематогенные ме­тастазы.