Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 7.37 Mb.
|
|
Диагноз хондромы не всегда легко установить. Однако локализация ее в переднем отделе верхней челюсти является типичной для данного поражения. Дифференцируют хондрому от остеофиб-ромы, амелобластической фибромы. Макроскопически хондрома имеет вид дольчатого хрящевого образования плотной консистенции, серо-белого цвета, иногда с участками миксоматоза, некроза и обызвествления. Микроскопически она состоит из гиалинового хряща, в котором неравномерно располагаются хрящевые клетки. Сравнительная бедность клеточными элементами, однородность строения, отсутствие полиморфизма и митозов отличают ее от хондросаркомы. Лечение. Ввиду частых рецидивов необходимо проводить более радикальную операцию — резекцию челюсти в пределах здоровых тканей. Прогноз для жизни благоприятный. Своевременное удаление опухоли ведет к выздоровлению, но возможно возникновение функциональных или косметических нарушений. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз). Это доброкачественное образование, покрытое хрящом, локализуется на суставной головке нижней челюсти. Описывают его под различными названиями: гипертрофия, гиперплазия, остеома суставной головки. Встречается редко, по нашим данным, составляет 3,4 % случаев среди костных новообразований. В начальном периоде заболевания возникают хруст или неприятные ощущения в области одного височно-нижнечелюстного сустав?.. Постепенно (в течение 1—2 лет) развивается и нарастает деформация лица за счет смещения нижней челюсти в непораженную сторону, отмечается выбухание костного характера в области пораженного сустава, не связанное с кожей, безболезненное, ограниченное. Нарушается прикус, становятся затрудненными откусывание и пережевывание пищи. При открывании рта смещение челюсти усугубляется. На рентгенограмме в прямой и боковой проекциях определяют деформацию и увеличение головки нижней челюсти за счет опухоли костного характера. Она имеет четкие границы, неправильную форму, иногда образует неоартроз с окружающими костными образованиями (суставным бугорком, основанием черепа и др.) (рис. 177). Дифференциальную диагностику проводят с остеоартрозом, вывихом нижней челюсти, другими опухолями мыщелкового отростка. Рис. 177. Костно-хрящевой экзостоз суставной головки нижней челюсти. Макроскопически остеохондрома представляет собой костное разрастание с хрящевым покрытием, интимно спаянное с одной из поверхностей суставной головки нижней челюсти. На распиле имеет губчатое строение. Микроскопически определяются перестройка незрелой костной ткани, широкий слой гиалинового хряща, покрывающего новообразование, активно погружается в кость с формированием костно-хря-щевых структур. В глубине поражения удельный вес хряща уменьшается, а кость приобретает упорядоченный зрелый характер. Созревание костной ткани свидетельствует о костно-хрящевом экзостозе, а не об опухоли. Лечение заключается в резекции головки нижней челюсти вместе с новообразованием. Предпочтительно проведение одномоментной артропластики. Прогноз для жизни хороший. Однако при операции без артропластики нижняя челюсть смещается и нарушается прикус. Хондросаркома. Это злокачественная опухоль, развивающаяся в глубине кости. Некоторые опухоли возникают первично, другие, называемые вторичными хондросаркомами, являются результатом озлокачествления предшествующих доброкачественных поражений хрящевой природы — хондромы, множественного костно-хрящевого экзостоза. Встречается реже, чем остеосаркома, составляет 7% случаев первичных злокачественных костных новообразований. Опухоль обычно обнаруживается у лиц в возрасте 30—60 лет, поражает передний отдел верхней челюсти. Редко локализуется в нижней челюсти. Первым проявлением опухоли служит боль в зубах, а затем их подвижность и смещение. При обследовании в этот период можно выявить сглаженность или выбухание переходной складки за счет бугристости кости, плотной консистенции, нередко болезненное. В течение 2—4 мес опухоль увеличивается, при прорыве надкостницы рост хондросаркомы ускоряется, вовлекаются другие зубы, становясь подвижными. Усиливается боль в челюсти. При распространенной опухоли выбухает передний отдел твердого неба, возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью растягиваются, изъязвление наступает при больших размерах опухоли. Гематогенное метастазирование в легкие наблюдается реже, чем при остеосаркоме, и в более поздних стадиях. При вторичной хондросаркоме на фоне предшествующей хондромы возникают боли и отмечается быстрое увеличение опухоли. Рентгенологически определяют деструкцию костной ткани в виде очага разрежения с нечеткими границами, на фоне которого обнаруживаются мелкие плотные вкрапления. Хондросаркому дифференцируют от остеосаркомы, гигантоклеточной опухоли (литической формы), оссифицирующейся фибромы, фиброзной дисплазии. Диагноз подтверждают биопсией опухоли. Макроскопически на разрезе опухолевая ткань хрящеподобной консистенции бело-голубого цвета с петрификатами и участками ослизнения. Гистологическая картина хондросаркомы отличается от таковой хондромы наличием более выраженной клеточной и полиморфной структуры и значительного количества пухлых клеток с крупными или двойными ядрами. Митотические клетки встречаются редко. Наличие недифференцированной веретеноклеточной ткани свидетельствует о трансформации хондросаркомы в фибросаркому. Лечение заключается в резекции челюсти. Опухоль радиорезистентна. Прогноз для жизни более благоприятный, чем при остеосаркоме. ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ (ОСТЕОКЛАСТОМА) Остеокластома — доброкачественная опухоль, поражающая различные кости скелета. По мере изучения сущности ее относили к группе фиброзных оститов, затем к местной фиброзной остеодист-рофии ввиду сходства морфологической картины. В настоящее время ее считают истинной опухолью. Опухолевый характер подтверждается клиническими и патологоанатомическими проявлениями (поражение солитарное, постоянно растет, дает рецидив, может озло-качествляться и метастазировать, имеет свой злокачественный аналог). Опухоль развивается внутрикостно (в глубине челюсти), и объединение ее некоторыми авторами с гигантоклеточным эпулисом не оправдано, так как эпулис не является истинным новообразованием, имеет другую клиническую картину, а по микроскопической структуре напоминает не только гигантоклеточную опухоль, но и «коричневую опухоль» гиперпаратиреоидизма. В гигантоклеточной опухоли отмечается своеобразный кровоток: в центре ее образуются кровяные «озера», где замедляется движение крови, эритроциты оседают и распадаются, гемоглобин превращается в гемосидерин, придавая опухоли бурую окраску. Это обусловило ее прежнее название «бурая опухоль». В челюстных костях встречается довольно часто, составляет около 30 % случаев всех костных новообразований. Отмечается преимущественная локализация в области малых коренных зубов нижней челюсти. Лица женского пола заболевают в 2 раза чаще. Начальные симптомы опухоли протекают незаметно. Затем происходит выбухание участка челюсти, появляется подвижность зубов в пределах опухоли. Иногда опухоль обнаруживается случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний. Рост медленный, безболезненный. Увеличиваясь в размерах, опухоль вызывает сглаженность переходной складки, ее выбухание, нередко обнаруживается утолщение челюсти в язычную или небную сторону. Постепенно возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью не изменяются, регионарные лимфатические узлы не реагируют. Пальпаторно определяют плотное образование, гладкое или бугристое, безболезненное, при отсутствии кости — эластичное и даже с участками зыбления. Зубы в границах опухоли становятся подвижными, смещаются. Рентгенологически различают три разновидности. Ячеистая форма представлена мелкими полостями, ячейками, разделенными между собой костными перегородками, напоминают амелобластому (рис 178). При кистозной форме наблюдается очаговое разрежение в виде кисты с четкими границами. Иногда обнаруживают промежуточную картину между ячеистой и кистозной разновидностями. Для литической формы, которая чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, характерен бесструктурный очаг разрежения с разрушением кортикального слоя челюсти. На рентгенограмме она сходна с саркомой. Иногда отмечается рассасывание верхушек корней зубов в зоне опухоли. Для морфологической верификации проводят пункцию новообразования через истонченную или отсутствующую кортикальную пластинку челюсти. Пунктат в игле представляет собой каплю, кровянисто-бурой жидкости, не содержащей холестерин. Цитологическое изучение обнаруживает типичный для опухоли клеточный состав. В сомнительном случае проводят открытую биопсию.   Рис. 178. Гигантоклеточная опухоль нижней челюсти, а — кистозная форма; б — ячеистая форма. Макроскопически гигантоклеточная опухоль представлена мяг-котканным образованием красно-бурого цвета, обильно кровоточит. Микроскопически характеризуется богато васкуляризированной тканью, состоящей из веретенообразных или овоидных клеток и многочисленных гигантских клеток типа остеокластов, которые равномерно распределены по опухолевой ткани. Отмечается небольшое количество коллагена. Гигантские клетки имеют столько общего с нормальными остеокластами, что их можно считать опухолевым аналогом этих клеток. Лечение заключается в удалении опухоли в пределах непораженных тканей. При показаниях резекцию сочетают с одномоментной костной пластикой. Прогноз для жизни хороший. После полного удаления опухоли наступает выздоровление, но возможно возникновение фук-ционально-косметических нарушений. КОСТНОМОЗГОВЫЕ ОПУХОЛИ Все костномозговые опухоли злокачественные, развиваются из элементов костного мозга. К ним относят ретикулосаркому, миелому, лимфосаркому, а также саркому Юинга, которая встречается только у детей. Ретикулосаркома. Это злокачественная солитарная опухоль кости, сходная с саркомой Юинга. Она встречается у лиц зрелого возраста (20—40 лет), составляет примерно 3 % всех костных новообразований челюстей. Клиническая картина характеризуется вполне удовлетворительным общим состоянием больного при наличии довольно большой опухоли. Развиваясь в челюсти, ретикулосаркома вызывает нерезкую боль, которая носит перемежающийся характер, и деформацию лица вследствие разрушения кости и прорастания опухоли в мягкие ткани. Кожа и слизистая оболочка растягиваются, изъязвление опухоли наступает при ее больших размерах. Зубы в границах опухоли становятся подвижными. Иногда, как при саркоме Юинга, могут наблюдаться местные изменения в виде гиперемии, гипертермии, а также повышение температуры тела, лейкоцитоз. Характерным для ретикулосаркомы является метастазирование в регионарные лимфоузлы, а также гематогенно в кости (позвоночник) и легкие. Рентгенологически определяется деструкция костной ткани в виде множественных очагов разрежения без четких границ, создающих впечатление пятнистости или ноздреватости кости. В начальной стадии деструкция кости располагается под кортикальным слоем, при дальнейшем росте опухоли он разрушается. Часто определяют несоответствие между клиническими и рентгенологическими данными, последние могут быть незначительными при наличии выраженной опухоли. Нередко этот симптом служит диагностическим признаком ретикулосаркомы. Ретикулосаркому дифференцируют от остеомиелита, костной формы актиномикоза, остеосаркомы, саркомы Юинга, гигантоклеточной опухоли. Диагноз должен быть подтвержден морфологическим исследованием пунктата или в неясных случаях биопсией опухоли. Макроскопически ткань опухоли серо-розового цвета с кровоизлияниями, мягкая, располагается в костномозговом пространстве челюсти. При микроскопическом исследовании определяется злокачественная лимфоидная опухоль. Лечение. Ретикулосаркома чувствительна к лучевой и химиотерапии (сарколизину). Применяют комбинацию их с хирургическим вмешательством в виде резекции челюсти с окружающими мягкими тканями. Прогноз более благоприятный по сравнению с другими первичными злокачественными костными опухолями. СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ Среди сосудистых опухолей челюстно-лицевых костей различают доброкачественные — гемангиому, лимфангиому и гломусную опухоль, промежуточные — гемангиоэндотелиому и гемангиоперици-тому, злокачественную — ангиосаркому. Они встречаются крайне редко, за исключением гемангиомы, которая может сочетаться с поражением мягких тканей, кожи лица и слизистой оболочки органов полости рта.  Изолированная форма костной гемангиомы встречается редко, и не всегда ее удается диагностировать. Клиническим симптомом при этом может служить спонтанное периодическое кровотечение из гипертрофированных десен или наличие кровоточащего образования типа эпулиса на десне. Иногда определяются подвижность 1—2 зубов, чувство тяжести, горячего прилива в челюсть при наклоне головы. В случае выраженных клинических симптомов наблюдаются деформация и увеличение челюсти, сосочковые выросты багрово-синюшного цвета на слизистой оболочке. Гемангиома челюсти, клинически не проявляющаяся, представляет опасность для удаления зуба и других хирургических вмешательств, которые могут привести к обильному кровотечению. В амбулаторных условиях возникшее кровотечение бывает трудно, а иногда и невозможно остановить. Поэтому при подозрении на костную гемангиому перед удалением зуба необходимо производить рентгенографическое обследование. На рентгенограмме при капиллярной гемангиоме наблюдаются увеличение кости за счет вздутия, крупнопетлистая структура; при кавернозной гемангиоме определяются дырчатые дефекты или полости (рис. 179). Лечение хирургическое. Применяется при ограниченном процессе и заключается в экономной резекции челюсти с последующим протезированием. При обширном костном поражении операция может привести к смертельному кровотечению, поэтому предпочтительно комбинированное лечение в виде предварительной склеро-зирующей терапии с последующим удалением деформированных участков челюсти. ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ И ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ Эта группа включает редко встречающиеся в челюстях новообразования (нейрилеммома, десмопластическая фиброма и др.). Последняя наблюдается главным образом у детей. Более часто обнаруживают злокачественную опухоль — фибросаркому. Фибросаркома. Встречается приблизительно у 1,3 % больных с костными новообразованиями, преимущественно у лиц среднего возраста. В челюстных костях различают центральную и периферическую (периостальную) формы, но в запущенных случаях разграничить их бывает невозможно. Клинические проявления зависят от локализации и распространенности опухоли. При развитии периферической фибросаркомы на первый план выступает наличие плотноэластической опухоли, растущей кнаружи от кости и тесно с ней спаянной. Опухоль довольно быстро (в течение нескольких месяцев) приобретает большой размер, возникает деформация лица. При поражении верхней челюсти (более частая локализация) сужается глазная щель, приподнимается основание крыла носа, сглаживается носогубная складка. Поражение нижней челюсти ведет к выбуханию щеки и поднижнечелюстной области соответствующей стороны. Центральная фибросаркома, развиваясь в глубине челюсти, выявляется в более поздних стадиях, когда опухоль выходит за пределы челюсти. Зубы в границах опухоли становятся подвижными, смещаются растущей опухолевой тканью. Слизистая оболочка над ней бледная, растянутая, изъязвляется лишь в поздних стадиях болезни. Болевые ощущения при фибросаркоме неинтенсивные. Опухоль метастазирует гематогенным путем в основном в легкие. Центральная фибросаркома протекает более злокачественно, чем периферическая, рано дает метастазы. Рентгенологическая картина периферической фибросаркомы не соответствует клиническим проявлениям: при наличии большой опухоли отмечаются незначительные костные изменения в виде остео-литического краевого очага, но может проецироваться мягкотканный компонент опухоли с плотными включениями. Наоборот, при центральной локализации отмечается большая деструкция кости по типу остеолизиса без четких границ. Окончательный диагноз фибросаркомы основывается на клинико-рентгенологических и морфологических данных. Для получения последних проводят открытую биопсию, так как для цитологического исследования не всегда удается получить пунктат. Фибросаркому дифференцируют от фибромы, гигантоклеточной опухоли, остеогенной саркомы. Макроскопически опухолевая ткань плотная, серо-белого цвета. Микроскопически определяют злокачественную опухоль, которая характеризуется образованием опухолевыми клетками межуточных пучков коллагеновых волокон. Различают высокодифференцирован-ную фибросаркому, в которой обнаруживаются лишь некоторое повышение митотической активности и клеточный полиморфизм, и недифференцированную, прогноз которой хуже. Лечение заключается в резекции челюсти с окружающими тканями. Лучевая терапия малоэффективна. При радиочувствительной опухоли проводят предоперационную лучевую терапию. Прогноз неблагоприятный. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Костные опухолеподобные поражения челюстей наблюдаются реже, чем опухоли. Среди них наиболее часто встречаются фиброзная дисплазия и центральная гигантоклеточная (репаративная) гранулема. Некоторые поражения являются системными: эозинофильная гранулема (гистиоцитоз X), «коричневая опухоль» гиперпаратире-оидизма, болезнь Педжета. Аневризмальную и простую костную кисту в челюстях стали диагностировать лишь в последнее время. |