ЛФК и спортивная медицина В.А.Епифанов. Литература для студентов медицинских вузов В. А. Епифанов Лечебная физическая культура и спортивная медицина
 Скачать 17.14 Mb.
|
|
5.2.2. Средства лечебной физической культуры на стационарном этапе восстановительного лечения Общие задачи ЛФК. Общетонизирующее воздействие: стимуляция обменных процессов, повышение нервно-психического тонуса, восстановление и повышение толерантности к мышечной работе; профилактическое воздействие: улучшение функции внешнего дыхания, овладение методикой управления дыханием, уменьшение интоксикации, стимуляция иммунных процессов, повышение защитной функции дыхательных путей; патогенетическое (лечебное) воздействие: коррекция «механики» дыхания, ускорение рассасывания при воспалительных процессах, улучшение бронхиальной проходимости, снятие или уменьшение бронхоспазма, регуляция функции внешнего дыхания и увеличение его резервов. Для каждого больного подбираются строго индивидуально те средства, формы и методы ЛФК, которые помогут решить задачи, поставленные для достижения лечебного эффекта. Обычно таких лечебных задач бывает не более четырех в каждом конкретном случае; наряду с ними ставят общие и профилактические цели. Противопоказания для занятий ЛФК. Наряду с общими противопоказаниями выделяют ряд частных: дыхательная недостаточность III степени, абсцесс легкого до прорыва в бронх или осумкования, кровохарканье или угроза его развития, астматический статус, большое количество экссудата в плевральной полости, полный ателектаз легкого. Двигательный режим Постельный режим. Задачи средств ЛФК: • восстановление дыхательного акта с целью поддержания равномерной вентиляции и увеличения насыщения артериальной крови кислородом путем: а) снижения напряжения дыхательной мускулатуры; б) выработки нормаль- 148 ных соотношений дыхательных фаз; в) развития ритмичного дыхания с более продолжительным выдохом; г) увеличения дыхательных экскурсий диафрагмы;
Исходное положение больного: лежа на спине, на боку, сидя на кровати, опустив ноги. Средства ЛФК: физические упражнения, преимущественно изотонического характера, охватывающие мелкие и средние мышечные группы; дыхательные упражнения — статические и динамические, произвольно управляемое (локализованное) дыхание. Нагрузки малой интенсивности. Кроме того, используются утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), самостоятельные занятия, массаж (приемы поглаживания и растирания). Метод проведения ЛГ и УГГ — индивидуальный и малогрупповой. Полупостельный, или палатный, режим. Задачи средств ЛФК:
Исходное положение больного: сидя на стуле и стоя. Средства ЛФК: физические упражнения (аналогично первому режиму), постепенно включают в занятия упражнения для мышц и суставов плечевого пояса, конечностей и позвоночника. Используются гимнастические снаряды и предметы (палки, булавы, мячи, амортизаторы и др.). Соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1; 1:2. Для стимуляции экстракардиальных факторов кровообращения, влияния на дыхательную мускулатуру, улучшения отхождения мокроты проводят массаж мышц спины, конечностей, передней и боковых стенок грудной клетки. Свободный режим. Задачи средств ЛФК:
149 • подготовка больного к бытовым и профессиональным нагрузкам. Исходное положение больного: сидя, стоя, свободное передвижение. Средства ЛФК: физические упражнения для всех мышечных групп и суставов в сочетании с дыхательными упражнениями. Используются гимнастические снаряды и предметы. Соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1; 1:2. Физические нагрузки — средней интенсивности. Целесообразно использовать элементы спортивных игр, дозированную ходьбу в темпе от 60 до 90 шагов/мин, велотренировки, тредмил, трудотерапию. Если при велоэргометрической пробе толерантность к мышечной работе ниже 50 Вт, тренировки противопоказаны. Больные, имеющие толерантность к мышечной работе 75 Вт и выше, тренируются на вел*отренажере или тредмиле по следующей схеме: 5 мин — 25 Вт; 5 мин — 50 Вт; 5 мин — 25 Вт, скорость педалирования 60 об/мин. После тренировки рекомендуется ходьба со скоростью 60 шагов/мин. Цикл велотренировок продолжается не менее 2 нед. При повышении толерантности к мышечной работе можно проводить повторный цикл тренировок (в поликлинических условиях) с увеличением каждой нагрузки на 15—25 Вт. Критерием адекватности нагрузки при тренировках является отсутствие признаков ее непереносимости. Эта величина должна не превышать под-пороговую или соответствовать формуле: 180 — возраст (лет). Например, больной 40 лет, толерантность 100 Вт. Во время тренировки ЧСС не должна превышать 140 уд/мин, что соответствует нагрузке средней интенсивности. Период восстановления после тренировки не должен продолжаться более 5—7 мин. а Особенности занятий при бронхиальной астме. В процедуру ЛГ включаются дыхательные упражнения, снижающие МОД; гимнастические упражнения; «звуковая» гимнастика. Методика произвольного снижения МОД (по В.В.Гневушеву). В начале обучения осваивают в большей степени навык-«полного» дыхания. На вдохе передняя стенка живота выпячивается с одновременным или последующим подниманием грудной клетки. На выдохе грудная клетка опускается, живот втягивается. Далее навыки смешанного дыхания сочетаются с удлиненным вдохом по отношению к выдоху. Соотношение длительности вдоха и выдоха (в секундах) обозначается термином «дыхательный интервал» (ДИ), например ДИ (2:4). Обучение этому режиму 150 дыхания преследует цели: а) увеличение дыхательного объема (ДО) в результате удлиненного вдоха; б) снижение МОД. При обучении методике произвольного снижения МОД необходимо соблюдать следующие условия: 1) вдох через нос, ненапряженный, бесшумный, удлиненный, с обязательным сохранением возможности его небольшого продолжения; 2) выдох через нос полный произвольный или непроизвольный; 3) исключаются упражнения, вызывающие одышку или затрудненное дыхание. Тренировка строится по следующей схеме: ДИ(2:4) — ДИ(3:4) - ДИ(4:4) - ДИ(6:4) - ДИ(8:3) и т.д. В результате секундные ДО вдоха постепенно уменьшаются, а ДО выдоха повышаются. Каждый непроизвольно удлиненный вдох и выдох удобно выполнять с движением рук, ног, туловища, при беге, ходьбе. «Звуковая» гимнастика состоит из специальных упражнений, связанных с произнесением звуков. В начале звуковой гимнастики произносятся «закрытый стон» — «ммм» и очистительный выдох «пфф». При звуковой гимнастике вибрация голосовых связок передается на трахею, бронхи, легкие, грудную клетку, что вызывает расслабление спазмированных бронхов и бронхиол. По силе воздушной струи согласные делятся на три группы: I) наибольшая сила развивается при звуках п, т, к, ф, которые требуют значительного напряжения мышц грудной клетки и диафрагмы; 2) средней интенсивностью обладают звуки б, г, д, в, з; 3) наименьшей — звуки м, к, л, р. Цель звуковой гимнастики — выработать соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха 1:2. При медленном, спокойном вдохе с паузой после вдоха происходят наиболее полный газообмен в альвеолах и полное перемешивание вдыхаемого воздуха с альвеолярным. После небольшой паузы следует сделать медленный выдох через рот, после выдоха — более продолжительную паузу. Гласные звуки произносят в определенной последовательности: например, бух, бот, бак, бех, бих. Вибрирующий рычащий звук р-р-р-р-р очень эффективен при наличии обструктивного синдрома. При бронхиальной астме в процедуре ЛГ соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1; исходные положения сидя и стоя. В подготовительном периоде обязательно строгое распределение нагрузки по частям процедуры Л Г. Количество дыхательных упражнений не должно превышать 40— 50 % общего времени процедуры. Используют методику аутогенной тренировки, сегментарный и баночный массаж, самомассаж. Подготовительный период продолжается не более 2 нед, продолжительность процедур в этот период колеб- 151 лется от 10 до 30 мин, самостоятельные занятия 2—3 раза в день. Длительность тренировочного периода зависит от клинического течения болезни. ▲ Постуральный дренаж и дренажная гимнастика. При гнойных заболеваниях легких ЛФК направлена прежде всего на уменьшение интоксикации организма путем стимуляции дренажной функции бронхов и освобождения их от скопления мокроты. Выведение больных из состояния интоксикации облегчается специальными упражнениями, улучшающими отток мокроты, а также приемами посту-рального дренажа (дренаж положением). Методика занятий, помимо включения дренажных упражнений, улучшающих отслоение мокроты от стенок бронхов и отток ее, позволяет использовать положения тела, при которых обеспечивается расположение зоны поражения легких выше бифуркации трахеи. Вследствие этого создаются благоприятные условия для оттока мокроты из полостей и пораженных бронхов. Достигая бифуркации трахеи, где чувствительность кашлевого рефлекса выражена наиболее сильно, мокрота вызывает рефлекторно непроизвольный кашель, сопровождающийся ее отделением. Необходимым условием отделения мокроты является удлиненно-форсированный выдох, который нужен для создания мощного воздушного потока, способного увлечь за собой секрет. Усиление оттока мокроты достигается также применением в занятиях ЛГ частой смены исходных положений (например, переход из положения лежа в положение сидя или повороты туловища в исходном положении лежа, справа налево и др.). Легкое поколачивание по спине больного и круговое растирание в области груди и спины, а также над предполагаемым местом поражения бронхов также усиливают отделение мокроты. При локализации гнойного процесса в нижних долях легких мокрота выделяется при условии глубокого диафрагмального дыхания в исходном положении лежа на спине (животе) на наклонной плоскости (под углом 30—40°) вниз головой (см. главу 2 «Основы лечебной физической культуры»). Для удаления гнойного содержимого следует провести упражнения, связанные с напряжением мышц брюшного пресса (например, попеременное поднятие прямых ног, круговые движения прямой ногой, скрестные движения прямыми ногами — «ножницы» и др.). При локализации процесса в средней доле правого легкого мокрота хорошо отходит в исходном положении лежа на спине с подтянутыми к груди ногами и откинутой назад головой, а также в исходном положении лежа на левом боку с опущенными вниз головой и рукой. 152 При локализации процесса в верхних долях легких мокрота лучше отделяется при выполнении упражнений из исходного положения лежа на больном боку с приподнятым головным концом кушетки, а также в исходном положении сидя и стоя. Специальный постуральный дренаж, т.е. дренаж положением, основанный на принятии больным такого положения, при котором гнойный секрет течет сверху вниз в силу своей тяжести, также необходимо включать в занятия ЛГ. Периодически после выполнения упражнений, возбуждающих дыхание, больные должны принимать типичное для постурального дренажа положение. Противопоказания для занятий дренажной гимнастикой и постуральным дренажем: легочные кровотечения (но не кровохарканье!), выраженная легочно-сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда или легкого. 5.2.3. Средства лечебной физкультуры на поликлиническом (санаторном) этапе восстановительного лечения Включение в реабилитационный комплекс интенсифицированных физических упражнений циклического характера (в пределах 60—75 % аэробной способности) позволяет добиться существенного улучшения или восстановления нарушенных функций кардиореспираторной системы, повышения работоспособности больных и устойчивости организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды. • Выделяют четыре степени двигательных возможностей и в соответствии с ними четыре двигательных режима. При отсутствии данных эргометрии для назначения последнего используют клинико-функциональные показатели, полученные в состоянии покоя. Первая степень (резкое снижение двигательных возможностей). Одышка беспокоит при ходьбе в среднем темпе по ровной местности, характерно наличие затрудненного дыхания. Легочный процесс обычно в фазе вялотекущего обострения, реже — неполной ремиссии. Резко нарушена функция внешнего дыхания (II—III степени). Часто бывают такие осложнения, как эмфизема легких, признаки легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца, диффузные изменения миокарда и снижение его сократительной способности (данные ЭКГ). При эргометрии пороговая нагрузка 50 Вт и ниже. Больные находятся на щадящем режиме. Вторая степень (значительное снижение двигательных 153 возможностей). Одышка беспокоит при ходьбе в ускоренном темпе по ровной местности или в среднем темпе по лестнице. Легочный процесс в фазе неполной ремиссии или вялотекущего обострения. Характерно значительное снижение функции внешнего дыхания (II степени). Нередко определяются эмфизема легких, перегрузка правых отделов сердца, диффузные изменения миокарда. При эргометрии пороговая нагрузка у мужчин 51 — 100 Вт, у женщин — 51—85 Вт. Больные находятся на щадяще-тренирующем режиме. Третья степень (умеренное снижение двигательных возможностей). Одышка появляется при подъеме по лестнице в ускоренном темпе или при беге трусцой. Легочный процесс обычно в фазе неполной ремиссии или ремиссии. Характерна вентиляционная недостаточность I степени. Осложнения брон-холегочного заболевания или отсутствуют, или выражены незначительно: эмфизема легких, перегрузка правых отделов сердца. При эргометрии пороговая нагрузка у мужчин 101 — 150 Вт, у женщин — 86—125 Вт. Больные находятся на тренирующем режиме. Четвертая степень (двигательные возможности сохранены). Одышка появляется только при быстром подъеме по лестнице или медленном беге, быстро исчезает после прекращения нагрузки. Легочный процесс находится в фазе ремиссии (возможно, неполной ремиссии). Вентиляционной недостаточности нет или имеются незначительные изменения отдельных спирографических показателей. Как правило, к этой группе относятся лица молодого и среднего возраста, практикующие занятия оздоровительной физкультурой. При эргометрии пороговая нагрузка у мужчин выше 150 Вт, у женщин — 125 Вт. Больные находятся на интенсивно-тренирующем режиме [Клапчук В.В., 1990]. Велотренировки Велотренировки выполняются в положении сидя. В вводном разделе (3—5 мин) проводится разминка — педалирование в темпе 40—60 об/мин при мощности нагрузки в пределах 25— 40 % от достигнутой при предварительно проведенной вело-эргометрии. Затем темп педалирования доводят до 60 об/мин, и мощность нагрузки повышается до достижения расчетной тренирующей ЧСС (ТЧСС). После этого мощность нагрузки снижается на 50—75 %. Такое чередование повторяют до истечения времени основного раздела, рассчитываемого по формуле: 154  В заключительном разделе (5—6 мин) постепенно снижают мощность нагрузки и темп педалирования. При отсутствии данных субмаксимального теста величина тренирующих нагрузок во время занятий на велоэргометре определяется в зависимости от степени двигательных возможностей больного: при второй степени они составляют 0,6— 1,3 Вт/кг массы тела, при третьей — 1,1 — 1,9 Вт/кг и при четвертой — 1,6—2,5 Вт/кг. Наибольшая ТЧСС составляет соответственно 120, 140 и 160 уд/мин. Построение каждого занятия и смена циклов тренировок осуществляются так же, как и в индивидуальных тренирующих программах. Ходьба В амбулаторных условиях общедоступным способом тренировки является ходьба по лестнице. Больным со второй степенью двигательных возможностей назначается темп подъема 16—20 ступенек в 1 мин (ступ/мин), а спуска — 50—60 ступ/мин (учитывая, что при спуске энергозатраты составляют '/3— •/ энергозатрат при подъеме), с третьей степенью — на подъеме 30—35 ступ/мин, а при спуске — 80—90 ступ/мин, с четвертой степенью — на подъеме 50—60 ступ/мин, а при спуске — 110—120 ступ/мин. Продолжительность каждой тренировки до 30 мин. Больным с первой степенью двигательных возможностей ходьба по лестнице не назначается. Плавание Плавание проводится стилем брасс. Каждая тренировка состоит из 3—5-минутного подготовительного периода (выполняются в воде гимнастические упражнения и «плавание» на месте), основного и заключительного (медленное плавание в течение 3 мин) периодов. Плавание проводится интервальным методом. Бег В первой половине тренирующего курса рекомендуется бег на месте в темпе 150—160 шагов/мин. Если ТЧСС не достигает заданной величины (расчет ТЧСС представлен в разделе о 155 велотренировках), то темп увеличивают до 170—180 шагов/мин. В последующем используется бег трусцой по ровной местности со скоростью 7—8 км/ч. та подъема больного на ноги до выписки его из стационара; в) отдаленный послеоперационный период — с момента выписки больного из стационара до полного восстановления его трудоспособности. 5.2.4. Средства лечебной физической культуры при оперативных вмешательствах на легких Успех хирургического лечения зависит не только от хорошо проведенных наркоза и операции, но и от правильной оценки исходного состояния больного, тяжести функциональных изменений, вызванных хирургическим заболеванием, т.е. тех физиологических расстройств и биохимических нарушений, которые наступают вслед за патологическим процессом. Любая острая патология органов грудной клетки представляет для человека серьезное агрессивное воздействие, так как сопровождается болевым синдромом, гиповолемией, существенными сдвигами во всех видах обмена веществ. Воздействие на организм острого хирургического заболевания вызывает не только местные изменения в очаге поражения, но и общие расстройства. Они особенно выражены, когда агрессия в виде заболевания отличается большей степенью интенсивности и длительностью. Разнообразие и сложность задач современного хирургического лечения требуют тщательно продуманного послеоперационного ведения больных, обеспечивающего наилучший результат операции и наименьшую опасность осложнений. Положительная роль в комплексном лечении отводится ЛФК. При назначении больному ЛФК общая нагрузка должна соответствовать особенностям клинической картины заболевания (особенно после операции), его общему функциональному состоянию и приспособленности к физическим нагрузкам. Ориентировочно можно предложить для больных хирургического профиля следующий двигательный режим. Предоперационный период. ЛФК при плановых операциях направлена прежде всего на обеспечение общетонизирующего воздействия. В ходе занятий ЛГ больной осваивает упражнения, которые будут применяться в первые дни после операции: его обучают дифференцированному дыханию (грудному, диафраг-мальному, полному) и сочетанию дыхания с простейшими физическими упражнениями, поворотам на бок, приподниманию таза. Послеоперационный период. Различают а) ранний послеоперационный период, наступающий непосредственно за операцией и продолжающийся до подъема больного с постели; б) поздний послеоперационный период, охватывающий время с момен- 156 Предоперационный период
В этом периоде необходимо уделять внимание и воспитанию у больных диафрагмального дыхания с акцентом на удлиненный и усиленный выдох. Указанное дыхание облегчает опорожнение бронхов от мокроты, увеличивает подвижность диафрагмы, содействует растягиванию плевральных спаек на стороне пораженного легкого и увеличивает дыхательные резервы 157 остающегося легкого. Рекомендуют проводить эти упражнения и с легким отягощением (мешочки с песком массой от 0,5 до 1,0—1,5 кг), положенным на верхний квадрант живота. Общеразвивающие упражнения (динамического характера) за счет механизмов стимулирующего и трофического действия позволяют повысить защитные силы организма больного, нормализовать его реактивность. Занятия Л Г проводят малогрупповым методом 3 раза в течение дня. Целесообразно использовать утреннюю гимнастику и дозированную ходьбу в пределах отделения. Рекомендуют массаж мышц грудной клетки (приемы поглаживания и растирания), которые оказывают успокаивающее воздействие на больного, усиливают компенсаторный эффект общеразвивающих и дыхательных упражнений. Послеоперационный период Процесс компенсации после операций на легких развивается в основном по трем направлениям: а) компенсация нарушенных функций газообмена; б) компенсация нарушенных координированных взаимоотношений в системе дыхательного центра; в) компенсация нарушенных координационных соотношений в системе кровообращения. В послеоперационном периоде выделяют фазы компенсации, отличающиеся степенью функциональной активности физиологических систем организма, характером и объемом использования компенсаторных реакций. Каждой из фаз соответствует определенный двигательный режим (В.В.Клапчук). В фазе перестройки и формирования временных приспособительных компенсаторных реакций в различных функциональных системах организма (первые часы после операции) режим строгий постельный. В фазе мобилизации и обособления ведущих компенсаторных реакций временного характера (1—3 сут после операции) режим постельный. В фазе неустойчивой стабилизации, межсистемной интеграции механизмов компенсаторных приспособлений (4—6 сут) режим палатный. В фазе становления отдельных звеньев постоянной компенсации (8—14 сут) режим свободный. В фазе локализации и закрепления компенсаторных реакций, перехода на постоянную компенсацию (с 14-х по 30-е сутки) режим щадяще-тренирующий. В фазе приближения к окончательному приспособительному 158 эффекту в компенсации нарушенных исходных функций (с 1-го по 3—4-й месяц) режим тренирующий. В фазе завершения процесса компенсации, достижения максимального приспособительного эффекта, прекращения дальнейшего нарастания компенсаторных процессов (с 3—4-го по 5—7-й месяц операции) режим интенсивно-тренирующий. Хирургические вмешательства на грудной клетке связаны с большой травматизацией, так как при вскрытии грудной клетки хирургу приходится рассекать различные группы мышц, производить резекцию одного или нескольких ребер, манипулировать вблизи рецептивных полей (корень легкого, аорта, средостение, перикард). Во время операции на легком происходит значительная перестройка регионарного кровотока и микроциркуляции, обусловленная децентрализацией кровообращения под влиянием компонентов анестезии и рефлекторных воздействий. Постоянный поток афферентных импульсов, поступающих в ЦНС из зоны травмированных тканей во время операции, вызывает у больных безусловнорефлекторные реакции: часто — поверхностное дыхание, снижение экскурсии грудной клетки, резкое уменьшение двигательной активности и др. При длительном постельном режиме под тяжестью тела больного сдавливаются венозные сплетения, нарушаются питание венозных стенок и целостность эндотелия, что приводит к застойным явлениям в сосудах нижних конечностей, малого таза, брюшной полости и легких. Все это в сочетании с повышенной вязкостью крови обусловливает частоту тромбозов, особенно у больных пожилого и старшего возраста. В позднем послеоперационном периоде вследствие снижения репаративно-регенеративных способностей организма могут возникать несостоятельность швов полых органов, расхождение краев раны. В этот период происходят процессы облитерации плевральной полости и развитие фиброторакса, формирование новых топо-графоанатомических взаимоотношений в положении органов грудной клетки (трахеи, легкого, сердца, крупных сосудов, диафрагмы). При этом создается наибольшая угроза возникновения тяжелых осложнений (эмпиема плевры, бронхиальные свищи, резкое смещение органов средостения и др.). Ранний послеоперационный период. Задачи ЛФК: профилактика осложнений (тромбозы, парез кишечника и др.), улучшение оттока жидкости через дренаж, а при частичной резекции легкого — расправление оставшейся доли, нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактика тугоподвижности в плечевом суставе (на стороне операции) и деформации грудной клетки, адаптация больного к возрастающей физической нагрузке. 159 Противопоказания к назначению ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обусловленное послеоперационным шоком, нарушением или остановкой сердечной деятельности, воздушной эмболией, внутренним кровотечением, значительным кровохарканьем, наличием бронхиальных свищей; острая сердечная недостаточность; значительное смещение средостения; спонтанный пневмоторакс; быстро нарастающая подкожная эмфизема; высокая температура тела (38—39 °С). Средства и формы ЛФК. Через 2—4 ч после операции назначают ЛГ. Положение больного — лежа на спине на функциональной кровати. Для профилактики ателектазов и застойных явлений, возникающих в менее вентилируемых участках легких, больных побуждают к откашливанию мокроты. При этом область послеоперационного рубца следует фиксировать руками методиста, что делает откашливание менее болезненным. В занятия ЛГ включают статические дыхательные упражнения (в течение первых дней желательно использовать диаф-рагмальный тип дыхания), общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей, обеспечивающие улучшение периферического кровообращения. С целью профилактики развития послеоперационных деформаций грудной клетки и плечевого пояса уже на следующий день после операции к ранее выполняемым дыхательным упражнениям добавляют активные движения рук в плечевых суставах (с помощью методиста, с самопомощью и самостоятельно), активные повороты туловища, попеременное сгибание и разгибание ног в облегченных условиях. В конце занятия больного постепенно присаживают на постели, для чего увеличивают угол головного конца на 15—25°. При проведении занятий Л Г следует следить за удобным и правильным положением больного в постели, а завершать занятия — коррекцией положением (больной должен лежать в постели ровно, не отклоняя туловища и головы в оперированную сторону). Назначают массаж мышц шеи, конечностей и грудной клетки с использованием приемов поглаживания, растирания, разминания и поколачивания, обходя при этом область хирургического вмешательства. После извлечения дренажей из плевральной полости больным разрешают подниматься с постели и передвигаться вначале в пределах палаты, а затем и отделения. Поздний послеоперационный период. Задачи ЛФК: профилактика поздних послеоперационных осложнений, улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и 160 дыхательной систем, восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе (на оперированной стороне), укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей, восстановление навыка ходьбы и адаптации к бытовым нагрузкам. Средства и формы ЛФК. В течение нескольких дней после подъема с постели до 50 % всех упражнений больному следует выполнять в исходных положениях лежа и сидя. В комплексы ЛГ, помимо диафрагмального, включают грудное и полное дыхание; вместе с тем по сравнению с предыдущим режимом их число уменьшают в связи с тонизирующим влиянием общеразвивающих упражнений. В этот период необходимо обращать внимание больного на необходимость поддержания правильного положения тела (осанки) не только в постели, но и при ходьбе. В эти сроки больные занимаются физическими упражнениями I гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом (до 20 мин). Отдаленный послеоперационный период. Задачи ЛФК: увеличение функциональных резервов основных физиологических систем больного и защитно-восстановительной регуляции, адаптация к физической нагрузке профессионального характера. Средства и формы ЛФК. Больные занимаются утренней гимнастикой в течение 15—20 мин. В занятиях ЛГ увеличивают количество и сложность упражнений: включают упражнения у гимнастической стенки, с гимнастическими предметами, с отягощением и сопротивлением, выполняемые в исходных положениях стоя и сидя. Дыхательные и общеразвивающие упражнения чередуют в соотношении 1:3. Продолжительность процедуры Л Г возрастает до 25—30 мин. 5.3. Реабилитация больных при заболеваниях органов пищеварения 5.3.1. Механизмы действия средств лечебной физической культуры При нарушении функции органов пищеварения ЛФК про-нодится с учетом моторно-висцеральных рефлексов. Физические упражнения разной интенсивности посредством афферентной нроприоцептивной импульсации от работающих мышц изменяют тонус нервных центров головного мозга, в том числе пищевого. Эфферентные влияния этих центров нормализуют деятельность пищеварительной системы. (V 450 161 Помимо центрального воздействия, физические упражнения для мышц брюшной стенки и диафрагмы оказывают периферическое воздействие: массируют органы брюшной полости, изменяют внутрибрюшное давление. Этим объясняется стимулирующее действие умеренных физических нагрузок на моторную и секреторную функции пищеварительного тракта. Физические упражнения способствуют ускорению опорожнения желудка вследствие усиления его двигательной активности. Характер изменения двигательной активности желудка под влиянием средств ЛФК зависит от ее исходного уровня: при высоком физические упражнения понижают ее, а при низком — повышают. Наибольшим эффектом обладают упражнения для мышц брюшного пресса; упражнения на расслабление способствуют значительному снижению тонуса желудка. Существенную роль в характере ответной реакции желудка на выполнение физических упражнений играют интенсивность и продолжительность физической нагрузки. При длительной нагрузке, вызывающей утомление, моторика желудка угнетается. В процессе выполнения Л Г, массажа между двигательным анализатором и высшими вегетативными центрами устанавливается условнорефлекторная связь. Физические упражнения нормализуют соотношение процессов возбуждения и торможения в коре и подкорковых образованиях головного мозга, что в свою очередь способствует нормализации функции внутренних органов. Афферентные импульсы, поступающие в кору с интеро- и проприорецепторов, создают в ней доминантные очаги возбуждения, которые по закону отрицательной индукции способствуют затуханию застойного очага возбуждения. Таким образом, гасятся патологические реакции органов пищеварения. Средства ЛФК влияют и на скорость всасывания в пищеварительном тракте. При беге со скоростью 120 шагов/мин в течение 30 мин всасывание увеличивается. При нагрузках длительного характера (бег 2 ч в темпе 120 шагов/мин) всасывание значительно ухудшается. Основное влияние ЛФК на функции пищеварительного тракта сводится к следующему: упражнения, не вызывающие утомления, оказывают на них стимулирующее действие, а интенсивная длительная работа — тормозящее. Задачи ЛФК: общеукрепляющее действие, нейрогуморальная регуляция процессов пищеварения; регуляция моторной и секреторной функций пищеварительного тракта; стимуляция кровообращения в органах брюшной полости, профилактика в них застойных явлений; укрепление мышц брюшного пресса и 162 промежности; улучшение функции дыхания; повышение эмоционального состояния. Противопоказания для назначения ЛФК: выраженный болевой синдром, многократная рвота, тошнота, возможность кровотечения. ЛФК показана в подострой стадии заболевания и в фазе ремиссии. 5.3.2. Средства и формы лечебной физической культуры В первой половине курса ЛФК в занятиях Л Г используются общеразвивающие и специальные упражнения. Общеразви-вающие упражнения оказывают тонизирующее действие на ЦНС, улучшают функцию органов пищеварения и обмен веществ. В качестве специальных упражнений применяются упражнения для мышц, окружающих брюшную полость; упражнения, направленные на расслабление мышц, и дыхательные упражнения. Упражнения для мышц брюшного пресса назначаются с учетом фазы заболевания. Они показаны при необходимости усилить перистальтику, секреторную функцию желудка и отток желчи. В острой и подострой стадии они противопоказаны. Упражнения, направленные на расслабление мышц, снижают тонус мышц желудка и кишечника, снимают спазмы привратника желудка и сфинктеров. Дыхательные упражнения диафрагмального типа оказывают массирующее воздействие на печень, желудок и кишечник. Выбор исходных положений зависит от характера выполняемых упражнений и стадии заболевания. Для упражнений, направленных на расслабление мышц, а также после обострения заболевания наиболее целесообразными являются исходные положения лежа на спине, на боку. В исходном положении сидя выполняются упражнения при переходе на постельный и свободный режимы двигательной активности. С целью механического перемещения желудка и петель кишечника, а также для ограничения воздействия на мышцы живота используются исходные положения стоя на коленях, на четвереньках и стоя. Для эмоционального насыщения процедуры Л Г широко используют игры с различными гимнастическими снарядами. Продолжительность процедуры колеблется от 15 до 30 мин. Во второй половине курса ЛФК нагрузки увеличивают и усложняют: используют упражнения на координацию, различные виды циклических нагрузок. Целесообразно заканчивать курс лечения в санатории, где 163 наряду с основными средствами ЛФК положительное воздействие оказывают естественные факторы природы. Из средств ЛФК при заболеваниях органов брюшной полости показан массаж — лечебный (и его разновидности — сегментарно-рефлекторный, вибрационный). Массаж в комплексном лечении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта назначают для оказания нормализующего влияния на нейрорегуляторный аппарат органов брюшной полости, чтобы способствовать улучшению функции гладкой мускулатуры кишечника и желудка, укреплению мышц брюшного пресса. При проведении процедуры массажа следует воздействовать на паравертебральные (Th|X — Thv и C|V — СІІІ) и рефлексогенные зоны спины, шеи и живота. Проводят массаж брюшного пресса. Исходное положение больного — лежа. Используются основные и вспомогательные приемы массажа. Эффективность сегментарного массажа объясняется его нормализующим влиянием на тонус и сокращение желчного пузыря и желчных ходов. При проведении массажа следует иметь в виду тесную взаимосвязь печени и желчного пузыря с желудком, поджелудочной железой, кишечником. Изменения находят в сегментах CIV — Thx|. Проводится сочетанное воздействие на спину, грудь и тазовую область. Дозировка в области корешков может быть большей, чем в самой пораженной зоне. Массаж противопоказан при всех острых воспалительных заболеваниях желчных путей, гнойном поражении желчного пузыря, холецистите, перитоните, панкреатите, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с наклонностью к кровотечениям, при новообразованиях органов брюшной полости. 5.3.3. Средства лечебной физической культуры при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости При хирургических вмешательствах на органах брюшной полости необходимо учитывать, что все больные с острой хирургической патологией брюшной полости идут на операцию с гемодина-мическими и метаболическими нарушениями в результате гиповолемии, электролитных нарушений и белковой недостаточности, интоксикации, при запущенных механизмах адаптационного синдрома. У таких больных дополнительная травма в виде операции может стать тем фактором, который и приведет к еще большим, а порой и необратимым изменениям 164 к жизненно важных органах, для которых небезразлично и воздействие наркотических средств. Чтобы обезопасить больного от нового стресса — операции, необходима рациональная предоперационная подготовка для устранения грубых нарушений гемодинамики, водно-электролитных сдвигов и КОС, а операция должна проводиться на фоне адекватной анестезиологической защиты организма от травмы, с достаточной блокадой болевой чувствительности, нейровегетативной блокадой, которая способна создать условия для поддержания гомеостаза. В предоперационном периоде задачами ЛФК являются повышение психоэмоционального тонуса больного, улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, обучение больных упражнениям раннего послеоперационного периода. ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии, обусловленном основным или сопутствующим заболеванием, высокой температурной реакции (38—39 °С), стойком болевом синдроме, анемии, опасности внутреннего кровотечения. Л Г назначается с первых дней поступления больного в стационар. Учитывая необходимость в первые часы хирургического вмешательства максимально ограничить участие в акте дыхания диафрагмы и передней брюшной стенки (в связи с болевым синдромом), больных следует обучать грудному типу дыхания. В занятия с целью общетонизирующего влияния физических упражнений на организм включаются упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей (динамического и статического характера). Для улучшения функционального состояния желудочно-кишечного тракта используются упражнения для мышц передней брюшной стенки и тазового пояса. При наличии выраженных болей выполнение упражнений противопоказано. В ходе занятий осваиваются и методические приемы, которые будут применяться непосредственно после операции: откашливание с фиксацией области будущего послеоперационного рубца (шва) и нижних отделов грудной клетки, повороты на бок, приподнимание таза с опорой на локти и лопатки, ритмические сокращения мышц промежности, напряжение ягодичных мышц. Физические упражнения выполняются в исходных положениях лежа, сидя, стоя. Дозировка нагрузки определяется клиническим проявлением заболевания, возрастом больного и его физической подготовленностью. Занятия проводятся 1—2 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом. В «послеоперационной болезни» различают три стадии (Р. Лериш): катаболическую, переходную и анаболическую. Послеоперационный период. Катаболическая стадия системной 165 постагрессивной реакции наступает сразу же после операции и продолжается несколько дней (ранний послеоперационный период) в зависимости от патологического процесса, тяжести хирургического вмешательства, реактивности организма. Иногда эта фаза затягивается в связи с болями в операционной ране, легочной гиповентиляцией (гипоксия и гиперкапния), атонией желудка, парезом кишечника и другими нарушениями. Хирургическое вмешательство сопровождается ухудшением как центральной, так и периферической гемодинамики. Объясняется это тем, что в общую реакцию компенсации включается и сердечно-сосудистая система в ответ на активацию симпатико-адреналовой системы. Чаще АД держится на уровне, обычном для больного, или бывает немного повышенным. ЧСС увеличивается на 20—30 % от исходного, но ударный объем при этом немного снижается за счет уменьшения диа-столического наполнения. Меняется и периферическое кровообращение вследствие различной степени вазоконстрикции и снижения периферического кровотока. Появляется бледность кожных покровов, периферическая кожная температура снижается. Многие изменения в органах неразрывно связаны с сосудистым тонусом, степень нарушения которого зависит от тяжести операционной травмы, несмотря на то что операция проводится под общей анестезией. Вазоконстрикция в ответ на симпатическую стимуляцию приводит к гипоксии, нарушению тканевого дыхания, метаболическому ацидозу, следствием которого являются водно-электролитные нарушения, в результате дисфункции калий-натриевого насоса. Все это приводит к выходу в ткани жидкой части крови, гиповолемии и нарушению реологических свойств крови, вследствие чего может наступить декомпенсация. На этом фоне любые осложнения в виде кровотечения, инфекции, сохранения некомпенсированных водно-электролитных нарушений быстро могут привести к серьезным нарушениям гемодинамики. После операций на органах брюшной полости амплитуда дыхательных движений снижается из-за болевого синдрома, высокого стояния диафрагмы при парезах кишечника, а иногда в результате избыточного назначения наркотических анальгетиков с центральным угнетением дыхания. Поэтому после операции ЖЕЛ у больных снижается почти наполовину, экскурсия грудной клетки уменьшается и приходит к норме лишь к 4—5-му дню после операции. Послеоперационный ателектаз возникает при закупорке больших бронхов у больных с угнетенным кашлевым рефлексом и избыточной бронхиальной секрецией. В этих случаях появляется возможность инфек- 166 ционного осложнения. Не менее вероятной является и углубляющаяся при ателектазах послеоперационная гипоксемия в результате значительного патологического шунтирования крови. Атонию желудка, парез кишечника можно объяснить различными причинами, прежде всего высокой активностью симпатической нервной системы, выраженными сдвигами водно-электролитного баланса, особенно гипокалиемией, гипоксией в результате нарушения кровообращения в стенке кишки, снижением запасов гликогена в гладкой мускулатуре кишечной трубки. При хирургической патологии органов брюшной полости печень подвергается значительному токсическому воздействию ввиду поступления в кровь из кишечника микробных эндотоксинов, аммиака. Имеет значение и прямое действие наркотических веществ, применяемых во время операции. Все это приводит к снижению функциональной активности печени, что проявляется диспротеинемией, снижением ферментативной и увеличением желчеобразовательной функции, особенно выраженной у больных с патологией печени. Задачи ЛФК в I раннем послеоперационном периоде: профилактика возможных осложнений (гипостатическая пневмония, атония кишечника, тромбозы и др.), улучшение общего и местного крово- и лимфообращения, восстановление нарушенного механизма дыхания, повышение психоэмоционального тонуса больного. ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном шоком, кровотечением, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, разлитым перитонитом, интоксикацией организма. Режим — строго постельный. Положение больного — лежа на спине. При отсутствии противопоказаний гимнастика назначается с первых часов после операции. Двигательный режим устанавливают в 1-е сутки после аппендэктомии (перфоратив-ная и гангренозная формы), операции по поводу ущемленной грыжи различной локализации, в 1—2-е сутки после резекции желудка, ушивания прободной язвы, после холецистэктомии, операций на кишечнике, операций, сопровождающихся значительной кровопотерей, и у ослабленных больных. В занятия включаются дыхательные упражнения статического характера с использованием приемов откашливания и динамические упражнения для дистальных отделов конечностей. Режим — постельный. Положение больного: лежа, полусидя, сидя. Продолжительность двигательного режима: 1—3-е сутки после аппендэктомии (перфоративная и гангренозная формы), 1—5-е сутки после грыжесечения, 1—4-е сутки после 167 резекции желудка, 1—3-й сутки после ушивания прободной язвы желудка, 1—6-е сутки после холецистэктомии, операций на кишечнике. Широко используются упражнения для всех суставов и мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями (статического и динамического характера). В первые дни рекомендуется массаж грудной клетки по 3—5 мин, используются приемы поглаживания, растирания и легкой вибрации, повороты туловища в сторону операционной раны, затем при удовлетворительном состоянии — присаживание больного на кровати. При положении больного лежа на боку и сидя на постели следует проводить и массаж мышц спины (1—2 раза вдень). На 2—3-й день после операции необходимо использовать диафраг-мальное дыхание (число повторений по 3—5 раз через каждые 15—20 мин). Для предупреждения застойных явлений в области малого таза назначают упражнения в ритмичном сокращении и последующем расслаблении мышц промежности, повороты туловища в стороны и др. Л Г проводится 3—4 раза в день по 5— 7 мин индивидуальным методом. Рекомендуются и самостоятельные занятия. В позднем послеоперационном периоде симпа-тоадреналовая активность нормализуется и интенсивность белково-жирового катаболизма снижается. У большинства больных прекращаются боли, показатели гемодинамики становятся устойчивыми, нормализуется работа пищеварительного тракта, т.е. речь идет о переходной стадии постагрессивной реакции, которая наступает в среднем через 3—7 дней и бывает четко выражена в период выздоровления больного. Задачи Л Г в позднем послеоперационном периоде — восстановление жизненно важных функций организма (кровообращение, дыхание, пищеварение, обмен веществ), стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства, укрепление мышц брюшного пресса, адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной системы к возрастающей физической нагрузке. Палатный режим: пребывание больного в положении сидя до 50 % времени в течение дня, самостоятельная ходьба в пределах палаты и отделения. Продолжительность двигательного режима: 2—5-е сутки после аппендэктомии, 5—10-е сутки после резекции желудка, 4— 10-е сутки после ушивания прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, 5—8-е сутки после грыжесечения, 6—12-е сутки после холецистэктомии, операций на кишечнике. В занятиях используются активные движения для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и 168 динамического характера и упражнения для мышц туловища (в том числе и для мышц брюшного пресса), которые больной выполняет в исходном положении лежа и сидя. Длительность занятия от 7 до 12 мин 2—3 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом. Рекомендованы дозированные прогулки, элементы трудотерапии, малоподвижные игры. Свободный режим. Основная задача — адаптация всех систем организма больного к возрастающей физической нагрузке с целью укрепления организма и быстрейшего восстановления трудоспособности. Продолжительность двигательного режима: 6—8-е и последующие сутки после аппендэктомии, 11 —12-е и последующие сутки после резекции желудка, ушивания прободной язвы, грыжесечения; 12—14-е и последующие сутки после операции на кишечнике, после операций у ослабленных больных и в случаях, когда наблюдается осложненное течение послеоперационного периода. Занятия Л Г проводятся в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом на протяжении 15—20 мин. Широко используются упражнения динамического и статического характера для всех групп мышц и суставов конечностей, туловища, упражнения с гимнастическими снарядами, с отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки, которые больной выполняет в исходных положениях сидя и стоя. Продолжается курс массажа: вводятся приемы растирания и вибрации, разминание. При атонии кишечника применяется массаж живота (не затрагивая область операционного рубца), больные обучаются приемам массажа кишечника. Рекомендуются дозированная ходьба в среднем темпе в пределах 2—3 этажей, малоподвижные игры, трудотерапия. Показаны водные процедуры: обтирания, обливания, солнечные ванны (от 5 до 10 мин). Вотдаленном послеоперационном периоде (переходная фаза постепенно сменяется к 3—4-й неделе анаболической фазой) выздоравливающий организм переходит на новый функциональный уровень, характеризующийся мобилизацией эндокринно-вегетативных механизмов, направленных на стимуляцию процессов синтеза гликогена, белков с преимущественной активизацией парасимпатической вегетативной нервной системы и гиперпродукцией анаболических гормонов. Задачи ЛГ: адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающей физической нагрузке, полное восстановление трудоспособности больного. После выписки из стационара больному следует продолжать регулярные занятия в условиях поликлиники или санатория. 169 В занятиях Л Г широко используются физические упражнения, оказывающие общетонизирующее влияние на различные системы организма: упражнения для укрепления мышц брюшного пресса с целью профилактики рецидива послеоперационной грыжи, для укрепления мышц туловища и конечностей, выработки правильной осанки, корригирующие упражнения и упражнения на координацию движений, упражнения, нормализующие динамический стереотип. |