ЛФК и спортивная медицина В.А.Епифанов. Литература для студентов медицинских вузов В. А. Епифанов Лечебная физическая культура и спортивная медицина
 Скачать 17.14 Mb.
|
|
Глава 6 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В НЕВРОЛОГИИ 6.1. Саногенетические механизмы при патологии нервной системы Понимание саногенетических механизмов при патологии нервной системы является залогом успешности реабилитационных мероприятий, так как сущность первых проявляется их направленностью на приспособление (адаптацию) к окружающей среде на качественно ином уровне в связи с имеющимися (или имевшимися) в организме патологическими процессами. К таким саногенетическим механизмам, которые в тесной взаимосвязи и взаимообусловленности обеспечивают приспособительный эффект, а при патологии — восстановление нарушенных функций, личностного и социального статуса больных, относятся реституция, регенерация и компенсация. А Реституция — процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур. При патологии нервной системы реституционные изменения происходят в нервных клетках, нервных волокнах и в структурных элементах нейродистрофически измененных органов и тканей. Реституционные механизмы осуществляются в основном благодаря восстановлению проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активации ферментных систем, следствием чего являются нормализация биоэнергетической и белково-синтезирующей деятельности клеточных структур и восстановление проводимости по нервным волокнам и синапсам. 170 Характерные особенности динамики восстановления функций, наблюдаемые при реституции обратимо поврежденных структур: а) значительное или умеренное восстановление нарушенных или утраченных функций в течение сравнительно небольшого промежутка времени (от нескольких дней до нескольких месяцев); б) определенный параллелизм в улучшении функций различных систем — двигательной, чувствительной и висцеротрофической. А Регенерация — это структурно-функциональное восстановление целостности поврежденных тканей и органов вследствие роста и размножения специфических элементов тканей. Регенерация проявляется в восстановлении элементов нервной ткани и тканей (эпителиальной, соединительной, мышечной, кожной и др.) в нейродистрофически измененных органах. Эти процессы относятся к репаративной регенерации. Обобщая результаты изучения регенерации спинного мозга в эксперименте и клинике, можно отметить следующее: а) волокнам спинного мозга свойственны не только морфологическая регенерация, но и функциональное восстановление; б) с возрастом способность к регенерации снижается (функциональное восстановление значительно выражено в период развития плода и в раннем постнатальном периоде); в) функциональному восстановлению тканей у взрослых животных способствуют некоторые лекарственные и физические средства, которые благоприятствуют регенерации проводниковых волокон спинного мозга благодаря уменьшению выраженности спинномозгового гли-ального и коллагенового рубца, улучшению кровообращения. Регенерация присуща и проводниковым волокнам спинного мозга человека, однако она имеет весьма ограниченное клиническое значение, сопровождается функциональным восстановлением лишь при неполных нарушениях анатомической целостности спинного мозга [Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988J. а Компенсация в отличие от истинного восстановления является новой организацией нарушенной функции. Она включает сохранные образования и системы, ранее не участвовавшие в ее выполнении (см. главу 2). После травм и оперативных вмешательств на центральной нервной системе компенсации при лечебном применении физических упражнений формируются в силу многосторонних и многолинейных анатомических связей в нервной системе и ее пластичности, проявляющейся в способности к разнообраз-чейшим перестройкам в ответ на сигналы, поступающие из 171 различных систем и отделов патологически измененного организма. При атаксии вследствие повреждения спинного мозга примером компенсации с заменой выпавшей проприоцептивной сигнализации зрительными восприятиями является создание нового цепного условного двигательного рефлекса путем формирования в процессе упражнений компенсаторного механизма ходьбы. При повреждениях и оперативных вмешательствах на периферической нервной системе в процессе лечебного применения физических упражнений наблюдаются следующие механизмы формирования двигательных компенсаций:
По такому механизму осуществляются, например, компенсации выпавших периферических нервов и последующих реконструктивных вмешательств. 6.2. Средства медицинской реабилитации Медицинская реабилитация заключается в использовании лекарственных средств, лечебной физкультуры, физиотерапии, трудотерапии и др. 6.2.1. Лечебная физическая культура Лечебная физкультура является одним из наиболее важных и действенных методов медицинской реабилитации, который находит широкое применение при заболеваниях нервной системы различной этиологии с многообразными клиническими синдромами. Основные понятия о сущности влияния средств ЛФК на различные системы и органы больного базируются на следующих положениях: 172
Высокая пластичность ЦНС больного позволяет путем систематических занятий ЛФК (физические упражнения, массаж и др.) выработать новый динамический стереотип, обусловливающий точность и координацию ответных реакций основных систем организма, а также значительную их экономизацию. В оценке терапевтического действия средств ЛФК должна учитываться их способность нормализующего воздействия на нарушенное тормозно-возбудительное отношение корковых процессов и восстановление их динамического равновесия. Из средств ЛФК в основном используются лечение (коррекция) положением, ЛГ, массаж. Эти средства необходимы как для растормаживания, истинного восстановления функций, так и для компенсации двигательных нарушений. Лечение положением и массаж (как более простые средства) преследуют преимущественно восстановительные цели, а ЛГ — метод достаточно сложный и многогранный — используется для тех и других целей в зависимости от конкретной постановки задачи [Найдин В.Л., 1990]. Лечение положением — это специальное положение туловища и конечностей больного, предупреждающее развитие мышечных контрактур и тугоподвижности в суставах, улучшающее периферическое кровообращение (трофику тканей), при котором обеспечивается оптимальное среднефизио-логическое состояние суставов и паретичных мышц, что способствует более раннему восстановлению активных движений. Условно выделяют два вида лечения положением: а) локального (для сегментов конечностей, конечностей в целом, мышечных групп) и б) общего характера (для туловища и конечностей в целом). Например, при лечении нижней конечности вдоль наружной стороны пораженной ноги укладывают длинный валик (ватно-марлевый, утяжеленный песком) 173    Рис. 6.1. Лечение положением. а — общего характера; б — локального характера — натяжение мышц левой (здоровой) половины лица и правой круговой мышцы глаза лейкопластырем (по В.Л.Найдину). или помещают ногу в специальную шину (противоротаци-онную), чтобы ограничить наружную ротацию бедра. В случае вялых параличей и парезов в лечении положением предусматривается такое среднефизиологическое расположение конечностей, при котором ослабленные мышцы не испытывают излишнего растяжения, а суставы не подвергаются деформации. Увеличение спастичности или ригидности мышц, наличие гипостатических отеков, жалобы на боли, онемение, а также появление тугоподвижности свидетельствуют о чрезмерности растяжения или неправильности фиксации, а также о передозировке растяжения мышц по времени. Рекомендуется применять лечение положением в течение дня в несколько 174 сеансов, чередуя их с физическими упражнениями, массажем и физиотерапевтическими процедурами. К лечению положением общего характера следует отнести в первую очередь один из наиболее эффективных методов общей активизации больных, который заключается в лечебно-бытовых манипуляциях на специальном столе (рис.6.1). Подобный вид лечения по сути является непосредственным переходом к ЛГ. Постепенно увеличивая во время занятий ЛГ угол наклона стола и меняя место приложения фиксирующих ремней (на уровне крупных суставов ног, поясничного и грудного отделов позвоночника), можно дозировать нагрузку на опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистую и вестибулярную системы больного (В.П.Найдин). Лечебная гимнастика. По характеру воздействия на организм больного следует условно выделить общеукрепляющую и специальную ЛГ. Общеукрепляющая ЛГ'в зависимости от конкретной ситуации может проводиться в целях создания функционального двигательного базиса в случаях клинического проявления двигательных нарушений и общего воздействия на важнейшие системы организма. Она создает основу для лечения парезов и атаксий, способствует общему оздоровлению больного. Показаниями к назначению общеукрепляющей ЛГ являются длительная обездвиженность больного, различные вегето-соматические нарушения, отсутствие преморбидной физической тренированности. Подбор физических упражнений определяется характером поражения, интенсивностью мышечного восстановления и стадией заболевания. При этом необходимо использовать активные движения как наиболее полноценные стимуляторы нервно-мышечного аппарата. Основные физические упражнения:
175
Всем больным с парезами и параличами рекомендуются упражнения для симметричных мышц непораженной конечности. И.М.Сеченов доказал, что работа мышц одной руки повышает работоспособность другой. Благодаря тесным анатомо-физио-логическим связям в спинном мозге трофические метамерные реакции проявляются и на симметричных участках противоположной половины тела. Тренировка мышц, симметричных пораженным, через ЦНС оказывает действие на соответствующие паретичные мышцы другой конечности, вызывая их непроизвольное сокращение. Для наглядного представления о том, какие физические упражнения показаны при различных формах пареза, приводится схема, разработанная С.И.Уаровой-Якобсон и В.Н.Мошковым (табл.6.1). Продолжение табл. 6.1
 Таблица 6.1. Физические упражнения при различных формах пареза
!76 Специальная ЛГ предусматривает использование различных физических упражнений по восстановлению (растормаживанию) нарушенных и компенсации (замещению) утраченных двигательных функций. Восстановление отдельных компонентов двигательного акта. Формирование двигательного навыка является многоступенчатым процессом. От элементарных умений, составляющих основу целесообразной двигательной деятельности человека и ставших в результате неоднократного повторения навыками, осуществляется переход к синтезированию ряда навыков в умения более высокого порядка. Это осуществляется через отрицание элементарного владения навыком и более совершенным умением. Навык в этой многоярусной системе произвольных движений есть не что иное, как освоенное умение решать тот или иной вид двигательных задач. Согласно представлениям Н.А.Бернштейна, появление автоматизмов завершает первую фазу формирования навыка. Для этой фазы характерны установление ведущего уровня построения движения, определение двигательного состава, 177 необходимых коррекций и автоматизации их переключения в низовые уровни. Вторая фаза характеризуется стандартизацией двигательного состава, стабилизацией (устойчивостью против действия сбивающих факторов), согласованностью координационных элементов навыка. На стадии стабилизации навыка внешние, случайные раздражители не оказывают на него разрушающего действия. На качестве выполнения упражнений не сказывается и усложнение двигательной ситуации. Только длительное изменение условий среды или специальное разрушение двигательной структуры вследствие изменения сложившихся представлений о технике выполнения упражнений может существенно изменить двигательный навык или отдельные его элементы. Это в известной степени относится и к исправлению ошибок в движении. Если ошибка стала составной частью заученного движения, для ее исправления потребуется много времени. В ряде случаев образование нового двигательного навыка происходит быстрее, чем исправление ошибки в нем. В методике ЛГ необходимо предусмотреть следующее:
178 больного. Напряжения чередуются с расслаблением мышц; б) больные тренируются в определении пассивно приданного методистом положения сегмента конечности. Вначале они определяют лишь грубые параметры перемещения — вверх, вниз, в сторону; затем определяется полнота амплитуды; в) включаются активные движения сегментов паретичной конечности с произвольным выполнением заданной амплитуды; следует при этом помнить, что чем больше объем произвольного движения приближается к предельному для данного сустава, тем более значительным становится уменьшение точности такого движения. Движения предельной амплитуды, проводимые длительно, также ухудшают точность дифференцировки амплитуды (А.НЛеонтьев);
Восстановление двигательных навыков. В процессе восстановления двигательных навыков программируется весь сложный двигательный акт, однако больной вначале осваивает лишь восстановление каждого отдельного звена этого движения, затем обучается слитному, плавному переходу от одного двигательного звена к другому, т.е. устанавливает необходимую двигательную связь, преемственность между отдельными последовательными звеньями. Только вслед за этим он начинает обучаться воспроизведению «рисунка» двигательного акта в целом. После длительной тренировки и выполнения всей развернутой схемы движения происходят постепенная его автоматизация, «свертывание», приближение к первоначальному виду. Усиление проприоцепции. Значительная роль в восстановлении двигательных функций отводится направленному усилению проприоцепции на всех этапах восстановительного лечения. Оно осуществляется в основном двумя путями: 1) направление, при котором для активации паретичных мышц вводят «комплексные движения» в условиях проприоцептивного облегчения — система ЛГ, известная как система Кэбота [Kabat H., 1953]; 2) исполь-чование в специальной ЛГ так называемых рефлекторных механизмов движения, т.е. рефлексов, исходящих из рецепторов с периферии. 179   «Проприоцептивное облегчение» достигается при помощи: а) максимального сопротивления движению; б) реверсии антагонистов; в) предварительного растяжения пораженных мышц; г) комплексных двигательных актов, рефлексов. Максимальное сопротивление движению практически может быть использовано в следующих приемах:
Быстрое изменение направления движения, называемое реверсией, можно осуществлять в различных вариантах — как при полной амплитуде движений в суставе, так и в отдельных ее частях. При медленной реверсии мышц-антагонистов движение с сопротивлением в сторону их сокращения производится медленно, а затем сразу переходят к движениям с сопротивлением паретичных мышц. При этом используется последствие стимулирующего проприоцептивного эффекта, так как благодаря напряжению антагонистов увеличивается возбудимость двигательных клеток спинного мозга, иннервирующих и паретичные мышцы. Комплексные двигательные акты осуществляются совместным сокращением паретичных и сохранных или менее пораженных мышц. При этом тренируются не отдельные сокращающиеся мышцы или мышца, а значительные мышечные регионы, участвующие в значительных и сложных двигательных актах, наиболее характерных для пациента. 180  Рис. 6.2. Комплексный двигательный акт. а  — первая диагональ верхней конечности; б — завершение движения;и — вторая диагональ верхней конечности. Комплексные движения выполняются по всем трем осям: сгибание и разгибание, приведение и отведение, внутреннее и наружное вращение в различных комбинациях по двум основным диагональным плоскостям. Движения по направлению к голове считаются сгибанием (по характеру движений в плечевом и газобедренном суставе), движения вниз и кзади от головы — разгибанием, к средней линии — приведением, от средней линии — отведением. В первой диагональной плоскости конечность двигается к голове (вверх) и к средней линии (сгибание-приведение), а в обратном направлении — вниз и кнаружи (разгибание-отведение). Во второй диагональной плоскости конечность направляют вверх и кнаружи (сгибание-отведение), в обратном направлении — вниз и кнутри (разгибание-приведение). 181 Сгибание-приведение сочетается с наружным вращением и супинацией, разгибание-отведение — с внутренней ротацией и пронацией (рис. 6.2). Упражнения начинают выполнять с дистальных отделов конечностей, используя преодолевающую, уступающую и удерживающую силы мыщд. Допустимы движения (в одну и противоположную сторону) в двух суставах (например, в плечевом и локтевом, тазобедренном и коленном). Разрешаются повороты головы в сторону движения. Рефлекторное возбуждение используется для облегчения волевой нейромускулярной реакции. Рефлекторные стимулы должны быть слабыми, а произвольный компонент реакции настолько сильным, насколько это возможно. Рефлекс можно стимулировать непрерывно, а произвольную реакцию — с попеременным сокращением и расслаблением. Кроме простого рефлекса растяжения, могут быть использованы постуральные (позные) выпрямляющие рефлексы, шейно-тонические и вестибулярные рефлексы, регулирующие сидение и положение стоя. Использование врожденных шейно-тонических рефлексов с применением дозированных поворотов и наклонов головы не только улучшает качество действия одной паретичной конечности, но и нормализует синергические связи этой конечности с другой, повышая степень согласованности их действий. При этом улучшается качество ходьбы. Применение рефлекторных упражнений, сочетаемых с преодолением различных степеней сопротивления, а также строгий выбор направления движения с учетом точек прикрепления упражняемых и расслабляемых мышц позволяют восстанавливать нормальный рисунок сложных двигательных актов. Рефлекторные упражнения способствуют уменьшению, например, одного из основных компонентов атаксии — несвоевременности включения в движение, когда запаздывание или слишком раннее начало движения нарушает целостность двигательного акта. Кроме того, эти упражнения оказываются эффективными, если они направлены на получение исходных напряжений в глубоко паретичных мышцах и применяются в качестве «пускового» механизма. Они показаны как дополнение к идеомоторным упражнениям, заимствованным из травматолого-ортопедической практики, в тех случаях, когда суставы конечности фиксированы гипсовой повязкой, функционально неподвижны. Все перечисленные методы восстановительного лечения тесно связаны между собой, дополняют друг друга, применяются в разных сочетаниях в зависимости от индивидуального плана лечения больного (табл.6.2). 182 Таблица 6.2. Восстановительное лечение [по Найдину В.Л., 1989]
Примечание. На всех этапах ведется повышение устойчивости качества движений к различным «сбивающим» влияниям. Таким образом, укрепление паретичных мышц, компенсаторное усиление сохранных мышечных групп, повышение функциональных возможностей кардиореспираторной системы, костно-связочного аппарата и других систем, восстановление и улучшение широких координаторных функций, обучение статике и передвижению в различных условиях — это далеко не полный перечень комплексных мероприятий, способствующих полноценной еабилитации больных с поражением нервной системы. 183 6.2.2. Массаж Массаж способствует восстановлению крово- и лимфообращения в тканях, улучшает возбудимость мышц и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов. В определенной степени массаж нормализует мышечный тонус, снижая его при начинающихся контрактурах или повышая тонус с паретичных мышц. В клинической практике применяется рефлекторный (точечный) и классический массаж, а в зависимости от клинической картины заболевания — тормозная или стимулирующая методика. При лечебном массаже различают тормозную (успокаивающую) и тонизирующую (стимулирующую) методики, реализация которых достигается определенными приемами массирования (см. главу 3), скоростью их выполнения и направлением. Тонизирующий эффект возникает при слабом и поверхностном воздействии и при быстром его выполнении. Большая интенсивность и замедленные движения применяются с целью торможения. Тормозное воздействие при точечном массаже достигается плавным круговым поглаживанием с постепенным переходом к стабильному растиранию и затем — к непрерывному, без отрыва пальца надавливанию с изменяющимся усилием. Седа-тивным эффектом обладает массирование путем захватывания и непрерывной вибрации. При стимулирующей методике производится импульсное, но в то же время поверхностное и кратковременное (по 2—3 с, с последующим отрывом пальца от кожи) воздействие путем вращения, похлопывания или вибрации. При всем многообразии неврологической симптоматики для правильного выбора наиболее эффективных методик массажа можно условно выделить два основных типа неврологических синдромов. К первому относятся синдромы с преобладанием признаков ирритации нервно-мышечных структур; повышение мышечного тонуса, усиление сухожильных и периостальных рефлексов, боли, гиперестезии, парестезии и некоторые виды вегетативных расстройств. Лечение массажем носит тормозной, успокаивающий характер. При синдромах второго типа преобладают явления нервно-мышечных выпадений, вызванных ухудшением проведения нервных импульсов по периферическим нервам (слабость и атрофия мышц, снижение общего мышечного тонуса, нарушение трофики кожи и т.п.). Лечение носит стимулирующий характер. Точечный и классический массаж целесообразно сочетать как в курсе лечения, так и в одной процедуре, причем методика обоих видов массажа должна быть однонаправленной: либо тормозной, либо стимулирующей. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||