Главная страница

Патофиз.Т1. 11.09.2011. Патофиз.Т1. 11.09. Литвицкий Пётр Францевич патофизиология кафедра патофизиологии


Скачать 4.08 Mb.
НазваниеЛитвицкий Пётр Францевич патофизиология кафедра патофизиологии
АнкорПатофиз.Т1. 11.09.2011.doc
Дата01.02.2017
Размер4.08 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаПатофиз.Т1. 11.09.2011.doc
ТипУчебник
#1627
страница85 из 88
1   ...   80   81   82   83   84   85   86   87   88

Шок

Шок — общее, острое, крайне тяжелое состояние организма, возникающее под действием сверхсильных экстремальных факторов. Характеризуется стадийным прогрессирующим расстройством жизнедеятельности организма в результате нарастающего нарушения функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно важных систем.
Выход пациента из шокового состояния возможен, как правило, только при проведении экстренных и эффективных врачебных мероприятий. Без этого шок обычно приводит к терминальному состоянию.

Этиология шока

Важной отличительной чертой шока является то, что его вызывает экстремальный фактор большой силы, как правило, приводящий к различного масштаба разрушениям структурных элементов тканей и органов.
Основные причины шока таковы:
 различные травмы (например, механическое разрушение, разрывы, отрывы, раздавливание тканей; обширные ожоги; электротравмы);
 массивная кровопотеря (как правило, сочетающаяся с травмой);
 переливание несовместимой крови;
 попадание в сенсибилизированный организм аллергенов;
 обширная ишемия или некроз органов (мозга, сердца, почек, печени, кишечника и др.).
К факторам риска, потенцирующим действие экстремальных факторов и способствующим развитию шока, относят:
 хронически протекающие тяжелые болезни;
 длительное голодание;
 нервное или психическое перевозбуждение;
 значительную физическую нагрузку;
 переохлаждение и перегревание организма;
 индивидуальную реакцию пострадавшего на данное экстремальное воздействие. Врачебная практика богата случаями развития шока как при относительно небольшой травме, так и отсутствием шокового состояния при массированном повреждении организма.

Виды шока

Общепринятой классификации видов шока нет. В качестве критерия для дифференцировки шоковых состояний служит, главным образом, их причина. С учетом этого к наиболее частым и клинически значимым видам шока относят шок травматический (раневой), ожоговый, посттрансфузионный, аллергический (анафилактический), электрический, кардиогенный, токсический, психогенный (психический) и др. (см. также статью «Шок» в приложении «Справочник терминов»).
В практической медицине шоковые состояния делят, в зависимости от тяжести их течения, на:
 шок I степени (легкий);
 шок II степени (средней тяжести);
 шок III степени (тяжелый).

Общий патогенез и проявления шока

Независимо от тяжести клинических проявлений, различают 2 последовательно развивающиеся стадии шока.
Вначале наблюдается активация специфических и неспецифических адаптивных реакций организма. Эту стадию ранее называли стадией генерализованного возбуждения, или эректильной. В последние годы ее обозначают как адаптивная, компенсаторная, непрогрессирующая, ранняя.
Если процессы адаптации недостаточны, развивается вторая стадия шока. Ранее ее называли стадией общего торможения или торпидной (от лат. torpidus — вялый). В настоящее время ее обозначают стадией деадаптации, или декомпенсации. На этой стадии выделяют 2 подстадии: прогрессирующую (заключающуюся в истощении компенсаторных реакций и гипоперфузии тканей) и необратимую (в ходе которой развиваются изменения, не совместимые с жизнью).

Стадия адаптации шока

Стадия адаптации (компенсации, непрогрессирующая, эректильная) — результат значительного по тяжести и масштабу повреждения органов и тканей экстремальным фактором, а также возникающих под его влиянием вторичных изменений в организме.
Основные звенья патогенеза шока на стадии компенсации приведены на рисунке 21-7, а изменения в организме при шоке на этой же стадии — в таблице 21-3.
Ы верстка! вставить рисунок «рис-21-7» Ы

Рис. 21-7. Основные звенья патогенеза шока на стадии компенсации.

Таблица 21-3. Изменения в организме при шоке на стадии компенсации

Органы и физиологические системы

Изменения в организме

Нервная и эндокринная

Психическое и двигательное возбуждение, активация симпатикоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, щитовидной железы, гиперрефлексия

Сердечно-сосудистая

Тахикардия, аритмии сердца, гипертензивные реакции, централизация кровообращения, расстройства органно-тканевой и микрогемоциркуляции

Легкие

Тахипноэ с развитием гипокапнии

Система крови и гемостаза

Уменьшение ОЦК, повышение вязкости крови, расстройства в системе гемостаза (гиперкоагуляционно-тромботическое состояние)

Печень

Активация гликогенолиза, снижение дезинтоксикационной функции

Почки

Олигурия, уремия

Ключевые звенья патогенеза шока на стадии компенсации

Нейроэндокринное звено патогенеза шока на стадии компенсации
Генерализованная активация нервной и эндокринной систем, развивающаяся в связи с гиперафферентацией различных модальностей, характеризуется значительным усилением эффекторных влияний на органы и ткани со стороны симпатикоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, выбросом в кровь гормонов щитовидной, поджелудочной и других эндокринных желез. Следствием этого является гиперфункция ССС и дыхательной системы, почек, печени, других органов и тканей. Это проявляется гипертензивными реакциями, тахикардией, учащением и углублением дыхания, перераспределение кровотока в разных регионах сосудистого русла, выбросом крови из депо. Названные и другие реакции имеют адаптивную направленность. Они обеспечивают в условиях действия экстремального фактора доставку к тканям и органам кислорода и субстратов метаболизма, поддержание перфузионного давления в сосудах. Однако по мере нарастания степени повреждения эти реакции принимают избыточный, неадекватный и некоординированный характер, что снижает их эффективность. Это и определяет, в значительной мере, тяжелое или даже необратимое самоусугубляющееся течение шоковых состояний.
Сознание при шоке не утрачивается. Обычно отмечается нервное, психическое и двигательное возбуждение, проявляющееся суетливостью, ажитированной речью, повышенными ответами на различные раздражители (гиперрефлексия).
Степень нарушений функций органов и тканей, расстройств обмена веществ, их биологическое значение различны в зависимости от разновидности шока и его тяжести.
Специфика шоковых состояний выявляется, как правило, только на начальном этапе его развития. В последующем, по мере нарастания степени и масштаба расстройств жизнедеятельности, ведущее патогенетическое значение приобретает триада взаимосвязанных и одновременно действующих патогенных факторов:
 нарушения гемодинамики;
 гипоксия;
 токсемия.
Гемодинамическое звено патогенеза шока на стадии компенсации
Расстройства гемодинамики при шоке на стадии компенсации является результатом комплекса изменений: деятельности сердца, тонуса резистивных и емкостных сосудов, ОЦК, вязкости крови, активности факторов системы гемостаза. Ы автору! Тут указано что меняется, но не ясно как. Ы
Нарушения сердечной деятельности, тонуса стенок сосудов, состояния крови
Причинами нарушения функции сердца при шоке являются прямое повреждение сердца экстремальным фактором (механическое, токсинами, тяжелой гипоксией, электрическим током и др.) и кардиотоксическое действие избытка в крови катехоламинов гормонов коры надпочечников и щитовидной железы.
Проявляется повреждение сердца значительной тахикардией, аритмиями, снижением ударного и сердечного выбросов, нарушениями центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции, системным застоем венозной крови, замедлением тока крови в сосудах микроциркуляторного русла, наиболее выраженным в венулах. Тонус сосудов под действием шокогенного фактора вначале, как правило, возрастает. В течение какого-то времени повышенный тонус стенок резистивных сосудов (артериол) способствует поддержанию системного АД. Позднее (в связи с изменениями обмена веществ в органах и тканях) накапливаются БАВ, снижающие тонус стенок сосудов (как резистивных, так и емкостных). К таким веществам относят аденозин, биогенные амины, гистамин, NO, ПГ E, I2.
Под действием экстремального фактора (особенно вызывающего плазмо- или кровопотерю) развивается феномен централизации кровотока. Проявляется этот феномен 2 явлениями: увеличением кровотока (или, по меньшей мере, отсутствием его снижения) в артериях сердца и мозга (т.е. в «центральных» органах) и одновременно уменьшением тока крови в сосудах кожи, мышц, органов брюшной полости, почек (вследствие вазоконстрикции в них).
Причинами централизации кровотока считают неравномерное содержание -адренорецепторов в разных сосудистых регионах (наибольшее их число в стенках артериол мышц, кожи, органов брюшной полости, почек и значительно меньшее в артериолах сердца и головного мозга) и образование в ткани миокарда и мозга большого количества веществ с сосудорасширяющим действием: аденозина, простациклина, NO и др.
Значение феномена централизации кровотока двоякое:
 адаптивное (поскольку преимущественное кровоснабжение сердца и мозга способствует поддержанию жизнедеятельности организма в целом, а ишемия этих органов, напротив, усугубляет течение шока);
 патогенное (в связи с тем, что гипоперфузия сосудов мышц, органов брюшной полости и почек ведет к развитию в них ишемии, замедлению тока в микроциркуляторном русле, нарушению реабсорбции жидкости в венулах. Последнее обусловливает уменьшение ОЦК и сгущение крови.
Уменьшение ОЦК, повышение вязкости крови, снижение ее текучести, образование тромбов в сосудах микроциркуляции выявляются уже на раннем этапе шоковых состояний. Причиной этого выступает повреждающее действие шокогенного агента, гиперкатехоламинемия, избыток ионов кальция в интерстиции и во внутриклеточном пространстве и другие факторы.
В совокупности, расстройства сердечной деятельности, тонуса сосудистых стенок, повышение проницаемости их и снижение реабсорбции жидкости в сосудистом русле инициируют нарастающее нарушение центрального и регионарного кровообращения, а также микрогемоциркуляции при всех разновидностях шока.
Метаболическое звено патогенеза шока на стадии компенсации
Расстройства метаболима — обязательный компонент механизма развития шока. Основными причинами его инициации считают чрезмерную активацию нервных и гуморальных влияний на ткани и органы, расстройство гемодинамики в них, гипоксию и токсемию.
В целом изменения метаболизма характеризуются преобладанием процессов катаболизма (в сравнении с анаболическими реакциями):
 содержание белка в тканях, как правило, снижается; одновременно увеличивается уровень продуктов его распада (причина этого — значительная активация протеолитических ферментов под влиянием избытка катехоламинов, Ca2+, H+ и других факторов);
 общее содержание белка в крови также уменьшается (одна из ведущих причин — выход низкомолекулярных белковых фракций из сосудов в связи со значительным повышением проницаемости их стенок);
 содержание гликогена в тканях понижается, а глюкозы крови возрастает (вследствие гликогенмобилизирующего действия избытка катехоламинов, глюкокортикоидов, тиреоидных и других гормонов, а также — торможения синтеза гликогена в клетках в связи с инсулиновой недостаточностью);
 содержание остаточного (небелкового) азота в крови обычно повышается результате активации глюконеогенеза, снижения экскреции мочевины почками и нарушения функций гепатоцитов);
 липидный обмен характеризуется интенсификацией липолиза в тканях, увеличением в них содержания свободных жирных кислот и уменьшением их содержания в крови (поскольку они интенсивно включаются в тканевой метаболизм и трансформируются в реакциях свободнорадикального окисления), снижением содержания фосфолипидов в тканях (в связи с активацией фосфолипаз);
 содержание адениннуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ) и неорганического фосфата в тканях меняется по-разному (содержание АТФ в них снижается в результате его интенсивного гидролиза, фосфатов — падает в связи с их выходом в кровь, АДФ и АМФ в тканях — возрастает, т.к. повышен гидролиз АТФ, а его ресинтез недостаточен в условиях дефицита кислорода);
 содержание ионов K+, Ca2+, Na+, и жидкости в целом в тканях возрастает (в связи с повреждением цитолеммы, а также мембран митохондрий и саркоплазматической сети).
Гипоксическое звено патогенеза шока на стадии компенсации
Гипоксия — одно из главных и обязательных компонентов патогенеза шока. Первоначально причиной гипоксии обычно выступает расстройство гемодинамики, и она носит циркуляторный характер. По мере усугубления шокового состояния гипоксия становится смешанной. Это результат прогрессирующих расстройств дыхания (дыхательная гипоксия), изменений в системе крови (гемическая гипоксия) и тканевого метаболизма (тканевая гипоксия). Как следствие — снижение эффективности биологического окисления потенцирует нарушение функций тканей и органов, а также обмена веществ в них.
Важно также, что гипоксия — одна из ведущих причин подавления активности факторов системы АОЗ тканей. В связи с этим в них генерируется избыток активных форм кислорода, активируются реакции липопероксидации и накапливаются продукты этих реакций — перекиси органических соединений, их гидроперекиси, альдегиды и другие.
Токсемическое звено патогенеза шока на стадии компенсации
Токсемическое звено механизма развития шока включается уже на ранней его стадии. Причинами этого кроются в следующем:
 действие самого экстремального фактора (при токсическом, токсико-инфекционном, ожоговом, анафилактическом и других видах шока);
 эффекты избытка высвобождающихся из поврежденных клеток и «невостребуемых» БАВ (кининов, биогенных аминов, аденин- и аденозиннуклеотидов, ферментов), продуктов нормального и нарушенного метаболизма, ионов, денатурированных соединений;
 нарушение инактивации и/или экскреции токсичных соединений печенью, почками, другими органами и тканями.
Как следствие, нарастает интоксикация организма, потенцируется гипоксия, расстройства гемодинамики, функций органов и тканей.
Усугубление описанного выше комплекса расстройств функций органов и тканей, обмена веществ и пластических процессов в них, нарастающее истощение адаптивных реакций создает условия для перехода стадии адаптации (компенсации) шока в стадию декомпенсации.

Стадия декомпенсации шока

Стадия декомпенсации (или деадаптации, прогрессирующая, необратимая, торпидная стадия) — результат действия как самого экстремального фактора, так и прогрессирующей недостаточности функций тканей, органов, их систем, а также истощения адаптивных механизмов организма.
Основные звенья патогенеза шока на стадии декомпенсации приведены на рисунке 21-8, а проявления — в таблице 21-4.
Ы верстка! вставить рисунок «рис-21-8» Ы

Рис. 21-8. Основные звенья патогенеза шока на стадии декомпенсации.

Таблица 21-4. Общие проявления шока на стадии декомпенсации

Органы и их системы

Проявления расстройств

Нервная и эндокринная

Психическая и двигательная заторможенность, спутанность сознания, низкая эффективность нейроэндокринной регуляции, гипорефлексия

Сердечно-сосудистая система

Сердечная недостаточность, аритмии сердца, артериальная гипотензия и коллапс, перераспределение кровотока, капилляротрофическая недостаточность

Легкие

Дыхательная недостаточность (шоковые легкие)

Система крови и гемостаза

Депонирование крови в емкостных сосудах, нарастание вязкости крови, тромбогеморрагический синдром

Печень

Печеночная недостаточность («шоковая печень»)

Почки

Почечная недостаточность («шоковые почки»)
В отличие от стадии компенсации, степень и масштаб расстройств на стадии декомпенсации шока выражены в значительно большей степени. Разнообразные патологические изменения развиваются почти одновременно, взаимозависимы и потенцируют друг друга. Наиболее часто наблюдается декомпенсация функций почек, легких, печени (с развитием синдромов «шоковых почек», «шоковых легких» и др). В этих условиях недостаточность функции органов достигает крайней степени, что может стать причиной смерти пациента.
Нейроэндокринное звено патогенеза шока на стадии декомпенсации
Сознание пациента на стадии декомпенсации не утрачивается. Вместе с тем, при тяжелом течении шока отмечаются признаки заторможенности и спутанности сознания. Это проявляется тем, что пострадавший с задержкой и часто невпопад отвечает на вопросы, с трудом ориентируется в окружающей обстановке.
Интенсивность нервных влияний и содержание гормонов либо снижаются, либо сохраняются на повышенном уровне, а ответ тканей и органов на них прогрессирующе уменьшаются вплоть до отсутствия.
Причины этого заключаются в следующем:
 существенное повреждение нервной и других тканей и органов;
 значительные физико-химические сдвиги в них (ацидоз, ионный дисбаланс, гипергидратация и др.);
 снижение чувствительности (гипосенситизация) клеток к гормонам и нейромедиаторам;
 падение выраженности условных и безусловных рефлексов (гипорефлексия).
В целом, указанные изменения приводят к дисбалансу как содержания нейромедиаторов и гормонов в плазме крови и межклеточной жидкости, так и их эффектов. Это является причиной распада функциональных и физических систем организма, что обусловливает дискоординацию и тенденцию к минимизации функций органов и тканей.
Гемодинамическое звено патогенеза шока на стадии декомпенсации
На стадии декомпенсации шока гемодинамическое звено его патогенеза приобретает ключевое значение. Причины этого кроются в следующем:
 прогрессирующее нарушение функции сердца, недостаточность его сократительной деятельности, а также аритмии;
 тотальное снижение тонуса стенок резистивных и емкостных сосудов. Это устраняет адаптивный феномен централизации кровообращения. Систолическое АД при тяжелом течении шока снижается до 60–40 мм рт. ст., что чревато прекращением процесса фильтрации в клубочках почек и развитием уремии;
 дальнейшее снижение ОЦК и повышение ее вязкости в связи с выходом жидкой части крови в межклеточное пространство.
Проявления указанных изменений таковы:
 тотальная гипоперфузия органов и тканей;
 существенные системные расстройства микроциркуляции и капилляро-трофическая недостаточность (замедление скорости кровотока, появления в одних регионах сосудистого русла большого количества т.н. плазматических капилляров с отсутствием ФЭК в них, а в других — признаков сладжа и стаза);
 дисбаланс концентрации и/или активности факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем.
Как следствие, на стадии декомпенсации шока развиваются ДВС-синдром и критическая ишемия тканей и органов, дистрофические изменения и геморрагии в них, их локальные некрозы.
Гипоксическое звено патогенеза шока на стадии декомпенсации
Гипоксия — обязательный и ключевой компонент механизма развития шока и на его стадии декомпенсации. К числу основных причин этого относят:
 системные расстройства гемодинамики;
 дыхательную недостаточность;
 значительное уменьшение ОЦК;
 нарушение функции почек;
 расстройства обмена веществ.
Как следствие, развиваются тяжелая гипоксия смешанного типа и некомпенсированный смешанный ацидоз. В таких условиях усугубляются расстройства обмена веществ, накапливаются продукты нарушенного метаболизма и еще более подавляются функции органов и тканей.
Токсемическое звено патогенеза шока на стадии декомпенсации
Токсемия характеризуется:
 увеличением содержания в крови и других биологических жидкостях продуктов нарушенного метаболизма и физиологически активных веществ (например, молочной и пировиноградной кислот, жирных кислот, полипептидов, биогенных аминов);
 накоплением в крови соединений, высвобождающихся из поврежденных и разрушенных клеток (ферментов, денатурированных белков, ионов и др.), а также образующихся в организме в связи с недостаточностью функций печени и почек (индолов, фенолов, скатолов, мочевины, мочевой кислоты и ряда др.). Указанные вещества значительно усугубляют повреждение органов.
Метаболическое звено патогенеза шока на стадии декомпенсации
Метаболическое звено шока на его стадии декомпенсации включает следующие закономерные изменения:
 доминирование процессов катаболизма (в сравнении с реакциями анаболизма) белков, липидов, углеводов, сложных их соединений (ЛП, гликопротеинов, фосфолипидов и др.);
 минимизацию интенсивности обмена веществ и пластических процессов в клетках;
 гипергидратацию клеток;
 накопление в крови и других биологических жидкостях организма недоокисленных метаболитов (молочной, пировиноградной кислот, КТ и др.);
 увеличение в тканях содержания цитотоксических продуктов липопероксидации.
Клеточное звено патогенеза шока на стадии декомпенсации
Это звено механизма развития шока на его стадии декомпенсации характеризуется нарастающим подавлением активности ферментов и функции клеток, повреждением и разрушением их мембран и нарушениями межклеточных взаимодействий.
В целом, недостаточность функций органов и тканей, гипоксия, токсемия грубые расстройства обмена веществ обусловливают отклонения от нормы жизненно важных параметров гомеостаза (снижение АД с развитием коллапса, показателей рО2 и рН, увеличение осмолярности плазмы крови.

особенности патогенеза отдельных видов шока

Своеобразие различных видов шока определяется, главным образом, их причиной и характером реагирования на нее организма. С учетом этих двух факторов ниже приводится характеристика отдельных клинически наиболее значимых разновидностей шока.

Травматический шок

Причина травматического шока — массированное повреждение органов, мягких тканей и костей под влиянием механических факторов (например, разрыв или раздавливание тканей и органов, отрыв конечностей, перелом костей и др.). Как правило, механическая травма сочетается с большей или меньшей степенью кровопотери и инфицированием раны. Травматический шок характеризуется значительной болевой афферентацией.
Патогенез и проявления травматического шока
Стадия компенсациипо выраженности и продолжительности, как правило, коррелирует с масштабом и степенью травмы: чем они больше, тем короче эта стадия и наоборот. Последнее объясняется быстрым срывом компенсаторных, защитных и восстановительных реакций. Пациент возбужден. Много говорит о происшедшем с ним, болезненно реагирует на прикосновение или попытки перенести его, беспорядочно и много жестикулирует (гиперрефлексия). Есть признаки активации симпатикоадреналовой системы (бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек, расширение зрачков, повышение АД, увеличение ЧСС, скорости кровотока, частоты дыхания). Эти реакции имеют определенное адаптивное значение: в условиях повреждения организма, особенно при наличии кровопотери, они являются важным компонентом общего адаптационного синдрома и процесса экстренной компенсации гипоксии.
У пострадавших повышен выброс и стероидных гормонов коры надпочечников. Это способствует использованию глюкозы нервной тканью, миокардом и другими органами, стабилизации базальных мембран стенок микрососудов и клеточных мембран. Последнее препятствует избыточному повышению их проницаемости и, соответственно, уменьшает выраженность отека тканей, степень сгущения крови, выход из клеток и далее в межклеточную жидкость ферментов лизосом и других макромолекулярных соединений. В целом, это снижает степень токсемии.
Стадия декомпенсации травматического шока характеризуется:
 перенапряжением, истощением и срывом адаптивных реакций организма;
 прогрессирующим снижением эффективности нейроэндокринной регуляции;
 нарастающей недостаточностью органов и их систем.
Указанные изменения обусловливают характерные проявления:
 падение АД и развитие коллапса (систолическое АД может снизиться при легкой степени шока до 90 мм рт. ст., при средней — до 70 мм рт. ст., при тяжелой – до 40–50 мм рт. ст.);
 увеличение частоты пульса (до 180–210 в минуту), его слабое наполнение, выпадение отдельных его волн;
 повышенный массированный выход жидкости из сосудистого русла в ткани;
 уменьшение ОЦК (на 25–40% и более ниже нормального) и увеличение Ht;
 гиперкоагуляцию крови и тромбоз, преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла; позднее могут развиться диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, тромбоз, фибринолиз и геморрагии;
 депонирование больших объемов крови в сосудах органов брюшной полости, легких, селезенки, печени, что ведет к прогрессирующему снижению сердечного выброса и АД;
 нарушения микрогемоциркуляции в легких, отек их, обструкцию бронхиол и очаговые ателектазы с развитием острой дыхательной недостаточности; описанные изменения обозначены как «синдром шоковых легких» (рис. 21-9);
Ы верстка! вставить рисунок «рис-21-9» Ы

Рис. 21-9. Основные звенья патогенеза «шоковых легких».
 значительное снижение кровоснабжения почек, тромбоз и сладж в их сосудах, отек их паренхимы, образование цилиндров в канальцах почек. Это вызывает острую почечную недостаточность и уремию (указанные изменения обозначают как синдром «шоковых почек», рис. 21-10);
Ы верстка! вставить рисунок «рис-21-10» Ы

Рис. 21-10. Основные звенья патогенеза «шоковых почек».
 существенные расстройства гемодинамики в печени, что приводит к ее тотальной недостаточности (синдром «шоковой печени»);
 расстройства гемодинамики в сосудах брыжейки и стенках кишки, вызывающие нарушения функций ЖКТ с развитием синдрома кишечной аутоинфекции и аутоинтоксикации.
Эти и другие нарушения без эффективной врачебной помощи потенцируют друг друга и могут привести к угнетению жизнедеятельности организма и его гибели.

Ожоговый шок

Причина ожогового шока — обширные ожоги кожи и слизистых оболочек (как правило, более 25% от ее общей поверхности) II или III степени. У детей и людей пожилого возраста развитие шока наблюдается при ожоге уже около 10% поверхности кожи.
Патогенез и проявления ожогового шока
Основные звенья механизма развития ожогового и травматического шока сходны. Вместе с тем ожоговый шок имеет ряд особенностей (рис. 21-11). К их числу относят следующие:
Ы верстка! вставить рисунок «рис-21-11» Ы

Рис. 21-11. Некоторые особенности ожогового шока.
 сильная болевая афферентация от обожженной кожи и мягких тканей, являющаяся причиной генерализованной активации нервной и эндокринной систем. Это ведет к развитию сильнейшего эмоционального, двигательного и речевого возбуждения, активации функций органов и тканей, а также обмена веществ в них;
 сравнительно кратковременная стадия компенсации, часто переходящая в стадию декомпенсации еще до оказания первой врачебной помощи. Краткосрочность I стадии ожогового шока обусловлена перенапряжением и быстрым истощением адаптивных реакций организма, а также значительными расстройствами гемодинамики и интоксикацией;
 выраженная дегидратация организма в результате массивной потери плазмы крови. Последнее определяется значительным повышением проницаемости стенок сосудов, особенно в области ожога;
 повышенная вязкость крови, частое развитие сладжа, тромбоза и расстройств микрогемоциркуляции (в связи с большой потерей плазмы крови);
 значительная интоксикация организма продуктами термической денатурации белка и протеолиза, избытком БАВ, образующихся при повреждении тканей (кининов, биогенных аминов, олиго- и полипептидов и др.), токсинами микробов;
 частое поражение почек, обусловленное нарушением их кровоснабжения и гемолизом эритроцитов;
 развитие аллергических реакций и болезней иммунной аутоагрессии (наблюдается у пациентов, выведенных из шокового состояния и при развитии у них ожоговой болезни). Это следствие денатурации белков крови и тканей, а также инфицирования организма. Иммунопатологические реакции значительно усугубляют тяжесть течения как ожогового шока, так и ожоговой болезни.

Анафилактический шок

См. статью «Шок анафилактический» в приложении «Справочник терминов».

Инфекционно-токсический шок

См. статью «Шок инфекционно-токсический» в приложении «Справочник терминов».

Кардиогенный шок

См. статью «Шок кардиогенный» в приложении «Справочник терминов».

Септический шок

См. статью «Шок септический» в приложении «Справочник терминов».

Принципы лечения шока

Эффективность лечения шоковых состояний во многом определяется интервалом времени, через который оно начато после воздействия причинного агента: чем этот интервал короче, тем успешнее лечение и благоприятнее прогноз.

Этиотропный принцип терапии шока

Этиотропное лечение направлено на устранение или ослабление действия шокогенного фактора путем прекращением воздействия повреждающего агента, а также с помощью наркоза и/или местных обезболивающих средств.
Указанные мероприятия направлены на предотвращение и/или снижение выраженности избыточной патогенной афферентации от болевых и других экстеро-, интеро- и проприорецепторов. При лечении шока своевременная и эффективная этиотропная терапия во многом определяет успех лечения пострадавшего.

Патогенетическая терапия шока

Патогенетическое лечение шока имеет целью разрыв ключевых звеньев механизма развития шока, а также стимуляцию адаптивных реакций и процессов (последнее составляет суть саногенетической терапии). Этого достигают путем:
 устранения расстройств центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции посредством комплекса мероприятий:
 пациентам вливают кровь, плазму и/или плазмозаменители (последние включают высокомолекулярные коллоиды, препятствующие выходу жидкости во внесосудистое русло);
 одновременно (или в составе указанных выше жидкостей) вводят т.н. буферные растворы (натрия гидрокарбонат, калия хлорид и другие), а также жидкости, содержащие различные ионы для устранения их дисбаланса и нормализации КОС;
 применяют вазоактивные и кардиотропные препараты, позволяющие нормализовать сократительную функцию миокарда, тонус стенок сосудов и устранить сердечную недостаточность;
 используют средства, уменьшающих проницаемость сосудов (например, препараты кальция и глюкокортикоиды). Как правило, указанные меры позволяют снизить выраженность недостаточности функций большинства органов и тканей.
 ликвидации (или уменьшения степени) недостаточности внешнего дыхания; реализуют с помощью ИВЛ, дыхания газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода, применением дыхательных аналептиков;
 улучшения кровоснабжения почек, а в тяжелых случаях (при наличии признаков почечной недостаточности и развитии уремии) —использования аппарата «искусственная почка»;
 устранения гипоксии, отклонений КОС и ионного баланса. Этого достигают, как правило, в результате нормализации кровообращения, дыхания, функций почек и других органов. Однако наряду с этим проводят и особые мероприятия: дыхание газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода, гипербарическую оксигенацию, введение антиоксидантов;
 уменьшения степени токсемии. С этой целью проводят специальные мероприятия, например, гемосорбцию и плазмафарез, применяют антидоты и антитоксины, инъекции коллоидных растворов (адсорбирующих токсичные веществ), крови, плазмы, плазмозаменителей, мочегонных. Ликвидации токсемии в существенной мере способствуют нормализация функций почек, печени, ЖКТ.

Симптоматическое лечение при шоке

Симптоматический принцип терапии шока направлен на уменьшение тягостных и неприятных ощущений, чувства страха, тревоги и беспокойства, обычно сопровождающие шоковые состояния. Для этого используют различные психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, седативные, антипсихотические, психостимуляторы и др.), кардиотропные и вазоактивные вещества, дыхательные аналептики и т.п.
1   ...   80   81   82   83   84   85   86   87   88


написать администратору сайта