Патофиз.Т1. 11.09.2011. Патофиз.Т1. 11.09. Литвицкий Пётр Францевич патофизиология кафедра патофизиологии

• Название: Литвицкий Пётр Францевич патофизиология кафедра патофизиологии
• Анкор: Патофиз.Т1. 11.09.2011.doc
• Дата: 01.02.2017
• Размер: 4.08 Mb.
• Имя файла: Патофиз.Т1. 11.09.2011.doc
• Тип: Учебник; #1627
• страница: 87 из 88

Причины комы

Кому вызывают различные факторы. Их принято делить на экзогенные и эндогенные. Последние могут быть инфекционными и неинфекционными.

Экзогенные причины комы

Они (рис. 21-13) представляют собой патогенные агенты окружающей среды, как правило, чрезвычайной силы, токсичности и/или разрушительного характера.

Ы верстка! вставить рисунок «рис-21-13» Ы

Рис. 21-13. Наиболее частые экзогенные причины комы.

Примерами групп экзогенных причин комы могут быть:

 различные травмирующие (как правило, головной мозг) факторы (электрический ток, механическая травма головы);

 термические воздействия (перегревание, солнечный удар, переохлаждение);

 значительные колебания барометрического давления (гипо- и гипербария);

 нейротропные токсины (алкоголь и его суррогаты, этиленгликоль, токсичные дозы наркотиков, седативных средств, барбитуратов и некоторых других лекарственных веществ);

 инфекционные агенты (нейротропные вирусы, ботулинистический и столбнячный токсины, возбудители малярии, брюшного тифа, холеры);

 экзогенная гипоксия и аноксия;

 лучевая энергия (большие дозы проникающей радиации).

Эндогенные причины комы

Эндогенные факторы (рис. 21-14), приводящие к развитию комы, являются результатом тяжелых расстройств жизнедеятельности организма. Они наблюдаются при неблагоприятном течении различных болезней и болезненных состояний. Эти состояния приводят к значительным отклонениям от нормы жизненно важных параметров и констант, избытку или дефициту субстратов обмена веществ и/или кислорода в организме.

Ы верстка! вставить рисунок «рис-21-14» Ы

Рис. 21-14. Наиболее частые эндогенные причины комы.

Примерами эндогенных причин комы могут быть:

 патологические процессы в мозге (инсульт, опухоль, абсцесс, отек и т.п.);

 недостаточность кровообращения с тотальной ишемией и гипоксией мозга;

 тяжелая дыхательная недостаточность с респираторной гипоксией (например, при астматическом статусе, асфиксии, отеке легких;

 патология системы крови (массированный гемолиз эритроцитов, выраженная анемия;

 эндокринопатии (гипоинсулинизм, гипо- и гипертиреоидные состояния, надпочечниковая недостаточность);

 печеночная недостаточность, нарушения пищеварения (синдром мальабсорбции, кишечная аутоинтоксикация и/или аутоинфекция);

 почечная недостаточность;

Коматозные состояния, в ряде случаев, развиваются как следствие тяжелого прогрессирующего течения коллапса и шока.

Общий патогенез и проявления комы

Патогенез коматозных состояний, независимо от вызвавших их причин, включает несколько общих ключевых звеньев, приведенных на рисунке 21-15.

Ы Верстка. вставить рисунок 21-15 Ы

Рис. 21-15. Основные звенья патогенеза коматозных состояний.

Общие проявления коматозных состояний представлены в таблице 21-5.

Ы Верстка. Таблица 21-5 Ы

Таблица 21-5. Общие проявления коматозных состояний

Органы и их системы	Измененные функции
Нервная и эндокринная	Расстройства и потеря сознания, гипо- и арефлексия, дисбаланс БАВ и их эффектов
Сердечно-сосудистая система	Сердечная недостаточность, аритмии, артериальная гипотензия и коллапс, перераспределение кровотока, капилляротрофическая недостаточность
Легкие	Дыхательная недостаточность.
Система крови и гемостаза	Депонирование крови, повышение вязкости крови, тромбогеморрагический синдром
Печень	Печеночная недостаточность
Почки	Почечная недостаточность
Пищеварение	Недостаточность полостного и мембранного пищеварения, кишечная аутоинтоксикация, аутоинфекция

Гипоксия, нарушения процессов энергообеспечения клеток, интоксикация, расстройства КОС, дисбаланс ионов, жидкости, содержания БАВ и их эффектов, нарушения электрогенеза, развиваются во всех органах и тканях. Однако в наибольшей мере они выражены в мозге. Именно поэтому обязательным признаком комы является потеря сознания. Повреждение других тканей и органов, тяжелые нарушения нейроэндокринной регуляции их функций, обусловливают прогрессирующую полиорганную недостаточность и нарастающее угнетение жизнедеятельности организма в целом.

Гипоксия и нарушения процессов энергообеспечения как звено патогенеза комы

Гипоксия тканей и органов является или причиной комы и/или ее ключевым патогенетическим звеном. Наблюдающееся при этом нарушение субстратного обеспечения клеток обусловливает недостаточность биологического окисления в них.

Ресинтез АТФ в нейронах мозга обеспечивается, в основном, за счет энергии окисления глюкозы в реакциях тканевого дыхания. Нейроны головного мозга, являющиеся и в норме наиболее кислородзависимыми структурами, в условиях гипоксии становятся самым уязвимым объектом в организме. На массу мозга, составляющую около 2% от массы тела, приходится примерно 20% (!) сердечного выброса крови. В связи с этим уменьшение доставки к мозгу кислорода и/или субстратов метаболизма с кровью исключает возможность его нормального функционирования.

Прекращение мозгового кровообращения уже через 8–10 с приводит к критическому дефициту кислорода и нарушениям энергетического обеспечения нейронов. В результате происходит потеря сознания. Наступающее в течение последующих 4–7 мин истощение запасов глюкозы, а также подавление (в связи с нарастающим ацидозом) анаэробного метаболизма сопровождается невосполнимым расходованием энергии АТФ. В связи с этим угнетается специфическая деятельность нейронов, утрачивается сознание и начинают развиваться быстро прогрессирующие дистрофические процессы.

Распад в нейронах крупномолекулярных органических соединений, а также накопление в них избытка Na⁺ и некоторых других ионов ведет к значительному повышению внутриклеточного осмотического и онкотического давления. Это, в свою очередь, приводит к гипергидратации нервных клеток, сочетающейся с выходом жидкости из сосудов в интерстиций (т.е. к отеку мозга), венозной гиперемией и кровоизлияниями в вещество мозга.

Нейроны головного мозга в большей мере повреждаются в условиях ишемии, чем гипоксемии. При нормальном перфузионном давлении в сосудах мозга, даже при снижении p_аО₂ до 30 мм рт. ст. и ниже, не обнаруживается признаков деструкции нейронов.

Нарушение энергообеспечения клеток в конечном итоге обусловливает их дисфункцию, развитие дистрофии и расстройство пластических процессов в них . В наибольшей мере это выражено в мозге и сердце. В связи с этим у пациентов, находящихся в коме, утрачено сознание, снижена выраженность или отсутствуют рефлексы; развиваются аритмии и недостаточность сократительной функции сердца, а также артериальная гипотензия; нарушается частота и периодичность работы нейронов дыхательного центра, уменьшается объем альвеолярной вентиляции, что приводит к дыхательной недостаточности и усугублению гипоксии.

Интоксикация как звено патогенеза комы

Кома любого происхождения характеризуется накоплением в организме токсичных веществ. Они попадают в организм извне (при комах экзогенного генеза) и/или образуются в нем самом (при эндогенных комах). Ряд коматозных состояний вызывают нейротропные токсины, алкоголь и его суррогаты, этиленгликоль, токсины грибов; ЛС при их неправильном применении (например, наркотики, барбитураты, транквилизаторы).

Токсичные вещества, а также продукты их метаболизма оказывают наибольшее патогенное действие на нейроны ствола и больших полушарий мозга, железы внутренней секреции, сердце, печень, почки, клетки крови. Токсины повреждают мембранные структуры и ферменты клеток. В связи с этим подавляется функция нейронов корковых и подкорковых структур. Это в свою очередь ведет к нарушениям деятельности ССС, дыхательной, эндокринной и пищеварительной систем, почек, печени, систем крови, гемостаза и др.

Интоксикацию организма продуктами метаболизма усугубляет нарушение дезинтоксикационной функции печени и экскреторной деятельности почек. Так, при диабетической коме в крови значительно увеличивается концентрация КТ, молочной и пировиноградной кислот. При этом, например, избыток ацетоуксусной кислоты существенно подавляет активность нейронов мозга и вегетативных ганглиев.

При печеночной коме в крови значительно повышается содержание путресцина, кадаверина, производных фенола, индола, скатола (образующихся в толстом кишечнике при распаде белка), аммонийных соединений (углекислого и карбаминовокислого аммония, гидроокиси аммония).

Важным патогенетическим звеном коматозных состояний является накопление избытка аммиака (который ингибирует Na-K-АТФазу, образует токсичные метаболиты, повреждает бензодиазепиновые рецепторы, оказывает другие патогенные эффекты). В норме названные выше соединения и их дериваты инактивируются в печени и выделяются почками из организма. Однако при печеночной и/или почечной недостаточности они потенцируют повреждение мозга и других органов, усугубляя состояния пациента.

Расстройства КОС как звено патогенеза комы

Отклонение показателей КОС — закономерное и весьма опасное явление при коме любого происхождения.

В большинстве случаев развивается ацидоз. Он является следствием:

 гипоксии циркуляторного, респираторного, гемического и тканевого типа;

 нарушения функций почек (угнетения ацидо- и аммониогенеза, снижения экскреторной их функции);

 расстройств функций печени (подавление процесса инактивации КТ), что увеличивает степень ацидоза.

Значительно реже и, как правило, временно регистрируется алкалоз (например, в период гипервентиляции легких или при печеночной коме, сопровождающийся значительным увеличением содержания в крови ионов аммония).

Дисбаланс ионов и жидкости как звено патогенеза комы

Нарушение содержания и соотношения между отдельными ионами в цитозоле, межклеточной и других биологических жидкостях — важное звено патогенеза комы, особенно при ее тяжелом течении.

Ионный дисбаланс проявляется:

 потерей клетками K⁺,;

 развитием гиперкалиемии и гипонатриемии;

 увеличением в клетках [H⁺] и [Na⁺].

Указанные изменения — следствие снижения активности Na⁺,K⁺-АТФазы плазмолеммы и повреждения мембран клеток.

Некоторые варианты комы, (например, почечная или печеночная), характеризуются иными изменениями ионного баланса. Эти коматозные состояния могут сопровождаться увеличением в крови содержания альдостерона (в связи с его повышенным синтезом в надпочечниках или снижением инактивации в печени), обусловливающего реабсорбцию Na⁺ и выведения K⁺ в канальцах почек с развитием гипернатриемии и гипокалиемии соответственно.

Ионный дисбаланс сочетается с внутри- и внеклеточной гиперосмией и гиперонкией. Это результат гидролиза крупномолекулярных соединений (липопротеидов, протеогликанов, гликогена и других) до молекул среднего и малого размера (протеинов, аминокислот, глюкозы, молочной кислоты).

Последствия дисбаланса ионов и жидкости при коме:

 гипергидратация клеток мозга и других органов (при гиперосмолярной диабетической коме, напротив, развивается гипогидратация клеток, потенцирующая их повреждение);

 увеличение содержания жидкости в межклеточном пространстве;

 возрастание объема жидкости в сосудистом русле (гиперволемия);

 отек мозга и легких;

 диарея, рвота, полиурия (например, при гипохлоремической, диабетической, гиперосмолярной коме). Они могут вызвать прогрессирующую вначале внеклеточную, а затем и тотальную гипогидратацию;

 значительное повышение вязкости крови;

 нарушение органно-тканевой и микрогемоциркуляции;

 диссеминированная агрегация ФЭК, ее гиперкоагуляция и тромбоз (ДВС–синдром).

Нарушения электрогенеза как звено патогенеза комы

В результате расстройств процессов энергообеспечения клеток, повреждения их мембран и ферментов при коме закономерно нарушаются:

 формирование МП и ПД;

 возбудимость клеток (снижение или повышение на разных этапах комы);

 проведение возбуждения клетками. В наибольшей мере это проявляется в структурах мозга и сердца.

Последствиями этих изменений становятся:

 нарушения сознания, вплоть до его потери;

 расстройства функций нервных центров (прежде всего дыхательного и кардиовазомоторного);

 сердечные аритмии, включая фибрилляцию желудочков.

Дисбаланс БАВ и их эффектов как ключевое звено патогенеза комы

Это звено механизма развития коматозных состояний характеризуется:

 нарушением синтеза и высвобождения клетками БАВ различных классов: нейромедиаторов, гормонов, цитокинов и др.;

 расстройством процессов активации, инактивации, доставки БАВ к клеткам-мишеням;

 нарушением взаимодействия БАВ с их рецепторами;

 расстройством ответа клеток-мишеней. Последнее обусловлено повреждением их мембран и внутриклеточных посредников реализации эффектов гормонов, медиаторов и цитокинов;

 распадом физиологических и функциональных систем;

 минимизацией функций органов и тканей, энергорасходов и пластических процессов;

 переходом на т.н. метаболическое регулирование функций органов и тканей. Обычно это предшествует развитию терминального состояния.

Особенности патогенеза отдельных коматозных состояний

Специфика отдельных видов комы выявляется обычно на ранних этапах ее развития. На этих этапах еще проявляются особенности причины комы, а также инициальных звеньев ее патогенеза. По мере нарастания тяжести коматозных состояний их специфика нивелируется.

Травматическая кома

Причина травматической комы — травма, сопровождающаяся сотрясением головного мозга и потерей сознания. Бессознательное состояние при травматической коме может продолжаться от нескольких минут до суток и более.

При травматической коме:

 двигательные ответы и открывание глаз на болевой раздражитель не регистрируются или значительно снижены;

 речь отсутствует или пациент издает нечленораздельные звуки;

 отмечается гипо- или арефлексия;

 дыхание и сердечная деятельность нарушены;

 АД и ОЦК снижены, даже если не было кровопотери;

 нередко наблюдается непроизвольное мочеиспускание.

В связи с ушибом мозга, очаговыми кровоизлияниями в него и отеком выявляются невропатологические признаки: параличи (чаще гемипарезы), патологические рефлексы, локальные расстройства чувствительности, судороги. В ликворе, как правило, обнаруживается кровь.

В случае перелома костей основания черепа появляются специфические признаки:

 симптомы повреждения нейронов ядер VII и VIII пар черепных нервов;

 кровоподтеки в области орбит (симптом «очков»);

 кровотечение и истечение ликвора из ушных проходов, носа, рта.

Апоплексическая кома

Причины апоплексической комы  — кровоизлияние в мозг либо острая локальная ишемия мозга с исходом в его инфаркт (при тромбозе или эмболии крупной артерии мозга).

Наиболее значимые факторы риска апоплектической комы: артериальная гипертензия (особенно при развитии гипертензивных кризов) и атеросклеротические изменения стенок сосудов мозга.

Ведущие патогенетические факторы апоплексической комы:

 ишемия и гипоксия мозга (в результате локального или обширного расстройства кровообращения в нем);

 значительное повышение проницаемости стенок микрососудов;

 быстро нарастающий отек мозга.

Для инсульта характерны вторичные расстройства кровообращения вокруг зоны ишемии мозга с быстро нарастающими признаками потери чувствительности и движений.

При апоплексической коме в результате кровоизлияния в мозг:

 пациент внезапно теряет сознание;

 лицо его (в типичных случаях) гиперемировано;

 видимые сосуды расширены и заметно пульсируют;

 зрачки не реагируют на свет;

 сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют (гипорефлексия);

 появляются патологические рефлексы (рефлекс Бабинского и др.);

 интенсивно нарастают расстройства дыхания (оно шумное, хриплое) в связи с повреждением и раздражением вещества мозга;

 отмечаются гипертензивные реакции и брадикардия.

При апоплексической коме в результате ишемического инсульта обычно наблюдаются:

 расстройства сознания, вплоть до его утраты;

 артериальная гипотензия;

 брадикардия;

 сердечные аритмии;

 редкое поверхностное дыхание;

 бледные и холодные кожный покров и слизистые оболочки.

Последствия кровоизлияния в мозг или ишемического инсульта различны и зависят от:

 масштаба и топографии повреждения;

 степени гипоксии и отека мозга;

 количества очагов повреждения;

 тяжести артериальной гипертензии;

 выраженности атеросклероза;

 возраста пациента.

Апоплексическая кома относится к наиболее неблагоприятно протекающим коматозным состояниям, чреватым смертью или инвалидизацией пациента.

Гипохлоремическая кома

Причина гипохлоремической (хлоргидропенической, хлоропривной) комы — значительная потеря организмом хлорсодержащих веществ.

Наиболее часто это наблюдается при:

 длительной повторной рвоте (у пациентов с эндогенными интоксикациями, пищевыми отравлениями, токсикозом беременности, стенозом привратника, кишечной непроходимостью);

 неправильном лечении диуретиками;

 продолжительной бессолевой диете;

 почечной недостаточности на ее полиурической стадии;

 свищах тонкого кишечника.

Учитывая, что при названных выше состояниях относительно медленно теряются Cl^–, Na⁺, K⁺ и активируются компенсирующие эффекты адаптивных механизмов, гипохлоремическая кома в типичных случаях развивается постепенно.

Проявляется гипохлоремическая кома:

 нарушениями формирования МП и ПД вследствие снижения в плазме крови, межклеточной и других биологических жидкостях содержания Na⁺, K⁺, Cl^– и некоторых других ионов;

 расстройствами возбудимости клеток;

 нарушениями специфических и неспецифических функций клеток.

Указанные изменения вызывают мышечную слабость и гипогидратацию организма (в связи с этим у пациента кожный покров и слизистые оболочки сухие, тургор ткани снижен, черты лица заострены, язык сухой, развивается олигурия, Ht значительно повышен, АД и ОЦК обычно снижены, кровоснабжения мозга нарушено). Нарастающая по масштабу и степени ишемия мозга обусловливает прогрессирующие расстройства сознания — состояние оглушенности переходит в психомоторную заторможенность и завершается потерей сознания.