Патофиз.Т1. 11.09.2011. Патофиз.Т1. 11.09. Литвицкий Пётр Францевич патофизиология кафедра патофизиологии

• Название: Литвицкий Пётр Францевич патофизиология кафедра патофизиологии
• Анкор: Патофиз.Т1. 11.09.2011.doc
• Дата: 01.02.2017
• Размер: 4.08 Mb.
• Имя файла: Патофиз.Т1. 11.09.2011.doc
• Тип: Учебник; #1627
• страница: 81 из 88

Отравления

Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, возникающее при воздействии на организм химического соединения (яда), вызывающего нарушения жизненно важных функций и создающего опасность для жизни.

Статистика. В последние годы, особенно в России, отмечают постоянное увеличение числа бытовых отравлений. Кроме того, чаще регистрируют криминальные острые отравления: 200–300 человек (3–5% всех больных) на 100 000 населения в год (для сравнения инфаркт миокарда — 70–80 на 100 000). Каждый пятый с отравлением попадает в стационар в критическом состоянии. При этом, случайные отравления составляют около 80%, суицидальные — 18%, профессиональные — 2%. В в мире в целом регистрируют в среднем около 120 несмертельных и 13 смертельных суицидальных отравлений на 100 000 жителей в год. Психические заболевания — причина 10–15% суицидальных отравлений. В странах западной Европы и США около 50% отравлений приходится на детей (в России — до 8%). Преобладающий возраст — 13–35 лет. Преобладающий пол при суицидальных отравлениях — женский, при случайных бытовых отравлениях (особенно алкогольная и наркотическая интоксикации) — мужской.

Причина отравлений. Насчитывают свыше 500 агентов, вызывающих наибольшее число острых отравлений у человека.

Наиболее частые факторы риска отравлений:

 алкоголизм, токсикомании, наркомании;

 частые стрессы, неблагоприятная семейная обстановка, материальное и бытовое неблагополучие;

 напряженность современных условий жизни, вызывающая у некоторых людей потребность в приеме психотропных средств;

 психические заболевания;

 недостаточно контролируемая продажа ЛС;

 самолечение, обращение к знахарям, шарлатанам, внебольничное прерывание беременности;

 профессиональные вредности (хронические отравления);

 неправильное хранение ЛС и химических препаратов в домашних условиях (чаще приводит к отравлениям у детей).

Виды отравлений

Отравления дифференцируют по нескольким критериям.

 Причина и место возникновения.

 Случайные.

 Преднамеренные.

 Криминальные.

 Суицидальные.

 Медицинские ошибки.

 Производственные.

 Бытовые (самолечение, передозировка ЛС, алкогольная и наркотическая интоксикации, отравление угарным газом).

 Путь поступления яда в организм.

 Пероральные (чаще бытовые).

 Ингаляционные.

 Чрескожные (укусы змей, животных, насекомых).

 Инъекционные.

 Полостные (попадание яда в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход).

 Острота течения.

 Острые (возникают при однократном поступлении яда в организм, характеризуются острым началом и выраженными специфическими симптомами).

 Подострые (наблюдаются обычно при однократном попадании в организм и развиваются замедленно).

 Хронические (формируются при длительном и/или прерывистом поступлении яда в организм в субтоксических дозах).

 Тяжесть течения.

 Легкие.

 Средней тяжести.

 Тяжелые.

 Крайне тяжелые.

Стадии острых отравлений

Условно выделяют 2 стадии отравлений:

 токсикогенную (раннюю) стадию, характеризующуюся специфическми проявлениями воздействия на организм токсического вещества;

 соматогенную, проявляющуюся признаками активации адаптивных реакций организма, направленных на ликвидацию нарушений гомеостаза (стресс-реакция, централизация кровообращения, реакция системы гемостаза и др.).

Виды ядов в зависимости от их органно-тканевой тропности:

 нейротропные, вызывают нарушение психической деятельности, судороги и параличи — наркотики (кокаин, опиум, диэтиламид лизергиновой кислоты и др.), снотворные средства, алкоголь и его суррогаты, угарный газ, фосфорорганические соединения (хлорофос, карбофос), никотин; анабазин, боевые отравляющие вещества (например, ви-икс, би-зет, зарин), производные изониазида;

 кардиотропные (приводят к нарушениям сократительной функции и ритма сердца, токсической дистрофии миокарда) — сердечные гликозиды, растительные яды (хинин, аконит), соли бария, калия и др.;

 пульмонотоксические, вызывают токсический отек легких, дыхательную недостаточность — оксиды азота, БОВ (фосген, дифосген) и т.п.;

 гепатотропные, обусловливают токсическую гепатопатию, печеночную недостаточность — хлорированные углеводороды (дихлорэтан), ядовитые грибы (бледная поганка), фенолы, альдегиды и др.;

 нефротоксические, приводят к токсической нефропатии и почечной недостаточности — соли тяжелых металлов, этиленгликоль, щавелевая кислота и др.;

 гемоглобиноропные, нарушают транспорт и утилизацию кислорода в связи с гемолизом эритроцитов, метгемоглобинемией, карбоксигемоглобинемией — анилин и его производные, нитриты, мышьяковистый водород, синильная кислота и ее производные, угарный газ, БОВ (хлорциан);

 кожно-резорбтивные, вызывают местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими явлениями — дихлорэтан, гексахлоран, БОВ (иприт, люизит), кислоты и щелочи, мышьяк и его соединения, ртуть (сулема)

Диагностика отравлений имеет целью выявление специфических для данного токсического вещества или группы веществ симптомов воздействия на организм.

Принципы терапии пациентов с отравлениями

При отравлении обеспечивают:

 срочную госпитализацию пострадавшего в специализированные учреждения (оптимально: в токсикологические центры);

 выполнение мероприятий по ускоренному выведению токсических веществ из организма (активная детоксикация);

 проведение специфической (антидотной) терапии.

Этиотропный принцип терапии пациентов с отравлениями

Он имеет целью детоксикацию организма, для чего проводят:

 специфическую (антидотную) терапию. Она весьма эффективна в ранней фазе острых отравлений. Применяют ее при условии достоверной диагностики вида токсина. Антидоты обеспечивают:

 связывание токсического вещества в пищеварительном тракте (например, при введении в желудок различных сорбентов);

 инактивацию ядов во внутренних средах организма (например, при применении унитиола, тетацин-кальция, динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, пеницилламина для образования растворимых соединений с металлами и выделения их с мочой);

 торможение метаболизма токсических веществ (например, использование этилового спирта при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем, что препятствует образованию токсичных метаболитов);

 реактивацию ферментов [например, при использовании реактиваторов холинэстеразы (дипироксим) при отравлении ФОС];

 использовние антагонистического действия веществ (например, атропина и ацетилхолина, прозерина^ и пахикарпина гиройодида);

 уменьшение токсического влияния животных токсинов (применением антитоксических сывороток).

 предотвращение попадания яда в кровь и его системного действия путем:

 введения рвотных средств (например, апоморфина) или вызывания рвоты раздражением задней стенки глотки;

 промывания желудкачерез зонд (особенно важно на догоспитальном этапе). При коматозных состояниях желудок следует промывать после интубации трахеи, что предупреждает аспирацию рвотных масс; фиксации отравляющего вещества и выведения его из кишечника с помощью адсорбентов, слабительных средств, зондирования кишечника и введения растворов, устраняющих сдвиги рН и дисбаланс ионов (кишечный лаваж), обильного обмывания кожного покрова и слизистых оболочек проточной водой при попадании токсических веществ на кожу, промывания полостей организма (прямой кишки, влагалища, мочевого пузыря) при введении токсических веществ в них;

 мероприятия по ускорению выведения токсина из организма посредством:

 форсирования диуреза (ведение диуретиков, вливание растворов электролитов;

 устранения гиповолемии (введение плазмозамещающих растворов – полиглюкина^, гемодеза-Н^ и др).

Патогенетический принцип терапии пациентов с отравлениями

Патогенетическая терапия направлена на блокаду основных звеньев патогенеза и восстановление жизненно важных функций организма. Этого достигают путем:

 нормализации дыхания;

 восстановления сердечной деятельности;

 нормализации функции почек и печени;

 детоксикации биологических жидкостей организма и коррекции КОС с использованием:

 плазмафереза (обычно удаляют около 1,5 л плазмы, заменяя ее солевыми растворами или свежезамороженной плазмой с нормальным рН);

 детоксикационной гемосорбции (перфузии крови больного через детоксикатор с активированным углем или другим видом сорбента);

 гемодиализа с использованием аппарата искусственная почка;

 перитонеального диализа;

 замещения крови реципиента кровью донора (показано при острых отравлениях химическими веществами, вызывающими образование метгемоглобина, длительном снижении активности холинэстераз, массивном гемолизе).

Симптоматический принцип терапии при отравлениях

Имеет целью устранение усугубляющих состояние пациента симптомов, реакций и процессов (тошноты, головной боли, гипер- или гипотензивных реакций, миалгий и т.п.)

Глава 20

• 
  Патофизиология адаптационного синдрома и стресса
  

Адаптация — системный, стадийно протекающий процесс приспособления организма к воздействию экзо- и эндогенных факторов.

Адаптационный процесс — системная стадийная реакция приспособления организма к действию факторов внешней и/или внутренней среды.

Адаптационный процесс характеризуется стадийными специфическими и неспецифическими изменениями жизнедеятельности, обеспечивающими повышение устойчивости организма к воздействующему на него фактору и как следствие — приспособляемости к меняющимся условиям жизнедеятельнсти.

Впервые представление об адаптационном процессе (синдроме) было сформулировано известным патологом Селье в 1935–1936 гг. Г. Селье выделял общую и местную формы адаптцирнного синдрома (АС).

Общий (генерализованный, системный) адаптационный синдром характеризуется вовлечением в процесс всех или большинства органов и физиологических систем организма.

Местный адаптационный синдром наблюдается в отдельных тканях или органах при их альтерации. Он возникает при локальных повреждениях тканей, развитии в них воспаления, опухолей, аллергических реакций и других местных патологических процессов. Однако и местный АС формируется при большем или меньшем участии всего организма.

При оптимальной реализации процесса адаптации формируется отсутствовавшая ранее высокая устойчивость организма к фактору, вызвавшему этот процесс, а нередко и к раздражителям другого характера (феномен перекрестной адаптации).

Таким образом, процесс адаптации обеспечивает формирование способности организма жить в условиях, которые ранее были несовместимы с жизнью и выполнять задачи, ранее для него неразрешимые.

Если действующий чрезвычайный (стрессовый) фактор характеризуется высокой (разрушительной) интенсивностью и/или чрезмерной длительностью, то развитие процесса адаптации может сочетаться с нарушением жизнедеятельности организма, возникновением различным болезней или даже смертью его.

Адаптация организма к стрессовым факторам характеризуется активацией специфических и неспецифических реакций и процессов (рис. 20-1).

Ы верстка! вставить рисунок «рис-20-1» Ы

Рис. 20-1. Компоненты процесса адаптации организма к чрезвычайному фактору.

Специфический компонент механизма адаптации обеспечивает приспособление организма к действию конкретного фактора (например, к гипоксии, холоду, физической нагрузке, значительному избытку или недостатку какого-либо вещества, существенному сдвигу важного параметра гомеостаза и т.п.).

Неспецифический компонент механизма адаптации заключается в общих, стандартных, неспецифических изменениях в организме, возникающих при воздействии любого фактора необычной для него силы, характера и/или длительности. Эти изменения обозначены как стресс-реакция, или стресс.

Этиология адаптационного синдрома

Причины АС подразделяют на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные причины адаптационного синдрома

Наиболее часто АС вызывают именно экзогенные агенты различной природы:

 физические (например, значительные отклонения атмосферного давления, колебания температуры, существенные повышенная или пониженная физическая нагрузка, гравитационные перегрузки);

 химические (дефицит или повышенное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе, голодание, недостаток или избыток поступающей в организм жидкости, интоксикации организма химическими веществами и др.);

 биологические (например, экзогенные микробы, токсины БАВ).

Эндогенные факторы также нередко бывают причиной АС. Наиболее часто это:

 недостаточность функций тканей, органов и их физиологических систем;

 дефицит или избыток эндогенных БАВ (гормонов, ферментов, цитокинов, пептидов и др.).

Условия возникновения адаптационного синдрома

Важную роль в взникновении АС играют внутренние и внешние условия:

 состояние реактивности организма. Нередко именно от нее во многом зависит как возможность (или невозможность) возникновения, так и особенности динамики этого процесса;

 конкретные условия, при которых патогенные факторы действуют на организм (например, чрезмерно высокая влажность воздуха и наличие ветра усугубляют патогенное действие низкой температуры; недостаточная активность ферментов микросом печени ведет к накоплению в организме избытка токсичных продуктов обмена веществ и к развитию эндотоксинового шока).

Стадии адаптационного синдрома

Г. Селье предложил выделять в развитии АС 3 стадии:

 стадию тревоги (alarmstage);

 стадию резистентности (или адаптированнсти) к стрессорному фактору (stageofresistanceoradaptation);

 стадию истощения (stage of exhaustion).

АС начинает формироваться на фоне генерализованной ориентировочной реакции, активации неспецифического, а также специфического ответа на причинный фактор (стадия тревоги). В последующем формируются функциональные системы, обеспечивающие организму либо «уход» от действующего чрезвычайного агента, либо преодоление его патогенных эффектов, либо оптимальный уровень жизнедеятельности (рис. 20-2) несмотря на продолжающееся влияние этого агента, т.е. собственно адаптацию или повышенную резистентность к стрессорному фактору (стадия резистентности). При чрезмерной силе и/или длительности воздействия стрессора (особенно повторной) адаптивные механизмы истощаются, что чревато развитием различных форм патологии дизадаптации или «болезней адптации» по Г. Селье (стадия истощения АС).

Ы верстка! вставить рисунок «рис-20-2» Ы

Рис. 20-2. Общие звенья механизма адаптационного синдрома на стадии повышенной устойчивой резистентности организма.

Стадия экстренной адаптации организма при АС

I стадия АС — стадия экстренной (срочной) адаптации организма к факторам внешней и/или внутренней среды (стадии тревоги) — заключается в мобилизации предсуществующих в организме компенсаторных, защитных и приспособительных механизмов.

Стадия срочной адаптации АС характеризуется триадой закономерных изменений:

 значительной активацией «исследовательской» поведенческой деятельности индивида, направленной на получение максимума информации о чрезвычайном факторе (его природе, силе, периодичности влияния и др.) и последствиях его действия;

 гиперфункцией многих систем организма, но преимущественно тех, которые непосредственно (специфически) обеспечивают приспособление к данному фактору (низкой и высокой температуре, чрезмерной физической нагрузке, гипоксии, значительно повышенному или пониженному атмосферному давлению и др.). Эти системы обозначили как доминирующие;

 мобилизацией органов и физиологических систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, крови, ИБН, тканевого метаболизма и др.), которые реагируют на воздействие любого чрезвычайного для данного организма фактора. Это сочетается с многократным по сравнению с нормой возрастанием катаболизма энергоемких соединений, повышением проницаемости мембран клеток, ферментемией, интенсификацией трансмембранных процессов, отрицательным азотистым балансом, снижением массы тела и другими изменениями в организме. Совокупность названных реакций обозначают как неспецифический — стрессорный компонент АС.

Механизмы I стадии адаптационного синдрома — стадии экстренной адаптации

В основе механизма срочной адаптации организма к факторам среды лежит несколько взаимосвязанных процессов. Их запуск (под действием чрезвычайного фактора) осуществляется в результате активации нервной и эндокринной систем. Это приводит к увеличению в крови и других жидких средах организма гормонов и нейромедиаторов: адреналина, норадреналина, глюкагона, глюко- и минералокортикоидов, тиреоидных гормонов и др. Они активируют катаболические процессы в клетках, функцию органов и тканей организма.

Существенную роль в развитии стадии срочной адаптации и гиперфункции органов играет увеличение содержания в тканях и клетках различных местных «мобилизаторов» функций: ионов Ca²⁺, цитокинов, пептидов, нуклеотидов, ПГ и др. Укзанные вещества прямо или опосредованно активируют энзимы и процессы, катализируемые ими: липолиз, гликолиз, протеолиз, трансмембранный перенос ионов и молекул, секрецию и др.

Одновременно существенно изменяется физико-химическое состояние мембранного аппарата клеток, а также активность ряда ферментов.

Особую роль в модификации клеточных мембран и активности ферментов играет закономерная на этой стадии АС интенсификация СПОЛ, активация фосфолипаз, липаз и протеаз. Это облегчает реализацию трансмембранных процессов (переноса субстратов и продуктов метаболизма, ионов, жидкости, кислорода, углекислого газа и др.), изменяет чувствительность и количество рецепторных структур.

Параллельно регистрируются признаки усиленного распада органических соединений (белков, липидов, углеводов и их комплексов), клеточных структур и мобилизации пластических ресурсов организма. В связи с этим в крови и других биологических жидкостях значительно возрастает уровень аминокислот, глюкозы, ВЖК, нуклеотидов.

Значительное и длительное повышение функции органов, расхода субстратов обмена веществ и макроэргических нуклеотидов, относительная недостаточность кровоснабжения тканей может сопровождаться развитием в них дистрофических изменений и даже некроза. В связи с этим на стадии срочной адаптации АС возможно развитие болезней, болезненных состояний и патологических процессов (например, язвенных изменений в ЖКТ, артериальной гипертензии, иммунопатологических состояний, нервно-психических расстройств, инфаркта миокарда и др.) и даже гибель организма.

Биологический смысл реакций, развивающихся на стадии срочной адаптации АС (несмотря на их неспецифичность, несовершенство, высокую энергетическую и субстратную «стоимость») заключается в создании условий для формирования его устойчивой повышенной резистентности к действию экстремального фактора.

Стадия повышенной резистентности организма при АС

II стадия АС — повышенной устойчивой резистентности (или долговременной адаптации) организма к действию чрезвычайного фактора — реализуется при участии следующих процессов и механизмов.

 Формирование состояния повышенной устойчивости организма как к конкретному агенту, вызвавшему адаптацию, так нередко и к другим факторам. Этот феномен получил название перекрестной адаптации.

 Увеличение мощности и надежности функций органов и физиологических систем, обеспечивающих адаптацию к определенному фактору. В таких — доминирующих — системах возрастает число и/или масса структурных элементов (т.е. развивается гипертрофия и гиперплазия органов), желез внутренней секреции, эффекторных тканей и органов. Указанные изменения являются следствием более высокой активации синтеза именно в них нуклеиновых кислот и белков. Комплекс таких изменений обозначают как системный структурный след процесса адаптации.

 Постепенное снижение активности энергоемких («затратных») механизмов стрессорной реакции и достижение состояния эффективного приспособления организма к чрезвычайному фактору, вызвавшему процесс адаптации. В результате формируется надежная, устойчивая адаптация организма к меняющимся социально-биологическим условиям среды.

На стадии повышенной резистентнсти организма к экстремальному фактору АС реализуются процессы, как развившиеся еще на его I стадии, так и включившиеся дополнительно. К числу последних относят реакции, обеспечивающие преимущественное энергетическое и пластическое обеспечение клеток максимально гиперфункционирующих — доминирующих систем. Последнее сочетается с лимитированием снабжения кислородом и субстратами метаболизма других систем организма. Это осуществляется за счет реакций 2 категорий:

 перераспределения кровотока: увеличения его в тканях и органах доминирующих систем при снижении в других;

 активации генетического аппарата длительно гиперфункционирующих клеток, синтеза нуклеиновых кислот и белков в них с последующей гипертрофией и гиперплазией их субклеточных структурных элементов при одновременном торможении экспрессии генов в клетках недоминирующих систем и органов (например, пищеварения, мышечной, почках и др.).

Важно, что при повторном развитии процесса адаптации возможна значительная гиперфункция и избыточная (патологическая) гипертрофия клеток доминирующих систем. Это может привести к нарушению их пластического обеспечения и как следствие — к угнетению синтеза в них нуклеиновых кислот и белка, расстройствам обновления структурных элементов клеток, гибели клеток.

Стадия истощения адаптивных механизмов при АС

III стадия АС — истощения адаптивных механизмов (и/или «изнашивания» структур) — не является обязательной. В большинстве случаев процесс адаптации завершается формированием долговременной повышенной устойчивости организма к действующему на него чрезвычайному фактору.

Однако при развитии стадии истощения АС процессы, лежащие в ее основе, могут обусловить развитие болезней и даже гибель организма. Последнее наиболее вероятно при повторном, особенно многократном, инициировании процесса адаптации, при прекращении и последующем действии через какой-то отрезок времени того же или другого чрезвычайного фактора. Так, при адаптации к значительной физической нагрузке, гипоксии, холоду и др. факторам в органах и тканях развиваются существенные структурные изменения (например, в головном мозге гипертрофируются нейроны отдельных нервных центров; увеличивается масса коркового и мозгового вещества надпочечников, ткани щитовидной и некоторых других желез внутренней секреции; гипертрофируется миокард, отдельные группы скелетной мускулатуры, а особенно клетки органов и тканей, участвующих в реализации процесса специфической адаптации к данному фактору).

Многократное развитие адаптационного синдрома может привести к «изнашиванию» систем, обеспечивающих специфическую адаптацию к данному, а нередко и к другим факторам. Последнее наблюдается у пожилых лиц или после перенесенных тяжелых хронических болезней, поскольку возможности систем энергетического и пластического обеспечения процессов синтеза и разрушения структур, репарации нуклеиновых кислот и белков при указанных условиях значительно снижены. Это может способствовать возникновению состояний, обозначаемых как болезни адаптации (точнее — ее нарушения) — дезадаптации (например, гипертонической или язвенной, эндокринопатий, невротических состояний, иммунопатологических реакций и др.).

Важный и необходимый компонент адаптационного синдрома — это стресс. Вместе с тем, в большом числе случаев он может развиваться и как самостоятельная реакция.