Кома Кома (греч. koma — глубокий сон) — общее, крайне тяжелое состояние организма, возникающее в результате действия экзо- и/или эндогенных повреждающих факторов. Кома характеризуется глубоким угнетением нервной деятельности, потерей сознания, гипо- и арефлексией, недостаточностью функций органов и физиологических систем организма. Коматозные состояния возникающие при различных патологических процессах делят по происхождению на несколько групп: Обусловленные первичным поражением ЦНС (нейрогенные). К этой группе относят комы, развивающиеся при инсультах, черепно-мозговых травмах, эпилепсии, воспалении и опухолях головного мозга и его оболочек. Развивающиеся при нарушениях газообмена. Среди них выделяют 2 вида. Гипоксические, связанные с недостаточным поступлением кислорода извне (удушение) или нарушением транспорта кислорода в организме при тяжелых острых расстройствах кровообращения и анемиях. Респираторные, обусловленные гипоксией, гиперкапнией и ацидозом при дыхательной недостаточности. Обусловленные нарушением метаболизма. Развиваются в результате недостаточной или избыточной продукции гормонов (к ним относят диабетическую, гипотиреоидную, гипокортикоидную, гипопитуитарную комы), при передозировке гормональных препаратов (тиреотоксическая, гипогликемическая кома). Токсогенные комы. Они связанны с эндогенной интоксикацией при токсикоинфекциях, недостаточности печени и почек (печеночная, уремическая кома), панкреатите или с воздействием экзогенных ядов (кома при отравлениях, в т.ч. алкоголем, ФОС и т.д.). Обусловленные первичной потерей организмом жидкости, электролитов и энергетических веществ. Примеры коматозных состояний такого происхождения — гипонатриемическая кома при синдроме неадекватной продукции АДГ, хлоргидропеническая у больных с упорной рвотой, алиментарно-дистрофическая или голодная кома. Главная характерная черта коматозных состояний — нарушение и утрата сознания. Нарушения сознания Степень нарушений сознания нередко играет ведущую роль в исходе многих заболеваний и патологических процессов. В связи с этим, оценка состояния сознания — один из основных моментов при обследовании пациента, особенно в экстренных ситуациях. Основные виды расстройств сознания приведены на рисунке 21-12. Ы верстка! вставить рисунок «рис-21-12» Ы
Рис. 21-12. Основные виды расстройств сознания.
В целом, нарушения сознания делят на 2 группы: на изменения сознания и на угнетения сознания. Изменени сознания — продуктивные формы нарушения сознания, развивающиеся на фоне бодрствования. Они характеризуются расстройством психических функций, измененным восприятием окружающей среды и собственной личности. Обычно изменения сознания не сопровождаются обездвиженностью пациента. К ним относят делирий, аменцию и сумеречные расстройства сознания. Они являются основными проявлениями большинства психических заболеваний и рассматриваются в психиатрии. Угнетения сознания — непродуктивные формы его нарушения, характеризующиеся дефицитом психической активности в сочетании со снижением уровня бодрствования, угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности. Для определения степени угнетения сознания щироко используют шкалу Глазго (или шотландская шкала, см. статью «Шкала» в приложении «Справочник терминов»). Оценку степени угнетения сознания проводят в баллах. Например, при 8 баллах и выше пациент имеет оптимистичный проноз на улучшение; менее 8 — ситуация, угрожающая жизни; 3–5 — весьма вероятен летальный исход (особенно если имеется симптом фиксированных зрачков). Виды нарушений сознания В отечественной практике для оценки уровня сознания применяют классификацию, рекомендованную Министерством здравоохранения Российской федерации в качестве рабочей. Сознание ясное (норма). Оглушение — состояние ограниченного бодрствования, обычно сочетающееся с сонливостью. Оглушение может быть двух степеней/ Умеренное (I). Глубокое (II). Сопор— состояние ареактивности, из которого пациент может быть выведен при интенсивной повторной стимуляции только на короткое время. Характеристика отдельных видов нарушений сознания Оглушение — разновидность угнетения сознания в результате повышения (под действием патогенного фактора) порога возбудимости нейронов. В связи с этим оглушение характеризуется снижением чувствительности организма к внешним раздражителям. К основным проявлениям оглушения относят: нарушения последовательности, логичности и ясности мышления (спутанность сознания) при сохранении сознания; гиподинамиию; дезориентированность в ситуации; повышенную сонливость (сомнолентность), сильные раздражители (звуковой, световой, болевой) лишь временно выводят пациента из состояния оглушения. Состояние оглушения нередко предшествует сопору. Сопор — состояние угнетения сосзнания [но не полной его потери! (в отличие от комы)], характеризующееся общим торможением психической активности, утратой произвольных движений, при сохранении рефлексов (в отличие от комы) на сильные звуковые, световые и болевые раздражители. Последнее выражается обычно кратковременными двигательными реакциями, стоном, движением мимических мышц. Отдельные специалисты считают сопор этапом развития комы, предшествующим потере сознания (т.е. развитию собственно комы). Делирий — разновидность измененного сознания, проявляющаяся ложным, аффективным восприятием окружающей обстановки и событий, собственной роли пациента в них (иллюзиями), спонтанными эндогенными зрительными и/или слуховыми ощущениями (галлюцинациями), речевым и двигательным возбуждением. В состоянии делирия пациент активно участвует в ощущаемых им событиях: он может нападать, обороняться, спасаться; ярко описывать «видимые» им образы, «ведет беседу» с отсутствующим собеседником. Аменция — один из видов измененного сознания, характеризующийся бессвязностью (разорванностью) мышления, нарушением ориентировки и восприятия окружающих предметов, событий и собственной личности, немотивированным возбуждением, нецеленаправленной двигательной активностью. В случае выздоровления пациент не помнит (амнезия) о происходившем с ним в период аменции. Сумеречное состояние, как вариант измененного сознания сознания, характеризуется нарушением ориентировки в окружающей обстановке, отрешенностью от происходящих реальных событий, поведением, основанным на галлюцинациях (обычно устрашающего характера), внезапным началом и прекращением, нередко — совершением агрессивных поступков. Эпизод сумеречного состояния амнезируется. Ступор Ступорозное состояние не относят к нарушениям сознания. Его необходимо отличать от состояний нарушения и потери сознания. При ступоре не утрачивается сознание. Ступор — состояние, характеризующееся полной неподвижностью пациента, ослаблением или отсутствием его реакций на внешние звуковые, световые и болевые раздражители при сохраненном сознании. Ступор часто развивается у пациентов с психическими (например, при шизофрении), а также тяжелыми соматическими (например, при выраженном синдроме мальабсорбции) заболеваниями. Ступор наблюдается также при ряде депрессивных состояний (например, после утраты близкого человека) и сильных психогенных травмах, развивающихся при действии различных экстремальных факторов. Кома — состояние ареактивности, из которого пациента невозможно вывести путем стимуляции; при глубокой коме могут отсутствовать даже примитивные защитные рефлексы. Коматозные состояния подразделяют следующим образом: по тяжести течения (по «глубине») на: умеренной тяжести (I); глубокой (II); запредельной тяжести (III); по продолжительности на: кратковременные; длительные. |
Скачать 4.08 Mb.