голос. Логопедические игры и упражнения по восстановлению голоса
 Скачать 277.38 Kb.
|
|
а. Щелевые звуки заменяет на призубные. Разборчивость речи снижена из-за фонетического дефекта. Лексико-грамматическая система речи в пределах нормы. Дыхание поверхностное, выдох короткий, толчкообразный, быстро истощается, поэтому происходит добор воздуха через 2 слова. Голос при крике высокий, громкий, звонкий. Речевая фонация слабая, затухающая, монотонная. Звуковысотные изменения недоступны. По тембру голос сдавленный, хриплый, резкий, прерывистый, напряженный, глухой. Наблюдается детонация и тремолирование. В начале фразы голос громче, звонче, чем в середине и особенно в конце. Речь невыразительная, монотонная, различные интонации недоступны. Таким образом, при спастико-ригидной форме дизартрии рит-мико-мелодико-интонационная сторона речи страдает в связи с асинхронностью в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, что связано с напряжением фонаторной мускулатуры. При спастико-гиперкинетической форме дизартрии явления спастического пареза сочетаются с атетоидными и хореическими гиперкинезами. Артикуляционные движения беспорядочны, хаотичны, нелокализованны, аритмичны. Голосовые расстройства при экстрапирамидных нарушениях описал М. Зееман[7], назвав их «экстрапирамидным фонаторным синдромом». М. Зееман отмечает характерное нарушение дыхания, голоса и всей мелодической окраски речи при указанном синдроме. Так, дыхание обычно укороченное, при аффективном состоянии больного ускоряется, появляется асинхронность между грудными и брюшными дыхательными движениями (напоминает дыхание при заикании). Голос изменяется по силе и длительности звучания в связи с гиперкинезией или гипокинезией гортани, нарушением дыхания. Наблюдается заметное сокращение фонаторного периода — голос замирает через 3—5 сек., больной делает частые вдохи. Тембр голоса приобретает носовое звучание в связи с отодвиганием поднятого мягкого нёба от задней стенки глотки. Но, как отмечает М. Зееман, ринофония не носит постоянного характера, увеличивается к концу фразы или к концу фонации. Для такой речи характерна монотония, моноДинамия и нарушения темпа—его ускорение или замедление, поэтому необходима дифференциальная диагностика с заиканием (часто бывают диагностические ошибки). Кроме того, голос может быть афоничным или дисфоничным с ларингеальной гиперфункцией[8], глухим, чрезмерно громким, трудно управляемым. Певческим голосом эти дети обычно не владеют, петь не могут. Наиболее характерными признаками спастико-гиперкинетической формы дизартрии являются: 1) гиперкинезы в дыхательной мускулатуре, которые вызывают её напряжение или, наоборот, слабость, вялость. Поэтому голос не только слабый, тихий, но постоянно истощающийся, прерывистый; 2) дискинезия гортани, поэтому голос, с одной стороны, сдавленный, а с другой — тремолирующий, вибрирующий; 3) спастический парез в язычной, губной мускулатуре в сочетании с гиперкинезами придает голосу монотонный оттенок с выкриками и повышением голоса. Фонетическая сторона речи страдает обычно незначительно.
Приводим выписку из истории болезни: Владимир Н., 1954 года рождения. Диагноз: детский церебральный паралич. Дизартрия спастико-гиперки-нетической формы. Двигательная сфера: ходит самостоятельно. Хореоатетоидные гиперкинезы в руках и мимической мускулатуре лица. Логопедическое обследование Речедвигательный аспект: в покое лицо амимично, рот открыт, обильная саливация. Движения губ, языка непостоянны по объему и амплитуде. Все движения производит с длительными поисками, в медленном темпе, при этом усиливаются гиперкинезы, что нарушает ритм и качество выполнения движений. Фиксация позы удается лишь в течение 2—3 сек. Произносительная сторона речи: артикуляция гласных и согласных смазанная, нечеткая, хотя по подражанию произносит все гласные, шипящие и свистящие звуки. Звук родноударный, в речевом потоке опускается. Словарный запас обиходный, фразовая речь бедная, примитивная, двух-, трехсложная. Наблюдается значительное различие между неречевым и речевым дыханием. Неречевое дыхание глубокое, выдох достаточной продолжительности. При речи вдох короткий и поверхностный, выдох слабый, прерывистый. Наблюдается постоянный добор воздуха (на каждом слове), гиперкинезы во время речи, что резко снижает ее внятность. Голос при крике звонкий, громкий, слегка зажатый, сдавленный. При речи голос слабый, быстро истощающийся, захлебывающийся. По тембру он глухой, монотонный, сдавленный, назализованный, тремолирующий, к концу фонации его громкость и звонкость резко падают, говорит на вдохе. Пытается петь, но мелодические модуляции не удаются. Речь невыразительная, монотонная, неразборчивая. Интонационный акпект высказывания недоступен, не удаются эмоциональные, волевые и логические интонации. Таким образом, при спастико-гиперкинетической форме дизартрии потенциальные возможности голосообразования значительно выше, чем их реализация в речевом потоке. В процессе произвольной фонации усиливаются гиперкинезы, в связи с чем звонкость голоса редуцируется, сила его истощается и уменьшается разборчивость речи. Мелодико-интонационная сторона речи страдает в значительной степени и с трудом поддается коррекции. При атактическои форме дизартрии артикуляционные движения теряют свою точность, координированность. На фоне понижения (гипотонии) мышечного тонуса может быть его повышение. Речь скандированная, несколько замедленная. Голос монотонный, немодулированный, прерывистый, хриплый, недоступны звуковысотные модуляции и изменения по силе, в то время как при неречевой фонации голос сильный, звонкий. Итак, дисфония при различных формах дизартрии у детей характеризуется своеобразным и сложным нарушением высоты, силы и тембра голоса со многими нейродинамическими наслоениями. Характеристика дизартрии осложняется клиническими синдромами детского церебрального паралича (что нашло отражение в приводимых выше историях болезни детей). Основной причиной расстройства голоса в одних случаях является асинхронность в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, а в других — паретичность движений голосовых складок и артикуляционной моторики. Изучение нарушении голоса при различных формах дизартрии у детей может быть важным диагностическим признаком определения формы дизартрии. -: К периферическим органическим расстройствам голоса относятся нарушения голоса, связанные с патологоанатомическими изменениями в гортани, надставной трубе и снижением слуха. При патологоанатомических изменениях в надставной трубе наблюдается ринолалия и ринофония. Дифференциальная диагностика ринолалии и ринофонии не представляет значительной трудности. Ринолалия—это патологическое изменение тембра голоca и искаженное произношение звуков речи, а ринофония — Изменение оттенка, тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в Процессе фонации. В отличие от ринолалии в понятие ринофонии входит нарушение артикуляции и произношения. Научно-методическая литература по ринофонии представлена Несколько однозначно, она посвящена главным образом ринолалии (открытой и закрытой)[9]. Термин «ринофония» предложен чешским исследователем проф. М. Зееманом. «Гнусавость считалась раньше расстройством произношения (ринолалия). На самом же деле это не нарушение артикуляции, а нарушение звука, оттенка голоса, и поэтому лучше называть ее ринофонией[10]. Но Шродобное утверждение не совсем точно, поскольку и ронолалия, ринофония имеют место в речевой патологии и проявляются воеобразным нарушением тембра голоса и фонетической стороны речи. Многие логотерапевты при исследовании больных с открытой ринолалией после операции уранопластики выявили у них значительное нарушение голосовой функции. Голос глухой, немодулированный, с резко гнусавым оттенком. В результате утечки воздуха при речи через нос ринолалики дают задержку его в местах нормальной артикуляции (губное замыкание при д, к, г), а на голосовых связках, что придает речи гортанный характер»[11]. Ринолалики, стесняясь своей речи, стараются говорить тише, в результате чего голос приобретает однотонный, слабый, приглушенный оттенок. Нарушения голоса при расщеплении нёба М. Зееман называет dysphonia palatina или palatophonia, в отличие от артикуляционных расстройств, т. е. palatolalia. Автор указывает на две причины палатофонии: ларингеальная гиперфункция и неправильный голосовой резонанс. «Голос возникает при сильном экспираторном давлении на голосовую щель и усиленном напряжении голосовых связок. При этом гортань сильно поднимается и сокращается надставная трубка... Голос образуется примитивно и сдавленно...»[12]. Изменение тембра гласных М. Зееман связывает с рядом анатомических и резонаторных причин, а также с неправильным движением языка и гортани. Причем чем старше ребенок, тем палатофония заметнее и неприятнее. Польский логотерапевт А. Митринович-Моджеевска отмечает, что ринофония может сопровождаться ринолалией в следующих случаях: 1) если приобретенные факторы (например, дегенеративные изменения чувствительных и трофических нервных волокон глотки, нарушения функции мышечной системы дыхательных, фонационных, и артикуляционных мышц) начинают оказывать свое влияние в первые годы жизни ребенка, когда артикуляционные механизмы еще полностью не сформированы, 2) если присоединяется нарушение слуха, 3) если присоединяются нарушения артикуляции центрального происхождения. Метод рентгенокинематографии подтвердил предположение А. Митринович-Моджеевска, что при ринолалии функция голосовых складок характеризуется асимметричностью и асинхронностью. Также наблюдаются функциональные расстройства дыхательных мышц и особенно диафрагмы — их вялость, неско-ординированность с фонацией и артикуляцией. Звучание гласных изменяется сравнительно мало, больше всего искажаются щелевые и смычно-щелевые согласные. Высота и интенсивность частот, составляющих спектр данного звука, меняется при ринолалии: звук понижается, интенсивность его уменьшается. Даже после удачной операции и фониатрического лечения голос этих больных отличается «вокальной неполноценностью..., они не способны производить голосовые усилия»[13]. Логопед Т. Н. Воронцова отмечает нарушение высоты, силы и тембра голоса при ринолалии. Голос глухой, с резко гнусавым оттенком, монотонный, немодулированный, слабый. При определении степени гнусавости автор пользуется следующими терминами: резко назализованная речь и речь с легкой назализацией. Исследуя голосовую функцию у этих больных с помощью метода спектрального анализа, Т. Н. Воронцова выявила резкое понижение огибающей спектра в пределах 2000— 3000 гц.Все формантные области, кроме основного тона, выражены нечетко[14]. Расстройство голоса в значительной степени определяет функциональное нарушение дыхательной функции при ринолалии. Для этих больных характерен короткий поверхностный вдох, небольшой объем вдыхаемого воздуха и большая потеря выдыхаемого воздуха через носовые ходы. Патологическое изменение тембра голоса при ринофонии обусловлено нарушением функции мягкого нёба (velum palatinum) и его взаимоотношения с глоткой и гортанью. Мягкое нёбо участвует в образовании замыкающего глоточного кольца (или нёбно-глоточного затвора) —перемещается назад и вверх до контакта с валиком Passavant, мышцы же боковых стенок глотки с обеих сторон замыкают глоточное кольцо. Uvula поднимается вверх и создает полную изоляцию носоглотки от ротоглотки. При недостаточном функционировании мышц, участвующих в образовании глоточного кольца, большая часть воздуха проникает в носовую полость, так как расстояние между задней стенкой глотки и мягким нёбом превышает 5—6 Причины открытой ринофонии органические (врожденные и приобретенные) и функциональные. Органическая врожденная открытая ринофония возникает пои врожденном укорочении мягкого нёба, что является признаков порока развития. Соотношение между длиной твердого и мягкого неба при этом составляет 3:1 или даже 4:1 (вместо 2:1 в норме).  Органическая врожденная открытая ринофония может быть следствием открытой ринолалии, наступившей в результате расщепления твердого и мягкого нёба. В данном случае открытая ринофония проявляется лишь нарушением тембра голоса без фонетических дефектов. Приведем пример. Александр К., 12 лет. Диагноз: врожденное расщепление твердого и мягкого нёба и верхней губы. В трехмесячном возрасте ребенку была произведена хейлопластика, в шестилетнем — уранопластика. Мальчик длительное время занимался с логопедом и дома, в результате занятии у него полностью исправлен фонетический дефект. Учится в V классе массовой школы. Мягкое нёбо длинное, подвижное, но его активность быстро истощается. Глоточный рефлекс снижен, поэтому неточен нёбноглоточный затвор. Uvula укорочена. Вставлен обтуратор для расширения верхней челюсти. Зубы кариозные. Голос со значительной степенью назализации, глухой, монотонный, мало-модулированный. При сознательном контроле ребенка голос приобретает умеренно назализованный характер, увеличивается его громкость и звонкость, улучшаются интонационные возможности речи: она становится более выразительной, эмоционально окрашенной, удаются основные интонемы — вопрос, утверждение, восклицание. Таким образом, привлечение сознательно-произвольного уровня регуляции речевой деятельности улучшает интонационные возможности ребенка. Но речь является высокоавтоматизирован-ной моторной функцией, поэтому важно перевести произвольный контроль в бессознательно-непроизвольный (что и удалось в процессе длительных логопедических занятий). Приобретенная органическая открытая ринофония возникает при приобретенных парезах и параличах мягкого нёба, миастении, перфорациях, свищах твердого или мягкого нёба, вызванных ранением, туберкулезом, сифилисом. Открытая ринофония может быть неприятным последствием тонзиллэктомии, когда послеоперационные рубцы стягивают мягкое нёбо и ограничивают его подвижность. К сожалению, подобный нежелательный послеоперационный эффект встречается довольно часто. Подчас в результате неудачно сделанной операции появляется открытая ринофония, связанная с рубцовыми изменениями мягкого нёба. Иногда функция мягкого нёба восстанавливается самопроизвольно, но ринофония сохраняется вследствие сложившегося патологического рефлекса голосообразования (переходит в функциональную привычную форму). В этом случае также необходимы логопедические занятия по устранению назализации. Чаще всего причиной открытой ринофонии являются периферические и центральные парезы и параличи мягкого нёба. Периферические параличи и парезы возникают после дифтерии, гриппа, при повреждении двигательных веточек язычно-глоточного и блуждающего нервов, при ранении или давлении опухоли. При этом наблюдается также хрипота и афония вследствие нарушения функции внутренних мышц гортани. Пример: Инна Р., 16 лет. Диагноз: органическая открытая приобретенная ри-Иофония. Из анамнестических данных известно, что она в трехлетнем возрасте перенесла тяжелый грипп, после чего стала говорить со значительной Назализацией. Не лечилась и не занималась с логопедом. В последнее время стала тяжело переживать свой недостаток. При обследовании мягкого нёба выяснилось, что последнее достаточной длины, но недостаточной подвижности. При речи амплитуда колебаний нёбной занавески очень незначительна, ее двигательные возможности быстро истощаются, т. е. продолжительность фонаторного периода 1—2 сек. Глоточный рефлекс едва намечается. Нёбно-глоточный затвор не образуется. Голос со значительной степенью назализации, монотонный, глухой, мало-модулированный. Все гласные и согласные звуки (особенно взрывные) произносятся с сильной утечкой воздуха в нос. Интонационные возможности речи ограниченны, речь маловыразительна. Диагноз: открытая ринофония на почве периферического постгриппозиого пареза мягкого нёба. В результате логопедических занятий в течение двух месяцев ринофония была устранена. Центральный паралич или парез мягкого нёба встречается относительно редко. Следует отличать его от периферического паралича: при периферическом параличе мягкое нёбо неподвижно, нарушена не только фонация, но и глотание, жидкость проходит в нос. При центральном—подвижность мягкого нёба ограничена при фонации, но рефлекторные его движения при глотании сохраняются. При псевдобульбарном параличе может быть как периферический, так и центральный (при стертых формах) паралич мягкого нёба (врожденный и приобретенный). Своеобразно проявляется ринофония при заболеваниях экстрапирамидной системы. Ринофония при этом не носит постоянного характера—более сильная она к концу фонации или к концу фразы, иногда переходит в закрытую, которая снова переходит в открытую. Экстрапирамидная ринофония не связана с нарушением иннервации мягкого нёба. Это объясняется отодвиганием поднятого и напряженного мягкого нёба от задней стенки глотки. При фонации работают не только мускулы, поднимающие нёбо, но и их антагонисты. В зависимости от напряжения мускула, поднимающего или опускающего нёбо, возникает гиперринофония или гипоринофония (экстрапирамидный фонаторный синдром)[16]. Функциональная открытая ринофония возникает от ряда причин. Иногда она появляется у ослабленных, астеничных детей с вялой артикуляцией, у которых мягкое нёбо не дотягивается до задней стенки глотки. Функциональная открытая ринофония может быть следствием истерических реакций, появляющихся | ||||||||||||