голос. Логопедические игры и упражнения по восстановлению голоса
 Скачать 277.38 Kb.
|
|
ГЛАВА I Классификация нарушений голоса у детей и подростков 1. КЛИНИКО ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К НАРУШЕНИЯМ ГОЛОСА Голсовая функция нередко оказывается нарушенной у детей и подростков. Причины расстройства голоса весьма разнообразны это могут быть заболевания гортани, носоглотки, ротоглотки, легких, бронхов и трахеи, сердца и сердечно-сосудистой системы, несоблюдение правил гигиены разговорного и певческого голоса, а также правил общей гигиены, перенапряжение голоса, неправильная техника голосоподачи, снижение слуха. Указанные этиологические факторы приводят к органическим и функциональным нарушениям голоса, хотя бывает трудно провести резкую границу между ними, поэтому такое деление в некоторой степени условно. Первоначальным симптомом органического нарушения может быть лишь частичное расстройств9 функции гортани и легкая хрипота; с другой стороны, длительные функциональные нарушения являются причиной стойких органических изменений в гортани, а соответственно и длительного расстройства голоса. Эта условная дифференциация расстройств голоса на органические и функциональные нарушения имеет значение для выбора методов фониатрического лечения и прогноза логопедических занятий. Так называемые функциональные расстройства связаны с временными, преходящими изменениями в функции гортани голосовых складок, поэтому в результате логопедических занятий может быть восстановлен нормально звучащий голос. При органических нарушениях имеются стойкие патологоанатомические изменения в строении гортани, голосовых складок, надставной трубы, поэтому восстанавливается коммуникативная функция голоса, но его качество по силе, высоте и тембру в большей или меньшей степени отличается от нормального звучания голоса. Глубокое изучение расстройств голоса возможно лишь при комплексном исследовании больных рядом специалистов. При этом первостепенное значение имеет обследование клиническое (фониатрическое, отоларингологическое, неврологическое), логопедическое и психологическое. Рассмотрение расстройств голоса в медицинском, логопедическом и психологическом аспектах дает возможность более глу- Т а б л и ц а 1 Данные об основных расстройствах голоса у детей и подростков
боко вскрыть природу дефекта и выработать наиболее эффективные пути и методы его преодоления Анализируя медицинский аспект классификации, мы учитываем: а) какой из речевых анализаторов нарушен (речедвигательный или речеслуховой); б) какой отдел анализатора нарушен (периферический или центральный); в) каков характер нарушения (расстройства органического или функционального характера) (табл. 1). Кроме того, отмечается время появления дефекта. Большинство органических и функциональных нарушений голоса являются приобретенными в процессе развития детского организма, формирования личности ребенка, его речевой функции Исключение составляют центральные органические нарушения голоса, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными (афония, дисфония при анартрии, дизартрии), а также периферические нарушения голоса, связанные с врожденным дефектом мягкого нёба (ринолалия, дисфония при врожденной глухоте). Почти все функциональные нарушения голоса приобретаются ребенком или в процессе формирования речи, или уже после того, как речь сформирована. Некоторые расстройства голоса проявляются в сочетании с речевым дефектом (дизартрия, ринолалия, нарушения речи при снижении слуха). Представленные в таблице данные позволяют сделать предварительный вывод об анатомо-физиологическом механизме расстройств голоса. С одной стороны, последние связаны с нарушением координационной деятельности трех систем — резонаторной, дыхательной и голосообразующей. С другой стороны, изменяются анатомические условия фонации (строение и функция голосовых складок, ротоносоглоточного резонатора). Логопедический аспект классификации называет и вскрывает сущность того или иного расстройства голоса. Основные нозологические единицы — афония, дисфония, ложносвязочный голос, ринолалия и ринофония. Каждая из форм нарушений голоса своеобразно проявляется в виде расстройства высоты, силы, модуляций голоса и ритмико-мелодико-интонационной стороны речи. Своеобразие нарушения зависит от ряда факторов: степени нарушения, какой отдел анализатора пострадал, когда возникло нарушение, как комбинируется данное расстройство с речевым и т. д. В последующем изложении будут даны детальные характеристики каждой формы нарушений голоса. Рассмотрение органических и функциональных расстройств голоса в ином аспекте — с точки зрения нарушения качества голоса — позволило составить качественную характеристику нарушений голоса, что дает возможность более точного диагностирования расстройства и дифференцированного подхода к его устранению (табл.2).
Таблица 2 Качественная характеристика нарушений голоса Психологический аспект классификации учитывает влияние расстройства голоса на коммуникативную функцию речи ребенка, на особенности его личности. Наблюдается снижение коммуникативной функции речи в связи с трудностями общения при отсутствии или нарушении голоса. Дети стесняются своего голоса, подчас общаются мимикой, жестами, иногда уроки в школе отвечают в письменной форме. Появляются и отклонения в эмоционально-волевой сфере — своеобразные черты характера: неуравновешенность, раздражительность, пессимизм, негативизм и т. д. В дальнейшем эти характерологические особенности накладывают отпечаток на трудовую и личную жизнь больных. Психолого-педагогический и клинический пути исследования облегчают прогнозирование дефекта. Так, при органических расстройствах голоса, в отличие от функциональных, почти невозможно полное его восстановление. Наибольшую трудность в лечении представляют периферические органические нарушения голоса, связанные с заболеваниями самой гортани. Таким образом, комплексный и системный подход к расстройствам голоса предполагает изучение личности ребенка в целом. Очевидно, что исследование организма ребенка как целостной системы является наиболее плодотворным методом его изучения. Именно на этом пути можно получить важные теоретические и практические результаты, позволяющие уточнять, дифференцировать и оказывать эффективную помощь детям и подросткам с нарушениями речи и голоса. 2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА Функциональные нарушения голоса у детей встречаются в логопедической практике реже, чем у взрослых. Поэтому взрослые больные еще с конца XIX в. получали фонопедическую и отоларингологическую помощь. Внимание фониатров и вокальных педагогов еще с конца XIX в. привлекали взрослые больные, утратившие звучный голос после сильного нервно-психического потрясения, при значительном перенапряжении голоса, при острых и хронических воспалениях гортани. Интерес к функциональным нарушениям голоса возрос в 30-е годы XX столетия, особенно в 60—70-е годы, когда появились более совершенные методы исследования голосовой функции и более эффективные приемы восстановления голоса (А. Т. Рябченко, Т. Е. Шамшева, Н. Ф. Лебедева)[1]. Что касается функциональных нарушений голоса у детей, то в специальной литературе имеются описания единичных наблюдений и методические приемы восстановления голоса (Ф. А. Ива-невская, М. Зееман)[2]. В последние годы появились данные об увеличении числа детей с функциональными нарушениями голоса, что связано с гриппозными эпидемиями и падемиями, острыми респираторными инфекциями и аллергическими заболеваниями. Поэтому назрела необходимость своевременной и точной диагностики этих нарушений, соблюдения мер профилактики и гигиены голоса, а также устранения стойких нарушений голоса логопедическими упражнениями. Функциональные нарушения голоса у детей и подростков условно делятся на центральные и периферические. К центральным функциональным нарушениям относятся психогенные, или истерические, или гипокинетические[3] афонии и дисфонии. У детей они встречаются редко, чаще у истеричных девочек в пубертатном периоде. На истерическом невротическом фоне при наличии сильного эмоционального стресса возникает очаг запредельного торможения в центральной нервной системе, в результате чего нарушается регуляция процесса голосообразования со стороны коры головного мозга, прекращается подача нервных импульсов определенной частоты к голосовым складкам. При этом часто диагностируется паралич возвратного нерва (функциональный, истерический), а также дряблость, слабость мышц гортани. Голос может появиться неожиданно на фоне эмоциональной лабильности, исчезновения истерических реакций. В других случаях происходит закрепление патологического рефлекса голосообразования и стойкая афония или дисфония, требующая специального психоневрологического и логопедического воздействия. Наиболее часто диагностируется в детском возрасте периферическое функциональное нарушение голоса — гиперкинетическая (спастическая) дисфония[4]—расстройство голоса, возникающее вследствие его перенапряжения при чрезмерной громкости (крик в играх, спорте, хоровом пении, подражании различным звукам, голосам людей, животных), неправильной технике голосоподачи. Чешский ученый М. Зееман отмечает, что гиперкинетическая дисфония развивается обычно лишь в том случае, когда к перенапряжению голоса присоединяются другие внутренние или внешние причины. К первым относится плохо поставленный голос, немузыкальность, конституционально неполноценные слизистые оболочки верхних дыхательных путей, асимметрия гортани и т. ц. Весьма неблагоприятное влияние на голос оказывает хронический тонзиллит (увеличенные и воспаленные нёбные миндалины), аденоиды (носоглоточные полипы), острое воспаление гортани (ларингит) и острое воспаление трахеи (трахеит). При этом ребенок с трудом дышит через нос, «заглатывает» воздух ртом. Несогретый, неочищенный воздух, попадая в дыхательные пути, способствует воспалению голосовых складок. Внезапное расстройство голоса и дыхания появляется иногда у детей, склонных к аллергическим[5] реакциям. Устранение раздражителя нормализует дыхание и голос ребенка. Внешние причины гиперкинетической дисфонии—негигиенические условия фонации (пыль, дым, сырость), излишне громкая речь в детском коллективе, в шумных помещениях, воспаление дыхательных путей, нёбных миндалин, общие заболевания организма. При отсутствии своевременного лечения дисфония принимает хронический характер и переходит в стойкую тяжелую хрипоту. При осмотре гортани врачом (ларингоскопии) очень часто обнаруживается гиперфункция гортани во время фонации — вход в гортань суживается, надгортанник оттягивается назад, ложные голосовые складки не видны, гортань поднимается вверх. При продолжительном расстройстве голоса появляются и органические изменения в гортани—утолщение, набухание слизистой, узелки посередине длины голосовой складки (так называемые «узелки крикунов»). Возникают узелки при перенапряжении голоса у крикливых детей и подростков вследствие Чрезмерного смыкания голосовых складок, так как резкий, громкий, продолжительный крик вреден для голосового аппарата, для нежных голосовых складок ребенка. Предрасполагающим фактором для возникновения узелков у детей является гипотония мышц голосового аппарата, а также перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина), операции горла, носа. Свежие узелки после нескольких дней молчания исчезают. Старые узелки лечат терапевтическим или хирургическим методом в сочетании с фониатрическими упражнениями. Клиническую картину этого нарушения дополняет расстройство фонационного дыхания—оно становится поверхностным, слабым, напряженным. Таким образом, при гиперкинетической дисфонии нарушается функция дыхательного и голосового аппарата. Для гипо- и гиперкинетической афонии характерна нестойкость патологических изменений в гортани и появление при попытках фонации звучного "голоса на кашле (в отличие от афонии органического характера). Лечение гиперкинетической афонии и дисфонии длительное и требует упорства и терпения со стороны ребенка и его родителей. Очень важно соблюдать основные меры профилактики и гигиены голоса у детей—не кричать (в детском саду, школе, в дыму, сырости, на ветру, на холоде), громко не разговаривать. Необходимо периодически проходить осмотр у отоларинголога, вовремя лечить хронический тонзиллит и аденоиды. Не злоупотреблять громким хоровым пением, не расширять диапазон и силу звучания. Родители, воспитатели детских садов, педагоги в школах должны внимательно вслушиваться в голос детей и направлять их на консультацию к отоларингологу и логопеду. Приведем для примера выписки из истории болезни детей. Катя С., 5 лет. Родители обратились с жалобами на хрипоту голоса у девочки. Из анамнеза известно, что раннее общее и речевое развитие протекало без особенностей. В грудном возрасте девочка много кричала. Родители заметили уже при произнесении первых слов (с 1 г.) хрипоту голоса, периодически усиливавшуюся. Интеллект в норме. К дефекту относится безразлично. При однократном ларингоскопировании не обнаружено анатомических изменений в строении гортани. Фониатр рекомендовал логопедические занятия для нормализации голоса. Импрессивная речь в пределах возрастной нормы. Лексико-грамматический строй речи без патологических особенностей. Фонетический строй: отсутствие звука р. Голос: по силе — тихий, неустойчивый, с резкими переходами к очень громкому, иссякающий к концу фонации; по высоте — среднего регистра, с тенденцией к излишнему повышению, недостаточно модулированный; по тембру — глухой, сиплый, сдавленный, звучит с напряжением мышц гортани, шеи. При продолжительной фонации голос становится более хриплым и напряженным. Диагноз: гиперкинетическая дисфония. Вывод; нарушение голоса у ребенка объясняется его срывом в раннем детском возрасте в результате продолжительного и сильного крика. Вследствие этого возникла гиперфункция гортани, чему способствовала немузыкальность ребенка, хронический тонзиллит и аденоиды и привычка говорить излишне громко в детском саду. В результате действия всех этих факторов отсутствует координация между дыханием, фонацией и артикуляцией. Петр Ч., 6 лет. Родители обратились с жалобами на хрипоту голоса у мальчика. Из анамнеза известно, что раннее общее и речевое развитие протекало без особенностей. До 3 лет перенес катар верхних дыхательных путей, бронхит, коклюш в тяжелой форме. У ребенка хронический ларингит и тонзиллит. С 3 лет стал посещать детский сад, где много плакал и кричал. Дома ребенок криклив, неумеренно пользуется громким голосом (каждый день общается с глухим дедом). С 3 лет родители заметили излишнее напряжение мышц шеи во время речи, а с 4 лет — хрипоту голоса, усилившуюся в последний год. Интеллект в норме. К дефекту относится безразлично, на занятиях быстро отвлекается. При однократном ларингоскопировании гортань осмотреть не удалось. Импрессивная и экспрессивная речь в пределах возрастной нормы. При речи наблюдается значительное напряжение артикуляционного аппарата: излишняя плотность смыкания губ, напряжение и незначительная амплитуда движений нижней челюсти, вялая, скованная артикуляция языка. Говорит как бы сквозь зубы. Голос: по силе — слабый, иссякающий к концу фонации; по высоте — высокий, недостаточно модулированный; по тембру — сиплый, сдавленный, звучит со значительным напряжением мышц шеи, гортани, губ, при зажатых челюстях. При продолжительной фонации, к концу дня, голос становится более хриплым, напряженным и истощающимся. Диагноз: гиперкинетическая дисфония. Вывод: нарушение голоса у ребенка объясняется его срывом в раннем детском возрасте в результате продолжительного и сильного крика Предрасполагающими факторами оказались воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, общение с глухим родственником. Возникшая гиперфункция гортани привела к нарушению координации и согласованности в деятельности резонаторной, генераторной и энергетической систем и работы каждой системы в отдельности. Таким образом, приведенные факты подтверждают необходимость ранней диагностики нарушений голоса у детей и их своевременного лечения, а также важность соблюдения основных мер профилактики и гигиены голоса. К функциональным нарушениям голоса относится патологическая мутация голоса. Данное голосовое расстройство можно классифицировать как пограничное между органическими и функциональными нарушениями. Мутация — это физиологическое изменение голоса во время перехода к зрелому возрасту, сопровождающееся рядом патологических явлений в голосе и в голосовом аппарате. Вопрос о том, сопровождается ли период мутации переломом голоса или его постепенным изменением, решается большинством исследователей в пользу последнего. Указывается, что только меньшинство юношей страдает от перелома голоса, для большинства же этот процесс протекает почти незаметно. Мутация голоса связана с быстрым ростом гортани. Голосовые складки у мальчиков удлиняются на 6—10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||