Лучевая семиотика заболеваний центральной нервной системы и щитовидной железы
 Скачать 2.8 Mb.
|
|
ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Заболевания головного и спинного мозга, изменения в позвоночнике, дающие разнообразную неврологическую симптоматику, а также патология ЛОР-органов и щитовидной железы занимают важное место в общей структуре заболеваемости населения, что связано с неуклонным ростом их у лиц трудоспособного возраста. Цель (общая): уметь оценить лучевые признаки патологии центральной нервной системы и заболеваний щитовидной железы. Достижение этой цели обеспечивается конкретными целями. Обнаружить рентгенологические, радионуклидные, ультразвуковые, магнитно-резонансно-томографические признаки патологии ЦНС, ЛОР-органов и щитовидной железы. Выделить ведущие лучевые синдромы патологии ЦНС и щитовидной железы. Трактовать их морфологический субстрат. А. Лучевая семиотика заболеваний головного мозга Прежде чем перейти непосредственно к изучению данного раздела, необходимо определиться, какие анатомические структуры можно визуализировать лучевыми методами исследования. Лучевая анатомия черепа и головного мозга При обычной рентгенографии головной мозг не визуализируется, видны только кости черепа. Головной мозг определяется при проведении компьютерной томографии (КТ). Основным рентгенологическим методом исследования черепа является рентгенография в двух проекциях - прямой и боковой. На рентгенограммах (рис.1, рис.2) хорошо визуализируется мозговая часть черепа: 1 - венечный шов, 2 - сагиттальный шов, 3 - ламбдовидный шов, 4 - пирамиды височных костей, 5 - турецкое седло. Структура костей обычно неоднородная: видны различные линейные просветления, обусловленные бороздами разветвляющихся оболочечных артерий и диплоических вен, а также небольшие округлые или полулунные просветления пахионовых ямок и пальцевых вдавлений.  Рис. 1. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции (объяснение см. в тексте).  Рис.2. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции (объяснение см. в тексте). В связи с тем, что на рентгенограмме черепа накладываются изображения множества костей, анализировать каждую их них бывает трудно. Изобретение рентгеновской компьютерной томографии произвело революцию в изучении головного мозга. Впервые появилась возможность получения его прижизненного изображения. На компьютерных томограммах, выполненных на различных уровнях, хорошо видны структуры головного мозга: полушария головного мозга, мозговой ствол, мозжечок, ликворные пространства, извилины. На рис.3 представлен один из компьютерно-томографических срезов.  Рис.3. Компьютерная томограмма головного мозга: 1 - полушария головного мозга, 2 - передние рога боковых желудочков. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в отличие от компьютерной томографии позволяет получить не только поперечные (рис.4), но и срезы головного мозга в сагиттальной (рис.5, 6) и фронтальной плоскостях. Использование Т-1 и Т-2 режимов значительно расширяет возможности в дифференцировке различных структур и тканей (рис.7, 8).  Рис.4. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга - поперечный срез: 1 - орбиты, 2 - продолговатый мозг, 3 - полушария головного мозга.  Рис.5. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга - сагиттальный срез: 1 - полушарие головного мозга, 2 - мозжечок.  Рис.6. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга - сагиттальный срез: 1 - полушарие головного мозга, 2 - мозжечок, 3 - продолговатый мозг, 4 - мозолистое тело.  Рис.7. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга - поперечный срез (Т-1 режим).  Рис.8. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга - поперечный срез (Т-2 режим). Ультразвуковые методы исследования для визуализации головного мозга применяют у грудных детей (до закрытия родничков) или во время оперативного вмешательства. Мы это изучать не будем. Отметим, что для дифференциации компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии необходимо обратить внимание на костные балки. При КТ они гиперденсивные (белые), при МРТ - гипоинтенсивные (черные). Будьте внимательны! Не примите за кость кожу и подкожную клетчатку. А.1. Рентгенологическая семиотика поражений головного мозга Цель (общая): уметь выявлять рентгенологические признаки поражения головного мозга. Для этого необходимо уметь: 1) определять на компьютерных томограммах гипер- и гиподенсивные очаги вдоль костей черепа, в паренхиме мозга, в желудочках мозга; 2) определять расширение ликворных пространств; 3) выделять ведущие рентгенологические синдромы поражения головного мозга; 4) трактовать морфологический субстрат ведущего синдрома. Определяемый при КТ гиперденсивный очаг вдоль кости черепа указывает на свежее кровоизлияние под оболочки головного мозга (рис.9). Гиподенсивный очаг вдоль кости свидетельствует о давнем кровоизлиянии под оболочки (рис.10), скоплении жидкости (гидроме) или о гнойном воспалении оболочек со скоплением жидкости (эмпиема). Если количество жидкости достаточно большое, то по форме очага можно дифференцировать субдуральную и эпидуральную гематомы. Первая имеет серповидную (лентовидную) форму, вторая - форму двояковыпуклой линзы.  Рис.9. Компьютерная томограмма головного мозга. Гиперденсивный очаг в форме двояковыпуклой линзы вдоль кости - свежая эпидуральная гематома.  Рис.10. Компьютерная томограмма головного мозга. Серповидный гиподенсивный очаг вдоль кости - хроническая субдуральная гематома. Гиперденсивный очаг в паренхиме мозга может быть обусловлен свежим кровоизлиянием, обызвествлением или разрастанием патологической ткани (опухоль, метастаз - рис.11). Дифференциальная диагностика проводится путем денситометрии (измерении яркости на изображении), денсивность патологического очага сравнивается с таковой кости, жира, неизмененной ткани мозга, ликвора в желудочках головного мозга. Обращают так же внимание на смещение близлежащих структур.  Рис.11. Компьютерная томограмма головного мозга. По средней линии между боковыми желудочками гиперденсивный очаг со смещением обоих боковых желудочков - опухоль. Гиподенсивный очаг в паренхиме мозга (рис.12) может отражать давнее кровоизлияние, зону ишемии, гнойное воспаление, а также разрастание патологической ткани. Зона нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу соответствует по форме и локализации схеме кровоснабжения головного мозга, изученной Вами на кафедре анатомии.  Рис. 12. Компьютерная томограмма головного мозга Гиподенсивный очаг левой теменной области соответствует схеме кровоснабжения - последствия нарушения мозгового кровоснабжения по ишемическому типу. Гиперденсивный очаг в желудочке мозга - признак кровоизлияния или разрастания патологической ткани. Дифференциальная диагностика проводится по форме, денсивности. В сложных случаях - путем проведения контрольного КТ-сканирования спустя несколько дней. Опухоль за 2-3 дня не изменится, а визуализация кровоизлияния - обязательно. На компьютерных томограммах хорошо определяется расширение ликворных пространств, свидетельствующее о нарушении оттока ликвора. А.2. Магнитно-резонансно-томографическая семиотика поражений головного мозга Цель (общая) уметь выявлять магнитно-резонансно-томографические признаки поражения головного мозга. Для этого необходимо уметь: 1) определять очаги головного мозга, отличающиеся по интенсивности от нормы, расположенные вдоль костей черепа, в паренхиме мозга, в желудочках мозга; 2) определять расширение ликворных пространств; 3) выделять ведущие магнитно-резонансно-томографические синдромы поражения головного мозга; 4) трактовать морфологический субстрат ведущего синдрома. При поражении головного мозга на МРТ визуализируются очаги, отличающиеся по интенсивности сигнала от нормальной паренхимы. При этом в зависимости от режима изображения один и тот же очаг может быть гипер- или гипоинтенсивным (вернитесь к рисункам 7 и 8 и обратите внимание на ликвор желудочковой системы). Появление таких очагов вдоль кости обычно свидетельствует о кровоизлиянии под оболочки (свежее и давнее) или гнойном воспалении оболочек. Подобные очаги в паренхиме мозга могут указывать на кровоизлияние (свежее и давнее), гнойное воспаление (рис.13) и разрастание патологической ткани (опухоль или метастаз - рис.14).  Рис.13. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга - поперечный срез. В правом полушарии определяется овальное гипоинтенсивное (неоднородное с горизонтальным уровнем внутри) образование - абсцесс.  Рис.14. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга - поперечный срез. Неоднородный крупный гиперинтенсивный очаг в левом полушарии мозга со сдавлением и смещением желудочков и зоной отека вокруг - опухоль. Гипер- или гипоинтенсивные очаги в желудочках мозга также обусловлены кровоизлиянием или разрастанием патологической ткани. При нарушении оттока ликвора определяется расширение ликворных пространств (рис.15). Выявляя расширение желудочковой системы, можно косвенно определить уровень обтурации. Расширяются только вышележащие отделы.  Рис.15. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга - поперечный срез (объяснение см. в тексте). Б. Спинной мозг Лучевая анатомия позвоночника и спинного мозга При обычном рентгенографическом исследовании спинной мозг не визуализируется, видны только кости позвоночника. Мозг определяется при компьютерной томографии. На прямой (рис.16) и боковой (рис.17) рентгенограммах позвоночника определяются: 1 - тело позвонка, 2 - поперечный отросток, 3 - остистый отросток, 4 - дуга, 5 - суставной отросток и 6 - межпозвонковая щель (хрящ).  Рис.16. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в прямой проекции (описание см. в тексте).  Рис.17. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции (описание см. в тексте). Компьютерная томография значительно расширяет возможности рентгенологического исследования в определении анатомических элементов позвоночника и спинного мозга. Исследование проводят в двух различных режимах, отличающихся друг от друга диапазоном плотностей. В мягкотканном - отчётливо видны межпозвонковый хрящ. Спинной мозг визуализируется в виде округлого образования на поперечном срезе (при нормальном состоянии ликворных пространств). В костном режиме подробно визуализируются костные структуры позвоночника (рис.18, 1 - тело позвонка, 2 - остистый отросток).  Рис.18. Компьютерная томограмма одиннадцатого грудного позвонка (описание см. в тексте). Магнитно-резонансная томография позволяет так же, как и КТ, определять костные структуры позвонков, межпозвонковый хрящ и спинной мозг. Но, в отличие от КТ, она даёт возможность видеть спинной мозг не только в виде округлого образования на поперечном срезе, а и во фронтальной и сагиттальной плоскостях и в разных режимах (на рис.19, 20: 1 - спинной мозг). Структура же позвонков прослеживается хуже, чем при КТ.  Рис.19. Магнитно-резонансная томограмма нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в режиме Т2.  Рис.20. Магнитно-резонансная томограмма нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в режиме Т1. Б.1.Рентгенологическая семиотика заболеваний спинного мозга Цель (общая): уметь оценивать рентгенологическую семиотику поражений спинного мозга. Для этого необходимо уметь определять: 1) рентгенологические признаки остеохондроза: - снижение высоты межпозвонковых щелей; - утолщение и повышение интенсивности тени замыкательных пластинок позвонков; - изменение продольной оси позвоночника; - затемнение в проекции связок; - изменение структуры и формы позвонков; 2) компьютерно-томографические признаки поражения спинного мозга: - выпячивание диска кзади и локальное сужение полости спинномозгового канала, - выпячивание диска в латеральные и задне-латеральные отделы; - гипер- и гиподенсивные очаги в спинном мозге. Снижение высоты межпозвонковых щелей говорит о поражении межпозвонкового хряща. Это может быть следствием воспалительных и опухолевых процессов, а также - дегенеративно-дистрофических изменений. При воспалении или опухоли, как правило, имеются признаки разрушения позвонков. При дегенерации хряща последние обычно отсутствуют и определяется утолщение и повышение интенсивности тени (склерозирование) замыкательных пластинок позвонков. В связи с тем, что хрящевой диск не может выполнять свою функцию, возникает тенденция к большему соприкосновению позвонков и хряща, что приводит к образованию костных разрастаний, направленных перпендикулярно продольной оси позвоночника (рис.21, 1 - межпозвонковая щель, 2 - склерозированные замыкательные пластинки, 3 - костные разрастания).  Рис.21. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (сегмент L3 -L5) в боковой проекции (описание см. в тексте). Из-за потери эластичности диск сдавливается позвонками и начинает смещаться в различные стороны, образуя хрящевые грыжи. Смещаясь кпереди, он давит на переднюю продольную связку, что приводит к её окостенению, что, как правило, протекает бессимптомно. Смещения диска кзади приводят к сдавлению оболочек спинного мозга и самого мозга, а латеральные и задне-латеральные смещения оказывают компрессию на нервные корешки. В обоих случаях появляется болевой синдром. Хрящи при обычном рентгенологическом исследовании не видны, не видны также и хрящевые грыжи. Они определяются только в случаях обызвествления. Спинной мозг и нервные корешки могут вовлекаться в процесс и при других поражениях позвонков. Но в этих случаях семиотика практически ничем не отличается от семиотики заболеваний других костей и будет рассматриваться на следующем занятии Компьютерная томография позволяет обнаруживать как элементы хряща (рис.22, 1 - межпозвонковый диск) выступают за контур тела позвонка. Кроме того, при этом исследовании видно поперечное сечение спинного мозга, в котором могут определяться гипер- и гиподенсивные очаги, чаще всего свидетельствующие о разрастании патологической ткани (опухоль).  Рис.22. Компьютерная томограмма поясничного отдела позвоночника (описание см. в тексте). Но основным методом визуализации спинного мозга остается МРТ. Б.2.Магнитно-резонансно-томографическая семиотика заболеваний спинного мозга Цель (общая): уметь оценивать магнитно-резонансно-томографическую семиотику поражений спинного мозга. Для этого необходимо уметь определять:1) выпячивания диска и локальное сужение полости спинномозгового канала,2) очаги в спинном мозге с интенсивностью сигнала, отличающейся от таковой нормального спинного мозга. Как уже указывалось выше, МРТ обладает значительными преимуществами перед КТ в исследовании спинного мозга. Спинной мозг и позвоночник видны на большом протяжении. Поэтому нагляднее определяется патология и, прежде всего, - сужения спинно-мозгового канала (рис.23), его деформации, грыжи межпозвонковых дисков.  Рис.23. Магнитно-резонансная томограмма грудного отдела позвоночника и спинного мозга - сагиттальный срез (объяснение см. в тексте). Кроме того, на МРТ также хорошо визуализируются изменения его структуры (гипер- или гипоинтенсивные очаги, свидетельствующие о разрастании патологической ткани - опухоли - рис.24).  Рис.24. Магнитно-резонансная томограмма грудного отдела позвоночника и спинного мозга - сагиттальный срез (объяснение см. в тексте). Таким образом, при подозрении на изменение костных структур того или иного отдела позвоночника, исследование нужно начинать с рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии. При подозрении на поражение дисков (при остеохондрозе) и спинного мозга необходимо проводить магнитно-резонансную томографию. В. Щитовидная железа Лучевая анатомия и физиология щитовидной железы При сонографии (В-режим ультразвукового исследования) щитовидная железа определяется как паренхиматозный орган с однородной зернистой структурой. Хорошо визуализируются перешеек и обе доли железы, которые имеют форму, приближающуюся к треугольной (рис. 31).  Рис. 31. Сонограмма щитовидной железы: 1 - перешеек, 2 - правая доля, 3 - левая доля. Для исследования щитовидной железы широко применяется сцинтиграфия. В отличие от сонографии этот метод, кроме оценки морфологии щитовидной железы, дает возможность оценить и ее функцию. На сцинтиграммах щитовидная железа визуализируется над яремной вырезкой, форма ее напоминает бабочку, степень накопления РФП в долях выше, чем в перешейке. Как и в других паренхиматозных органах, в центре долей накапливается больше РФП, чем на периферии (рис. 32).  Рис. 32. Сцинтиграмма щитовидной железы в прямой передней проекции. Лучевая семиотика поражений щитовидной железы Ультразвуковая семиотика поражений щитовидной железы Цель (общая): уметь трактоватьультразвуковуюсемиотику поражений щитовидной железы. Конкретные цели: уметь определять 1) гиперэхогенные очаги в паренхиме органа; 2) гипоэхогенные очаги в паренхиме органа; 3) анэхогенные очаги в паренхиме органа; 4) неоднородные очаги в паренхиме органа; 5) выявлять изменения размеров щитовидной железы; 6) выделять ведущие ультразвуковые синдромы заболеваний щитовидной железы; 7) трактовать морфологический субстрат ведущего синдрома. Как и на предыдущих занятиях, ведущий ультразвуковой синдром соответствует семиотике заболеваний. Сонография является наиболее применяемым методом исследования морфологии щитовидной железы. Определяемые в железе гиперэхогенные, гипоэхогенные или неоднородные очаги (рис. 33) свидетельствуют о разрастании патологической ткани (доброкачественная или злокачественная опухоль). В связи с анатомической доступностью этой железы для малоинвазивных хирургических вмешательств при выявлении патологического очага в паренхиме необходимо сразу же консультироваться с хирургом и проводить биопсию под контролем ультразвуковых волн.  Рис. 33. Сонограмма щитовидной железы. Определяется округлый гиперэхогенный очаг с гипоэхогенным ободком - опухоль. Гистологический диагноз - аденома. Анэхогенный участок обусловлен кистой (рис. 34).  Рис. 34. Сонограмма щитовидной железы. Округлое анэхогенное образование с чёткими и ровными контурами - киста. Общее увеличение щитовидной железы может быть обусловлено диффузным зобом или тиреоидитом, локальное - объемным образованием. Уменьшение железы, как правило, связано с оперативным вмешательством. Изменение размеров щитовидной железы может приводить к изменению ее формы. Радионуклидная семиотика поражений щитовидной железы Цель (общая): уметь трактоватьрадионуклиднуюсемиотику поражений щитовидной железы. Для этого необходимо уметь: 1) выявлять «холодные» очаги; 2) выявлять «горячие» очаги; 3) определять диффузное поражение щитовидной железы; 4) определять нарушение функции щитовидной железы; 5) выявлять изменение положения щитовидной железы; 6) выделять ведущие радионуклидные синдромы заболеваний щитовидной железы; 7) трактовать морфологический субстрат ведущего синдрома. При сцинтиграфии щитовидной железы накопление в ней радиофармпрепарата может быть сниженным или повышенным в отдельных участках или диффузно во всём органе. Соответственно выделяют ведущие синдромы (изучаемые студентами): локальное повышение накопления РФП, диффузное повышение накопления РФП, локальное понижение накопления РФП, диффузное повышение накопления РФП. Можно еще выделить синдром смещения органа и т.п. Наличие «холодных» очагов (рис. 35) является признаком объёмных образований (гормоннепродуцирующая опухоль, киста).  Рис. 35. Сцинтиграмма щитовидной железы. В левой доле определяется «холодный» очаг - опухоль. «Горячие» очаги (рис. 36) свидетельствуют о гормонпродуцирующей опухоли.  Рис. 36. Сцинтиграмма щитовидной железы. В левой доле определяется «горячий» очаг - опухоль. Гистологический диагноз - аденома. Диффузное поражение щитовидной железы, как правило, обусловлено диффузным зобом или тиреоидитом. Накопление РФП в органе будет отражать повышение или снижение функции. Из изменений положения щитовидной железы чаще всего встречается ее полное или частичное загрудинное расположение.  |