доклад кдо. Любая работа с людьми
 Скачать 229.33 Kb.
|
|
Любая работа с людьми неразрывно связана с процессом и проблемами общения, оно пронизывает профессиональную деятельность медработников на любом уровне. Индивидуальные особенности психики пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействий приходят в соприкосновение с психологическими свойствами медицинского работника. Целью такого контакта является помощь, оказываемая пациенту. Как у пациента, так и медработника существуют собственные мотивы взаимодействия, медперсоналу при этом принадлежит роль в обеспечении бесконфликтного взаимодействия. Медперсонал среднего звена на протяжении длительного времени находится в непосредственном контакте с пациентом, поэтому может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на пациента. Задача медперсонала – максимально избегать ненужных негативных психологических воздействий, способствовать созданию психологического климата, благоприятно влияющего на процесс выздоровления. Предпосылки взаимодействия больного и медработника формируются в зависимости от ряда факторов, обуславливающих ожидания больного: 1. предварительной информации о медработнике 2. 2. репутации медицинского учреждения 3. «дороги» в мед. учреждение Для эффективного и бесконфликтного взаимодействия с пациентами необходимо наличие такого психологического параметра как коммуникативная компетентность. Коммуникативная компетентность – способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с людьми, которая подразумевает достижение взаимопонимания между партнерами по общению, осознание ситуации и предмета общения. Она рассматривается также как система внутренних ресурсов, направленная на построение эффективной коммуникации в ситуции межличностного взаимодействия. Некомпетентность в общении способна нарушить диагностический и лечебный процесс. Характеристики медработника, предрасполагающие к успешному общению с пациентом: - эмпатия - акцептация (безусловное принятие больного) - аутентичность или самоконгруэнтность (естественность поведения, согласованность чувств и их выражения, искренность). Состояние эмпатии является наряду с объективным ощущением психологического контакта между медработником и пациентом одним показателей того, что понимающее общение состоялось. Эмпатия (от английского empathy - чувствование) - это способность чувствовать эмоциональное состояние другого человека, точно воспринимать смысловые оттенки его внутреннего мира, способность взглянуть на обстоятельства глазами собеседника. Эмпатия не предполагает обязательного активного вмешательства с целью оказания действенной помощи другому. Она подразумевает лишь вхождение в личный мир другого, деликатное пребывание в нем без его оценивания. Эмпатию следует отличать от эмоциональной идентификации (уподобления, идентификации себя с другим, с его эмоциональным состоянием) и от сочувствия (переживания по поводу чувств другого). Если возникает состояние идентификации с эмоциональным состоянием пациента, то медработник теряет способность профессионально работать и ему требуется психологическая помощь. Процесс общения с больным начинается с выбора дистанции взаимодействия, она должна быть такой, чтобы пациент чувствовал себя комфортно и безопасно. При изменении дистанции, особенно при ее сокращении, желательно объяснить свои действия, чтобы избежать нарастание психологического напряжения и агрессии. Пациент, находясь в ситуации стресса, обусловленного болезнью, нуждается в фиксированной территории, принадлежащей только ему. Позитивное взаимодействие зависит не только от территории, но и от социального статуса пациентов, их возрастной однородности. Модели взаимодействия медработника и пациента Руководство – авторитарная модель, при пассивной роли больного в лечебном процессе, когда медработник исходит исключительно из своих профессиональных знаний, представлений о необходимости лечебных мероприятий. Партнерство - сотрудничество в вопросах лечения, разделение ответственности за результаты обследования и лечения между медработником и пациентом. Контрактная – сотрудничество на основе взаимных обязательств, обозначенных задач, ожидаемых результатов. Применяется в условиях платной медицины. В общении медсестры и пациента, в процессе установления с ним отношений И. Харди выделяет три этапа, характерных для стационарного лечения: 1. ориентация – больной и медсестра знакомятся друг с другом. 2. развернутый этап – может иметь место сотрудничество друг с другом. 3. завершающий этап – этап выписки, связан с утратой чувства защищенности у больного. Общие правила общения с пациентом. 1. Проявление искреннего интереса к пациенту. 2. понимание достоинств пациента и максимальное одобрение – похвала, подчеркивание значимости. 3. Понимание смысла его поступков вместо огульной критики. 4. Доброжелательность, приветливость. 5. Обращение к пациентам по имени и отчеству, первоочередное представление себя, использование бейджера. 6. Умение вести разговор в круге интересов собеседника. 7. Умение внимательно слушать и дать возможность пациенту «выговориться». 8. Умение уважать мнение собеседника, без настойчивого навязывания своего мнения. 9. Умение указать пациенту на его ошибки, не нанося обиды. 10. Умение правильно формулировать вопросы и помочь вербализовать свое состояние пациенту. 11. Общаться с пациентом так, как бы медработник хотел, чтобы обращались с ним в случае заболевания. 12. Использовать оптимальные невербальные методы общения – спокойный тембр голоса, плавные жесты, правильная дистанция, знаки одобрения (похлопывание, ласковое дотрагивание) и т.п. Общение с пациентами разных возрастных групп, пациентами в стационаре Основными условиями эффективности профессионального общения медработника являются: демонстрация доброжелательности, такта, внимания, интереса, профессиональной компетентности. Необходимо знать особенности психологического отражения своего состояния пациентами разного возраста и осуществлять соответственно по отношению к ним деонтологическую тактику общения. Для детей дошкольного возраста характерно: ▪ отсутствие осознания болезни в целом; ▪ неумение формулировать жалобы; ▪ сильные эмоциональные реакции на отдельные симптомы болезни; ▪ восприятие лечебных и диагностических процедур как устрашающих мероприятий; ▪ усиление дефектов характера, воспитания ребенка в период болезни; ▪ чувство страха, тоски, одиночества в стенах лечебного учреждения, вдали от родителей. Деонтологическая тактика - эмоциональное теплое отношение, отвлечение от болезни, организация нешумных игр, чтение, проведение процедур с уговорами., профессиональное обращение с родственниками больного ребенка. Для подростков характерно: ▪ преобладание психологической доминанты возраста - «притязание на взрослость»; ▪ бравада как форма самозащиты при внутренней психологической ранимости; ▪ пренебрежительное отношение к болезни, факторам риска. Деонтологическая тактика - общение с учетом возрастных психологических особенностей, опоры на самостоятельность, взрослость подростка. При работе с пациентами работоспособного возраста. Необходимо, прежде всего, познать личность пациента и ее индивидуальность. Выяснить отношение к болезни, медперсоналу, позицию на взаимодействие пациента с медперсоналом. Деонтологическая тактика - ориентация на трудовую и социальную реабилитацию, выбор тактики общения проводить в зависимости от ВКБ, проведение коррекции неадекватных установок, психотерапию тревожно- мнительных пациентов. Для пациентов пожилого и старческого возраста характерно: - психологическая доминанта возраста - «уходящая жизнь», «приближение смерти»; - чувства тоски, одиночества, нарастающая беспомощность; - возрастные изменения: снижение слуха, зрения, памяти, сужение интересов, повышенная обидчивость, ранимость, снижение возможности самообслуживания; - интерпретация болезни только через возраст, отсутствие мотивации к лечению и выздоровлению. Деонтологическая тактика - поддержание у пациента ощущения собственной значимости; подчеркнуто уважительное, тактическое, деликатное отношение, без фамильярности, приказного тона, нравоучений; ориентация на двигательную активность; мотивация на выздоровление. Особенности общения с пациентом в стационаре Заболевание, госпитализация выбивают человека из жизненной колеи, при этом он может чувствовать себя обиженным судьбой, несчастным. Его тревожат болезнь, возможные осложнения, прогноз, вынужденная необходимость оставить работу, расставание с домом, незнакомое или малознакомое окружение, от которого он к тому же становится зависим. При тяжелом состоянии, в случаях развития параличей, сильных болей, назначении строгого постельного режима зависимость может быть абсолютной. Распорядок жизни пациента в стационаре определяют медицинские работники, сама жизнь пациента в стационаре оказывается в зависимости от их знаний, умений, ответственности, их доброты. При этом для пациента особенно значимы отношения, которые складываются у него со средними медицинскими работниками, прежде всего, с медсестрами, которые общаются с пациентами постоянно. Взаимоотношения с пациентами следует строить в зависимости от возраста, профессии, общего культурного уровня, характера, настроения, тяжести и особенностей заболевания. Все мероприятия по лечению пациентов и уходу за ними следует выполнять спокойно, точно, аккуратно, стараясь не раздражать их, не причиняя им боли, ни в коем случае не унижая их человеческого достоинства. Надо учитывать обычно свойственное пациентам чувство неловкости, досады в связи со своей беспомощностью и зависимостью. Средний медработник должен знать, какой диагноз поставлен пациенту, почему врачом назначены те или иные лекарства, процедуры, лабораторные исследования. Однако в беседе с пациентом надо проявлять осторожность, беседа должна носить успокаивающий характер. Ни в коем случае нельзя ему говорить то, что может его огорчить и напугать. Недопустимо в процессе общения с ним говорить, что он сегодня плохо выглядит, что у него «ввалились глаза», плохие анализы. Необходимо помнить, что при многих заболеваниях у пациентов возникают те или иные особенности психической деятельности. Так, при атеросклерозе сосудов головного мозга возможны значительное снижение памяти, рассеянность, слабодушие, слезливость, обидчивость, эгоцентризм. Пациенты с патологией сердца часто испытывают чувство страха за свою жизнь, бывают настороженны, повышенно эмоциональны. При болезнях печени, желчного пузыря нередко отмечаются раздражительность, язвительность, озлобленность. При острых инфекционных заболеваниях, подоболочечном кровоизлиянии возможны эйфория, недооценка тяжести своего состояния. При высоком внутреннем давлении пациент обычно вял, малоподвижен, пассивен, апатичен, на вопросы отвечает с промедлением, лаконично, как бы нехотя, часто пребывает в какой-нибудь фиксированной позе. Определенные особенности психического состояния и поведенческих реакций свойственны многим эндокринологическим, онкологическим и другим болезням, различным формам эндогенной интоксикации, отравлений. Значительные особенности имеет работа медсестры в детских отделениях, т.к. пребывание в стационаре без матери является для детей существенным психотравмирующим обстоятельством. Сложными могут быть отношения медицинских работников с родственниками больных детей. Кратковременное общение с родителями иногда может лишь взволновать больного ребенка, который частично адаптировался к больничным усло- виям. В общении с родственниками пациентов необходимо быть тактичным, вежливым, делать все возможное, чтобы успокоить их, убедить в том, что пациенту делается все необходимое. Вместе с тем необходима достаточная твердость для того, чтобы не допустить нарушения родственниками установленного в стационаре режима. Подлинная культура общения необходима и в самом коллективе медработников. Доброжелательность в отношениях с коллегами и взаимопомощь обязательны для создания оптимального психологического климата в лечебном учреждении, для оказания полноценной медицинской помощи. При этом весьма существенное значение имеют дисциплинированность членов коллектива, соблюдение ими субординации. Общение в сложных конфликтных ситуациях Считается, что сложные межличностные, конфликтные ситуации, в том числе возникающие между медработниками и пациентами, в первую очередь обусловлены затруднениями в общении. Человеческое общение способно стать источником проблем, неудач, волнений, стеной, разделяющей людей. То, какими будут взаимоотношения людей, зависит от их психологической грамотности. Столкновение интересов (потребностей) является истоком конфликтов, однако факторы, которые провоцируют конфликт, крайне разнообразны. К ним могут быть отнесены характерологические особенности человека: пониженная самокритичность, предубеждение и зависть, корыстолюбие, эгоизм, желание подчинить других себе; его настроение, самочувствие, интеллект, знание и незнание психологии человека, психологии общения и т.д. В итоге все, что составляет межличностную ситуацию общения, может выступать в роли конфликтогенного фактора, барьера в общении, создать сложную психологическую ситуацию. Вероятность наступления конфликтов повышается при: - несовместимости характеров и психологических типов; - наличии темперамента холерика; - отсутствии трех качеств: способности критически относиться к себе, терпимости к другим и доверии к другим. Нередко причиной конфликта является неправильное поведение участников общения. В конфликтной ситуации нельзя: - критически оценивать партнера; - приписывать ему плохие намерения; - демонстрировать знаки превосходства; - обвинять и приписывать ответственность за конфликт только партнеру; - игнорировать его интересы; - видеть все только со своей позиции; - преувеличивать свои заслуги; - раздражать, кричать, нападать; - задевать «болевые» точки партнера; - обрушивать на партнера множество претензий. Конфликты между медработником и пациентом могут быть разделены на реалистические и нереалистические. Реалистические (предметные) - вызваны неудовлетворением требований или ожиданий участников общения, несправедливым распределением обязанностей, преимуществ, такие конфликты направлены на достижение конкретных результатов и т.п. Часто связаны с несовпадением ожиданий пациента и реальностью. Нереалистические (беспредметные) - имеют целью открытое выражение накопившихся беспредметных эмоций, обид, враждебности, когда сам конфликт является целью. Например - предвзятое отношение к медицинской службе или к отдельному медработнику. Даниэль Дена выделил три уровня конфликтов; стычки, столкновения и кризисы. Под стычками подразумеваются незначительные конфликты, которые разрешаются или исчезают сами по себе и не влияют на способность отношений удовлетворять потребности участников. Пример - пациент после сделанного замечания вновь опоздал на процедуру. Столкновение. Признаком конфликта этого уровня является продолжительное повторение одних и тех же аргументов по одному и тому же поводу; расширение круга причин, вызывающих ссоры; уменьшение желания сотрудничества с другим, уменьшение веры в доброе отношение другого человека; раздражение в течение нескольких часов, дней; появление сомнений в правильности своего представления об этих отношениях. Пример - ситуация, в которой приходиться неоднократно исправлять ошибки коллеги, а на замечания он не реагирует и воспринимает их как результат придирчивости. Кризис — такой уровень конфликта, который угрожает дальнейшему продолжению отношений. Признаком конфликта этого уровня считается решение окончательно прервать отношения; опасения, что другой разорвет отношения в одностороннем порядке; чувство, что отношения носят нездоровый характер, опасения эмоционального срыва, если они будут продолжаться; опасение физического насилия. Неумение находить выход из конфликтных ситуаций психологи называют барьером межличностного общения. Барьеры общения — это те многочисленные факторы, которые случат причиной конфликтов или способствуют им. Барьерами межличностного общения могут быть: барьеры техники навыков общения, расхождение интересов, целей, потребностей, способов деятельности, смысловые, языковые бартеры, предубеждения, предрассудки, социальные штампы, приписывание чуждых намерений собеседнику и др. Средства общения и использование их в психотерпевтических целях Содержательная сторона общения реализуется через способы и средства. Главным средством общения в человеческом обществе является язык, однако параллельно с ним широко используются и неречевые средства общения. Для практической деятельности медработника характерна своя специфика вербального общения. Эффективным считается простое, ясное, заслуживающее доверия, уместное сообщение, переданное в удачно выбранное время с учетом индивидуальных особенностей пациента. Под простотой понимают краткость, законченность фраз, понятность слов. Критерии ясности предполагают, что после получения сообщения пациент может однозначно ответить на вопрос, касающийся его дальнейших действий (что, как, сколько, где, когда, почему). Критерий «заслуживающий доверия» очень важен для эффективного общения, на доверие к медработнику влияют – отношение к нему других медработников, знание медработником обсуждаемого вопроса, соблюдение конфиденциальности. Критерии «уместности сообщения» и «удачный выбор времени» можно объединить в один – «уместность», что предполагает обращения внимания на пациента во время ожидания им врачебного обхода, выполнения манипуляций, процедур и т.п. Учет индивидуальных особенностей пациента во время пребывания в ЛПУ крайне важен как критерий вербальной адекватности передачи информации. Именно он является мерой простоты, ясности, уместности, доверительности для конкретного пациента. К вербальным навыкам общения следует отнести также умение слушать, что предполагает наличие дисциплины, требует усилий. С.В. Кривцова и Е.А. Мухаматулина выделяют активное, пассивное и эмпатическое слушание. Под активным они понимают слушание, при котором на первый план выступает отражение информации, а под эмпатическим — отражение чувств. Медработник в основном контактирует с ослабленными людьми, которым порой трудно общаться с помощью слов, т.е. вербально. Поэтому они должны владеть навыками кодирования и декодирования невербальных сигналов, имеющих свою специфику при организации общения с пациентом. Кроме того, важно владеть и профессиональным языком тела. Важность языка тела обусловлена тем, пациенты не только испытывают боль или недомогание, но также могут тревожиться по поводу своих шансов на выздоровление, беспокоиться об оставленном доме и домочадцах и т.д. Одним словом, пациенты нуждаются в психологической поддержке и заботливом к себе отношении. Применение невербальных средств общения в психотерапевтических целях со стороны медработника предполагает готовность к зрительному контакту, улыбке и другим положительным формам мимики, кивкам при выслушивании сетований пациента, открытые жесты, наклон корпуса в сторону пациента, малую дистанцию и прямую ориентацию, а также активное использование прикосновений, выражающих поддержку (держать за руку, обнимать за плечи, легонько прижимать к себе и т.п.), аккуратный внешний вид, тщательную синхронизацию процесса общения с пациентом и использование ободряющих междометий. Традиционное общение предусматривает взаимосвязь трех его сторон: коммуникативной, интерактивной и перцептивной, которые в реальной действительности, конечно, не реализуются изолированно. Коммуникативная функция общения состоит в обмене информацией, в данном случае между врачом и пациентом, интерактивная заключается в организации взаимодействия между коммуникаторами, перцептивная (лат, perceptio -- восприятие) -- в общении как процессе восприятия партнерами друг друга и установлении определенного уровня взаимопонимания. Цель врача -- выработать определенную точку зрения на сиюминутные и потенциальные проблемы пациента. Коммуникативной стороне общения свойственны наличие: обратной связи; коммуникативных барьеров; коммуникативного влияния; вербального и невербального уровней передачи информации. В контексте общения врача и пациента обратная связь -- это реакция пациента на поведение врача. Обратная связь призвана помочь врачу понять, как она сама, ее поведение и предоставляемая ею информация воспринимаются и оцениваются пациентом. Во время диалога врач и пациент постоянно меняются коммуникативными ролями “говорящего” и “слушающего”. Поэтому врач также выражает свою реакцию -- прямо или косвенно. В первом случае информация, поступающая от врача (“говорящего”), в открытой форме содержит реакцию на поведение пациента (“слушающего”): “Я не смогу ответить на ваш вопрос”, “Я не приветствую нарушение вами режима”, “Я с трудом понимаю, о чем сейчас идет речь” и т.д.; реакция может также проявляться жестами и другими элементами невербальной коммуникации. Такая обратная связь обеспечивает адекватное понимание ее пациентом и создает условия для эффективного общения. Косвенная обратная связь -- это завуалированная форма передачи партнеру информации. Для этого используются риторические вопросы типа “Вы действительно так считаете?”, “И это поможет?” иронические замечания типа: “Да... У нас теперь все знают, как надо лечить”, вербальные и невербальные реакции и т.д. В данном случае “слушающий” должен сам догадываться, что именно хотел сказать ему “говорящий” и каковы на самом деле его реакция и его отношение. Естественно, догадки не всегда оказываются верными, что значительно затрудняет процесс общения. Выступая в роли “слушающего”, врач должен по возможности недвусмысленно реагировать на слова и поведение пациента. В затруднительных случаях лучше сказать: “Это не входит в мою компетенцию, надо посоветоваться с коллегами”. Если пациент предоставляет врачу информацию, не поддающуюся однозначному толкованию, он обязан задать уточняющие вопросы. Известно, что спонтанный прием сигналов обратной связи неполон и интерпретируется через собственную систему координат. Мы считаем, что система координат врача детерминируется его профессиональной ролью и основывается в большинстве случаев на безоценочном положительном отношении к пациенту. Говоря о большинстве случаев, мы имеем в виду что иногда врач может поведенчески оценивать некорректное, с его точки зрения, поведение пациента, например, несколько фамильярное. С другой стороны, касаясь феномена обратной связи, нельзя не заметить, что подобное поведение пациента, возможно, является ответом на поведение врача, которое позволило ему вести себя подобным образом. В процессе общения встает проблема не столько обмена информацией, сколько ее адекватного понимания. От чего оно зависит? Во-первых, форма и содержание сообщения существенно связаны с личными особенностями “говорящего”, его представлениями о “слушающем” и отношением к нему и к ситуации, в которой происходит общение. Во-вторых, всякое сообщение трансформируется под влиянием особенностей личности “слушающего”, его отношения к автору сообщения, тексту, ситуации. Так, одни и те же слова, услышанные пациентом из уст врача, соседа по палате, родственника, могут вызвать у него разные реакции. Замечание врача, скорее всего, будет выслушано с должным вниманием, а замечание соседа -- с раздражением. Одну и ту же информацию разные люди могут воспринимать совершенно по-разному в зависимости от воспитания, особенностей личности и даже политических пристрастий. Одно и то же высказывание врача один пациент воспримет как справедливое замечание, а другой -- как “вечную придирку”. Адекватное восприятие информации зависит также от наличия или отсутствия в процессе общения коммуникативных барьеров. В данном случае можно говорить как о существовании у пациентов психологической защиты от информации о состоянии здоровья и о прогнозах в этом отношении, так и о возможных препятствиях на пути адекватного восприятия информации у врача. М.Р. Битянова (1994) выделяет фонетический, семантический, стилистический, логический, социально-культурный и барьеры отношений. Фонетический барьер может возникать, когда врач и пациент говорят быстро и невыразительно или на разных языках и диалектах, имеют дефекты речи и дикции. Семантический (смысловой) барьер связан с проблемой жаргонов, свойственных людям определенных возрастных групп, профессий или социального положения (например, язык подростков, наркоманов, моряков, хакеров, жителей удаленных местностей и т.д.). Снятие такого барьера -- актуальная проблема для представителей медицинской профессии, поскольку от его преодоления зависит успешность терапевтического контакта. Поэтому у врача должны быть навыки усвоения чужих семантических систем. Особенно важно это для врача скорой медицинской помощи. Специфика работы в службе экстренной помощи обязывает врача владеть в полной мере всеми приемами психологии общения и уметь быстро ориентироваться и налаживать контакт с пациентами, а также с родственниками, очевидцами происшествий, работниками милиции и т.д. В экстренных ситуациях правильно собранный анамнез, быстрый контакт с пациентом часто стоит человеку жизни. С другой стороны, бывает, что медработник сам провоцирует возникновение смыслового барьера у пациента, без надобности используя профессиональные термины. В дальнейшем это может привести к развитию патологических реакций вследствие неблагоприятного воздействия на психику пациента. Возникновение стилистического барьера возможно при несоответствии речи врача ситуации общения, например при его фамильярном поведении, когда он всех пациентов старше определенного возраста называет “бабуля” и “дедуля”, не учитывает психологических особенностей людей и их психологического состояния (изменение сознания вследствие заболевания или приема лекарственных препаратов). Когда врач проводит психопрофилактические беседы с пациентами перед всевозможными вмешательствами обучает их навыкам приема лекарственных препаратов, использованию аппаратуры, знакомит с различными методиками здорового образа жизни, может возникнуть барьер логического непонимания, т.е. логика рассуждений врача может быть либо слишком сложна для пациента, либо казаться ему неверной или неубедительной. Логика доказательств пациента также может быть ошибочной с точки зрения врача. Пути выхода из этих неравнозначных ситуаций, естественно, различны, о чем пойдет речь ниже. Причиной возникновения социально-культурных барьеров может выступать восприятие пациента как лица определенной профессии, определенной национальности, пола, возраста, социального статуса. Врач должена быть готов к возникновению этого барьера, к тому что для определенной части больных его авторитет недостаточен; особенно это актуально для молодых врачей. В процессе общения врача и пациента могут возникать и барьеры отношений. Речь идет об отрицательных эмоциях, которые вызывает человек, причем причину этого часто трудно осознать, о формировании к нему отрицательного отношения, которое распространяется и на передаваемую им информацию (“Зачем вы слушаете эту Марию Ивановну? Разве она может что-нибудь путное сказать?”). Рассматривая сущность психологического барьера, нельзя не заметить, что любой из них -- это прежде всего защита, которую выстраивает пациент на пути предлагаемой ему информации. Например, представим себе заядлого курильщика, почувствовавшего себя плохо и обратившегося за советом к своему другу, профессиональному медику Друг, оценив состояние его здоровья, заявляет о необходимости бросить курить, приводя следующий аргумент: “У тебя становится жестким дыхание, и сердце пошаливает”. Если человек не хочет затрачивать усилия и расставаться с устойчивой привычкой, как он может защититься от столь неприятной и травмирующей информации? Есть несколько психологических барьеров, которые используются с этой целью. Первый путь -- искажение такой информации, повышенное внимание ко всем противоречащим ей фактам: “Сегодня я чувствую себя значительно лучше, сердце спокойно -- это было временное явление” или: “В этой заметке говорится о том, что курение помогает справиться со стрессом”. Второй путь -- снижение авторитетности источника информации: “Конечно, он врач, но уже много лет как занимается гастроэнтерологией. Много он понимает в сердечных болезнях!” Наконец, третья возможность -- защита через непонимание; “Знал бы он, что такое действительно плохое дыхание! Вот у моего соседа, например! И ничего, курит”. Любая поступающая к “слушающему” информация несет в себе тот или иной элемент воздействия на его поведение, мнения, установки с целью их частичного или полного изменения. Принято выделять два типа коммуникативного воздействия -- авторитарный и диалогический, различающиеся характером психологической установки, возникающей у “говорящего” по отношению к “слушающему”. В большинстве случаев установка не осознается автором сообщения, однако определяет стиль его коммуникативного воздействия. В случае авторитарного воздействия это -- позиция “сверху”, в случае диалогического -- “рядом”. Как врач, так и пациент могут занимать в диалоге позиции “сверху”, “рядом”, “снизу” -- это зависит от типа лечебного учреждения, взаимоотношений медицинского персонала между собой, индивидуальных особенностей общающихся. В случае равноправной установки оба партнера воспринимаются как активные участники коммуникативного процесса, имеющие право отстаивать или формировать в процессе общения собственное мнение. При авторитарном воздействии “говорящий” предполагает подчиненное положение “слушающего”, воспринимает его как пассивный объект воздействия, без учета его особенностей. Например, врач в данном случае полагает, что пациент должен внимать и некритически впитывать информацию, что у пациента нет устойчивого мнения по определенному вопросу, а если и есть, он может изменить его в нужном врачу направлении. Манипулирование пациентом в процессе передачи информации, с одной стороны, противоречит принципам и этическим нормам но, с другой стороны, является основной формой воздействия на пациента в наших лечебно-профилактических учреждениях. Это связано с традиционной моделью взаимоотношений медицинских работников с пациентами в нашей стране, незнанием законодательных актов и нежеланием основной массы работающих врачей внедрять их в практику Так каким же образом врач может стремиться к достижению взаимопонимания в беседе с пациентом? В частности, исследования Susan E.Brennan показывают, что лексический консенсус, или lexical entrainment (понятие предложено S. Brennan) достигается, если говорящий использует в беседе те паттерны, применение которых во время предыдущих встреч помогало найти общий язык, даже если в данном случае можно было выразить свою мысль гораздо проще и яснее. В данном контексте особое значение приобретает первая встреча врача с пациентом, результат которой зависит от ее установки на достижение взаимопонимания. Именно принятый врачом при первой встрече стиль общения в дальнейшем определит конструктивность общения в целом. Влияние врача на самосознание больного Задачей терапии с точки зрения влияния врача на самосознание больного является улучшение его способности к сознательному целенаправленному управления психической саморегуляцией, активному противодействию болезни. Врач как педагог при общении с пациентом наиболее полно реализует принцип "исцеление через осознание" и то известное многим клиницистам положение, что больного часто надо не только лечить, но ещё и учить и воспитывать. Учить - означает прибавить человеку знаний, которые избавляют от большого масштаба переживаний, высокого уровня тревоги и чувства страха. Воспитание предусматривает многократное, терпеливое, доброжелательное повторение ряда положений, с помощью которых дольные избавляются от слабостей, ошибок, вредных привычек, от предрассудков, тенденциозности, предубеждений и суеверий. Роль и значение педагогической психотерапии были отмечены ещё В.М. Бехтеревым. В.Н. Мясищев, его ученики и последователи успешно применяли и применяют этот метод на практике. Педагогическая психотерапия является естественным продолжением рациональной психотерапии, отвечая полностью современным задачам психоневрологической и соматической клиник. Она стимулирует гибкость и оперативность клинического мышления врачей, обогащает принципы комплексной психотерапии, позволяя в форме индивидуальной или коллективной психотерапии решать самые актуальные вопросы интенсивного лечения и профилактики. С помощью этого метода, который может успешно применяться в лечебном учреждении любого профиля, решаются следующие задачи: - Избавление больных от неведения и ошибок суждения - Коррекция большого масштаба переживаний, высокого уровня тревоги и чувства страха - Обоснование и внушение оптимистической лечебной перспективы - Социальное активирование заболевшей личности Во время сеансов педагогической психотерапии практикуются взаимное ободрение и поощрение к выздоровлению, использование так называемого "психотерапевтического зеркала", анонимное обсуждение рисунка поведения переживаний больных, соучастие, сопереживание и доброжелательное стимулирование. В настоящих условиях врач должен быть непременно психологом потому, что это позволит ему точнее ориентироваться в характерологии, личностных реакциях людей, поможет изучить особенности мышления пациента, а также выяснить его морально-этические и социальные установки. Врач должен быть ещё и педагогом, свободно владеющим дидактикой, потому что многие положения психогигиены требуют от людей устойчивых навыков, выполнения обязательных правил, рекомендаций, без которых эта деятельность становится абстрактной и даже эфемерной. Культура людей формируется и достигает больших высот только тогда, когда объединяются 4 следующих аспекта: воспитание, обучение, знание и постоянное совершенствование личности. Воспитание опирается на преемственность человеческого опыта, который развивается и совершенствуется от поколения к поколению. Врач, занимающийся врачебной педагогикой, постоянно использует коллективный опыт и в плане своей профессии, и в области смежных наук. Для успешной работы в области врачебной педагогики, психогигиены, психопрофилактики и психотерапии необходимо воспитать в себе некоторые профессионально важные качества личности: - Умение отдавать себя людям, сохраняя при этом доброжелательность, соучастие, искреннее быть полезным, чувство человеческого достоинства; - Быть великодушным, снисходительным, готовым к спокойному повторению фундаментальных положений (воспитание-это спокойное, многократное, доброжелательное повторение); - Занимать позицию незаметного руководителя и заметного помощника, избегать менторства, поучительного тона, начетничества, помнить и выполнять правило: "Помогая, не унижайте"; - Быть всегда и во всём пунктуальным, так как волевые качества личности начинаются с пунктуальности. Воля формируется через преодоление трудностей, и поэтому надо научиться радоваться трудностям, препятствиям, не избегать их, а встречать и преодолевать. - Быть добрым, снисходительным, уметь прощать бестактность в словах и действиях больных, ибо доброта нужна для души, точно так же, как и здоровье для тела. - Быть по-хорошему недовольным собой, совершенствовать себя, свои знания, свои характерологические качества, неустанно находить новые, более эффективные пути в своей работе. - Делиться своим опытом с коллегами. Уметь слушать, развивать в себе не только речь, но и "искусство молчания". Сеансы врачебной педагогики - это, конечно, не просто лекции, занятия, просветительные беседы врача с больными. Это синтез упомянутых выше форм общения врача, психолога и педагога со слушателями. Это такое высокоэмоциональное и интеллектуальное общение, когда внимание слушателя захватывается целиком, так как сообщаются такие сведения, которые жизненно необходимы. Основой хорошей сопротивляемости болезни, по мнению Н.И. Рейнвальда (1978), являются не сами по себе свойства организма, нервной системы, а их конкретное преломление в присущих данной личности потребностях, стремлениях и в побуждаемой ими деятельности. Активная жизненная позиция и, сответственно, интенсивное противодействие болезни, как правило, основаны на учёте интересов общества. Пациенты, для которых характерны значительные социальные интересы, активно взаимодействуют с врачом в процессе лечения. При их отсутствии перед врачом, параллельно с лечебными, встают и медико-педагогические проблемы. Важнейшей предпосылкой успешного лечения является выработка сознательной мотивации на активное преодоление болезни. Многие исследователи рассматривали различные аспекты проблемы "личность и болезнь", выдвигая понятия, связанные с эмоционально-личностным реагированием пациента на заболевание: "переживание болезни". При этом Е.А. Шевалев в понятие "переживание болезни" включал отношения к самому себе, к своему болезненному состоянию, к окружающим, к той форме деятельности, которая была до болезни и так или иначе изменилась в связи в ней. Проблема "больной-болезнь", познание больным своей болезни представляет большой интерес, однако при этом нельзя не учитывать влияния психогенных факторов, эмоционального состояния больного, постоянную взаимную индукцию больных, обсуждающих каждый симптом и болезни друг друга, возможные осложнения, характер лечения, прогноз и т.д. На формирование оценки болезни оказывают влияние контакт с тяжелобольными, сведения, почерпнутые из бесед с родными и знакомыми, с персоналом и другими лицами. Нередко при этом больные тенденциозно интерпретируют "случаи из практики", сведения, полученные из научно-популярных фильмов и журнала "Здоровье". Отрицательное влияние оказывают и больничные условия, своеобразная изоляция от привычной социальной среды, отрыв от трудовой деятельности, нарушение прежних контактов с семьёй, различные жизненные впечатления. При анализе аутопластической картины болезни Р. Конечный и М. Боухал (1974) приводят следующую типологию отношения к болезни: 1. Нормальное, то есть соответствующее состоянию пациента или тому, что было ему сообщено о заболевании; 2. Пренебрежительное, когда больной недооценивает серьёзности заболевания, не лечится, в отношении прогноза проявляет необоснованный оптимизм; 3. Отрицающее, при котором пациент "не обращает внимания" на болезнь, отгоняет от себя мысли о ней, не обращается к врачу; 4. Нозофобное, когда пациент несоразмерно боится своей болезни, неоднократно обследуется, меняет врачей, он в большей или меньшей степени понимает, что его опасения преувеличены, но не может бороться с ними; 5. Ипохондрическое, при котором пациент убежден в том, что страдает тяжёлым заболеванием. 6. Нозофильное, связанное с "определённым успокоением и приятными чувствами при болезни. Наиболее прочные положительные результаты психотерапии достигаются, писал В.И. Мясищев (1970), если удаётся не только изменить отношение больного к непосредственным психотравмирующим обстоятельствам, но и его жизненные позиции в целом. Условно можно выделить определённую последовательность в формах поведения врача в процессе психотерапии. При первой встрече с пациентом он (врач) минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, повышая свою активность, врач приступает к выяснению "внутренней картины болезни", к вербализации пациентом всех его представлений, связанных с пониманием болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию "концепции" болезни у пациента, врач обсужлает с ним данные его обследований, убеждает, что причины болезни кроются не в органических изменениях, помогает уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период врач предоставляет пациенту соответствующую информацию и выступает в роли эксперта. Взаимоотношения с больным углубляются, врач становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе врач вновь усиливает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов переживания и поведения. Для эффективной реализации любых внушений необходимы: 1. Глубокий контакт с больным, приобретаемый не только в процессе общения, но и многостороннего использования материалов самооценок больного; 2. Клинический анализ, ознакомление с социально-психологическим портретом пациента; 3. Отдельные психотерапевтические методы и приёмы в процессе перестройки системы отношений личности; 4. Изменение отношения не только к конфликтным переживаниям, но и к конкретным текущим житейским ситуациям; 5. Координация личных и общественных интересов, нормализация межличностных отношений, взаимодействия с семьёй, людьми, обществом. Основные принципы простого психотерапевтического лечения: 1. Не переубеждать пациента в том, что "у него не могут быть те признаки, на которые он жалуется", а наоборот, ободряюще и понятно объяснить ему механизм возникновения этих признаков. 2. При объяснении использовать легко понятные примеры из повседневной жизни. 3. Подводить больного к решению конфликтной ситуации так, чтобы он сам, без подсказок и видимой помощи, но всё-таки незаметно руководимый, решил их. 4. Проводить внимательное воздействие на личность пациента прежде всего в том смысле, чтобы вселить уверенность, что у него нет серьёзного заболевания, а всего лишь функциональное нарушение. 5. Там, где это необходимо, привлекать к решению участвующих лиц, например, жену, детей, родственников, сотрудников и т.д. 6. При необходимости направлять к психиатру. 7. Не допускать ятропсихогений. Ятропсихогения - это не кратковременная реакция больного на неправильное высказывание или действие врача, а зафиксированное невротическое расстройство, имеющее обычно истинные причины в личности пациента и характере их отношений с врачом. Она представляет своего рода отрицательный плацебо-эффект, связанный с определёнными ожиданиями, опасениями и установками пациента в отношении болезни, врача и лечения. Ятропсихогению могут вызвать: - Отсутствие доверительного контакта - Промахи в речи врача, особенно при первой встрече - Необоснованное употребление медицинской терминологии. За многие века пациенты приучили врачей соблюдать обязательный ритуал: выписывать рецепт. Врачи знают, что зачастую один лишь бланк рецепта действует сильнее, чем прописанное лекарство, именно он может помочь больному избавиться от мучений. Лекарства обязательны не во всех случаях, а вера в выздоровление необходима всегда. Поэтому врач может выписать плацебо, когда поддержка и подбадривание принесут больше пользы больному, чем самые знаменитые и дорогие пилюли. Плацебо - это имитация лекарства, безвредные таблетки молочного сахара, расфасованные и упакованные так же, как настоящее лекарство. Исследования показали, что 90% людей, обращающихся за помощью к врачам, страдают от недомоганий, подвластных целительным силам организма. Врач видит, что его опыт и поддержка важнее прописанных лекарств, и он старается не мешать естественному процессу выздоровления. Чтобы пациенту было спокойнее и для некоторого терапевтического воздействия, врач может назначить плацебо. Плацебо, следовательно, не столько таблетка, сколько процесс-от зарождения веры во врача до полного включения в работу иммунной системы организма и всех его защитных сил. Процесс этот происходит не потому, что таблетка обладает каким-то магическим действием, а потому, что человеческий организм - лучший лекарь и аптекарь: самые удачные рецепты он "выписывает" себе сам. Если пациент знает, что ему дают плацебо, то оно не окажет никакого физиологического эффекта. Это лишний раз подтверждает: организм человека способен трансформировать надежду на выздоровление в осязаемые биохимические изменения. Плацебо доказывает, что нельзя разделять психику и физиологию. Болезнь может поразить психику и повлиять на физическое состояние, или, наоборот, ухудшение физического состояния отразится на психическом равновесии. Но плацебо эффективно не всегда. Считается, что успех применения плацебо прямо зависит от взаимоотношений врача и пациента. Как доктор относится к больному; может ли он убедить пациента, что серьёзно воспринимает его заболевание; Есть ли доверие и взаимопонимание - всё это существенно не только для лечения, но и значительно усиливает действие плацебо. Когда нет хороших человеческих взаимоотношений между врачом и пациентом, применять плацебо бесполезно. В этом смысле врач является, пожалуй, самой важной фигурой а процессе под названием "плацебо". Самая серьёзная проблема в наше время - это влияние на здоровье стресса. Нас угнетает не обилие идей, разногласий, мнений, а неумение разобраться, отделить важное от второстепенного. Мы страдаем от избытка информации, которую просто не в состоянии усвоить. В результате - хаос и неразбериха, множество сильных ощущений и недостаток настоящих чувств. "Нельзя без последствий для здоровья изо дня в день проявлять себя противно тому, что чувствуешь, распинаться перед тем, что не любишь, радоваться тому, что приносит тебе несчастье. Наша нервная система не пустой звук, не выдумка. Она - состоящее из волокон физическое тело. Наша душа занимает место в пространстве и помещается в нас, как зубы во рту. Её нельзя без конца насиловать безнаказанно" (Б. Пастернак "Доктор Живаго"). С этой точки зрения сомнительно, что плацебо (или какое-то другое лекарство) окажет эффект, если не будет у человека страстного стремления жить. Воля к жизни - окно в будущее. Она настраивает пациента на восприятие лечения и соединяет эту помощь с внутренней способностью организма к борьбе с болезнью. Плацебо трансформирует волю к жизни в физическую реальность и руководящую силу. Заключение В каждой ситуации общения используется своя коммуникативная стратегия. Стратегия общения реализуется в коммуникативных тактиках, под которыми понимаются речевые приемы, позволяющие достичь поставленных целей в конкретной ситуации. При речевом воздействии на различные социальные группы населения следует также выбирать соответствующие коммуникативные тактики, имея в виду при этом, что ни одна из тех или иных тактик не является эффективной и универсальной. Необходимо находить такую форму выражения, которая была бы убедительна только для того, кого убеждаешь. Общение с пациентом в медицинской сфере происходит чаще всего в виде диалога. В течение разговора собеседники обсуждают жалобы, телесные ощущения, душевное состояние, лечение, исход болезни, иногда и диагноз. В рамках сложившейся в современной медицине модели сотрудничества диалог между врачом и пациентом предполагает и включает уникальность и равенство партнеров, различие и оригинальность точек зрения, ориентацию каждого на понимание и на активную интерпретацию его точек зрения партнером, ожидание ответа и его предвосхищение в собственном высказывании, соотнесение которых и является целью диалога. Общение врача и пациента должно быть не простой передачей информации, а выработкой общего смысла, взаимопонимания, построения диагностической и лечебно-реабилитационной беседы, единой точки зрения по поводу лечения |