Ортопедія. М. М. Рожко,ортопедична стоматологія
 Скачать 36.1 Mb.
|
|
Кламер третього типу. Цей вид кламера ще називають типу 1- 2 (мал. 111). Ця назва відображає його конструкцію, оскільки одне його плече є части- ною кламера першого типу, а друге — частиною кламера другого типу. Кламер третього типу застосовується, коли межова лінія має неоднаковий напрямок на різних поверхнях зуба. Найчастіше це спостерігається на молярах у разі їх нахилу, а деколи — у разі розвороту. За такої умови на щічній поверхні межова лінія має типовий, а на протилежній — діагональний напрямок. Часто типовий напрямок межової лінії спостерігається на піднебінних поверхнях верхніх мо- лярів та на щічних — нижніх молярів. За своїми властивостями цей кламер майже не поступається кламеру пер- шого типу. Жорстка оклюзійна накладка забезпечує добру опору, а плечі ство- рюють достатню опору та фіксацію. Мал. Кламер третього типу 304 Місце закінчення плеча утриму- частини визначають за допо- могою калібру № 1. Кламер четвертого типу одно- плечий, зворотної дії, з однією зійною накладкою (мал. 112). Застосовують його на зубах з ати- повим розміщенням межової лінії, що спостерігається за наявності щічного або язикового нахилу премолярів, Мал. Кламер четвертого типу У конічної форми або низьких клінічних коронок. У разі нахилу зуба межова лінія високо піднімається на боці нахилу (язи- ковому), одночасно опускаючись на протилежному У разі при- сінкового нахилу, навпаки, межова лінія високо піднімається на щічній поверхні й низько опускається на язиковій. Таким чином, на одному боці зуба створю- ються умови для розміщення жорсткої частини і немає можливості для розміщення частини плеча. У разі розміщення кламера на подібних зубах роблять так. Жорстку части- ну кламера розміщують вище межової лінії, на щічній поверхні, де є більша опорна площина, яка дозволяє розміщувати цю частину без порушен- ня Потім охоплює дистальну контактну поверхню зуба, його оклюзійна ланка розташовується у фісурі та переходить на язикову поверхню. Тут він пересікає межову лінію і його кінець, що прилягає, розміщується у при- шийковій частині, яка забезпечує фіксацію протеза. Кламер четвертого типу з'єднаний з каркасом протеза підпоркою, яка за- лежно від нахилу зуба може розміщуватися з боку язикової (піднебінної) або поверхні. Коли підпорка кламера розміщується з боку язикової або піднебінної поверхні, його називають зворотної дії, якщо з присінко- вої поверхні — говорять про зворотний кламер. Оберненозворотні з успіхом застосовуються у разі кінцевих де- фектів без дистальної їхні накладки створюють добру опору, а плече фіксує протез. Оскільки такий кламер забезпечує однобічну ретенцію, для посилення дії системи показано застосування ще одного подібно- го або іншого кламера, але з протилежного боку. Місце закінчення плеча утри- частини визначають за допомогою калібру 2. Кламер п'ятого типу — кільцевий, одноплечий, складається з довгого пле- ча, яке охоплює майже всю поверхню зуба, та двох оклюзійних накладок у мар- гінальній і дистальній фісурах (мал. Від медіальної накладки опорна частина плеча іде по поверхні зуба, протилежній нахилу, на рівні межової лінії і, охоплюючи дистальну по- верхню, віддає на жувальну поверхню зуба ще одну накладку. Спус- 305 Мал. п'ятого типу Відновлення цілісності зубних рядів знімними конструкціями зубних протезів у разі дефектів каючись з боку нахилу зуба під межовою лінією, плече закінчується в утриму- вальній зоні і створює пункт ретенції, але досить слабкий. Кламер забезпечує добру опору, але його здатність до фіксування виражена слабко. Тому передбачається посилення фіксування кламером з другого боку. Для збільшення жорсткості кільцевого кламера створюють друге плече, яке йде від дуги чи сідла і відходить від ясенно- го краю на 1,5-2 мм. Кільцевий застосовують на окремих молярах, які обмежують де- фект зубного ряду, і на верхній щелепі нахилені у бік щік, а на нижній — язика. накладки забезпечують рівномірне передавання тиску, що ви- никає під час жування, по осі зуба навіть тоді, коли зуб нахилений у бік дефек- ту. Для визначення місця частини плеча кільцевого кламера ви- користовують калібр разі включених дефектів зубного ряду та калібр № З — у разі комбінованих. Крім описаних типів кламерів системи Нея для конструювання бюгель- них протезів застосовують інші види литих кламерів. Кламер Джексона — перекидний опорно-утримувальний кламер з под- воєним плечем (мал. Подвоєне плече може виконувати стабілізаційну й ретенційну функцію. Кламер застосовують на бічних зубах і передусім — на ділянках суміжних. З боку щоки утворюють кільце, яке охоплює присінкову поверхню опорного зуба. Застосовують у разі безперервного зубного ряду і за наявності місця для розта- шування перекидної частини кламера без підвищення висоти прикусу. Для ви- значення ретенції користуються калібром № 1. Кламер — подвійний, двоплечий з накладками у фісурах суміжних зубів (мал. Застосовують для протезування у разі однобічних кінцевих дефектів зуб- Мал. Кламер Джексона 306 Мал. Бонвіля Мал. Кламер ного ряду, поміщають у неперервному зубному ряді, між молярами. Для виз- начення ретенції використовують 1. Кламер Райхельмана — попереч- ний з накладкою у вигляді поперечної перегородки, яка проходить через жувальну поверхню у присінково-ротовому напрямку і з'єднує два плеча — присінкове і рото- ве (мал. 116). Показанням до його застосуван- ня є однобічні кінцеві дефекти. Пока- зання звужуються через необхідність у спеціальній підготовці зуба: на жу- вальній поверхні треба створити місце для поперечної накладки. Для визначення ретенції використовують 1. Кламер системи Роуча має ви- гляд пружинистих відростків, які відходять від каркаса протеза і розташовуються у заглиби- нах (мал. Оригінальність їх конструкції по- лягає у тому, що для фіксації бюгель- них протезів потрібні мінімальні ре- тенційні зони на опорних зубах. мери мають розгалужену форму і ви- пинаються з бюгельного каркаса у ви- гляді шипів та лапок. Оскільки вони дотикаються до поверхні зуба мінімальною площею, то меншою мірою спричиняють розвиток карієсу. Добре фіксують протези, відповідають естетичним вимогам. Але через те що їх важко розмістити, використовують- ся вони рідко, зате знайшли широке за- стосування як окремі деталі системи запропонував ажурні які дозволяють використовувати найменші анатомічні ретенційні пункти зуба для здійснення функцій опори й утримування (мал. Кламер складається із Т-подібного плеча з подовженим тілом Мал. Кламер системи Роуча 307 Мал. системи Балтерса Відновлення цілісності зубних рядів знімними конструкціями зубних протезів у разі часткових дефектів у вигляді пружини, яка приєднується до бюгеля і розташовується з при- сінкового боку в ділянці шийки зуба (мал. 119). Плече є частиною кламера, що розміщується на горбках передніх зубів. Для визначення корис- туються калібром № 2. Неперервний (багатоланковий) кламер має вигляд з'єднаних між со- бою плечей кількох кламерів (мал. 120). Розташовують його з боку при- сінка чи рота, він прилягає до кожно- го природного зуба в ділянці горбка чи пояса. Неперервні мають ши- рину майже 3 мм, товщину 1 мм. Фор- ма їх За ступенем охоп- лення зубів багатоланкові кламери мо- жуть мати вигляд вузької (багатолан- ковий кламер Кеннеді) чи широкої смужки (шинувальна смужка) або з амбразурними кігтиками (кламер Можуть служити для зв'язку між складовими частинами протеза і стабілізації, а також викону- вати обидві функції. Неперервні кламери охоплюють від 2 до 8 зубів чи половину зубного ряду з метою стабілізації протеза у разі потреби відновити бічні й кінцеві де- фекти зубного ряду і для іммобілізації зубів за наявності захворювань тканин пародонта. Кламер С.С. Березовського за- 120. Неперервний (багатоланковий) безпечує передачу навантаження на 2-3 зуби, що обмежують дефект зуб- ного ряду. Опорні плечі кламера охоп- люють зуб з ротового боку. накладки поміщають у міжзубних про- міжках від дефекту. Плече кламера охоплює контактну поверхнюю зуба й переходить на присінкову, закінчуючись нижче від межової лінії у ре- тенційній зоні. Відросток кламера приєднується до дуги - на нижній щелепі чи до каркаса — на верхній (мал. Завдяки опорам, що розташовані медіально від дефекту, цей кламер під Мал. Кламер 308 Мал. Мал. Телескопічний час жування розподіляє тиск на кілька зубів, а також запобігає виви- ху зуба, який обмежує дефект. Телескопічний кламер скла- дається з телескопічних коронок — внутрішньої і зовнішньої (мал. 122). Перша покриває опорний зуб і має вигляд металевого ковпачка ци- ліндричної форми, друга — вираже- ну анатомічну форму і нормальні ок- люзійні співвідношення з антагоні- стами. Зовнішні коронки спаюють з каркасом протеза, таким чином забез- печуючи стабільне з'єднання. За принципом передавання під час жу- вання тиску на опорні зуби теле- скопічні коронки слід зарахувати до Телескопічні коронки застосовують у разі низьких клінічних коронок, коли звичайні не за- безпечують задовільної фіксації про- теза, а також тоді, коли немає можли- вості виготовити суцільнолиті карка- си бюгельних протезів. ПЛАНУВАННЯ КОНСТРУКЦІЇ БЮГЕЛЬНИХ ПРОТЕЗІВ Планування конструкції бюгельних протезів грунтується на вивченні, об'єднанні та аналізі клінічних даних і можливостей його виготовлення. Зокрема, етап планування передбачає: визначення межової лінії для усіх опорних зубів за допомогою виявлення на кожному опорному зубі величини зони та вибір визначення місця розташування дуги бюгельного протеза на верхній і нижній щелепах; визна- чення розмірів, форми базиса і найголовніше — визначення шляхів уведення та виведення бюгельних протезів. Шляхом уведення протеза називається той, який відповідає рухові протеза від початкового контакту його елементів з опорними зубами до кінце- вого розташування на тканинах протезного ложа. Коли обрано правильний шлях, то накладки розташовуються у своїх ложах, а базис — точно на по- верхні протезного ложа. Шляхом виведення протеза називається той, по якому він рухається у зво- ротному напрямку, тобто від моменту відривання базису від слизової оболон- 309 Відновлення цілісності зубних рядів знімними конструкціями зубних протезів у разі часткових дефектів ки протезного ложа до повної втрати контакту елементів з опор- ними зубами. Найкращим шляхом уведення і виведення протеза слід вважати такий, коли протез легко, з мінімальними перешкодами накладається та знімається з опор- них зубів. Відомі такі шляхи уведення бюгельного протеза: 1) вертикальний, у разі якого повинна бути добра ретенція, оскільки про- тез може зміщуватися під час розмикання зубів; 2) вертикальний правий (зміщується праворуч від справжнього вертикаль- ного); 3) вертикальний лівий; 4) вертикальний задній; 5) вертикальний передній. Слід ураховувати стан тканин та органів ротової порожнини, з якими про- тез контактує і взаємодіє. Під час вибору опорних зубів для фіксації під бюгельні протези мають значення форма і розмір коронки його положення у зубному ряді, характер нахилу, стійкість: 1. Опорні зуби повинні бути високими та стійкими. 2. Опорні зуби повинні мати добре виражені анатомічну форму, пояс та природні фісури. 3. На верхівках коренів зубів, вибраних під опори, не повинно бути хроніч- них запальних процесів. 4. Опорні зуби повинні мати певне співвідношення з Дно ротової порожнини повинно бути глибоким, піднебіння високим, з добре розвинутими горбами на верхній щелепі. Під час вибору опорних зубів слід дотримуватися правила: якнайменше ушкоджувати тканини здорових зубів, розміщувати таким чином, щоб не розхитувати опорні зуби, кламери конструювати з роз- подільниками навантаження або розподіляти його на більшу кількість опор- них зубів. Під час огляду коміркових відростків і частин визначають їх форму, ступінь атрофії, наявність кісткових виступів. Найсприятливішими для протезування є добре виражені, заокруглені відростки і частини, укриті здоровою податли- вою слизовою оболонкою. У разі добре збереженого коміркового відростка чи частини бічні зміщення нейтралізуються їх нахилом. У разі атрофії комірко- вих відростків чи частин, коли сідло розташоване на плоскій основі, збільшуєть- ся амплітуда зміщення вбік, сідло через негативно діє на опорний зуб. Крім того, бічні рухи сідла під час жування несприятливо діють на комірковий відросток, прискорюючи атрофію його бічних поверхонь. Для вибору типу бю- гельного протеза Кеннеді запропонував класифікацію дефектів зубного ряду та конструкції бюгельних протезів (мал. До першого класу Кеннеді відносить двобічні кінцеві дефекти. Він пропо- нує конструкцію протеза з лабільним з'єднанням базису протеза з опорними 310 зубами. або замкові фіксатори фіксуються у протезі за допомогою шарніру. Другий клас включає однобічні кінцеві дефекти зубного ряду. За такої то- пографії дефектів Кеннеді рекомендує жорстку фіксацію протезів з де зберігається дистальна опора, та лабільну — з боку кінцевого дефекту. Третій клас за Кеннеді — це включені дефекти зубного ряду в бічних відділах. Такі дефекти є показаннями для застосування знімного мостоподіб- ного протеза на опорно-утримувальних Четвертий клас за Кеннеді — це відсутність зубів фронтальної ділянки. Залежно від клінічної картини можна запропонувати незнімні мостоподібні Мал. 123. Схематичне зображення дефектів зубних рядів за Кеннеді: а — перший клас; б — другий клас; в — третій клас; г — четвертий клас 311 цілісності зубних рядів знімними конструкціями зубних протезів у разі часткових дефектів протези або знімні мостоподібні протези з опорними та ми Для розуміння принципів конструювання часткові дефекти зубних рядів у бічних відділах доцільно ділити на дві великі групи, бюгельні протези для яких істотно відрізняються як за конструкцією, так і за характером дії на опорні зуби та слизову оболонку протезного ложа. До першої групи належать дефекти, обмежені зубами з двох боків (третій клас за Кеннеді) — медіально й За наявності такого виду дефектів доцільно виготовляти протез із двобічною опорою на збережені зуби. У такому разі тиск під час жувальних рухів передається на щелепу способом, близьким до фізіологічного, тобто через періодонт опорних зубів, а кламерна система фіксації забезпечує найбільшу стійкість протеза і найкращі умови для функціонування як так і збережених природних зубів (мал. 124). Другу групу складають дефекти, обмежені лише медіально (мал. Складні завдання лікар змушений вирішувати у разі конструювання протезів, які заміщають кінцеві дефекти, адже необ- хідно раціонально розподілити наван- таження між опорними зубами та сли- зовою оболонкою коміркових відрост- ка і частини. Втрата молярів та лярів призводить до ускладнення клінічної картини, через втрату природ- них жувальних центрів процес розчав- лювання їжі переноситься на фрон- тальні зуби. Мал. Бюгельний протез на верхню Під час вибору конструкції у тако- для заміщення включених де- разі слід ураховувати стан зубів та зубного ряду коміркових відростка і частини. Наван- таження під час жувальних рухів може розподілятися між двома опорними зу- бами, кількома чи всіма що збе- реглися, добре вираженими коміркови- ми відростком і частиною та горбами, високим склепінням твердого піднебі- ння, високими клінічними коронками. У такому разі для фіксації бюгельних протезів достатньо застосувати опорно- У разі втрати других премолярів _ кінцевого сідла бюгельного Мал. 125. Бюгельний протез на нижню . . для кінцевих дефектів збільшують відповідно, небезпека його відвисання на 312 верхній щелепі, особливо в задніх відділах, під дією маси бюгельного протеза. Для запобігання відвисанню протеза в його конструкцію необхідно ввести не- перервний кламер, який надає протезу стійкості під час його зміщення вбік. У разі вираженої атрофії коміркової частини нижньої щелепи та кінце- вих дефектів раціональною конструкцією кламера на премоляри є однопле- чий кламер задньої дії, який охоплює зуб з ротової, дистальної та поверхонь. Подовжене плече кламера і вертикальний стержень зменшують наванта- ження та послаблюють горизонтальний тиск на опорні зуби. У разі розміщен- ня накладок на медіально-жувальній поверхні зуба дія перевер- сили зменшується і вона спрямовується у бік природних зубів, а не в напрямку кінцевого базису. Якщо ікла є опорними у разі кінцевих дефектів, розташування накладки з дистального боку посилює дію моменту на зуб. Тут доцільно поєднати неперервний кламер з кламером 3 або 4. Усі зуби протистоятимуть силам тиску, що утворюється під час жування. Неперервні кламери, уведені в конструкцію протеза, відіграють різну роль на верхній і нижніх щелепах. На нижній щелепі неперервний кламер є опорою для зубів, посилюючи їхній опір тиску антагоністів у передньозадньому напрямку, а на верхній ще- лепі крім шинування зубів він запобігає відвисанню протеза й робить його стійкішим під час зміщення вбік. У разі розширення кінцевих дефектів унаслідок втрати молярів протезування на верхній щелепі бюгельним протезом можливе лише за сприятливих умов, а саме: за наявності високих клінічних коронок премолярів та ікол, виражених коміркового відростків та горбів, а також високого піднебінного склепіння. Уведення неперервного кламера в конструкцію протеза обов'язкове. У разі кінцевих дефектів, коли опорними є ікла, в конструкцію протеза потрібно до- дати допоміжні розвантажувальні пристрої і такі, що запобігають перевертан- ню (пальцеподібні відростки, подовжені й неперервні кламери). Якщо немає ікол, протезування стає неможливим через небезпеку пере- вантаження зубів, а базис бюгельного протеза нагадує пластинковий. Відтак бюгельний протез втрачає свої переваги перед пластинковим. Клініка однобічних кінцевих дефектів (другий клас за Кеннеді) не так чітко виражена, як двобічних. Функція жування у разі втрати жувальних зубів з одного боку порушуєть- ся незначно, бо компенсується за рахунок навантаження зубів зі здорового боку. Дистальне розташування дефекту мало позначається і на загальному вигляді. Вади стають помітними лише після видалення першого премоляра. Таким чи- ном, якщо мати на увазі лише порушення функції жування, мови й естетичних норм, то в разі однобічних кінцевих дефектів, які з'явилися унаслідок втрати всіх молярів, показань до протезування наче й не виникає. Однак слід урахову- вати, що коли втрачені, наприклад, нижні моляри, через вертикальне переміщен- 313 Відновлення цілісності зубних рядів знімними конструкціями зубних протезів у разі часткових дефектів ня верхніх молярів, яке особливо швидко настає у молодих людей, глибоко де- формуються зубні ряди. Якщо з часом втрачаються зуби з протилежному боку, то виникають пока- зання до протезування і з точки зору порушення функції жування. У такому разі протезування неможливе без попередньої і тривалої спеціальної підготов- ки, під час якої якоюсь мірою вдається усунути порушення, спричи- нені деформацією прикусу. Таким чином, протезування у разі однобічних кінце- вих дефектів слід розглядати як засіб профілактики деформації зубних рядів і захворювань скронево-нижньощелепного суглоба. Протезування однобічних кінцевих дефектів слід проводити з урахуванням віку хворого, топографії і ве- личини дефекту, наявності антагоністів і їхнього стану. Показання розширю- ються, якщо хворий молодий, а дефект локалізується на нижній щелепі. У протезуванні можна відмовити людям похилого віку в таких випадках: 1) коли дефекти локалізуються на одному боці верхньої і нижньої щелеп; 2) коли на одній із них є мостоподібний або знімний протез. У разі втрати другого і третього молярів протезування недоцільне. Тут буде досить обмежитися бло- куванням двох верхніх молярів спаяними коронками, запобігши тим самим зубокомірковому переміщенню. Протезування за такого виду дефекту складне. Кеннеді пропонує конст- рукцію із жорсткою фіксацією протеза на боці щелепи із збереженими зубами і з лабільним кріпленням — на боці дефекту зубного ряду. Жорстке з'єднання базису на двох опорних зубах не забезпечує достатньої стабілізації протеза, бо зберігається момент. Аби протез був стійким, треба створити блок опору, застосувати систему на 2-3 опорних зубах та перемістити вісь обертання протеза у ділян- ку других молярів. На боці безперервного зубного ряду використовують при- родні проміжки або після підготовки зуби покривають коронка- ми (за показаннями). Можна застосовувати Бонвіля, Райхельмана, кільцевий чи їх модифікації. Для запобігання перекиданню протеза і забезпечення рівномірного розпо- ділу тиску під час жування доцільно помістити елемен- ти не тільки на тих що поруч, а й на зубах, розташованих на деякій відстані від дефекту зубного ряду Під час планування конструкції бюгельного протеза треба визначити шля- хи уведення і виведення протеза, знайти найзручніше розміщення межової лінії на опорних зубах і відповідно до цього визначити положення кламерів, визна- чити межі базису, положення дуги на піднебінні та комірковому відростку, опор- елементів каркасу (кламери, відгалуження, відростки, не- перервні кламери, фіксатори тощо). Усе це дозволяє нанести на модель креслення каркаса майбутнього бю- гельного протеза. 314 |