Ортопедія. М. М. Рожко,ортопедична стоматологія
 Скачать 36.1 Mb.
|
|
Метод лігатурного зв'язування щелеп за А.А.Лімбергом. За даним ме- тодом зв'язують не два зуби, а один. Лігатурний дріт довжиною 5-6 см вигина- ють у вигляді шпильок, які проводять навколо шийок окремих зубів таким чи- ном, щоб один кінець дроту проходив з медіального, а другий — з дистального боку кожного зуба. Таку саму процедуру проробляють із зубом на протилежній щелепі. Потім накладають лігатури з другого боку верхньої та нижньої щелеп. Кінці лігатур, накладених на зуби, скручують за ходом годинникової стрілки, а потім скручують попарно завитки нижніх лігатур із завитками верхніх, обріза- ють і підгинають їх так, щоб вони не травмували слизову оболонку губ та щік (мал. 173). Звичайно у разі зв'язування щелеп використовують премоляри, моляри, а інколи і різці та ікла. Зуби, які знахо- дяться на лінії перелому, а також зуби із захворюваннями тканин пародонта не можуть бути використані для ліга- 173. Лігатурне зв'язування щелеп за турного зв'язування. А.А.Лімбергом (пояснення у тексті) Лігатурне зв'язування зубів є 407 Щелепно-лицева ортопедія тимчасовим лікувальним заходом і за часом не повинне перевищувати 3-5 днів. Довший термін використання призводить до розхитування зубів. Ліга- турне зв'язування щелеп повинно поєднуватися із накладанням підборід- ної пращі. КОРОНКОВІ ТА КІЛЬЦЕВІ НАЗУБНІ ШИНИ Капові, коронкові, кільцеві назубні шини належать до стаціонарних лабо- раторних апаратів. Усі вони є незнімними і можуть бути штампованими або паяними. Капові шини відрізняються від коронкових тим, що коронку штампують кожну окремо і вона охоплює кожен зуб окремо з усіх боків, а капу штампують з одного шматка металу для всіх опорних зубів і вона охоплює тільки жувальні або різальні поверхні зуба, а також язикову та щічну поверхні. Апроксимальні поверхні природних зубів, крім крайніх, капа не охоплює. Каповий апарат для підвищення його міцності спаюють з присінкового, а в разі необхідності — і з язикового боку дротяною жорсткою дугою. За Курляндським, до кожної капи припаюють по плечовому відростку так, щоб відросток однієї капи пере- кривав відросток другої на мм. Названі конструкції застосовують для од- фіксації. Якщо необхідна міжщелепна фіксація, то для верхньої і нижньої щелеп виготовляють дві шини і до них припаюють гачки, які служать для фіксації щелеп. Коронкові та кільцеві назубні шини використовують у комбінації зі стер- жнями, тому їх ще називають стержневими. Стержневі шини є паяними. Якщо треба надати паяній шині міцності, до коронок або кілець припаюють два стержні — один з присінкового, а другий з язикового боку. Стержнева шина складається із коронок, якими покрито кілька зубів, що мають розміщуватися по обидва боки перелому. Коронки природних зубів не препарують, оскільки вони розмикають при- кус, що є головним недоліком коронкових шин. За наявності груп зубів- анта- гоністів виготовляють кільця. Коронки або кільця припасовують на зубах і знімають відбиток для виготовлення жорсткої дуги-стержня, яка припаяна до коронок або кілець з присінкового боку. Із наведених незнімних конструкцій шин є викорис- тання кільцевих шин із стержнем. Вони не підвищують прикус, немає необхід- ності виготовляти кільця на всі зуби, а достатньо на 3-4. Вони міцніші та порівняно з капами. ТА НАЯСЕННІ ШИНИ Серед зубо-ясенних та наясенних шин найширшого застосування у клініці ортопедичної стоматології набули шини Вебера, Гунінга-Порта, А.А.Лімбер- га, 408 Шина Вебера належить до зубо-ясенних і використовується тоді, коли на уламках на обох щелепах є в достатній кількості зуби з високими клінічними коронками (мал. 174). Мал. Зубо-ясенна шина Вебера (пояснення у тексті) Виготовляється вона із акрилових пластмас і охоплює комірковий відрос- ток і коміркову частину та природні зуби з щічного й язикового боку завдяки прорізам у базисній пластинці, в той час як різальні та жувальні поверхні зубів залишаються вільними. Шину можно використовувати для іммобілізації уламків на етапі завершення лікування, коли консолідація уламків проходить із значним запізненням. Звичайно шина має похилу площину для запобігання зміщенню уламка. Використовують переважно після репозиції уламків на за- вершальному етапі. Наясенні шини Гунінга-Порта та Лімберга застосовують у разі переломів беззубих щелеп. Гунінг запропонував свою шину виготовляти із каучуку; вона складається із двох базисних пластинок, з'єднаних між собою, з отвором у фрон- тальній ділянці, який служить для вживання їжі хворими та гігієни ротової порожнини. Порт запропонував таку саму шину, але відливав її з чистого оло- ва, що погано переносилося пацієнтами. Нині дана шина виготовляється із ак- рилових пластмас (мал. 175, а). А.А.Лімберг запропонував свою конструкцію шини для фіксації беззубих щелеп (мал. б). Вона може застосовуватися тільки у поєднанні з пращепо- дібною пов'язкою. За наявності переломів беззубої нижньої щелепи використовують шину М.М.Ванкевича (мал. 176). Шина складається з верхнього базису, який Наясенні шини Гунінга-Порта (а) та Лімберга (б) 409 Щелепно-лицева ортопедія Мал. 176. Шина фіксується на верхній щелепі залежно від клінічної картини (щелепа з повною втра- тою зубів або зі збереженими природними зубами). До цього базису приварюють вер- тикальні відростки, які опускаються дони- зу, торкаючись зовнішніми поверхнями язикових поверхонь уламків нижньої ще- лепи і утримуючи таким чином їх у пра- вильному положенні. Довжина вертикаль- ної площини повинна тільки сприяти ут- римуванню уламків, але не травмувати тканини дна ротової порожнини, вільно виводитися із неї. ТРАНСПОРТНІ ШИНИ Для транспортування хворих у спеціалізовані лікувальні заклади застосо- вують транспортні шини, або, як їх ще називають, стандартні транспортні пов'язки. Найпоширенішими є: проста головна пов'язка з бин- та; 2) стандартна головна пов'язка (головна шапочка); 3) стандартна шина-до- щечка 4) стандартна підборідна шина-праща 5) стан- дартна верхньощелепна металева шина-ложка з позаротовими стержнями А.А.Лімберга (мал. 177). Проста пов'язка з бинта застосовується у разі переломів верхньої щелепи. Якщо то уламки розміщують у більш-менш правильному положенні, а потім круговими обертами бинта навколо голови підтягують нижню щелепу до верхньої. Це найпростіший метод транспортної іммобілізації і найдоступні- ший в екстремальних ситуаціях (мал. 177, а). Стандартна головна шапочка являє собою в'язану шапочку або шапочку, пошиту з будь-якої цупкої тканини, з бічними м'якими валиками та металеви- ми гачками для гумових смужок. Бічні валики оберігають хворого від тиску а б в г Транспортні шини: a — проста головна пов'язка з бинта; б — стандартна шина-дощечка А.А.Лімберга; в — стандартна підборідна Д.А.Ентіна; г — стандартна верхньощелепна металева шина-ложка з позаротовими стержнями ААЛімберга 410 смужок. Головна шапочка служить для прикріплення до неї стандартної верх- ньощелепної та підборідної пращі (мал. Дощечка А.А.Лімберга зроблена з її підв'язують бинтом до стан- дартної головної пов'язки або фіксують на голові. Стандартна підборідна шина-праща Д.А.Ентіна виготовляється з пластмаси або металу. Вона має з кожного боку прорізи з трьома випинами, до яких при- кріпляють гумові стрічки стандартної головної пов'язки (мал. 177, в). Звичайно пращу застосовують у разі переломів щелепи. Для змен- шення тиску на нижню щелепу пращу вистеляють ватою або м'якою тканиною з таким розрахунком, щоб м'які матеріали виходили за краї пращі. Пращу інко- ли використовують також у разі переломів верхньої щелепи. Тоді нижню ще- лепу підтягують до верхньої, що сприяє поверненню уламків верхньої щелепи у правильне положення. Транспортна стандартна верхньощелепна шина-ложка А.А.Лімберга може застосовуватися у разі поєднаного перелому верхньої та нижньої щелеп (мал. 177, г). Шина-ложка складається із ложки, до якої припаяні позаротові стержні, що мають пристосування для фіксації до головної шапочки. У бічних стінках шини-ложки є отвори з випинами всередину у вигляді зачепних петель для прикріплення гумових кілець, які спрямовуються від алюмінієвої шини на нижній щелепі у разі її перелому. Використання цієї шини-ложки має певні обмеження у зв'язку з тим, що вона є стандартною, а не індивідуальною. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ необхідність класифікації шин та апаратів, що застосовуються у щелепно-лицевій ортопедії? методи накладання лігатурних пов'язок? особливості накладання коронкових та кільцевих назубних шин? конструкційні особливості зубоясенних та наясенних шин? 5.Які переваги та недоліки застосування позаротових апаратів для фіксації переломів щелеп? є необхідність комплексного лікування хворих з ураженням щелепно-лицевої ділянки? 411 Щелепно-лицева ортопедія ПЕРЕЛОМИ КОМІРКОВОГО ВІДРОСТКА ЩЕЛЕПИ ТА КОМІРКОВОЇ ЧАСТИНИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ Частіше спостерігаються переломи коміркового відростка. Найхарактер- нішою локалізацією переломів є фронтальна ділянка. Такі переломи можуть бути зі зміщенням і без зміщення уламків. Напрямок зміщення уламків зумов- лений напрямком сили, що діє. Звичайно уламки зміщуються дозаду або до середньої лінії. Репозиція уламків у разі свіжих переломів може бути здійсне- на за рахунок ручного якщо переломи застарілі — шляхом хірургіч- них операцій або за допомогою ортопедичних апаратів. У разі переломів коміркового відростка без зміщення застосовується од- нощелепна алюмінієва шина. Зміщення уламків коміркового відростка з зуба- ми у піднебінний бік диктує необхідність застосування для репозиції роз'єдну- вальної піднебінної пластинки з гвинтом. Наявність свіжих переломів зі зміщен- ням є показанням до репозиції під анестезією з наступною фікса- цією однощелепною дротяною шиною. За наявності переломів у бічних відділах коміркового відростка можна застосовувати пружну дугу Енгля. її накладають таким чином, щоб перемістити зуби разом з комірковим відростком у потрібно- му напрямку. У разі вдавлених переломів та переломів у передньому відділі використовується стаціонарна дротяна стальна дуга товщиною мм. Дугу фіксують до зубів здорового боку, а уламок підтягують до дуги гумовими кільця- ми або лігатурою. ПЕРЕЛОМИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ Переломи верхньої щелепи небезпечні для життя хворого. Це зумовлено тим, що верхня щелепа з'єднана з багатьма кістками лицевого скелета. Нерідко трав- ма поєднується з ушкодженням магістральних судин, нервів, головного мозку. Переломи верхньої щелепи відбуваються у типових місцях. Згідно з класифіка- цією La For (1900) вони поділяються на три типи. Переломи верхньої щелепи можуть бути однобічними та двобічними. Крім того, спостерігаються вдавлені переломи, а деколи і повний її відрив верхньої щелепи. Основним клінічним сим- птомом перелому верхньої щелепи зі зміщенням уламків є порушення змикання зубів у вигляді відкритого прикусу. Дротяні шини, виготовлені безпосередньо " в ротовій порожнині, переважно застосовують як тимчасові транспортні. До класичних конст- рукцій шин з лігатурного дроту належить 8-по- 178. ш и н а дібна шина Гіппократа для зв'язування зубів Гіппократа (мал. 178). 412 До групи шин з лігатурного дро- ту входять різні конструкції для міжщелепного зв'язування зубів. Іммобілізацію уламків верхньої щелепи проводять за допомогою стан- дартних пристосувань. Така шина для лікування переломів переднього відділу верхньої щелепи за-пропоно- вана Я.М.Збаржем (мал. 179). Суть виготовлення її зводиться до наступного. Беруть алюмінієвий дріт довжиною 75-80 мм. Кінці дов- жиною 15 мм згинають назустріч один одному і скручують у вигляді спіралі. Кут між довшими осями дро- ту не повинен перебільшувати 45°. Витки одного відростка йдуть по ходу годинникової стрілки, а друго- го — проти. Утворення витих відростків вважається завершеним, якщо частина дроту між останніми витками дорівнює відстані між пре- молярами. Ця частина в подальшому шини. Бічні частини вигинають вільних кінців дроту. Внутрішньоротову частину шини фіксують лігатурним дротом до зубів після вправлення уламків. Позаротові відростки відгинають доверху до голови так, щоб вони не торкалися шкіри обличчя. Після того на- кладають гіпсову пов'язку, в яку припасовують вільні кінці дроту. Для лікування переломів І та II типу розробив стандартний комплект, який складається із шини-дуги, опорної головної пов'язки та з'єдну- вальних стержнів (мал. 180). Апарат дозволяє одночасно та фіксувати уламки. Шина-дуга являє собою подвійну стальну дугу, яка охоплює зубний ряд верхньої щелепи з обох боків. Від дуги відходять позаротові спрямовані дозаду до вуш- них раковин. Ці стержні з'єднуються з головною пов'язкою за допомогою з'єдну- вальних металевих стержнів. Лікування у разі переломів верхньої щелепи зі зміщенням уламків донизу за наявності неушкодженої нижньої щелепи можна проводити за допомогою шини Вебера (див. мал. У разі двобічного перелому верхньої щелепи з обмеженою рухомістю уламків вправлення та фіксацію останніх здійснюють за допомогою апарата З.Я.Шура (мал. 181). 413 Щелепно-лицева ортопедія Апарат складається з таких частин: 1) гіпсової шапочки, у яку загіпсову- ють два вертикальних стержні довжиною 150 мм; 2) єдиної паяної шини на верхню ще- лепу з опорними коронками на ікла та перші моляри з обох боків; до шини зі щічного боку в ділянці першого моляра припаюють плоскі трубки перерізом мм та довжи- ною 15 мм; 3) двох позаротових стержнів з пере- різом 3 мм та довжиною 200 мм. Паяну шину фіксують на цемент на зубах верхньої щелепи. На голові хворого формують гіпсо- ву шапочку й одночасно загіпсовують у неї вертикально з обох боків короткі стержні так, щоб вони розміщувалися дещо позаду латерального краю очної ямки й опускали- ся до рівня крил носа. Позаротові стержні вставляють у трубки і вигинають по щічній Мал. 180. Шина-дуга для вправлен- поверхні зубів. У ділянці спрямо- ня та фіксації уламків верхньої вуються дозаду, на рівні короткого верхньо- пи (за а — стержня вигинаються йому уламків щелеп досягається дуга; о головної пов'язки ши- напрямку ною-дугою за допомогою прямих Після повернення щелеп у поло- стержнів та хомутів кінці ричагів зв'язують лігатурою. Лікування у разі однобічних переломів з тугорухомими уламками здійснюється за допомогою дротяних шин з лепним витяжінням. Мал. Апарат для вправлення уламків верхньої щелепи Шура (пояснення тексті) 414 ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ Переломи нижньої щелепи на відміну від переломів верхньої мають типо- ву локалізацію (мал. 182). Вогнепальні поранення та переломи мають різне розміщення і локаліза- цію. Переломи нижньої щелепи звичайно бувають зі зміщенням уламків, що пояснюється тягою прикріплених тут жувальних м'язів. Вибір методу ортопедичного лікуван- ня переломів нижньої щелепи залежить від локалізації перелому, характеру зміщення уламків, наявності на щелепах зубів, стану тканин пародонта та віку хворого. Так, у разі переломів з незначним зміщенням уламків та локалізацією у ме- жах зубного ряду за наявності достатньої кількості зубів застосовують однощелепні дротяні шини. Переломи за межами зубно- 182. Типові місця переломів го ряду зі значним зміщенням уламків ви- магають застосування шин із зачепними петлями для витяжіння. Уперше алюмінієву дротяну шину запро- понував С.С. Тігерштедт у 1916 р. Таку шину вигинають з алюмінієвого дроту діа- метром 1,8 мм. Шину вигинають поза ро- товою порожниною. Примірка та фіксація гнутої дротяної шини проводиться під про- відниковою анестезією. Гнуті дротяні шини вимагають великих затрат часу для їх виготовлення. У 1967 р. B.C. Васильєв розробив та запропонував стандартну назубну шину із нержавіючої сталі з зачепними петлями (мал. 183). Лікування у разі переломів нижньої щелепи з беззубою комірковою частиною, з відсутністю великої кількості зубів здійснюється за допомогою шини Ванкеви- ча (див. мал. 176). Шина Ванкевича модифікована А.І. нижньої щелепи б Мал. 183. Стандартна шина для „ . (за Степановим, пластинку євим): а - загальний вигляд; замінив дугу (мал. 184). разі переломів б — шина на моделі нижньої щелепи за межами зубного ряду 415 Щелепно-лицева ортопедія використовується шина з похилою площадкою та дротяні шини з ковзкими шарнірами. Для фіксації щелеп використовують пластмасові шини. Різні модифікації шин із пластмаси за- пропонували Г.А.Васильєв, Е.Я.Ва- Шина Степанова теріалу полягає у тому, що їх формують за металевим шаблоном дугоподібної форми. Попередньо на зубах прикріплюють поліамідну нитку з пластмасови- ми намистинками. Пластмасові шини негативно впливають на тканини маргі- нального що й обмежує їх застосування. ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ У РАЗІ ЗАСТАРІЛИХ ПЕРЕЛОМІВ ЗІ СТІЙКО ЗМІЩЕНИМИ УЛАМКАМИ ТА ДЕФЕКТАМИ ТКАНИНИ Крім переломів, що неправильно зрослися, можуть спостерігатися ще й пе- реломи з дефектом кісткової тканини. Дефекти кісткової тканини бувають не- великі, що не перевищують 1 см, і великі, понад 1 см. У першому випадку мож- на виготовляти мостоподібні протези за умови збереження на кожному із уламків двох і більше нерухомих зубів. За наявності значних дефектів викори- стання мостоподібних протезів протипоказано через такі критерії. Опори мос- топодібних протезів дуже швидко розхитуються, їх доводиться видаляти. Мікрорухомість призводить до розцементування коронок. Протез може пола- матися. У разі значних дефектів показано знімне протезування. зап- ропонував свою конструкцію знімного протеза з одно- та двосуглобовими з'єднаннями (мал. 185). У разі першого варіанту два готові знімні протези (для кожного із уламків) уводять у ротову порожнину і фіксують за допомогою звичайних гнутих дро- тяних З обох протезів знімають відбитки і відливають модель. Потім у більшу частину протеза уварюють стержень, який закінчується кулькою, у другий уварюють коробочку, яка відкрита догори і в якій на пазах фіксують жувальну поверхню. Після завершального введення протезів у ротову порож- нину коробочку заповнюють мідною амальгамою і вводять до неї шароподібне з'єднання на жувальну поверхню. Хворого просять протягом 15 хв здійснювати жувальні рухи. За цей час порожнина в амальгамі формується у відповідності з рухами нижньої щелепи, після чого амальгама і протез є готовим. У разі другого варіанту, який запропонований І.М.Оксманом, виготовляють металеву конструкцію у вигляді стержня довжиною 3-4 мм з кульками діамет- 416 ром 4-5 мм на обох кінцях та знімний про- тез із Потім розрізають протез на дві частини у відповідній дефекту кісткової тканини. По краях протезів, відсту- паючи по 1-2 мм, випилюють заглиблення величиною 6-7 мм та діаметром 7 мм. Ці за- глиблення заповнюють мідною амальгамою, вкладають у них кульки і витримують до зат- вердіння амальгами. Хворому пропонують здійснювати жувальні рухи, в результаті чого амальгама у заглибленнях формується у відповідності з цими рухами. Другий варіант шарнірного знімного протеза Оксмана використовується за наяв- ності значних дефектів кісткової тканини та в разі значної рухомості уламків. На практиці знайшов застосування шарнірний знімний запропонова- ний Б.Р.Вайнштейном. У якості шарніра тут використовують пружину, введену в гільзи, які вварені у базис протезів для кожного уламка. |