Ортопедія. М. М. Рожко,ортопедична стоматологія
 Скачать 36.1 Mb.
|
|
Вибір штучних зубів. Слід знати особливості анатомічних типів обличчя, яких є три: квадрат- не, конічне та овальне. Заводські гарнітури, що враховують не тільки й довжину та колір зубів, дозволяють добитися відновлення естетичного ефекту та найкращої функції жування (мал. 156). 155. Прикусні валики з орі- Важливим є правильний підбір фронтальних зубів. Дослід- 370 б в Мал. Типи обличчя з відповідною формою зубів: а — квадратне; б — конічне; в — овальне ження, проведені Вільямсом у 1907 засвідчили, що форми зубів, характер- ної тільки для однієї раси, немає. Він виділив три групи зубів, що мають харак- терні ознаки, для фронтальної ділянки, особливо центральні та бічні різці. Зуби першого типу характеризуються паралельними або майже паралельними лінія- ми контактних поверхонь на протязі половини їх довжини або почина- ючи від різального краю. Другий тип характеризується наявністю на контакт- них поверхнях ліній, які різко конвергують так, що у разі їх продовження вони можуть перетинатися біля верхівки зуба. Зуби третього типу відрізняються двовипуклими лініями на дистальній, а деколи — і на медіальній поверхнях. Усі поверхні і кути зубів третього типу заокруглені і мініатюрні. Знаючи тип обличчя та тип зубів фронтальної ділянки, можна ефективно підібрати гарнітур для постановки штучних зубів. Так, у разі квадратного типу обличчя найбільше підходять зуби першого типу, у разі конічного — зуби дру- гого типу, а в разі овального — зуби третього типу. Стоматологічна промисловість України випускає багату гаму штучних зубів, що дозволяє без особливих проблем підібрати необхідний гарнітур для повних знімних зубних протезів. 371 Клініка та протезування у разі повної відсутності зубів АПАРАТИ, ЩО ВІДТВОРЮЮТЬ РУХИ ЩЕЛЕПИ Апарати, що дозволя- ють відтворити рухи нижньої щелепи у вертикальному напрямку, називаються Такі рухи відповідають ' відкриванню та закриванню рота. Ок- людатор складається із двох дротяних або литих рам, які з'єднані між собою за допомогою шарніра. Нижня рама вигну- та під кутом верхня розміще- Мал. Оклюдатор (пояснення у на в горизонтальній площині і має вер- тикальний штифт для фіксації міжко- висоти. На відміну від рухів нижньої щелепи у людини в рухається верхня рама (мал. 157). Апарати, які дозволяють відтворити певною мірою горизонтальні (пере- дньо-задні та бічні) рухи, називаються артикуляторами. Перший анатоміч- ний артикулятор сконструював у 1858 р. основоположник артикуляційної теорії Бонвіль. В основу побудови анатомічного артикулятора Бонвіль узяв результати досліджень черепів, а саме відстань між головками нижньої щеле- пи і різцевою точкою, яка дорівнює в середньому см. З'єднавши ці точки, отримують трикутник, який було названо за іменем автора. Трикутник Бон- віля є одним з основних елементів побудови багатьох анатомічних артикуля- торів. Основний недолік його полягає у горизонтальному розміщенні сугло- бових шляхів (мал. 158). Артикулятори з використанням для побудови середніх значень кутів суг- лобових та різцевих шляхів отримали назву артикуляторів із середніми (стан- дартними) визначеними суглобовими шляхами. Прикладом їх може бути ар- тикулятор Сорокіна. Артикулятор Сорокіна. Сконструйований артикулятор дозволяє відтво- рити всі рухи нижньої щелепи вперед, назад, вправо і вліво (мал. 159). Складається він із двох рам — верхньої та нижньої, які з'єднані між собою. Рухомою є верхня рама. Нахил суглобового шляху по відношенню до площини дорівнює 30°, бічного суглобового — сагітального різцевого — 40° і бічного різцевого (готичний кут) - Орієнтирами для закріплення нижньої моделі у просторі артикулятора є три точки: вказівник середньої лінії і два випини на вертикальній частині нижньої рами. Артикулятор Гізі. Дослідження проведені в 1898 p., і пізніші дос- лідження засвідчили, що середній нахил суглобового горбка коливається між ЗО та 35°, тому нахил суглобових шляхів у прийнято для артикуляторів із середньою установкою. Висота у всіх анатомічних артикуляторах (від Бон- 372 Мал. 158. Бонвіля Мал. віля до Гізі) утримувалася за допомогою гвинта, розміщеного посередині між суглобами позаду гіпсових моделей. Таке розміщення третьої точки значно пе- рекручувало просторове розміщення щелеп. Ці недоліки Гізі вирішив шляхом переносу штифта висоти на передню частину артикулятора. Артикулятор Гізі Триточковий артикулятор Гізі, який він назвав "Сімплекс II", належить до артикуляторів зі середньою установкою нахилу суглобових шляхів і різцевого ковзання. Артикулятор Гізі дуже прак- тичний, він може передавати бічні рухи щелепи. Суглобове ложе широке і знаходиться позаду суглобової осі. Ця особливість артикулятора дозволяє ма- лорухомій суглобовій головці під час бічних рухів рухатися у колі конструк- ційного центру і робити незначні рухи вбік. До незначних незручностей ро- боти з ним необхідно віднести неможливість імітації фізіологічного відкри- вання рота (мал. 160). Артикулятор Монсона. Побудова цих артикуляторів із середньою установ- кою кривих грунтується на теорії Монсона. Поздовжні осі зубів верх- ньої та нижньої щелеп перетинаються в одній точці, яка знаходиться над решіт- чатою кісткою у ділянці За Монсоном, ця точка є центром кулі, а ок- люзійні поверхні зубних рядів розміщуються по кривій її нижнього сегмента. До недоліків теорії необхідно віднести неврахування даних анатомії і фізіології ниж- ньощелепного суглоба та особливостей рухів нижньої щелепи. Артикулятори Монсона знайшли застосування в основному в Америці. До артикуляторів типу Монсона відносять артикулятори Водсворта і Хегмена (мал. Друга велика група анатомічних артикуляторів характеризується установкою індивідуальних суглобових шляхів. До них належать артикулято- ри Христенсена, Сноуа, Шварца, Ганау, сконструйований Хаитом (мал. 162). Універсальні артикулятори побудовані, як й інші пристрої даного типу, вони мають дві рами — верхню і нижню (основа). Верхня рама має три точки опори: дві в суглобах і одну — на різцевій пло- щадці. Суглоби артикулятора побудовані по типу скронево-нижньощелепно- 373 го. З'єднуючи верхню і нижню рами вони розраховані на відтво- рення різних індивідуальних рухів нижньої щелепи. Відстань між суглобами артикулятора і показчиком середньої лінії до- рівнює см, тут також використовується принцип рівностороннього трикут- ника Бонвіля. Універсальний суглобовий артикулятор побудований так, що дозволяє виз- начити будь-який кут суглобового і різцевого шляху. Але перед тим як визначити кут, необхідно отримати вихідні дані, а саме величину кута сагітального та бічного суглобових шляхів і сагітального та бічно- го різцевих шляхів методом спеціальних внутрішньоротових та позаротових записів. ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ЗАПИС РУХІВ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ Анатомічна постановка зубів у середньому артикуляторі не завжди забез- печує контакт штучних зубів у ділянці молярів під час рухів нижньої щелепи. Це пояснюється тим, що середні артикулятори побудовані на основі даних ви- мірювань нахилу суглобового та різцевого шляхів. Тому в деяких клінічних ситуаціях, коли у хворого є значні індивідуальні відхилення від середніх вимірів, у разі дуже крутого або похилого суглобовому шляху анатомічна постановка зубів у середньому артикуляторі виявляється малоефективною. У таких ви- падках доводиться провести індивідуальне визначення нахилу суглобового та різцевого шляхів за допомогою внутрішньоротового або позаротового методів і тоді вже ставити штучні зуби в індивідуальному анатомічному артикуляторі. ПОЗАРОТОВИЙ МЕТОД ЗАПИСУ РУХІВ ЩЕЛЕПИ Для позаротового методу запису рухів нижньої щелепи використовують пристрій Гізі. Пристрій складається з металевої підковоподіб- ної пластинки і лицевої дуги. Підковоподібна пластинка кріпиться на нижньо- му прикусному валику в ділянці фронтальних зубів і з'єднується з лицевою дугою. Кінці лицевої дуги оснащені олівцями і розташовані в ділянці суглобів. На щоку спереду від вуха накладають папір, до якого спрямовані загострені кінці олівців. Потім прикусні валики верхньої та нижньої щелеп уводять у ротову по- рожнину і просять хворого зімкнути щелепи у положенні центрального співвідношення. Лікар проводить контроль виконання даної процедури. Після цього хворого просять рухати нижньою щелепою допереду та вбік. Штифти у такому разі ковзають по амальгамі або пластичній масі, залишаючи слід. У ре- зультаті отримують індивідуальний запис рухів нижньої щелепи. Прикусні валики виводять з ротової порожнини, дають час для затвердін- ня амальгамі і переносять на моделі в індивідуальний безсуглобовий артику- лятор. 375 Клітка та протезування у разі повної відсутності зубів ФЕНОМЕН Ці автори запропонували застосовувати у разі створення індивідуальної поверхні феномен Хрістенсена шляхом внутрішньоротового запи- су з використанням шарнірного За методикою Ефрона (1929) після визначення центрального співвідно- шення щелеп і гіпсування моделей в оклюдатор проводять постановку фрон- тальних зубів на обох а в ділянці жувальних зубів зберігають висоту прикусних валиків. У клініці вводять воскові шаблони в ротову порожнину і пропонують пацієнту зімкнути зуби в передній в утвореному в такому разі клиноподібному дефекті розміщують і закріплюють з обох боків на ниж- ньому валику восковий валик, який під час змикання щелеп роздавлюється, набуваючи клиноподібної форми і заповнючи цей проміжок. Прикусні валики виводять з ротової охолоджують і знову вводять у рот, пропоную- чи пацієнту стиснути щелепи в центральній оклюзії і уважно стежачи за цим станом. За такої умови утворюється просвіт між фронтальними зубами, для ліквідації якого необхідно на верхньому валику зрізати віск у ви- гляді клину, після чого поверхня прикусного валика набуває випуклої форми, тобто створюється сагітальна крива, по якій і проводять постановку жувальних зубів верхньої щелепи, а потім — нижньої. А.Я.Катц і З.П.Гельфанд (1937) модифікували цей метод, замінивши вос- кові прикусні валики на а також змінили методику формування ок- люзійної кривої. За їхньою методикою прикусні валики за шириною і висотою повинні приблизно відповідати зубним рядам. Розміщення валиків на комір- ковому відростку, висота і співвідношення їх контролюється і коригується у ротовій порожнині хворого. Корекція валиків у ротовій порожнині дозволяє, по-перше, їх припасува- ти, по-друге, хворий звикає закривати рот без спонукання і керування з боку лікаря. Усі ці маніпуляції призводять до втоми жувальних м'язів, що і буде спри- яти набуванню щелепами положення відносного фізіологічного спокою, а це, в свою чергу, полегшить визначення правильного центрального співвідношення щелеп. Сагітальна і поперечна криві формуються за допомогою феномена Хри- стенсена. Для цього валики покривають кашкою із пемзи або наждаку, після чого пропонують пацієнту виконати різноманітні рухи нижньою щелепою. Потім на валиках роблять позначки і фіксують їх у ротовій порожнині у поло- женні центральної оклюзії, переносять на моделі і гіпсують в оклюдатор з пе- реднім штифтом. Постановку штучних зубів починають на моделі верхньої щелепи, замі- нивши твердий базис з валиком на воскові. У такому разі всі зуби, за винятком бічних різців (вони відстають на 0,5 мм), повинні торкатися пло- щини нижнього оклюзійного валика. Постановку зубів на нижній щелепі про- водять у щільному контакті з антагоністами верхньої щелепи. Використання даної методики дає економію часу, не вимагає використання дорогих анато- 376 знижує відсоток помилок під час визначення централь- ного співвідношення щелеп, тим самим зменшує кількість браку і переробок протезів. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ визначення поняттям "фіксація", „стабілізація", „рівновага повних знімних протезів". За допомогою яких методів та засобів досягають поліпшення фіксації повних знімних протезів? і для чого вперше запропонував знімати функціональні відбитки? За якими методиками виготовляють ложки? чому суть припасування індивідуальних ложок на верхню та нижню щелепи за допомогою проб Гербста? чого отримують функціональні відбитки з урахуванням податливості слизової оболонки ротової порожнини? 7. Що таке фізіологічний стан спокою? чого використовують такі лінії, як камперовська та зінична? Які правила роботи з валиками на верхній та нижній щелепах? 10. Які методи визначення центрального співвідношення щелеп? У чому суть фіксації центрального співвідношення щелеп? 12. Яка різниця між артикуляторами та їх застосування? Для чого необхідно знати феномен Гельфанда? 377 Клініка та протезування у разі повної відсутності зубів АНАТОМІЧНА ПОСТАНОВКА ЗУБІВ ЗА УМОВИ ПРОГЕНІЧНОГО ТА ПРОГНАТИЧНОГО СПІВВІДНОШЕННЯ ЩЕЛЕП У разі співвідношення щелеп постановку фронтальних зубів проводять у прямому прикусі або за правилами ортогнатичного прикусу, роз- ширюючи верхню дугу і звужуючи нижню таким чином, щоб нижні жувальні зуби перекривали верхні. Для цього нижні праві жувальні зуби ставлять на верхній щелепі зліва, а нижні ліві — на верхній щелепі справа. Зуби верхньої щелепи в такому ж порядку розміщують на нижній щелепі. У разі різко вира- женої постановку фронтальних зубів проводять у прогенічному при- кусі із забезпеченням контакту губної поверхні — верхніх і язикової поверхні — нижніх фронтальних зубів, верхній зубний ряд вкорочують на один премо- ляр з обох боків. Сагітальна крива розташовується по склу з мен- шою кривизною, ніж у разі ортогнатичного прикусу, премоляр торкається скла тільки щічним горбком, піднебінний горбок відстає від площини скла на 0,5 мм. Перший моляр торкається площини медіальними щічними і піднебін- ними горбками, дистальні горбки відстають від площини на 0,5 мм. Другі мо- ляри торкаються площини скла тільки медіальними щічними горбками, інші горбки відстають від площини на мм. Постановка штучних зубів у разі прогнатичного прикусу має певні особ- ливості, а саме зменшується довжина дуги на два премоляри (не проводять постановку перших премолярів з кожного боку). В усьому іншому постановка зубів проводиться за загальноприйнятими правилами. Виготовлення протезів із штучними яснами у передньому відділі має свої особливості: потовщують базис у ділянці верхньої губи, що поліпшує естетич- ний вигляд хворого. Для ефективного відновлення естетичних і функціональ- них норм постановку верхніх фронтальних зубів проводять на приточці дещо зміщеними в бік від середини коміркового відростка, а нижніх — у присінковий. Але у такому разі порушується замикальний клапан і, як наслідок, погіршується фіксація протезів. АНАТОМІЧНА ПОСТАНОВКА ЗУБІВ ПО СКЛУ Колись широкого застосування у нас набула методика постановки штуч- них зубів по склу за М.Є.Васильєвим. Вона дозволяє проводити постановку штучних зубів не тільки в артикуляторі, але й у простому шарнірному торі, оскільки штучні зуби розміщують у певному порядку по відношенню до протетичної площини (мал. 163). Постановку штучних зубів по склу за умови різних видів прикусу завжди починають з верхньої щелепи. Для цього скло приліплюють до верхнього 378 ' І зійного валика, потім проводять зрізан- ня частини валика нижньої щелепи на товщину мм, приклеюють тонкі стовпчики розм'якшеного воску і змикають до упору штифта висоти. Скляну пластин- ку приліплюють розплавленим воском до прикусного валика нижньої щелепи, відокремлюють від верхнього валика і Мал. 163. Постановка зубів склу (пояс- розпочинають у ТеКСТІ) .. верхньої щелепи (мал. 164). Верхні різці розміщують по обидва боки від лінії так, щоб різальними краями вони торкалися поверхні скла. По відношенню до комірко- вого відростка різці та ікла розміщують так, щоб 2/3 їх товщини розташовува- лося дозовні від його середини. Бічні різці розміщують з медіальним нахилом різального краю до центрального різця і з невеликим поворотом медіального кута допереду. Різальний край їх не доходить до поверхні скла на 0,5 мм. Ікло повинно торкатися поверхні скла, його ставлять з невеликим нахи- лом різального краю до середньої лінії. Група фронтальних різців та ікла утво- рюють півколо. Перший премоляр розміщують так, щоб він торкався поверхні скла тільки щічним горбком, піднебінний відстає від скла на 1 мм. Другий премоляр тор- кається поверхні скла обома горбками, перший моляр — тільки медіально-підне- бінним горбком. Медіально-щічний горбок відстає від скла на Мал. 164. Фіксація моделі в артикуляторі за допомогою пристрою Васильєва: а — пристрій Васильєва, б — установка моделі, — фіксація моделі до рами 379 Клініка та протезування у разі повної відсутності зубів 0,5 мм, дистально-піднебінний — на 1 мм, а дистально-щічний — на 1,5 мм. Другий моляр розміщують таким що всі його горбки не торкаються поверхні скла, а медіально-щічний горбок знахо- дився на рівні дистального щічного горб- ка першого моляра. Решту зубів ставлять так, щоб вони не доходили до скла на 2- 2,5 мм. Для забезпечення фіксації протезів під час функціонування обов'язковою є постановка жувальної групи зубів суворо посередині гребеня коміркового відрост- 165. Постановка жувальних зубів правила необхідно дотримува- щелепи по відношенню до три- тись і в разі постановки нижніх Паунда них різців та жувальних зубів. Після завершення конструювання штучного зубного ряду верхньої щелепи за ним проводять постановку штуч- них зубів нижньої щелепи. Першими ставлять другі премоляри, потім — жу- вальні зуби і перші премоляри, орієнтуючись за допомогою трикутника Паун- да (мал. 165), в останню чергу проводять постановку фронтальної групи зубів. Використовуючи постановку штучних зубів за методикою М.Є.Васильє- ва, отримують на штучних зубних рядах сагітальну та трансверзальну оклюзійні криві, які забезпечують ефективне функціонування повних знімних протезів у ротовій порожнині. ТЕОРІЇ ТА ЇХ ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ДЛЯ КОНСТРУЮВАННЯ ПОВНИХ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ Для створення штучних зубних рядів велике значення має знання ступеня перекриття верхніми різцями нижніх, залежність між глибиною перекриття, нахилом суглобового шляху та висотою горбків і кривою лінією Шпеє, що доз- воляє забезпечити стійкість штучних зубів та створити умови для ефективно- го використання повних знімних протезів. Необхідно зазначити, що існують різні точки зору щодо компенсаційної її прибічниками є Б.Н. Бинін, Брандсбург, Канторович. Опонентом компенсаційної теорії виступав А.Я. Катц. Значний вклад у вирішення цієї про- блеми вніс Бонвіль, який у результаті своїх клінічних досліджень знайшов за- кономірність між елементами жувального апарату. На основі своїх досліджень Бонвіль розробив декілька законів артикуляції, що мають безпосереднє зна- чення для конструювання штучних зубних рядів. Між серединами суглобових головок з кожного боку і точкою контакту 380 різальних поверхонь нижніх центральних різців розміщується простір у 10 величина якого коливається в дуже незначних межах. Таким чином утворюється рівносторонній трикутник зі сторонами 10 см. 2. Глибина перекриття у ділянці різців не є довільною, а залежить від висо- ти горбків молярів та премолярів, від положення цих зубів у щелепній дузі і від кривизни всієї дуги. Висота горбків поступово зменшується від премолярів до молярів. 3. Різці керують усіма рухами нижньої щелепи в напрямку до верхньої, подібно як ікла у деяких тварин. Якщо різці верхньої щелепи не перекривають нижніх різців, то моляри і премоляри, відповідно, не можуть мати достатньо розвинутих горбків, а якщо горбки і є, то вони стираються протягом якогось проміжку часу. 4. Під час жування у разі рухів нижньої щелепи вліво зовнішні і внутрішні горбки молярів з лівого боку переміщуються на відповідні горбки верхньої щелепи, в той же час з правого боку нижньої щелепи зовнішні горбки пере- міщуються на внутрішні горбки верхньої щелепи. Під час рухів щелепи вправо відбувається те саме, тільки у зворотному порядку. Крім того, Бонвілю удалося встановити, що незначні особливості форми зубів і зубних рядів залишаються у суворій відповідності і взаємно доповню- ють один одного (цит. за Гофунгом "Основы протезного зубоврачевания", Закони Бонвіля ще раз підкреслюють, як важливо під час конструювання штучних зубних рядів ураховувати взаємозалежність різних елементів арти- куляційної ланки. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. У чому суть постановки штучних зубів у разі прогенічного та прогнатичного співвідношення щелеп? 2. Які особливості конструювання штучних зубних рядів за Васильєвим? 3. Який порядок постановки штучних зубів на верхній та нижній щелепах? 4. Розкажіть теорії артикуляції та їх практичне значення для постановки штучних зубів. 5. Які основні закони Бонвіля необхідно застосовувати під час конструювання штучних зубних рядів? 6. У чому суть компенсаційної теорії, її недоліки, хто є її авторами? 381 |