Ортопедія. М. М. Рожко,ортопедична стоматологія
 Скачать 36.1 Mb.
|
|
КЛАСИФІКАЦІЯ АТРОФІЇ ЩЕЛЕП Після видалення зубів на щелепах комірковий гребінь значно змінюється. На жаль, процеси утворення нової кістки, яка заповнює дно комірки, дуже швид- ко проходять і настає другий етап, який характеризується постійною атрофією кісткової тканини. Швидкість прогресування атрофії залежить від загального стану організму, наявності у хворого до повної втрати зубів захворювань тка- нин пародонта тощо. Тому виникає необхідність класифікації беззубих щелеп для полегшення діагностичного та лікувального процесу. За допомогою класи- фікації лікар зможе відповідно до стану кісткової основи щелеп визначити не- обхідні для ефективного протезування Шредер у своїй класифікації виділив три типи беззубих верхніх щелеп. Перший тип характеризується добре збереженими комірковими відрост- ками, добре збереженими верхньощелепними горбами, високим склепінням твердого піднебіння. Перехідна складка, місця прикріплення м'язів, складок слизової оболонки розміщені відносно високо. Другий тип характеризується атрофією коміркового відростка середнього ступеня, збереженим склепінням твердого піднебіння та верхньощелепних горбів. Перехідна складка розміщена ближче до вершини коміркового відрост- ка порівняно з першим типом. Третій тип беззубої верхньої щелепи характеризується різкою атрофією коміркових відростків. Верхньощелепні горби відсутні, склепіння твердого піднебіння перехідна складка розміщена в одній горизонтальній пло- щині з твердим піднебінням. Для протезування найсприятливіший перший тип, оскільки є добре збере- жені всі анатомічні утворення, які забезпечують хорошу анатомічну ретенцію. Протезування беззубої верхньої щелепи за наявності третього типу є дуже 352 серйозною перепоною для лікаря- ортопеда. Відсутність коміркових відростків, верхньощелепних горбів, дуже низьке склепіння твердого піднебіння призводять до можли- вості зміщення базису протеза як у передньому, так і в бічному напрям- ках, низьке прикріплення вуздечок та перехідної складки сприяє ски- данню протеза з протезного ложа. Мал. 143. Типи беззубих нижніх щелеп за Келлер виділив чотири типи Келлером: а - перший тип; б - другий тип; беззубих нижніх щелеп (мал. 143). в - третій тип; г - четвертий тип Перший тип незначною рівномірною атрофією коміркових частин. Заокруглена коміркова частина є хорошою основою для базису протеза. Місця прикріплення м'язів та складок слизової оболонки розміщені біля основи коміркової частини. Перший тип спостерігається у разі майже одночасного видалення усіх зубів, тоді атро- фія відбувається рівномірно, але таких випадків у клініці буває дуже мало. Другий тип характеризується різко вираженою, але рівномірною атрофією коміркової частини, місця прикріплення м'язів розміщені на рівні його розта- шування. Третій тип характеризується вираженою атрофією коміркової частини у бічних відділах за наявності відносно збереженої у фронтальному. Такий тип беззубої щелепи формується у разі раннього видалення зубів у бічному відділі. Тип відносно сприятливий для протезування, базис протеза не зміщується у передньо-задньому напрямку. У разі четвертого типу беззубої щелепи атрофія різко виражена у фрон- тальній ділянці коміркової частини. Така клінічна картина можлива за умови раннього видалення зубів у фронтальній ділянці. Тип несприятливий для про- тезування, існує загроза зміщення протеза допереду. І.М.Оксман запропонував єдину класифікацію для верхньої і нижньої ще- леп, ураховуючи ступінь атрофії та конфігурацію коміркових відростків і час- тин (мал. 144). За наявності першого типу є високий комірковий відросток і частина та високі горби верхньої щелепи, глибоке склепіння твердого піднебіння, високе прикріплення рухомої слизової оболонки ротової порожнини. Другий тип характеризується середньою рівномірною атрофією коміркових відростка і частини та верхньощелепних горбів; склепіння твердого піднебіння виражене меншою мірою, прикріплення рухомої слизової оболонки середнє. Третій тип характеризується різкою рівномірною атрофією коміркових відростка і частини та верхньощелепних горбів, склепіння твердого піднебіння стає плоским і розміщується на рівні коміркового відростка, рухома слизова оболонка прикріплена також на рівні останнього. 353 Клініка та протезування у разі повної відсутності зубів Мал. Класифікація беззубих щелеп за А — верхньої та Б— нижньої: а — перший тип; б — другий тип; — третій тип; г — четвертий тип. Четвертий тип характеризується нерівномірною атрофією коміркових відростка і частини та інших анатомічних утворень ротової порожнини, що дозволяє говорити про змішану форму атрофії. ОЦІНКА СТАНУ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА Знання клінічних особливостей тканин ротової порожнини після видален- ня зубів має виключне значення для діагностики, лікування та прогнозування наслідків після лікування. Адже після видалення зубів настає не тільки атро- фія кісткової основи, але й значно змінюється слизова оболонка, яка покриває коміркові відросток і частину, тверде піднебіння і з якою безпосередньо кон- тактує базис знімного протеза. Суплє виділяє 4 класи стану слизової оболонки ротової порожнини. Перший клас характеризується добре вираженими комірковим відростком — на верхній і комірковою частиною — на нижній щелепах, які покриті трохи рухомою слизовою оболонкою. Тверде покрите рівномірним шаром слизової оболонки, яка помірно рухома в її задній третині. Анатомічні складки слизової оболонки на обох щелепах знаходяться далеко від вершин комірково- го відростка і частини. За наявності слизової оболонки першого класу в ро- товій порожнині створюються сприятливі умови для ортопедичного лікуван- ня у разі повної відсутності зубів. Другий клас характеризується атрофованою слизовою оболонкою, яка тон- ким натягнутим шаром покриває коміркові відросток і частину, тверде підне- біння. Місця прикріплення складок розміщені дещо ближче до вершини комі- ркового відростка. Третій клас характеризується тим, що коміркові відросток і частина та зад- ня третина твердого піднебіння покриті розрихленою слизовою оболонкою. Та- 354 Мал. 145. Зони слизової оболонки верхньої щелепи за (пояснен- ня у кий стан слизової оболонки часто спосте- рігається у разі атрофованих коміркових відростка та частини. У разі четвертого класу коміркові відросток та частина покриті рухомими тяжами слизової оболонки, що розміщені повздовжньо і можуть легко змішуватися під час незначних навантаженнь. Тяжі можно спостерігати частіше на нижній ще- лепі за повної атрофії коміркової частини. Необхідно зазначити, що тяжі можуть за- і тоді користування проте- зами стає неможливим. Запропонована Суплє класифікація стану слизової оболонки ротової порожнини має важливе практичне значення для клініки ортопедичної стоматології. Ураховуючи різний ступінь податливості, Люнд ділить нерухому або ма- лорухому слизову оболонку верхньої щелепи на чотири зони (мал. 145). Слизова оболонка першої зони дуже тонка — через неї просвічуються су- дини, розміщена в ділянці піднебінного сагітального шва, не має підслизового шару, прикріплена безпосередньо до періоста і характеризується мінімальною податливістю. Люнд цю зону назвав медіанною фіброзною зоною. Друга зона розміщена на комірковому відростку і прилеглих до нього ділян- ках. Ця зона покрита туго натягнутою слизовою оболонкою, яка майже не має підслизового шару і називається периферійною фіброзною зоною. Третя зона покрита слизовою оболонкою, яка прикріплена до періоста за допомогою шару, що складається переважно із жирової тканини. Ця зона має середню податливість і називається жировою. Четверта зона — задня третина твердого піднебіння — має підслизовий шар, багатий на слизові залози, який включає небагато жирової тканини; цей шар м'який, пружинить у разі вертикального навантаження, має найбільшу по- датливість і називається залозистою зоною. За даними Шпренга, податливість слизової оболонки ротової порожнини у різних ділянках неоднакова і коливається в межах 0,3-4 мм. Знання ступеня податливості необхідне у разі визначення меж базису протеза та виготовлення знімного зубного протеза. 355 Клініка та протезування у разі повної відсутності зубів СПЕЦІАЛЬНА ПІДГОТОВКА РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ ПЕРЕД ПРОТЕЗУВАННЯМ Нерідко стан тканин беззубої ротової порожнини не дозволяє здійсню- вати протезування. Тому лікар стоматолог-ортопед проводить цілий комп- лекс заходів щодо підготовки тканин ротової порожнини до протезування. Таку підготовку найчастіше проводять на коміркових відростку та частині і слизовій оболонці, яка їх покриває. Детальний опис обсягу операцій щодо ви- правлення форми коміркових відростка і частини, хірургічна підготовка твер- дого піднебіння, видалення тяжів та рубців слизової оболонки протезного ложа й інші спеціальні методи описані у розділі "Підготовка ротової порож- нини до протезування". Щодо підготовки самих коміркових відростка та частини, то найчастіше доводиться видаляти кісткові виступи — екзостози, що звичайно утворюються після видалення ікол та дій хірурга-стоматолога, який після екс- тракції зуба не перевіряє краї комірки. Наявність гострих кісткових виступів є серйозною перешкодою для ефективного протезування. Часто на нижній щелепі доводиться проводити хірургічним шляхом ко- рекцію гребеня коміркової частини, що ще й покривається атрофічною слизо- вою оболонкою. Але не завжди можна провести особливо коли висота коміркової частини незначна. Така операція у цій клінічній ситуації може значно поліпшити умови для протезування. У разі задавнених випадків, довготривалого користування неякісними знімними протезами можна спостерігати фіброзні тяжі слизової оболонки, їх ще називають рухомим гребенем. У такому разі рухомий гребінь необхідно ви- сікати, але бувають і винятки, коли атрофія коміркового відростка виражена, а хірургічне втручання ще більше погіршить умови для протезування. Під час підготовки слизової оболонки ротової порожнини до протезуван- ня необхідно дотримуватися правил обов'язкового ліквідування її запалення. Це передусім лікування гінгівітів, і, особливо, "протезних стоматитів". Проведення ортопедичних заходів за наявності гострих запальних процесів у ротовій порожнині неприпустиме. Крім описаних існують ще інші чинники, які створюють серйозні пере- шкоди для протезування. Необхідно назвати такі, як гіпертрофічні розростан- ня слизової оболонки в ділянці гребеня коміркового відростка, низьке при- кріплення вуздечок та тяжів слизової оболонки. За їх наявності звичайно про- водять хірургічні втручання. Деякі вчені запропонували свої оригінальні методи підготовки ротової порожнини у складних клінічних умовах. Так, Вассмунд пропонує такі мето- дики оперативних втручань з метою поліпшення умов для фіксації протезів: поглиблення присінка рота; 2) перенесення місць прикріплення м'язів; 356 3) утворення необхідного склепіння; 4) видалення основи виличного відростка. Мейснер, П.П.Львов описали випадки створення ними хірургічним шля- хом кісткових тунелей на нижній щелепі із закріпленням у них металевих стержнів для фіксації нижнього повного зубного протеза. Грюнфельд, Н.Н.Знаменський намагалися поліпшити фіксацію протезів за рахунок імплантації штучних пунктів (платинових циліндрів) у щелепні кістки. Г.Б.Брахман запропонувала використання трупного хряща для відновлення коміркового відростка, але серйозні недоліки не дозволили впровадити цей метод у практику, так само як і не знайшли використання пластмаси для відновлення його Запропоновано спосіб використання металевого карка- са зі штифтами, що виступають, за С.Кеммером. Кемені та Варга пропонували використовувати ретромолярну ділянку для поліпшення фіксації нижніх знімних протезів за допомогою пелотів з метале- вими стержнями. Усі ці методи операцій та удосконалень не знайшли широкого викорис- тання у клініці ортопедичної стоматології через дуже високий відсоток ускладнень та небажання хворих ними лікуватися. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ особливості обстеження хворого з повною відсутністю зубів? механізм виникнення старечої З.Які особливості класифікації беззубих верхньої та нижньої щелеп? 4. Для чого проводять оцінку стану слизової оболонки ротової порожнини та за якими авторами? У разі яких клінічних випадків застосовувати повні знімні пластинкові протези без спеціальної підготовки недоцільно? тактика за наявності на комірковому відростку екзостозів? терміни початку ортопедичного лікування повними знімними пластинковими протезами після видалення останнього зуба на щелепах? методики використовують для поліпшення умов застосування повних знімних пластинкових протезів? 357 Клініка та протезування у разі повної відсутності зубів СТАБІЛІЗАЦІЯ ТА РІВНОВАГА ПОВНИХ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ Проблема фіксації повних знімних зубних протезів на беззубих щелепах вирішується уже протягом більше ніж двох століть. За цей час запропоновано велику кількість методів фіксації протезів на беззубих щелепах, створено низ- ку класифікацій для їх використання і систематизації. Ми вважаємо, що най- практичнішою є класифікація, запропонована за якою усі мето- ди фіксації протезів діляться на механічні, біомеханічні, фізичні та біофізичні. Серед механічних методів фіксації насамперед необхідно назвати метод фіксації П.Фошара за допомогою пластинкових золотих пружин, які згодом були замінені на спіральні. Спосіб не знайшов широкого використання через велику кількість ускладнень. До механічних методів фіксації треба віднести також методи, які були за- пропоновані Вайном: для збільшення маси протеза на нижню щелепу в базис уводили вольфрам. Паршин запропонував вкладку із олова масою 30-40 г. Зельбах викорис- товував пластмасу з наступним покриттям звичайною пласт- масою. На жаль, усі методи механічної фіксації є неефективними у зв'язку зі специфічними умовами, в яких функціонують повні знімні зубні протези. Біомеханічні методи для свого застовування потребують певних умов. Це насамперед використання анатомічних або, як їх ще називають, ана- томічної Серед запропонованих методів необхідно назвати метод Ке- мені; останній запропонував для поліпшення фіксації нижнього протеза пело- ти, які розміщували під внутрішньою косою лінією. Анатомічна ретенція може бути використана також на верхній щелепі для застосування наясенних кламерів у разі добре вираженого коміркового відрос- тка та збережених горбів верхньої щелепи. Як і механічні, біомеханічні методи не знайшли широкого застосування для протезування у разі повної відсутності зубів на щелепах. Прогресивнішими, на нашу думку, є фізичні методи фіксації, раціональне зерно яких використовується і нині, але про це мова піде пізніше. Фізичні ме- тоди фіксації належать до старих, в основу яких покладено створення різниці атмосферного тиску. У разі використання цього методу в базисі протеза, який звернений до твердого піднебіння, створюють камеру. Після уведення протеза в ротову порожнину і притискання до твердого піднебіння у камері створюється від'ємний тиск, що сприяє поліпшенню його Утримувальна сила ка- мери невелика, і вона ефективна нетривалй час. Використання камер дуже об- межене. Слизова оболонка під дією несприятливих чинників гіпертрофується, що може бути причиною її У свій час широкого застосування набули протези з присмоктувальними камерами Рауе. Але досить швидко від них відмовилися через ускладнення, які 358 були описані вище, а також через те, що камери призводили до перфорації твер- дого піднебіння (мал. 146). Використання магнітів було запро- поновано відносно недавно. Однієї дум- ки щодо їх використання немає. Але Мал. Фіксація повного знімного про- широкого застосування вони не знайш- теза за допомогою камери Рауера (пояс- ли через складну технологію їх викори- у стання. Біофізичні методи фіксації про- тезів грунтуються на використанні законів фізики та анатомічних особливос- тей меж протезного ложа. Тут необхідно пригадати, що використання розрід- женого простору у свій час мало як негативні, так і позитивні сторони. Ми має- мо на увазі використання його не на одній окремій ділянці, а на всій площі під базисом протеза. Необхідно уточнити, що у разі використання камери зами- кальний клапан виникав по її краю. Якщо використовувати це явище, то межа переноситься на край протеза і контактує з межею протезного ложа, де рухома слизова оболонка, контактуючи з краєм протеза, запобігає потраплянню по- вітря під базис. Крайовий замикальний клапан виникає за умови, коли край протеза дещо відтісняє слизову оболонку перехідної складки. Для створення цих сприятли- вих умов необхідна участь слизової оболонки, розміщеної дещо вище від пере- хідної складки. Ділянки слизової оболонки, які беруть участь у створенні крайо- вого клапана, називають клапанною зоною. Треба зазначити, що це поняття не анатомічне, а функціональне (мал. 147). Під час акту жування протез зміщується і просвіт між базисом протеза та слизовою оболонкою збільшується, а об'єм повітря залишається стабільним. За рахунок цього під базисом протеза створюється і зберігається від'ємний тиск, що утримує протез на протезному ложі. Розглянувши в історичному аспекті способи фіксації, можна зупинитися на таких поняттях, як фіксація, стабілізація та рівновага повних знімних зуб- них протезів. Фіксацією називається стійкість повного знімного зубного протеза на ткани- нах протезного ложа у стані спокою. Для досягнення фіксації достатньо адгезії. Адгезія виникає між двома поверхнями, що дуже пришліфовані і між ними зна- ходиться тонкий шар тоді вони щільно примикають одна до одної. Стійкість протеза під час нежу- рухів називається цією. Для стабілізації необхідно вико- 147. Схематичне зображення роз- методику тральної зони (б), перехідної складки функціонального відбитка, за- 359 Клініка та протезування у разі повної відсутності зубів безпечить функцію присмоктування базиса протеза до слизової оболонки ро- тової порожнини. Стійкість протеза під час жувальних рухів називається рівновагою. Для досягнення рівноваги недостатньо адгезії та функціонального присмоктуван- ня, необхідна ще функціональна (анатомічна) постановка штучних зубів, у разі якої створюється множинний контакт під час акту жування. Усі поняття мають добре відображення у разі протезування верхньої ще- лепи, зовсім інші умови та результати протезування на нижній щелепі, що зумовлено її функціями, особливостями анатомічної будови, площею протез- ного ложа. |