Ортопедія. М. М. Рожко,ортопедична стоматологія
 Скачать 36.1 Mb.
|
|
ОРТОПЕДИЧНІ МЕТОДИ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ ІЗ ВРОДЖЕНИМИ І НАБУТИМИ ДЕФЕКТАМИ ПІДНЕБІННЯ Дефекти твердого і м'якого піднебіння можуть бути вродженими та набу- тими. За даними М.Д.Дубова, вроджені аномалії верхньої щелепи складають 12-30% від усіх вад розвитку та 77% — від усіх розщелин лиця. Так, за статис- тичними даними авторів різних країн, з незарощеним піднебінням народжується 1 дитина на новонароджених. Спостерігається тенденція до зростан- ня даного виду патології. Вроджені дефекти належать до вад розвитку щелепно-лицевої ділянки. Набуті дефекти виникають унаслідок травм (вогнепальної, механічної) та після видалення пухлин. Вроджені незарощення піднебіння мають різну локалізацію, бувають різної форми та розмірів. Спостерігаються ізольовані незарощення твердого піднебі- ння, незарощення твердого піднебіння у поєднанні з незарощенням м'якого піднебіння та губи. Незарощення бувають однобічні та двобічні. На тканинах піднебіння у разі вроджених незарощень спайок немає. Дефекти, набуті в результаті сифілітич- ного ураження, найчастіше локалізуються на твердому піднебінні і значно рідше — на м'якому. Дефекти піднебіння, що виникли внаслідок вогнепальної травми, не ма- ють типової локалізації та форми, а тканини піднебіння покриті рубцями. Дефекти піднебіння спричиняють зміни функції унаслідок з'єднання ро- тової порожнини з носовою порожниною. За такої умови порушується вжи- вання їжі, рідка страва потрапляє у носову порожнину, зумовлюючи хронічне запалення слизової оболонки. Зміна мови проявляється у вигляді відкритої гугнявості. Протезування дефектів піднебіння проводиться лише за наявності проти- показань до пластики або в разі відмови хворого від операції. Мета протезу- вання полягає у розмежуванні ротової і носової порожнини та відновленні утрачених функцій. 432 Вроджені незарощення губи у дітей ушивають у перші місяці життя. Неза- рощення твердого і м'якого піднебіння оперують у 6-7-річному віці. До цього часу дитина користується обтуратором, що "плаває". Протезування у разі дефектів піднебіння у кожного хворого має свої особ- ливості, пов'язані з наявністю зубів на верхній щелепі, локалізацією та величи- ною дефекту, станом його краю. ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВРОДЖЕНИХ ДЕФЕКТІВ ПІДНЕБІННЯ Вроджені незарощення верхньої губи та піднебіння зумовлюють серйо- зні перешкоди у перші дні після народження немовляти. За наявності сполу- чення між носовою та ротовою порожнинами не утворюється вакуум у ро- товій порожнині, що різко погіршує процес смоктання, а постійне потраплян- ня їжі в носову порожнину та велика небезпека аспірації їжі виправдовує ба- жання лікарів стоматологів-ортопедів створити різні пристосування для ус- пішного годування немовляти у перші дні життя. Також запропоновано бага- то пристосувань як для природного, так і штучного вигодовування дітей, що дозволили роз'єднати ротову і носову порожнини. Деякі варіанти таких об- тураторів (П.С.Пергамента) для годування дітей груддю та з ріжка представ- лені на мал. 192. Перший вид обтуратора, виготовлений з плоского шматка м'якої гуми, фіксують на груді матері за допомогою шнурків, які обв'язують навколо тулу- 433 Щелепно-лицева ортопедія ба, а гумовий клапан під час смоктання перекриває дефект, роз'єднуючи таким чином носову і ротову порожнини. Другий вид обтуратора виготовлений із паль- ця хірургічної рукавички і виконує роль балона, який з'єднаний за допомогою пластиру з гумовим катетером. Перед годуванням балон уводять у незарощене піднебіння, а через катетер його трохи надувають і перекривають зажимом, після чого розпочинають году- вання дитини. Згадані способи роз'єднання ротової і носової порожнин є тимчасовими і їх використовують тільки під час годування дитини, а весь інший час дефект залишається незакритим. та найефективнішими визнані обтуратори, що "плавають", які виготовляються у перші дні життя дитини. Найбільшого поширення набула методика виготовлення обтуратора, що "плаває", за З.І.Часовською (мал. 193). Із країв незарощення знімають відбиток, використовуючи термопластичні або силіконові маси. Для отримання відбитка застосовують S-подібний зігну- тий шпатель шириною 18-20 мм та довжиною см (мал. 194). Відбиткову масу у вигляді валика приклеюють до випуклої поверхні шпа- теля, який уводять у ротову порожнину, просуваючи його до задньої стінки глотки над валиком до появи блювотного рефлексу. Шпатель з відбитковою масою притискають до піднебіння для отримання відбитка слизо- вої оболонки, яка покриває піднебінні відростки і краї незарощення з боку ро- тової порожнини. Потім шпатель помалу відтягують на себе, щоб отримати відбиток передньо-бічних країв носової поверхні піднебінних відростків. Відби- ток виводять шляхом руху його назад, донизу, а потім уперед. Якщо викорис- товують як відбиткову масу матеріали, шпатель повинен бути пер- форований. З отриманого відбитка зрізають надлишки маси і гіпсу- ють його в кювету. Після кристалізації гіпсу відбиткову масу розм'якшують і видаляють її із кювети. Тонкою пластинкою воску закривають отримане заглиблення і відлива- ють протилежну частину кювети. Після кристалізації гіпсу пластмасу форму- ють і полімеризують. Обтуратор обробляють і проводять припасування у ро- товій порожнині. Носоглоткова частина обтуратора повинна бути трошки вища, а б г Мал. 193. Методика виготовлення обтуратора за a — мета- лева пластинка з відбитком з термопластичної маси; — етапи отримання гіпсо- вої форми для виготовлення обтуратора 434 Мал. S-подібні для отриман- ня відбитків у хворих з піднебіння: а — стандартний ротовий; б — шпатель Файбушевича ніж носова поверхня країв незарощен- ня м'якого піднебіння, щоб можна було здійснити рухи піднебінних м'язів. Глотковий край розміщується безпосередньо над валиком Пассава- на. Краї обтуратора, які контактують під час функції з рухомими тканина- ми, роблять потовщеними, середню частину і піднебінні крила виготовля- ють із пластмаси. У дні звикання до обтуратора його фіксують за допомогою нитки до шкіри щоки. У подальшому він добре фіксується у піднебіння. МЕТОДИ ОРТОПЕДИЧНОГО ЛІКУВАННЯ НАБУТИХ ДЕФЕКТІВ ПІДНЕБІННЯ Головним завданням протезування хворих з передніми дефектами твердо- го піднебіння є роз'єднання ротової та носової порожнин, відновлення мови та зовнішнього вигляду хворого. Особливості протезування обумовлюються ве- личиною дефекту, наявністю зубів на верхній щелепі та станом тканин паро- донта у них. Для протезування використовують переважно дугові та пластин- кові протези. Якщо дефект поширюється на зону перехідної складки, то вини- кають труднощі щодо ізоляції ротової порожнини від носової порожнини. Ця проблема успішно вирішується застосуванням еластичної підкладки в знімно- му протезі. У разі значних дефектів переднього відділу твердого піднебіння протез не має опори у передньому відділі піднебіння і може зміщуватися. Для кращої фіксації протеза на щелепах і зменшення функціонального перевантаження зубів є необхідність у конструкції знімного протеза збільшу- вати кількість Якщо дефект утворюється під час операції, тоді показано проведення безпо- середнього протезування. У такому разі протез буде формувати протезне ложе і запобігати утворенню рубців по перехідній складці. Для поліпшення фіксації про- теза по його зовнішній поверхні можна створити валик, відповідно до якого у м'яких тканинах у подальшому утвориться борозенка; остання і буде сприяти кращій фіксації протеза. Під час протезування хворих з присередніми дефектами твердого піднебі- ння та з повною відсутністю зубів на щелепах лікар-ортопед стикається насам- перед з проблемою фіксації протеза. Забезпечити добру фіксацію повного знімного протеза за допомогою відомих методик не вдається. Під час вдиху повітря через ніс потрапляє під протез і скидає його з протезного ложа. Ство- рити від'ємний тиск під протезом неможливо. Для фіксації на беззубій щелепі 435 -лицева ортопедія повного протеза пропонують вико- ристовувати магніти та пружини, але ефективність від їх застосуван- ня дуже низька. Можна застосову- вати спосіб фіксації протеза, запро- понований Келлі (мал. 195). Мал. 195. Методика протезування беззубої Спочатку виготовляють обту- верхньої щелепи у разі ратор, який нагадує корок. Внутрі- ту (за Келлі): a — обтуратор; б — базис пов- частина його входить у дефект ного знімного протеза; в — беззуба верхня розташовується у ротовій порож- нині, дещо виходячи за межі. Ви- готовляють її з еластичної пластмаси. Зовнішня частина обтуратора у вигляді панцира, виготовлена із пластмаси гарячої полімеризації, закриває дефект з боку ротової порожнини. Потім виготовляють повний знімний протез за прийня- тою методикою. Необхідною умовою є те, що протез не повинен передавати тиск на обтуратор. Для цього ротову частину обтуратора необхідно виготовля- ти у вигляді напівсфери, щоб протез торкався до нього тільки в одній точці. У такому разі під час бічних зміщень протеза тиск не буде передаватися на обту- ратор, що запобігатиме збільшенню дефекту від бічного тиску обтуратора. Бічні дефекти твердого піднебіння можуть бути різної величини. Для за- міщення невеликих дефектів застосовують малі сідлоподібні протези з ною фіксацією або з телескопічними коронками. Великі бічні дефекти твердо- го піднебіння звичайно супроводжуються утратою зубів та коміркового відро- стка з одного боку. У таких хворих існує сполучення між ротовою порожни- ною, носовою порожниною і верхньощелепною пазухою. Наявність зубів на ще- лепі з одного боку та кісткового дефекту — з другого створює значні перешко- ди для фіксації протеза. У такому разі збільшують кількість опорно-утриму- Для цього модель необхідно вивчити у У разі двобічного дефекту верхньої щелепи як передню опору можна ви- користовувати залишки шкірно-хрящової частини носового ходу, а як задню — залишки м'якого піднебіння. У бічних відділах опорами можуть бути порожнини верхньощелепної па- зухи. У такому разі частина м'я- кого яка обтурує, виго- товляється у вигляді грибоподіб- них відростків (мал. 196). Інколи ці "відростки" можуть бути з'єднані з базисом за допомо- гою шарніра, що значно полегшує фіксацію протеза в його ложі. Якщо ретенційні можливості Мал. Вигляд частин, (пояс- Дефекту їх нення у тексті) оперативним шляхом. 436 ПРОТЕЗУВАННЯ ХВОРИХ З ДЕФЕКТАМИ ПІДНЕБІННЯ Дефекти м'якого піднебіння, утворені рубцевими змінами, звичайно підда- ються хірургічному лікуванню. Ортопедичні методи із використанням обтура- торів застосовуються за наявності сформованих дефектів. Обтуратори склада- ються із двох частин: яка розміщена у межах твердого піднебін- ня, та частини, що закриває дефект м'якого піднебіння. частина обтуратора може бути у вигляді піднебінної пластинки з утримувальними або Обтуруюча частина з'єднується з фіксу- нерухомо або за допомогою пружини. За наявності ізольованого дефекту м'якого піднебіння та зубів на щелепах можна застосовувати обтуратор, який фіксується на зубах за допомогою теле- скопічних коронок або опорно-утримувальних Ці коронки або мери з'єднані дугою, від якої відходить відросток у бік м'якого піднебіння. На відростку фіксують частину, що обтурує, з еластичної або твердої пластмаси (мал. 197). Обтуратор можно виготовити двома способами. Перший спосіб: спочатку стандартною ложкою знімають відбиток з верхньої щелепи і відбиток дефекту — індивідуальною ложкою. Останню виготовляють із воску у вигляді пластин- ки, яка закриває дефект м'якого піднебіння. Ручку з тонкого дроту виготовля- ють такої довжини, щоб можна було без уведення руки в ротову порожнину вводити на відбитковій ложці масу для зняття відбитка. Після виготовлення моделей за ними виготовляють частину протеза та таку, що обту- рує. У ротовій порожнині проводять перевірку елементів протеза. Для з'єднання частин обтуратора відбиток знімають повторно. Обтуратор для заміщення дефекту м'якого піднебіння: а — фіксувальна ча- стина обтуратора; б — обтуратор у разі дефекту м'якого піднебіння 437 Щелепно-лицева ортопедія За другим способом відбиток з верхньої щелепи для виготовлення фіксу- частини обтуратора знімають стандартною ложкою. Вона має пружини- стий відросток, який доходить до дефекту м'якого піднебіння. У ротовій порож- нині проводять перевірку частини — на відросток нашаровують масу і на деякий час фіксують протез. Після отримання функціональ- ного відбитка з країв дефекту відбиткову масу замінюють на пластмасу. Поєднані дефекти твердого та м'якого піднебіння закривають знімними протезами, які рухомо або нерухомо з'єднують з обтуратором для підне- біння. Базис протеза у місці контакту з краєм дефекту твердого піднебіння по- винен мати замикальний клапан. ЛІКУВАЛЬНА ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВА ГІМНАСТИКА Профілактика та лікування хворих у післяопераційний період після ще- лепно-лицевих поранень зводиться до застосування цілого комплексу лікуваль- них заходів: фізіотерапії, масажу, лікувальної механотерапії, хірур- гічних втручань. У комплекс лікувальної фізкультури, який підвищує загальний тонус м'я- зової системи всього організму, входять також вправи місцевої дії, тренування жувальних та мімічних м'язів, вправи на відкривання та закривання рота, ви- сування нижньої щелепи вперед, рухи язика, тренування колового м'яза рота. Обережні та суворо дозовані незначні рухи органів ротової порожнини сприяють розсмоктуванню крововиливів і запобігають утворенню спайок на язику, слизовій оболонці тощо. У період заживання рани лікування рухами (лікувальна гімнастика та ме- ханотерапія) слід проводити дуже обережно. Поява болю повинна бути для ліка- ря сигналом до припинення рухів. У період рубцювання та відновлювання функції застосування лікувальної гімнастики і механотерапії може бути знач- но розширено. Механотерапія зводиться до застосування апаратури, за допо- могою якої неспішно, але систематично проводиться розтягування рубців, тка- нин. До механотерапевтичних засобів належать апарати різної конструкції — від простих до складних. Ці апарати поділяються на дві групи: 1) апарати, які діють на всю зубну дугу щелепи і передають тиск рівномір- но на весь зубний ряд; 2) апарати, які передають тиск тільки на одну будь-яку ділянку зубної дуги. До апаратів першої групи належать апарати Дарсисака (мал. 198) та його модифікація за Оксманом (мал. 199), ложки, що коливаються, за А.А.Лімбер- гом (мал. 200), апарат М.М.Матесиса Мал. 198. Апарат Дарсисака (мал. 201). 438 Мал. 199. Модифікація Дарсиса- ка за Мал. 200. Ложки, що Мал. Апарат До апаратів другої групи належать дерев'яні зажими для білизни, клино- подібні дерев'яні розпірки, вдвоє скла- дені гумові пластинки (за Єжкіним), різноманітні апарати з дротяними пру- жинами, які діють на окремі ділянки зубної дуги. За допомогою апаратів першої гру- пи здійснюється принцип пасивно-ак- тивної механотерапії контрактур. Мак- симально зближені пластинки або відбиткові ложки, що відповідають ве- личині зубних дуг хворого, вводять у ро- тову порожнину і завдяки важелям та гумовій тязі вони розводять щелепи, ви- конуючи пасивні рухи нижньої щелепи (відкривання рота). Зближення ниж- ньої щелепи з верхньою (закривання рота) за наявності апарата в ротовій по- коливаються рожнині здійснюється зусиллями м'язів-підіймачів. Апарат Дарсисака дуже ефективний, але вимагає зняття відбитків зі щелеп, що майже неможли- во за умови поганого відкривання рота. Менш складні за своєю будовою ложки, що коливаються, за ААЛімбер- гом та апарати Матесиса. Здебільшого їх використовують у щелепно-лицевій хірургії. Запропонований К.С.Ядровою де- рев'яний апарат (мал. 202) дуже про- стий у виготовленні і може бути зроб- лений самим хворим. Автором запропоновано два види апаратів. Один апарат складається із двох дощечок довжиною 30-35 см і тов- щиною см, шириною 4 см. Дощеч- ки з'єднуються валикоподібним шарні- ром, закріпленим цвяхами. Кожна до- щечка закінчується з одногу боку дуго- подібним кінцем, ширина дуги дорів- нює 6-8 см; з другого боку кінець до- щечки прямий. 439 Щелепно-лицева ортопедія б Мал. 202. Апарат а — з дугоподібними кінцями; б пря- мими стоншеними кінцями Другий варіант апарату за своєю будовою нагадує перший, з тією лише різницею, що дощечка має прямі ско- шені кінці. У разі обмеженого відкривання рота використовують апарат з прямими скошеними кінцями, а через -2 дні вво- дять апарат з дугоподібними кінцями. Користуватися апаратом необхідно 6 разів надень по 20-30 хв. Досягнуте відкривання рота утри- мують міжщелепною прокладкою, гум- кою або пробкою. У разі прирощення тканини до кісток лицевого скелета або по- здовжнього ушкодження волокон групи жувальних м'язів посилену компенса- торну роботу беруть на себе м'язи, які прилягають до місця ушкодженої ділянки. У разі прирощення рубцьової тканини до кісток лицевого скелета або поздовж- нього ушкодження волокон групи жувальних м'язів посилену компенсаторну роботу беруть на себе м'язи, які прилягають до місця ушкодженої ділянки. Логопеди пропонують лікувати контрактури лого-вольовим методом, тоб- то посиланням нервових імпульсів. Антонова розробила низку послідовно підібраних вправ для м'язів обличчя та язика, які беруть участь у оформленні звуку, акті жування, ковтання. Вправи необхідно виконувати по 5-6 разів з проміжками в декілька секунд. Необхідна умова ефективності лікувальної гімнастики — це послідовність засто- сування, доведення м'язового напруження до відчуття болю у місцях стискання. 440 ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ причини призводять до дефектів щелепно-лицевої ділянки? У чому полягає етапність лікування хворих з дефектами щелепно- лицевої ділянки? 3. У чому полягають особливості надання ортопедичної допомоги хворим після резекції верхньої щелепи? Які особливості надання ортопедичної допомоги хворим після резекції нижньої щелепи? 5. Назвіть методи комплексного лікування хворих після резекції щелеп. етіологія та патогенез виникнення дефектів лиця? особливості та методика отримання відбитків і виготовлення моделей обличчя? Які методи фіксації ектопротезів? 9. Розкажіть про ортопедичне лікування вроджених та набутих дефектів піднебіння, його значення, час проведення, ефективність. 10. Які є методи лікування хворих з дефектами м'якого піднебіння? 11. Які способи виготовлення обтураторів використовують у разі дефектів піднебіння? 12. Які роль і місце лікувальної гімнастики в реабілітації хворих з ураженнями щелепно-лицевої ділянки? 441 |