История Болезни. История Болезни Софуева 943А1 Факхир. М. Н. Садыкова Остапов Владимир Александрович, 69 лет
 Скачать 1.05 Mb.
|
Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда начал отмечать выпячивание при физической нагрузке в обеих паховых областях. В последнее время боли при физической нагрузке. Обратился в хирургическое отделение СГП №3 и был направлен в хирургическое отделение СГБ №1 с целью оперативного лечения по поводу паховых грыж с обеих сторон. История жизни больного (Anamnesis vitae)Родился в Республике Коми, в районе Корткеросский. Является первым ребёнком в семье. Вскормлен молоком матери, отмечает полное отсутствие искусственного питания. Родился в благополучной семье. По словам пациента, рос и развивался, как все дети. Учиться в школе начал с 7 лет. Учился нормально. Имеет среднее образование Отмечает отсутствие особенностейпериодаполовогосозревания. Пациент состоит в браке. На данный момент не трудоустроен - является пенсионером. Питается регулярно. По словам пациента, вредную пищу не употребляет, сладкие газированные напитки не пьёт, придерживается правильного питания, ест домашнюю еду. Фрукты и овощи входят в ежедневный рацион. Наследственностьотягощена по ССЗ. Отсутствие гемотрансфузий. Отмечает отсутствие венерическихзаболеваний и контактов с больными инфекционными заболеваниями (гепатиты,ВИЧ-инфекция,сифилис, туберкулёз и др). К перенесённым инфекционным заболеваниям относит только ОРВИ.Covid 19 в июне 2021 года. Аллергологический анамнез не отягощён. Пациент указывает на отсутствие аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные препараты. Со слов пациента, вредных привычек нету, не курит, не пьет. Настоящее состояние больного (Status praesens)Общее состояние больного удовлетворительное. Положение тела активное. Сознаниеясное, уровеньумственногоразвития соответствует возрасту, во времени и пространстве ориентируется. Выражение лица спокойное. Конституция нормостеническая.Рост 165 см,вес 87 кг. ИМТ =32, что соответствует наличию избыточной массы тела,температура тела 36,6. Кожный покров бледного цвета, присутствует сухость на ощупь. Тургор кожи сохранённый. Слизистая ротовой полости нормальная, чистая. Язык чистый, облажен желтым налетом. Сыпь и стрии на теле отсутствуют. Оволосение по мужскому типу. Ногти розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. У больного периферические лимфатические узлы не увеличены. Узлы мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны с окружающей тканью, кожа над лимфоузлами не изменена. Степень развития мышц хорошая, мышечный тонус достаточный, пассивные и активные движения выполняются в полном объёме, сила мышц хорошая. Кости правильной формы, без деформации. Болезненность при пальпации и перкуссии не выявляется. Суставы обычной конфигурации, безболезнены при пальпации, температура кожи над суставами соответствует температуре тела, активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объёме. Дыхательная система: Верхние дыхательные пути без видимых изменений. Дыхание через нос сохранено, голос нормальный, без осиплости; грудная клетка: нормостенического типа, нормальной формы, деформация отсутствует, симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ровное, ритмичное, умеренной глубины. Тип дыхания смешанный. ЧДД 20 в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание одинаково симметрично, равномерно проводится над всей поверхностью грудной клетки. Сравнительная перкуссия: проводится ясный легочный перкуторный звук над всей поверхностью грудной клетки. Топографическая перкуссия: Нижняя граница лёгких
Границы легких соответствуют норме. Ширина полей Кренига справа 5 см, слева 6 см. Подвижность нижнего края легких сохранена. При аускультации дыхание ритмичное, жёсткое, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры отсутствует. Сердечно-сосудистая система. Визуально область сердца не изменена. Видимой пульсации яремных вен, набухания шейных вен, положительного венного пульса не наблюдается. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний 66 в минуту, дефицита пульса нет. Перкуторные границы относительной сердечной тупости: - левая граница - на 1 см кнутри от ЛСКЛ в V м/р, - правая граница - по правому краю грудины в IV м/р, - верхняя граница - на уровне III ребра по левой парастернальной линии. Поперечник относительной тупости сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца: - правый контур: II м/р – правый край грудины; - III м/р – правый край грудины; - IV м/р – на 1 см от правого края грудины; - левый контур: II м/р – левый край грудины; - III м/р – по левой окологрудинной линии; - IV м/р – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии; - V м/р – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости: - левая граница - в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы отно- сительной тупости сердца. - правая граница – вдоль левого края грудины от IV до VI ребра. - верхняя граница - нижний край IV ребра у места прикрепления его к левому краю грудины. При аускультации: ритм сердца правильный, тоны приглушены, ритмичные. Шумы отсутствуют. Пульс 66 в мин. АД 130/70 мм. рт. ст. Пищеварительная система: Осмотр ротовой полости: Язык чистый, влажный. Слизистая ротовой полости нормальная, чистая. Дёсны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы все свои. Полость рта не санирована, имеются кариозные зубы. Акт глотания свободный. Осмотр живота: Живот симметричный с обеих сторон, правильной формы, не вздут. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно. Живот умеренно увеличен в объеме за счёт умеренного скопления подкожно-жировой клетчатки. Расширения подкожных вен живота нет. При поверхностной пальпации живот мягкий во всех отделах, болезненный в области грыжевого выпячивания в левой паховой области, которое легко вправляется в брюшную полость. Защитное напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Симптом Щеткина- Блюмберга, Ровзинга, Воскресенского -отрицательный. Пупочное, паховые кольца не расширены, п/о рубец брюшной стенки (ножевое ранение в анамнезе). Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра толщиной 3 см, подвижность 3 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего, умеренно упругого, слабо подвижного цилиндра толщиной 4-5 см (расширяется в нижней части). Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются как гладкие, безболезненные, слабо подвижные цилиндры размером 3,5 и 3 см соответственно. Большая кривизна желудка пальпируется по обе стороны от срединной линии живота как дугообразный валик на 3 см выше пупка. Привратник прощупывается в фазу сокращения в виде плотного эластичного цилиндра диаметром 2 см, при расслаблении – вялый, уплощенный, малоподвижный, безболезненный. Нижняя граница желудка (при определении перкуторно-аускультативным методом) 3 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, в виде безболезненного, подвижного, не урчащего, умеренно плотного цилиндра диаметром 2 см. Тонкая кишка при пальпации безболезненна. При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено, над всей поверхностью выслушивается тимпанический перкуторный звук. При перкуссии брюшной стенки над грыжевым выпячиванием слышен тимпанический звук. Притупление в отлогих местах живота отсутствует. Шум плеска отсутствует. При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики, шума трения брюшины нет. Видимой перистальтики не наблюдается, метеоризма нет, стул без особенностей, 1 раз в день. Ректальное обследование- сфинктер тоничен, ампула прямой кишки проходима. Поджелудочная железа не пальпируется. Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и симптом Ортнера - отрицательные. Селезенка не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник 7 см, поперечник 5 см. Предстательная железа безболезненная, с четким и ровным контуром. Консистенция предстательной железы гомогенная, туго - эластическая. Нервная система Положение глазных яблок в орбитах правильное, срединное, подвижность в полном объеме. Роговица прозрачная, блестящая, сферичная, зеркальная, покрыта перикорнеальной плёнкой, нормальных размеров, чувствительность сохранена. Зрачок правильной круглой формы, положение его правильное- срединное, реакция зрачка на свет живая, диаметр зрачка 3 мм. Область зрачка чёрного цвета. Обоняние и вкусовосприятие сохранено. Зрение, слух и вестибулярный аппарат в нормальном состоянии. Сохранена деятельность мимической мускулатуры, языка. Речь в норме. Походка обычная, судорог и дрожания нет. Отклонений в высшей нервной деятельности не наблюдается. Память хорошая, сон крепкий, головные боли бывают редко. Эндокринная система Вторичные половые признаки- по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза и гипотиреоза отсутствуют. Отсутствие эндокринных заболеваний. Мочевыделительная система: При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожных покровов отсутствуют, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя и в горизонтальном положении безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненности нет. Незначительные боли в паху при мочеиспускании.. Недержание мочи отсутствует, диурез достаточный. Половые органы без патологии. |